Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы Ю
1.1. Хирургическое лечение рака шейки матки 10
1.2. Лучевой метод лечения РШМ 14
1.3. Химиотерапия рака шейки матки 17
1.4. Эмболизация и химиоэмболизация при опухолях шейки матки 25
ГЛАВА П. Материал и методы исследования . 32
2.1. Клиническая характеристика больных РШМ 32
2.2. Методика проведения внутриартериальной полихимиотерапии с использованием эмболизации маточных артерий 37
ГЛАВА Ш. Непосредственные результаты внутри артериальной полихимиотерапии с эмболизацией маточных артерий у больных РШМ 42
3.1. Клиническая оценка эффекта неоадъювантной ВАПХТ с эмболизацией маточных артерий 42
3.2. Роль ультразвукового исследования в оценке эффективности внутриартериальной полихимиотерапии с эмболизацией маточных артерий 51
3.3. Результаты ангиографического исследования 55
3.4. Цитологическая оценка эффекта неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии с эмболизацией маточных артерий 59
3.5. Осложнения и побочные эффекты внутриартериальной полихимиотерапии с эмболизацией маточных артерий 66
ГЛАВА IV. Отдаленные результаты комплексно го лечения больных раком шейки матки 71
4.1 Частота и сроки появления рецидивов и отдаленных метастазов рака шейки матки 71
4.2 Результаты комплексного лечения больных РШМ 75
Заключение 80
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список использованных источников 97
- Эмболизация и химиоэмболизация при опухолях шейки матки
- Методика проведения внутриартериальной полихимиотерапии с использованием эмболизации маточных артерий
- Цитологическая оценка эффекта неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии с эмболизацией маточных артерий
- Частота и сроки появления рецидивов и отдаленных метастазов рака шейки матки
Введение к работе
Актуальность исследования. Рак шейки матки продолжает входить в число наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований в мире. Среди онкогинекологической патологии рак шейки матки занимает первое место в развивающихся странах и третье после рака тела матки и яичников – в экономически развитых странах (Давыдов М.И., Кузнецов В.В., 2007).
По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляют около 370000–500000 новых случаев заболевания (Урманчеева А.Ф., 2004). В структуре всех злокачественных новообразований в Республике Кзахстан рак шейки матки на 3-м месте среди онкопатологии женщин. Частота рака шейки матки в Республике Казахстан в 2007 году составила 8,0%ооо. Рак шейки матки находится на 7-м месте Южно-Казахстанской области (Арзыкулов Ж.А., 2007).
Частота запущенных форм рака шейки матки (III-IV стадии) остается высоким, составляя в Республике Казахстан 46,1%. В связи с чем лечение больных начинается лишь во II-III стадиях заболевания. Учитывая вышесказанное, решение проблемы видится как в улучшении качества диагностики, так и в усовершенствовании методов лечения рака шейки матки в поздних стадиях заболевания (Байназарова А.А., 2008). Показатели 5-летней выживаемости больных со II стадией заболевания после лучевого лечения составляют 48–75%. Среднестатистические цифры 5-летней выживаемости больных раком шейки матки III стадии не превышают 55%. Основной причиной неудач при этом являются местно-регионарные рецидивы у 26,3% больных, возникающие в большинстве случаев в течение первого года от начала лечения (Бохман Я.В., 2000: Максимов С.Я., 2002).
Одним из новых направлений в терапии рака шейки матки является применение неоадъювантной регионарной внутриартериальной химиотерапии с эмболизацией маточных артерий. Применение такого метода лечения обеспечивает лучшую доставку лекарств к опухоли, возможность уменьшения опухоли, эрадикация микрометастазов, а эмболизация сосудов опухоли повышает эффективность лечения, создавая дополнительную ишемизацию опухоли (Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Суворова Ю.А и др., 2008).
Учитывая вышесказанное, повышение эффективности лекарственного лечения больных раком шейки матки путем применения артериальной химиоэмболизации, представляет собой одну из актуальных задач современной онкогинекологии.
Цель исследования. Улучшение результатов комбинированного лечения больных раком шейки матки II–III стадии.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность неоадъювантной химиоэмболизации маточных артерий с применением таксотера у больных раком шейки матки путем анализа данных клинического, ультразвукового и ангиографического методов исследования.
2. Изучить влияние неоадъювантных курсов химиоэмболизации у больных раком шейки матки различными клиническими формами роста для определения возможности выполнения радикального хирургического вмешательства.
3. Изучить лекарственный патоморфоз опухоли у больных раком шейки матки в процессе проведения химиоэмболизации маточных артерий применением таксотера.
4. Оценить побочные эффекты, возникающие в процессе химиоэмболизации маточных артерий.
5. Изучить трехлетние результаты комбинированного лечения больных раком шейки матки с применением неоадъювантной химиоэмболизации маточных артерий.
Научная новизна. Впервые установлено, что применение неоадъювантной химиоэмболизации по схеме: цисплатин 75 мг/м2, Таксотер 75 мг/м2 у больных раком шейки матки II–III стадии повышает противоопухолевый эффект. При этом степень лекарственного патоморфоза в процессе лечения более выражена при использовании таксотера по сравнению с доксорубицином.
Впервые установлено, что показатели 3-летней выживаемости больных раком шейки матки II–III стадии, получивших лечение с применением неоадъювантных курсов химиоэмболизации маточных артерий таксотером, выше, чем в группе больных, получивших химиоэмболизацию доксорубицином.
Практическая значимость работы. Использование химиоэмболизации маточных артерий с применением таксотера как первого этапа комплексного лечения больных раком шейки матки II–III стадии дает выраженный противоопухолевый эффект, что позволяет выполнить оперативное вмешательство у первично неоперабельных больных в 53,8% при II стадии и в 42,3% при III стадии заболевания.
Проведение неоадъювантной химиоэмболизации в сочетании с таксотером снижает частоту регионарного метастазирования и рецидивирования, что способствует повышению трехлетней выживаемости при комплексном лечении рака шейки матки до 86,7% при II стадии и до 63,3% – при III стадии.
Степень эффективности при химиоэмболизации рака шейки матки зависит от особенностей распространения опухоли и позволяет прогнозировать течение заболевания, а также определить дальнейшую тактику лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексное лечение с проведением неоадъювантной артриальной химиоэмболизации (цисплатин 75 мг/м2, таксотер 75 мг/м2) маточных артерий с последующим радикальным хирургическим вмешательством и послеоперационной лучевой терапией является высокоэффективным методом лечения больных раком шейки матки II–III стадии, способствующим улучшению отдаленных результатов лечения.
2. Анализ клинических данных, результатов ангиографического, ультразвукового, цитологического методов исследования показал, что применение химиоэмболизации таксотером позволяет повысить эффективность лечения больных раком шейки матки II–III стадии без увеличения частоты и выраженности побочных явлений.
3. Показатели 3-х летней выживаемости больных раком шейки матки II–III стадии при применении артериальной химиоэмболизации маточных артерий таксотером выше на 8,5 – 14,3% по сравнению с контрольной группой.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на II региональной конференции молодых ученых Южного региона Казахстана (Шымкент, 2005), на конференции молодых специалистов онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, 2006), на XI съезде онкологов Украины (Крым, 2006), на IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Баку, 2006), на заседании Южно-Казахстанского областного научного общества онкологов и радиологов (Шымкент, 2008), на V съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Ташкент, 2008), на расширенном заседании кафедры онкологии, маммологии с курсом ЛОР-болезней ЮКГМА (Шымкент, 2009), в завершенном виде – на проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии Южно-Казахстанской ГМА (Шымкент, 2009), на ученом совете Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК (Алматы, 2009), на расширенном заседании кафедры хирургии и онкологии с курсом ИПО Башкирского ГМУ (Уфа, 2010).
Внедрение полученных данных. Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, онкологии в Южно-Казахстанской государственной медицинской академии. На базе Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ, в отделениях радиогинекологии и химиотерапии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера.
Публикации по теме диссертации по материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, главы посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 124 страницах, иллюстрирована 14 рисунками и 24 таблицами. Библиография содержит 256 источников литературы, их них 141 работ авторов стран СНГ и 115 зарубежных авторов.
Эмболизация и химиоэмболизация при опухолях шейки матки
Применение многокомпонентных программ усиливает цитотоксиче-ские эффекты по отношению не только к опухоли, но и к нормальным тканям, что увеличивает частоту и тяжесть побочных реакций и осложнений. В этих условиях усиление локальной эффективности противоопухолевой терапии без увеличения ее токсичности представляется весьма важным.
Внутрисосудистые вмешательства у больных с опухолями малого таза, в том числе и при РШМ используют с 1960-х годов, однако их широкое применение стало возможным лишь с внедрением методов интервенционной радиологии. Относительные простота и безопасность вмешательств, высокая эффективность за счет оптимального распределения химиопрепаратов в «зоне интереса» и реализации эффекта «первого прохождения» определяют растущее значение этих методов в клинической практике [47].
В настоящее время рентгеноэндоваскулярные вмешательства являются важной составляющей программ симптоматической терапии у больных с ме-стнораспространенными опухолями малого таза и локорегионарными рецидивами заболевания в случаях кровотечения и болевого синдрома. Появляется все больше данных, свидетельствующих о необходимости смены парадигмы лечения онкологических больных. Во главу угла в настоящее время ставится не столько улучшение непосредственных результатов лечения, сколько длительная выживаемость больных. В связи с этим для длительного проведения специфического цитотоксического лечения селективная внутрисосудистая терапия, в том числе с использованием имплантируемых портов, представляется методом выбора.
Из внутрисосудистых вмешательств используют артериальную эмболи-зацию или регионарную химиотерапию. Для осуществления этих процедур в большинстве случаев необходима селективная катетеризация передних порций обеих внутренних подвздошных артерий (ВПА) [47, 66, 67, 188].
По данным литературы у больных раком шейки матки определены показания и противопоказания к применению этих методик.
Показания:
1. Кровотечение из опухоли, не купирующееся консервативными мероприятиями.
2. Профилактика интраоперационного кровотечения.
3. Неэффективность или неполный ответ на системную и/или лучевую терапию.
4. Проведение комбинированного лечения, включающего регионарную терапию.
Противопоказания:
1. Непереносимость йодсодержащих препаратов.
2. Отказ больного от данного вида терапии.
3. Почечная и мультиорганная недостаточность.
4. Невозможность селективной катетеризации сосудов.
5. Значительное внеорганное распространение и генерализация опухолевого процесса.
Методика. После пункции правой бедренной артерии катетер pigtail размером 4-5 F устанавливают над бифуркацией брюшной аорты и выполняют сериографию с введением 20-40 мл 60 или 76% контрастного препарата со скоростью 8-14 мл/с. Скорость введения выбирают с учетом диаметра сосудов и интенсивности артериального кровотока. После тщательного изучения сосудистой анатомии катетер для аортографии заменяют на другой, которым осуществляют селективную катетеризацию. Для этого, как правило, катетер pigtail осторожно на проводнике несколько разгибают таким образом, чтобы его кончик оказался в контра-латеральной (левой) общей подвздошной артерии. Через него проводник глубоко вводят в подвздошную артерию, после чего катетер удаляют, а вместо него вводят другой типа «hook» размером 5-6 F и осуществляют катетеризацию ветвей (левой) ВПА [188, 200, 231].
Для более точной визуализации сосудистой анатомии опухоли выполняют селективную ангиографию из ВПА с 6-12 мл контрастного препарата, вводимого со скоростью 2-4 мл/с. Если устья ВПА «накладываются» на соседние ветви, можно рекомендовать дополнительную аортографию или ангиографию общих подвздошных артерий в косой проекции.
После выполнения процедуры (эмболизации или болюсной химиотерапии) с одной стороны катетер с сохраненной длинной «петлей» перемещают в аорту и выполняют катетеризацию второй (правой) ВПА. Если необходима одновременная катетеризация обеих ВПА, производят пункцию и установку катетеров с обеих сторон контра- или ипсилатеральным методом [47, 231].
Эмболизация при кровотечении. Неоперабельные опухоли органов малого таза у 60-70% пациентов осложняются эпизодами кровотечения и связанной с этим анемией, которая утяжеляет заболевание и нередко ограничивает применение химио- и лучевой терапии. Массивная геморрагия имеет место более чем в 10% случаев и представляет угрозу для жизни больного (Суворова Ю.В. и др., 1996; Таразов П.Г. и др., 1996). В случае неэффективности консервативной терапии эмболизация ВПА, как надежный и малотравматичный метод гемостаза, является предпочтительной альтернативой хирургическому лигированию [18, 47, 57, 103].
Методика. Прямым ангиографическим отображением кровотечения является наличие экстравазации контрастного вещества из просвета сосуда. Однако этот симптом наблюдается крайне редко, поэтому, как правило, для остановки кровотечения необходимо выполнить двухстороннюю эмболиза-цию всех ветвей передней порции ВПА. Процедуру эмболизации проводят следующим образом. После диагностического этапа исследования осуществляют селективную катетеризацию соответственно маточных или передних порций ВПА у устья мочепузырных артерий и окклюзируют их мелкими частицами (частицы клея ПВА, гемаста-тическая губка и др.). Выбор эмболизата зависит от интенсивности кровотечения, опыта врача-ангиографиста и перспектив дальнейшей терапии. Учитывая опухолевый характер кровотечения, рекомендуется создавать постоянную окклюзию частицами поливинилалкоголя (айвалона) диаметром от 0,1 до 1,0 мм или клеевыми композициями (мы (автор) обычно используем нарезанную гемостатическую губку от кубиков 1x1 мм до «торпед» 2x10 мм, смоченную в 96% этаноле, последняя создает временную окклюзию с частичной реканализацией крупных ветвей ВПА, что позволяет через 1-2 мес. проводить курсы регионарной химиотерапии [103].
Эмболизаты вводят шприцем в растворе разбавленного контрастного вещества под рентгеноскопическим контролем. Если опухолевый процесс распространяется на параметральную или паравазальную клетчатку, производят эмболизацию всех ветвей передней (висцеральной) порции ВПА.
Методика проведения внутриартериальной полихимиотерапии с использованием эмболизации маточных артерий
Внутриартериальная полихимиотерапия проводилась в рентген-операционной отделения рентгендиагностики. За 20 минут до проведения пункции бедренной артерии с целью премедикации пациентке внутримышечно вводился Sol. Promedoli 2% - 1 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml, Sol. Analgini 50% -2 ml. В асептических условиях на 2 см ниже пупартовой связки проводилась паравазальная анестезия Sol. Novocaini 0,5% - 40 ml. Селективная катетеризация бедренной артерии выполнялась по методике Сельдингера (рис. 1) с подведением катетера к брюшной аорте на уровне III-IV поясничного позвонка под рентгеноскопическим контролем. Для профилактики тромбообразования просвет катетера промывался Sol. NaCl 0,9% - 20 ml каждые 5-7 минут. Непосредственно перед введением химиопрепаратов проводилась тазовая ангиография (рис. 2, 3). После окончания ангиографии производилось промывание катетера Sol. NaCl 0,9% - 20 ml и подключение дистальным концом к дозатору лекарственных веществ — «Infusomat, Fms, В. Braun - Германия», с помощью которого химиопрепараты вводились со скоростью 1000 мл/ч. С целью предупреждения Внутриартериально вводился Sol. NaCl 0,9% 400 мл с добавлением 20 мг дексаметазона, 24 мг осетрона, 1 мл гепарина. Затем последовательно проводилась внутриартериальная инфузия химиопрепаратов, которая завершалась введением Sol. NaCl 0,9% 400 мл с добавлением 8 мг осетрона и 20 мг дексаметазона. У больных основной группы за сутки до проведения ВАПХТ проводилась премедикация дексаметазоном 4 мг в/м за 13, 7 и 1 час до введения Таксотера, а после проведения ВАПХТ производили селективную катетеризацию маточных артерий и их эмболизацию мелко нарезанной гемаста-тической губкой до полной окклюзии маточных артерий (рис. 4, 5).
Эффективность внутриартериальной полихимиотерапии в процессе лечения оценивалась клинически, по данным ультразвукового, цитологического и ангиографического методов исследования.
Объективная оценка клинического эффекта производилась посредством гинекологического осмотра после каждого курса внутриартериальной полихимиотерапии (степень регрессии опухоли и инфильтратов в парамет-ральных областях). При этом эффективность терапии оценивалась согласно 4 градациям эффекта, рекомендованных комитетом экспертов ВОЗ:
1) полная регрессия - исчезновение всех поражений;
2) частичная регрессия - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
3) стабилизация (без изменений) - уменьшение менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25%;
4) прогрессирование - большее или равное 25% увеличение размеров одной или более опухолей или появление новых поражений.
Необходимой минимальной продолжительностью лечебного эффекта считается 4 недели [141]. Кроме изменений размеров опухоли для оценки эффективности проводимой терапии нами учитывались уменьшение или исчезновение болевого синдрома и ациклических кровянистых выделений из половых путей у больных в процессе лечения.
Выраженность побочных эффектов химиотерапии и химиоэмболизации оценивалась согласно критериям ВОЗ. Оценка побочных действий проводилась по данным клинического осмотра и учета жалоб больной, а также лабораторного исследования, включающего OAK, ОАМ и биохимический анализ крови.
Ультразвуковое исследование проводилось с целью динамического контроля эффективности лечения. В гинекологической практике отмечается высокая точность и простота применения данного метода. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах «Aloka SSD - 3500» с использованием конвексного электронного датчика на 3,5-5 МГц в В-режиме реального времени. Объективными критериями оценки терапевтического эффекта являлись объем опухоли и параметральных инфильтратов, определяемые после каждого курса ВАПХТ.
Кроме того, нами изучался лекарственный патоморфоз в динамике с помощью цитологического метода исследования, осуществляемого в лаборатории цитоморфологии ООД ЮКО. Материалом для исследования служили соскобы, взятые с поверхности опухоли шейки матки после каждого курса ВАПХТ.и химиоэмболизации. Окраска мазков производилась азур-эозином по методике Паппенгейма. Сравнительный анализ их проводился согласно классификации степеней повреждения опухоли в процессе лечения, разработанной Агамовой К. А. [63].
Ангиографическое исследование являлось объективным методом регистрации эффекта, оказываемого применяемыми цитостатиками. Кроме того, тазовая ангиография позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса, а также может служить одним из методов контроля за эффективностью лечения. Ангиографическое исследование выполнялось в отделении рентгендиагностики непосредственно перед проведением внутриартериальной полихимиотерапии и химиоэмболизации. С целью обезболивания и предотвращения спазма сосудов внутриартериально вводился Sol. Lidocaini 1% -10-20 ml с последующим введением контрастного вещества (ультравист 300, 360) в количестве 50 мл с помощью автоматического инъектора со скоростью 15-18 мл/сек. Длительность съемки не менее 12 секунд. Снимки производились на 2-3, 5-7 и 9-11 секундах.
Цитологическая оценка эффекта неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии с эмболизацией маточных артерий
Для оценки непосредственных результатов неоадъювантной ВАПХТ с эмболизацией маточных артерий проводилось цитологическое исследование мазков, взятых с поверхности опухоли шейки матки, в динамике. Изучен цитологический патоморфоз у 75 больных РШМ П-Ш стадий. Установлено, что при внутриартериальном введении используемых химиопрепара-тов наступают выраженные структурные изменения вплоть до полного разрушения опухолевых клеток (табл. 20). III—IV степень регрессии отмечена у (80±7,6)% больных.
Из представленной таблицы видно, что при проведении неоадъювантной ВАПХТ с эмболизацией маточных артерий у больных, в основном, наблюдалась III и IV степени лекарственного патоморфоза, составив соответственно (28±65,2)% и (52±5,8)% (р 0,05).
При этом наиболее часто IV степень патоморфоза наблюдалась в группе больных, получавших ВАПХТ с эмболизацией маточных артерий на фоне так-сотера, составив (68,2±10,2)%, что на 28,2% выше, чем в контроле. В контрольной группе IV степень повреждения отмечалась у (40±8,9)% больных (р 0,05).
Нами проанализирована зависимость клинического эффекта и степени химиотерапевтического патоморфоза опухоли (таблица 21).
При этом наибольшее число случаев выраженной степени патоморфоза (III—IV) наблюдалось при полном и частичном клиническом эффекте, составив (90,9±9,1)% и (84,9±4,9)% соответственно. При стабилизации опухолевого процесса число наблюдений с IV степенью лекарственного патоморфоза снижается в 2,1 раза по сравнению с полным клиническим эффектом и в 1,8 раза по сравнению с частичным эффектом (р 0,05).
Изучен цитоморфоз опухоли в процессе внутриартериальной полихимиотерапии с эмболизацией маточных артерий при раке шейки матки. Динамика цитологического патоморфоза отражена в таблице 22.
Из представленной таблицы видно, что после 1 курса ВАПХТ с эмбо-лизацией маточных артерий у большего числа больных отмечается 1-я степень регрессии. После 2 и 3 курсов в преобладающем большинстве случаев отмечена III-IV степень регрессии, что совпадает с клиническими данными, согласно которым наиболее выраженный эффект наблюдался после повторных курсов (р 0,001).
После 1 курса ВАГГХТ с эмболизацией маточных артерий у большинства больных наблюдалась 1-я степень патоморфоза. Цитограмма характеризовалась клетками с крупными полиморфными ядрами со стертым рисунком хроматина, без четких контуров, от гипо- до гиперхромных. В некоторых клетках отмечалось огрубление хроматина ядер, разрыв ядерной мембраны. Ядрышки мелкие или средние, неправильной формы, базофильные. Встречались крупные «голые ядра». III степень структурных повреждений характеризовалась клетками в состоянии некроза, множеством «терапевтических гигантов», «голых ядер», скоплениями клеток с выраженными дистрофическими изменениями. При IV степени лекарственного патоморфоза цитограмма характеризовалась резко выраженным клеточным детритом, среди которого встречались единичные клетки - «тени» или скопления нежизнеспособных опухолевых клеток, рисунок 7, 8.
После 1 курса ВАПХТ с эмболизацией маточных артерий гистологическая картина характеризовалась клетками с крупными полиморфными ядрами с разрыхленным храматином, с деформацией мембраны клеток, без четких контуров, наличием от гипо - до гиперхромных ядер. В некоторых клетках отмечалось огрубление хроматина ядер, разрыв ядерной мембраны. Ядрышки мелкие или средние, неправильной формы, базофильные. Встречались крупные «голые ядра». III степень структурных повреждений характеризовалась клетками в состоянии некроза и некробиоза, множеством «терапевтических гигантов», «голых ядер», скоплениями клеток с выраженными дистрофическими изменениями. При IV степени лекарственного патоморфо-за гистологическая картина характеризовалась резко выраженным клеточным детритом, среди которого встречались единичные клетки - «тени» или скопления некротизированных опухолевых клеток с лимцитарной инфильтрацией и «пустотами» вокруг опухолевых клеток, рисунок 9, 10.
Частота и сроки появления рецидивов и отдаленных метастазов рака шейки матки
Согласно литературным данным, наибольшая частота клинического проявления рецидивов и метастазов РШМ приходится на первые 2 года после окончания лечения. Основной локализацией процесса при рецидивах после лучевого лечения РШМ являются лимфатические узлы малого таза и латеральные отделы связочного аппарата матки.
Ведущую роль в возобновлении роста опухоли играет степень запущенности опухолевого процесса к моменту лечения. Результаты анализа частоты прогрессирования в зависимости от распространенности опухолевого процесса показали, что продолженный рост опухоли при II стадии в контрольной группе отмечен в (8,3±3,5)%, в основной группе (6,7±3,2)%. При III стадии эти показатели составили соответственно (16,7±4,8)% и (11,7±4,1)% (р 0,05).
В группе с применением таксотера, как более эффективного цитостатика, частота рецидивов составила (6,7±3,2)% против (13,3±4,3)% в контрольной (р 0,05).
При II стадии РШМ в контрольной группе частота прогрессирования опухолевого процесса (продолженный рост и рецидивы) составила (15±4,6)%, в основной группе (8,3±3,5)%. При III стадии эти показатели составили (18,3±5,0)% и (16,7±4,8)% соответственно. Мы связываем это с тем, что среди пациенток в основной группе панвариант встречался в 2 раза чаще по сравнению с контролем.
Частота метастазирования была одинаковой в контрольной и основной группах, составив (5±2,8)%. Таким образом, при II стадии в подгруппе больных с применением так-сотера частота прогрессирования опухоли была на 6,7%, ниже по сравнению с контролем (р 0,05). При III стадии существенной разницы в показателях не наблюдалось. Средние сроки возникновения рецидивов в контрольной группе составили 11,3±3,2 месяца, в основной — 13,5±3,5 месяцев (р 0,05).
Известно, что ответ опухоли на неоадъювантную химиотерапию и хи-миоэмболизацию является дополнительным прогностическим фактором [34]. Анализ частоты прогрессирования заболевания в зависимости от непосредственного эффекта неоадъювантной ВАПХТ с эмболизацией маточных артерий показал, что среди пациенток с полным опухолевым ответом прогрессирование процесса наблюдалось у 2 больных контрольной группы (в 1 случае рецидив и в 1 - продолженный рост опухоли), составив 3,3%, в основной группе прогрессирования процесса при полном клиническом эффекте не отмечалось. Среди пациенток с частичным клиническим эффектом от ВАПХТ с эмболизацией маточных артерий возобновление роста опухоли наблюдалось у 26,7% в контрольной группе и у 23,3% в основной. При отсутствии эффекта от химиотерапии в основной группе у всех 3 больных наблюдался продолженный рост опухоли. Это объясняется запущенностью злокачественного процесса, у всех отмечался панвариант с образованием неподвижного опухолевого конгломерата в малом тазу, распространяющегося на стенки таза. В контрольной группе при отсутствии эффекта от ВАПХТ с эмболизацией маточных артерий в (50±6,4)% случаев наблюдалось прогрессирование опухолевого процесса.
Нами проанализирована частота прогрессирования заболевания в зависимости от вида лечения. Так, среди пациенток, получивших комплексное лечение, возобновление роста опухоли отмечалось в 20,8% - в (28,3±5,8)% случаев в контрольной группе и в (13,3±4,3)% - в основной (р 0,05).. При возможности выполнения радикального оперативного вмешательства прогрессирование в основной группе снижалось до (6,7±3,2)% против (23,3±5,4)% в контрольной (р 0,05). После комбинированного метода лечения возобновление роста опухоли наблюдалось в (33,3±6,0)% - в контрольной группе в (26,6±5,7)% в основной (р 0,05). У 3 больных, получивших только внутриартериальную полихимиотерапию с эмболизацией маточных артерий, во всех случаях наблюдалось прогрессирование заболевания.
Таким образом, наименьшая частота прогрессирования опухолевого процесса наблюдалась у пациенток основной группы при выполнении радикального оперативного вмешательства, составив (6,7±3,2)% против (23,3±5,4)% в контрольной (р 0,01). При возможности выполнения радикальной операции с удалением потенциально резистентных к лечению метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах, частота возобновления роста опухоли снижается на 14,2% по сравнению с комбинированным методом терапии (р 0,05).
Важным фактором, определяющим клиническое течение рака шейки матки, является лимфогенное метастазирование. Результаты нашего исследования подтверждают прямую зависимость частоты прогрессирования опухолевого процесса от наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Так, в общей группе больных без метастатического поражения лимфатических узлов таза по данным послеоперационного морфологического исследования прогрессирование заболевания наблюдалось лишь в (10±3,8)%, тогда как при обнаружении в них метастазов рост опухоли возобновлялся в (45±6,4)% (р 0,01). Сравнительный анализ этих показателей в исследуемых группах показал, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах в основной группе не наблюдалось ни одного случая прогрессирования процесса против (20±5,1)% в контрольной (р 0,01). Среди пациенток с метастатическим поражением лимфатических узлов малого таза возобновление роста опухоли отмечено в основной группе у (33,3±6,0)%, в контрольной - у (60±6,3)% (р 0,05).
При нерадикальном выполнении оперативного вмешательства (без удаления лимфатических узлов таза) во 4 всех случаях наблюдалось прогрессирование заболевания (2 наблюдения в контрольной группе и 2 - в основной). Таким образом, в основной группе прогрессирование заболевания наблюдалось только при обнаружении метастазов в регионарных лимфатических узлах или нерадикальном выполнении операции, составив (13,3±4,3)%. В контрольной группе возобновление роста опухоли отмечалось в (28,3±5,8)%. При этом прогрессирование процесса наблюдалось как при наличии, так и отсутствии регионарного метастатического поражения.
Частота метастазирования в обеих группах была одинаковой - (5±2,8)%. Средний возраст пациенток составил 36,5±6,5 лет. Гистологической структурой у всех больных был плоскоклеточный неороговевающий рак. Известно, что метастазы при РШМ встречаются преимущественно в печени и легких [140]. Анализ частоты и локализации отдаленных метастазов показал, что в 2 случаях наблюдались метастазы в легкие, в I - в паховые лимфатические узлы и в 1 -в пупок. Средние сроки возникновения метастазов составили в контрольной группе 5,5±0,7 месяцев, в основной - 5,8±2,1 месяцев.
При изучении особенностей распространения опухоли у этих пациенток выявлено, что в контрольной группе у 1 больной наблюдалась II стадия заболевания, в 1 случае - III стадия. В основной группе обе больные имели III стадию опухолевого процесса. У больных контрольной группы наблюдались односторонний параметральный и параметрально-маточный варианты распространения опухоли с экзофитным ростом. В основной группе опухолевый процесс был более распространен - смешанная форма роста опухоли, параметрально-вагинальный и панвариант.
Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах является неблагоприятным в отношении клинического течения заболевания. Анализ результатов послеоперационного морфологического исследования показал, что у обеих пациенток контрольной группы наблюдались метастазы в лимфатических узлах таза. У 1 больной основной группы отмечалось прорастание опухоли в цервикальный канал при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. У другой пациентки из-за невозможности выполнить радикальную операцию проводилась СЛТ.
Похожие диссертации на Оптимизация комбинированного лечения рака шейки матки II-III стадии
