Улчшение результатов комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс] Югай Константин Викторович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Обзор литературы

1.1 Хирургическое лечение рака шейки матки 12

1.2 Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки . 17

1.3 Химиотерапия рака шейки матки 20

1.4 Использование таксотера при лекарственном лечении злокачественных опухолей 31

ГЛАВА 2 Материал и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных рака шейки матки 37

2.2 Методика проведения внутриартериальной полихимиотерапии с применением таксотера 42

2.3 Методы исследования больных 43

ГЛАВА 3 Непосредственные результаты внутриартериальной полихимиотерапии больных раком шейки матки

3.1 Клиническая оценка эффекта неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии 46

3.2 Оценка эффективности внутриартериальной полихимиотерапии ультразвуковым исследованием 58

3.3 Результаты ангиографического исследования .62

3.4 Морфологическая оценка эффекта неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии 67

3.5 Осложнения и побочные эффекты внутриартериальной полихимиотерапии 73

ГЛАВА 4 Отдаленные результаты комплексного лечения больных раком шейки матки

4.1 Частота и сроки появления рецидивов и отдаленных метастазов рака шейки матки 80

4.2 Результаты комплексного лечения больных раком шейки матки 86

Заключение .91

Выводы 111

Практические рекомендации 113

Список литературы 114

• Хирургическое лечение рака шейки матки
• Клиническая характеристика больных рака шейки матки
• Клиническая оценка эффекта неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии
• Частота и сроки появления рецидивов и отдаленных метастазов рака шейки матки

Введение к работе

Актуальность проблемы

Инвазивный рак шейки матки до сих пор является второй по частоте злокачественной опухолью в мире в онкогинекологии, с наиболее высокими показателями смертности особенно в развивающихся странах [12, 13, 45, 68, 148]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике рака шейки матки, число больных IV клинической группы остается практически неизменным на протяжении последних 10 лет [135, 144, 116] .У значительного количества больных отдалённые метастазы выявляются одновременно с первичной опухолью [12, 13, 31, 33, 41]. Ежегодно в мире регистрируется до 600 тыс. новых случаев рака шейки матки [10, 20, 45]. Несмотря на то, что в последнее десятилетие имеет место снижение уровня заболеваемости рака шейки матки, в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет (Англия, Австралия, Новая Зеландия) [92].

Особенно болезненно ощущается отсутствие очевидного прогресса в лечении больных репродуктивного возраста с запущенными формами рака шейки матки [86, 136, 143]. Так, в группе больных в возрасте 15-24 года заболеваемость раком шейки матки увеличилась в 4 раза, в возрасте 25 - 34 года - в 2,5 раза [143]. В Казахстане заболеваемость РШМ имеет тенденцию к росту составив в 2004 году 7,5%ооо. Показатели смертности увеличились с 4,1 на 100 тыс. населения в 2003г. до 4,5 в 2004г. Несмотря на возможности ранней диагностики данного заболевания, процент запущенных форм РШМ (III-IV стадии) остается высоким, составляя в Республике Казахстан в 2004 году 32%

[2]. Учитывая вышесказанное, решение проблемы РШМ видится как в улучшении качества диагностики, так и в усовершенствовании методов лечения РШМ в поздних стадиях заболевания.

Традиционным методом лечения больных местнораспространенными формами РШМ является лучевой. При этом показатели 5-летней выживаемости больных со II стадией заболевания после лучевого лечения составляет 48-75% [3, 4, 5]. Среднестатистические цифры 5-летней выживаемости больных РШМ III стадии не превышают 55% [6]. Основной причиной неудач при этом являются местно-регионарные рецидивы, возникающие в большинстве случаев в течение первого года от начала лечения. Короткий период между лечением и прогрессированием опухоли у 26,3% больных свидетельствует о недостаточной эффективности местно-регионарной лучевой терапии у этих больных и наличии микрометастазов опухоли, не диагностируемых иа этапе обследования к моменту выбора лучевого лечения [7]. В этом отношении для воздействия на микрометастазы, находящиеся за пределами зон лучевого воздействия представляется целесообразным использование полихимиотерапии в качестве первого этапа комбинированного и комплексного лечения.

Одним из новых направлений в полихимиотерапии РШМ является применение ее в качестве неоадъювантной (до операции и лучевой терапии). Теоретическими предпосылками к этому являются лучшая доставка лекарств к опухоли сосудами, неповрежденными вследствие лучевой терапии и операции; возможность уменьшения опухоли с целью большей эффективности

7 последующих методов лечения; вероятность патоморфологической оценки

эффекта и эрадикация микрометастазов [8].

При проведении лекарственного лечения РШМ особое значение имеет сочетание двух неблагоприятных факторов - резистентности опухоли к химиотерапевтическим агентам и токсичности препаратов [9]. Одним из путей повышения эффективности противоопухолевых препаратов и уменьшения их токсичности является их региональное внутриартериальное введение, которое позволяет создать высокую концентрацию препаратов в опухолевой ткани при меньших побочных эффектах.

Учитывая вышесказанное, повышение эффективности лекарственного лечения больных РШМ путем применения современных, высокоэффективных противоопухолевых препаратов представляет собой одну из актуальных задач современной онкогинекологии.

Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения больных местнораспространенными формами рака шейки матки.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность неоадъювантной внутриартериальной
полихимиотерапии с применением таксотера у больных раком шейки матки
путем анализа данных клинического, ультразвукового и ангиографического
методов исследования.

2. Изучить лекарственный патоморфоз опухоли у больных раком шейки
матки в процессе проведения внутриартериальной полихимиотерапии с
применением таксотера.

3. Оценить побочные эффекты, возникающие в процессе

внутриартериальной полихимиотерапии рака шейки матки.

4. Изучить влияние неоадъювантных курсов внутриартериальной
полихимиотерапии у больных раком шейки матки в зависимости от
клинических форм роста опухоли с целью определения возможности
выполнения хирургического вмешательства.

5. Изучить трехлетние результаты комплексного лечения больных раком
шейки матки с применением неоадыовантной внутриартериальной
полихимиотерапии таксотером.

Научная новизна:

Впервые установлено, что применение таксотера при проведении неоадъювантной ВАПХТ по схеме: цисплатин 75 мг/м², таксотер 75 мг/м² у больных с местнораспространенными формами РШМ повышает противоопухолевый эффект на 16,2%. При этом степень лекарственного патоморфоза в процессе ВАПХТ более выражена при использовании таксотера по сравнению с доксорубицином на 16,5%.

Впервые установлено, что показатели 3-летней выживаемости больных местнораспространениым РШМ, получивших комплексный метод лечения с включением неоадъювантных курсов полихимиотерапии таксотером, выше, чем в группе больных, получивших ВАПХТ без него (при II стадии показатели составили 93,7% и 81,3% соответственно, при III - 68,8% и 56,9% соответственно).

9 Практическая значимость работы:

Использование в клинической практике метода внутриартериальной полихимиотерапии в условиях применения таксотера как первого этапа комплексного лечения больных местнораспространенным РШМ дает выраженный противоопухолевый эффект, что позволяет выполнить оперативное вмешательство у первично неоперабельных больных в 67,4% при II стадии и в 49% при III стадии заболевания.

Проведение неоадъювантной ВАПХТ в сочетании с таксотером снижает частоту регионарного метастазирования и рецидивирования, что способствует повышению трехлетней выживаемости при комплексном лечении РШМ до 93,7% при II стадии и до 68,8% - при III стадии.

Степень эффективности при внутриартериальной полихимиотерапии РШМ, зависящая от особенностей распространения опухоли, позволяет прогнозировать течение заболевания с целью выбора дальнейшей тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное лечение с проведением на первом этапе неоадъювантной
ВАПХТ (цисплатин 75 мг/м, таксотер 75 мг/м) с последующим
хирургическим вмешательством и послеоперационной сочетанной лучевой
терапией является эффективным методом лечения больных РШМ II-III стадии.

2. Анализ клинических данных, результатов ангиографического,
ультразвукового, цитологического методов исследования показал, что

10 применение таксотера позволяет повысить эффективность внутриартериальной

полихимиотерапии без увеличения частоты и выраженности побочных явлений.

3. Показатели 3-летней выживаемости больных с местнораспространенным

РШМ при применении ВАПХТ таксотером выше на 12,4% при II стадии и на

11,9% при III стадии по сравнению с контрольной.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Южно -Казахстанского областного научного общества онкологов и радиологов (г. Шымкент, 2003г.), на заседании Южно - Казахстанского областного научного общества акушеров-гинекологов (г. Шымкент, 2004), на II региональной конференции молодых ученых Южного региона Казахстана (г. Шымкент, 2005), на конференции молодых ученых, посвященной 60-летию института хирургии им. А.В. Вишневского (г. Москва, 2005), в завершенном виде - на проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии Южно — Казахстанской ГМА (г. Шымкент, 2005), на расширенном заседании кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского ГМУ (г. Уфа, 2006). Внедрение полученных данных

Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедрах онкологии с курсом ИПО в Башкирском государственном медицинском Университете и онкологии, маммологии с курсом ЛОР болезней в Южно-Казахстанской государственной медицинской академии. В отделении

радиогинекологии Южно-Казахстанского областного онкологического

диспансера.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ и получен 1

предпатент на изобретение Республики Казахстан.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, главы

посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций

и списка использованной литературы. Работа изложена на 134 страницах,

иллюстрирована 17 рисунками и 23 таблицами. Библиография содержит 151

источников литературы, их них 71 работ авторов стран СНГ и 80 зарубежных

авторов.

Благодарности

Выражаю благодарность своим научным руководителям д.м.н., профессору, Заслуженному деятелю науки России Ш.Х. Ганцеву, заведующему кафедрой онкологии Южно-Казахстанской ГМА, главному врачу Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера, д.м.н., профессору, O.K. Кулакееву за методическую и консультативную помощь., доценту кафедры онкологии Южно-Казахстанской ГМА, к.м.н. Д.Т. Арыбжанову, дорогим родителям за непосредственно личное участие и помощь в проведении исследований в ходе выполнения диссертационной работы.

Хирургическое лечение рака шейки матки

Результаты лечения больных РШМ находятся в непосредственной зависимости от своевременности диагностики и стадии опухолевого процесса.

Степень распространенности опухолевого процесса определяет выбор оптимального метода лечения, а также прогноз заболевания. Для уточнения последнего стадирование РШМ рекомендуется проводить дважды: до начала терапии с целью ее планирования и, в случаях хирургического лечения, - после получения результата гистологического исследования [9].

При начальных формах РШМ, к которым в настоящее время относят преинвазивный рак (carcinoma in situ) и микроинвазивный рак (IA стадия), методом выбора является конизация шейки матки. По данным Гаркави Л.М. с соавт. [12] использование принципов органосохраняющей терапии у больных с начальными формами РШМ позволило не только полностью излечить пациенток, но и сохранить у 99,6% менструальную и у 67,2% генеративную функцию. Новикова Е.Г. с соавт. отмечают, что щадящий характер лечения позволяет сохранить менструальную функцию у 100% пациенток, процент невынашивания беременности при этом составляет 11,3% [11]. При противопоказаниях к конизации: коническая шейка матки у нерожавших женщин или резкое укорочение и сглаженность влагалищных сводов у больных пожилого возраста, анапластический вариант carcinoma in situ, преинвазивный рак шеечного канала - выполняется экстирпация матки; при переходе опухоли на влагалищные своды - экстирпация матки с верхней третью влагалища [9]. Кузнецов В.В. с соавт. считает, что конизация шейки матки является адекватным минимальным хирургическим вмешательством, позволяющим диагностировать микроинвазию опухоли в строму шейки матки, так как для определения глубины и распространенности микроинвазии биопсии, как правило, бывает недостаточно. Адекватным же объемом хирургического лечения при микроипвазивном РШМ является экстрафасциальная экстирпация матки без придатков у женщин до 40 лет и с придатками - у больных старше указанного возраста. Объем хирургического вмешательства при микроипвазивном РШМ может быть ограничен конизацией шейки матки только у женщин детородного возраста при настойчивом желании пациентки иметь детей. В таких случаях необходимо интраоперационное исследование удаленного конуса тканей, края которого не должны содержать клеток опухоли [13]. Таким образом, лечебная тактика при микроинвазивном раке шейки матки зависит от глубины инвазии опухоли, ее распространенности по поверхности, наличия или отсутствия эмболов опухоли в лимфатических узлах или кровеносных сосудах и желания женщины сохранить репродуктивную функцию [14]. При лечении РШМ Tib и Т2а используется хирургический, лучевой и комбинированный методы лечения.

Только хирургическое лечение вполне адекватно при микроинвазивном раке (стадия 1а). Более того, у многих больных в стадии lb (инвазия в строму не более 1 см, отсутствие метастазов в удаленных регионарных лимфатических узлах таза) радикальная операция обеспечивает такие же высокие и стабильные показатели 5-летней выживаемости, как и ее сочетание с лучевой терапией [15].

В настоящее время наиболее распространенной во всем мире операцией для лечения инвазивного РШМ Ib-IIa стадий является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков), известная как операция Вертгейма [9, 13, 16]. Методика расширенной гистерэктомии по Вертгейму за свою вековую историю претерпела значительные технические изменения. Некоторые новые элементы, внесенные в выполнение ее отдельных этапов, привели к появлению различных модификаций расширенной гистерэктомии, но приоритет разработки этого оперативного вмешательства, безусловно, принадлежит выдающемуся венскому гинекологу Wertheim (1902).

Критериями радикальности этой операции являются одноблочное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами, пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок непосредственно у стенок таза и удаление матки с придатками с не менее 1/3 влагалищной трубки [9]. При стандартном объеме лимфаденэктомии, которая производится только острым путем, выполняется одноблочное удаление общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой таза. При метастатическом поражении общих подвздошных лимфатических узлов обязательна лимфаденэктомия паракавальных и парааортальных лимфатических коллекторов. При необходимости удаляются латеральные крестцовые, верхние и нижние ягодичные лимфатические узлы [13]. В США хирургические вмешательства, выполняемые при инвазивном РШМ, классифицированы по 5 типам (Piver М., Ratledge F., Smith J., 1974). Экстрафасциальная экстирпация матки обозначена как операция I типа. Модифицированная радикальная экстирпация (II тип) включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок. Радикальная экстирпация матки (III тип), описанная Meigs (1944, 1951), предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза. Одним из осложнений радикальной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией является образование лимфокист. Методика активного вакуум-дренирования забрюшинных областей, применяемая в течение 2-4 суток после операции, позволяет снизить процент возникновения лимфокист до 3,6% [9]. Для профилактики лимфатических кист некоторые авторы рекомендуют не проводить перитонизацию. Так, по данным D.Wydra с соавт. [17] частота лимфокист после операций, выполненных без перитонизации (у 84 больных), и после операций с перитонизацией (293 больных) составила 0% и 4,1% соответственно. При этом не отмечалось возможных осложнений со стороны кишечника (инвагинации петель кишечника, спаек).

Клиническая характеристика больных рака шейки матки

Материалом для данного клинического исследования послужили данные о 100 больных местнораспространенными формами рака шейки матки T2N0-1M0, T3N0-2M0 (Па, Пб, Ша стадии), получивших лечение в Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере за период с 2001 по 2005гг. Критериями включения больных в исследование являлось наличие морфологической верификации диагноза, отсутствие отдаленных метастазов, статус по шкале Карновского от 60 до 100. Больным проводилось комплексное лечение, включающее неоадъювантную ВАПХТ, с последующей операцией и лучевой терапией. Больные распределены на 2 группы: 1 группа (контрольная) - 50 пациенток, получавших ВАПХТ по общеизвестной схеме Цисплатин 80мг/м2, Адриабластин бОмг/м , 5-фторурацил 1200мг/м , и II группа (основная) — 50 больных, которым ВАПХТ проводилась схеме Цисплатин 75мг/м , Таксотер 75мг/м . Все больные, включенные в данное исследование, имели морфологическую верификацию диагноза. Распределение больных по гистологической структуре опухоли представлено в таблице 1.

В обеих группах преобладала плоскоклеточная природа опухоли, что соответствует данным литературы. Плоскоклеточный рак наблюдался у 96% пациенток в контрольной группе и 94% больных - в основной, аденокарцинома - у 4%, железисто-плоскоклеточный рак - только в 1 случае в основной группе. Возраст больных колебался от 23 до 59 лет, средний возраст составил 40,34±8,62 (таблица 2). Наибольшую часть наблюдений (39%) составили пациентки в возрасте 30-39 лет, представляющие собой не только репродуктивно значимую часть женского населения, но и активную в социальном отношении группу. Почти с такой же частотой (38%) РШМ встречался у женщин в возрасте 40-49 лет, что подтверждает данные, приводимые большинством авторов. Эти данные свидетельствуют о важном социальном и медицинском значении проблемы рака шейки матки. В данное исследование включены больные местнораспространенными формами РШМ, неблагоприятными в прогностическом отношении. По стадии заболевания обе группы были сопоставимы (рис. 2). При изучении формы роста опухоли выявлено, что в обеих группах преобладают пациентки с экзофитной и смешанной формами, составляя в контроле 50% и 42% соответственно, в основной группе - 48% и 40%. Удельный вес эндофитных и инфильтративно-язвенных форм был незначителен (таблица 3). В зависимости от варианта распространения опухоли течение и прогноз заболевания могут значительно варьировать даже в пределах одной стадии. Анализ степени распространенности опухолевого процесса показал, что наибольшее число наблюдений в обеих группах составили пациентки с параметральным и влагалищно-параметральным вариантами (таблица 4). В контрольной группе параметральный вариант отмечался у 21% больных, влагалищно-параметральный - у 19%, в основной группе эти показатели составили 26% и 42% соответственно. Панвариант, характеризующийся наиболее высокой частотой метастазирования, наблюдался в контрольной группе у 8% больных, тогда как в основной в 3 раза чаще - в 24% случаев. Таким образом, группы были сопоставимы по таким биологическим характеристикам опухоли, как гистологическая структура и форма роста, но по степени распространенности опухолевого процесса больные в основной группе имели более неблагоприятные в прогностическом плане параметры. Рак шейки матки по клиническому течению принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление классической триады клинических симптомов (бели, кровотечения, боли) является признаком далеко зашедшего опухолевого процесса [9]. Самым частым симптомом при РШМ (до 83,5% случаев) являются ациклические кровянистые выделения из половых путей. Позднее к этим жалобам присоединяется болевой синдром различной интенсивности и локализации. При анализе предъявляемых больными жалоб отмечено, что кровянистые выделения из половых путей различного характера наблюдались у 67±4,7% пациенток, болевой синдром - в 51±4,9% случаев (таблица 5).

Клиническая оценка эффекта неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии

Нами проанализированы особенности распространения опухоли больных, у которых проведение неоадъювантной ВАПХТ позволило выполнить оперативное вмешательство. Результаты изучения формы роста опухоли среди оперированных больных представлены в таблице 9.

Из представленной таблицы видно, что в обеих группах наибольшее число среди оперированных больных составили пациентки с экзофитной формой роста опухоли - 63% в контрольной и 61% в основной. Больные со смешанной формой роста опухоли составили 25,9% и 29,1%) соответственно.

Форма роста опухоли оказывала существенное влияние на эффективность ВАПХТ и возможность выполнения последующего хирургического вмешательства. Так, среди общей группы больных с экзофитной формой роста операция выполнена в 71,4%, а при смешанной форме - только в 39%. Это связано с более неблагоприятным течением и большей степенью распространенности опухолевого процесса при смешанных формах. Таким образом, при смешанной форме роста опухоли возможность выполнения оперативного вмешательства снижается в 1,8 раза по сравнению с экзофитной (р 0,01). При сравнительном анализе этих показателей в контрольной и основной группах процент выполненных операций был выше в основной группе. Среди больных с экзофитной формой роста в контрольной группе операбельность составила 68% против 75% в основной. При смешанной форме роста опухоли показатели равны 33% и 45% соответственно. Эффективность предоперационной ВАПХТ в плане улучшения операбельности зависит от степени распространенности опухолевого процесса. Нами проанализирован процент операбельности у больных с наиболее часто наблюдавшимися вариантами распространения опухоли - параметральным, влагалищно-параметральным и панвариантом (таблица 10). Среди 34 пациенток с параметральным вариантом операция произведена 20 (58,8%) больным. При влагалищно-параметральном варианте процент выполнения оперативного вмешательства был практически такой же - 60%. Существенно снижается эффект предоперационной ВАПХТ у больных с панвариантом. Из 16 пациенток операция выполнена у 5 (31,2%). При панварианте эффективность неоадъювантной ВАПХТ в плане создания условий для оперативного вмешательства снижается в 1,9 раза по сравнению с параметральным вариантом (р 0,1) и влагалищио-параметральным (р 0,05). При сравнительном анализе процента операбельности в контрольной и основной группах в зависимости от варианта распространения опухоли статистически достоверной разницы не получено. Изучение связи возраста больной с возможностью оперативного вмешательства не выявило существенных различий между возрастными группами. Только у пациенток в возрасте 50-59 лет операбельность была ниже, чем в остальных группах, составляя 50%. Результаты сравнительного анализа выполненных радикальных операций в зависимости от количества неоадъювантнои внутриартериальнои ПХТ представлены в таблице 11. Из представленной таблицы видно, что число операций, выполненных после 1 курса ВАПХТ, в сравниваемых группах составило по 1 случаю. Существенная разница в числе оперативных вмешательств отмечается после проведения 2 курсов неоадъювантнои ВАПХТ - 64% в контрольной против 75,9%о в основной группе. Эти данные свидетельствуют о более высокой эффективности предоперационной ВАПХТ при использовании таксотера. У 32% контрольной группы и 20,7% основной создание условий для хирургического вмешательства потребовало проведения 3 курсов ВАПХТ. Таким образом, в основной группе при меньшем количестве проведенных курсов ВАПХТ удалось выполнить большее число радикальных оперативных вмешательств. Процент операбельности также был более высоким в основной группе. Так, среди больных контрольной группы после 2 курсов ВАПХТ хирургическое лечение проведено 16 (59,3%) пациенткам. В основной группе из 27 больных, получивших 2 курса неоадъювантной ВАПХТ, радикальное оперативное вмешательство выполнено у 22 (81,5%) пациенток. Следовательно, процент операбельности после проведения 2 курсов предоперационной ВАПХТ на фоне таксотера был выше на 22,2% по сравнению с контрольной группой (р 0,1). После 3 курсов ВАПХТ, проведенных в контрольной группе 20 больным, радикальная операция выполнена у 7 (35%). В основной группе из 21 пациентки проведение 3 курсов ВАПХТ позволило выполнить оперативное вмешательство у 6 (28,6%). Процент операбельности после 3 курсов ВАПХТ был выше в контрольной группе на 6,4%, что связано с большей степенью распространенности опухолевого процесса при III стадии в основной группе (р 0,05). Из 58 прооперированных больных радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией выполнена у 54 (93,1%) пациенток - 29 больным основной группы и 25 больным контрольной. В 4 случаях хирургическое вмешательство было нерадикальным. 3 больным произведена экстирпация матки с придатками ввиду наличия инфильтрации параметральной клетчатки. В одном случае произведена гистерэктомия с лимфаденэктомией, но отмечалась опухолевая инфильтрация мочевого пузыря (ввиду выполнения тазовой лимфаденэктомии данный случай отнесен к 1-му типу оперативного вмешательства для учета процента метастазирования в регионарные лимфатические узлы). В таблице 12 представлен объем оперативных вмешательств, выполненных у больных местнораспространенным РШМ после проведения предоперационной ВАПХТ.

Частота и сроки появления рецидивов и отдаленных метастазов рака шейки матки

Согласно литературным данным, наибольшая частота клинического проявления рецидивов и метастазов РШМ приходится на первые 2 года после окончания лечения. Основной локализацией процесса при рецидивах после лучевого лечения РШМ являются лимфатические узлы малого таза и латеральные отделы связочного аппарата матки [9].

Ведущую роль в возобновлении роста опухоли играет степень запущенности опухолевого процесса к моменту лечения. Результаты анализа частоты прогрессирования в зависимости от распространенности опухолевого процесса показали, что продолженный рост опухоли при II стадии в контрольной группе отмечен в 8,3%, в основной группе 8,0%. При III стадии эти показатели составили соответственно 16,7% и 11,5%.

Более резистентные к лечению гипоксические клетки опухоли являются одной из причин рецидивирования. В группе с применением таксотера, как более эффективного цитостатика, частота рецидивов составила 6,0% против 12,0% в контрольной (р 0,05).

При II стадии РШМ в контрольной группе частота прогрессирования опухолевого процесса (продолженный рост и рецидивы) составила 14,0%, в основной группе 8,3%). При III стадии эти показатели составили 18,0% и 16,7% соответственно. Мы связываем это с тем, что среди пациенток в основной группе панвариант встречался в 1,8 раза чаще по сравнению с контролем. Частота метастазирования была одинаковой в контрольной и основной группах, составив 4%.

Таким образом, при II стадии в подгруппе больных с применением таксотера частота прогрессирования опухоли была на 10,2%, ниже по сравнению с контролем (р 0,05). При III стадии существенной разницы в показателях не наблюдалось. Средние сроки возникновения рецидивов в контрольной группе составили 11,3±3,2 месяца, в основной -13,5±3,5 месяцев.

Известно, что ответ опухоли на неоадъювантную химиотерапию является дополнительным прогностическим фактором [34]. Анализ частоты прогрессирования заболевания в зависимости от непосредственного эффекта неоадъювантной ВАПХТ показал, что среди пациенток с полным опухолевым ответом прогрессирование процесса наблюдалось у 2 больных контрольной группы (в 1 случае рецидив и в 1 - продолженный рост опухоли), составив 4%, в основной группе прогрессирования процесса при полном клиническом эффекте не отмечалось. Среди пациенток с частичным клиническим эффектом от ВАПХТ возобновление роста опухоли наблюдалось у 27,3% в контрольной группе и у 25,6% в основной. При отсутствии эффекта от химиотерапии в основной группе у всех 3 больных наблюдался продолженный рост опухоли. Это объясняется запущенностью злокачественного процесса, у всех отмечался панвариант с образованием неподвижного опухолевого конгломерата в малом тазу, распространяющегося на стенки таза. В контрольной группе при отсутствии эффекта от ВАПХТ в 50% случаев наблюдалось прогрессирование опухолевого процесса. Нами проанализирована частота прогрессирования заболевания в зависимости от вида лечения. Так, среди пациенток, получивших комплексное лечение, возобновление роста опухоли отмечалось в 21,1% - в 29,6% случаев в контрольной группе и в 13,3% - в основной. При возможности выполнения радикального оперативного вмешательства прогрессирование в основной группе снижалось до 7,0% против 24,0% в контрольной (р 0,1). После комбинированного метода лечения возобновление роста опухоли наблюдалось в 32,5% - в контрольной группе в 27,3% в основной (р 0,05). У 3 больных, получивших только внутриартериальную полихимиотерапию, во всех случаях наблюдалось прогрессирование заболевания. Таким образом, наименьшая частота прогрессирования опухолевого процесса наблюдалась у пациенток основной группы при выполнении радикального оперативного вмешательства, составив 7% против 24% в контрольной (р 0,1). При возможности выполнения радикальной операции с удалением потенциально резистентных к лечению метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах, частота возобновления роста опухоли снижается на 14,4% по сравнению с комбинированным методом терапии (Р 0,1). Важным фактором, определяющим клиническое течение рака шейки матки, является лимфогенное метастазирование. Результаты нашего исследования подтверждают прямую зависимость частоты прогрессирования опухолевого процесса от наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах в соответствии с рисунком 14.

Похожие диссертации на Улчшение результатов комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс]

Аутогемохимиотерапия в комплексном лечении рака шейки маткиКозырева Светлана Мархатовна

Патогенетические обоснования применения интерферона при комбинированном лечении рака шейки матки : Клинико-экспериментальное исследованиеВасильев, Борис Васильевич

Эффективность различных методов лечения рака шейки матки на ранних стадиях заболеванияБукуев, Нурбек Медетбекович

Комплексное лечение рака шейки матки T2bNO-1МОМорхов Константин Юрьевич

Аутогемохимиотерапия в комплексном лечении рака шейки матки III стадииШишова, Марина Игоревна

Лучевая терапия в комбинированном лечении рака шейки матки IB-II стадийЛебедев Анатолий Иосифович

Контактная лучевая терапия в комбинированном лечении рака шейки маткиСтрахов Владимир Юрьевич

Оптимизация комбинированного лечения рака шейки матки II-III стадииМахмутов Нуржан Талгатбекович

Лечение рецидивов рака шейки матки после сочетанной лучевой терапии с использованием параметрального введения цитостатиковРодионова Ольга Геннадьевна

Аутогемохимиотерапия в комплексном лечении рака культи шейки маткиПорываев Юрий Алексеевич