Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности рецидивирования и метастазиро-вания рака шейки матки и подходы к их лечению (обзор литературы) 12
Глава 2. Общая характеристика материала, методов исследования и лечения 36
2.1. Клиническая характеристика групп больных и методов лечения 36
2.2. Методы лабораторных исследований 56
Глава 3. Обоснование применения ронколейкина и реаферопа в качестве терапии сопровождения при реци дивирующем и метастазирующем раке шейки матки в исследованиях in vitro 63
3.1. Влияние иммуиопрепаратов ронколейкина и реафероиа па состояние культуры клеток рака шейки матки in vitro 64
3.2. Исследование влияния химиопрепаратов и ронколейкина на VCS-показатели клеток периферической крови больных РШМ (in vitro) 72
3.3. Влияние химиопрепаратов и их комбинации с ронколейки-ном на структурные показатели клеток крови больных РШМ (in vitro) 79
Глава 4. Клиническая эффективность лечения больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки 86
4.1. Обоснование выбранной тактики лечения больных 86
4.2. Оценка клинической эффективности вариантов химиолуче-вого лечения больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки 91
4.3. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки 107
4.4. Результаты исследования иммунного статуса больных в динамике лечения 119
Глава 5. Состояние лейкоцитарного, эритроидного и тромбоцитарного звеньев периферической крови на этапах АГХТ и АГХИТ распространенных форм рака шейки матки 125
5.1 Результаты исследования показателей периферической крови 125
5.2 Изменение показателей антиокислителыюй системы организма в процессе консервативной терапии больных с рецидивами рака шейки матки в зависимости от распространенности процесса и эффекта лечения 135
5.3 Структурно-функционалыюе состояние мембран клеток крови и показатели эндогенной интоксикации у больных с рецидивным раком шейки матки при АГХИТ 148
Глава 6. Прогностические критерии оценки эффективности АГХИТ у больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки 159
6.1. Дисперсионный анализ в оценке прогностической значимости ряда структурно-функциональных показателей клеток крови в мониторинге ЛГХИТ больных с рецидивами и метастазами РШМ 159
6.2. Разработка биохимического прогностического критерия оценки эффективности метода АГХИТ 166
6.3. Разработка гематологического критерия оценки эффективности лечения больных и прогнозирования течения заболевания 169
Заключение 173
Выводы 188
Практические рекомендации 1 89
Список литературы 190
- Клиническая характеристика групп больных и методов лечения
- Влияние иммуиопрепаратов ронколейкина и реафероиа па состояние культуры клеток рака шейки матки in vitro
- Оценка клинической эффективности вариантов химиолуче-вого лечения больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки
- Структурно-функционалыюе состояние мембран клеток крови и показатели эндогенной интоксикации у больных с рецидивным раком шейки матки при АГХИТ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак шейки матки (РШМ) является одним из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин, занимая в структуре опухолей репродуктивных органов второе место после рака тела матки (Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., 2001; Урманчеева А.Ф., Мерабишвили В.М., Сельков С.А. и соавт., 2001; Новик В.И., 2002; Воробьева Л.И., Жилка Н.Я., 2003; Бородин Ю.И. и соавт., 2004). Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ в России колеблется в пределах 11-14 на 100 тыс. женского населения (Бохман Я.В., 1989, 2002; Новик В.И., 2002), в то время как в Ростовской области он составляет 19,6. В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости среди молодых женщин в возрастной группе до 40 лет с максимальными показателями заболеваемости среди лиц в возрасте до 29 лет (Прилепская В.Н., Конд-риков Н.И., Бебнева Т.Н., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и соавт., 2004; Трушина О.И., Новикова Е.Г., 2005). Следовательно, заболеванию подвержена репродуктивно значимая часть женского населения, а также — наиболее активная и в социальном отношении.
Рак шейки матки первично у 30% больных выявляется в III—IV стадиях; проводимая сочетано лучевая терапия зачастую малоэффективна и, как правило, больные погибают от рецидивов и метастазов. Таким образом, рецидивы и метастазы являются основными причинами неудач лечения РШМ.
Большая часть рецидивов РШМ диагностируется в течение первых 2-х лет после окончания лечения (ранние рецидивы). Достаточно высоким остается и процент рецидивов в ближайшие 5 лет после лечения - поздние рецидивы, составляющие 30-40% (Баранов СБ., Гусейнов К.Д., 2003). С наибольшей частотой рецидивы возникают в параметралыюй, парарек-тальной, паравезикальной клетчатке таза и в культе влагалища (Бохман Я.В., 2002). Для РШМ характерно длительное местное или местно-регионарное распространение. Местно-регионарное распространение при-
водит к гематогенному метастазированию, чаще всего в печень, легкие, кости. Как правило, гематогенные метастазы РШМ встречаются в сочетании с лимфогенными.
В большинстве случаев диссеминация злокачественных клеток происходит по лимфатическим сосудам (Pepper M.S., 2000; Wang Н. et al., 2001; Seci S., Fudjimura A., 2003). Переход опухоли от местно-инфильт-ративного роста к лимфогенному распространению считается прогностически неблагоприятным, являясь одним из первичных механизмов, приводящих к смерти больных. У значительной части больных РШМ уже при первичном обращении выявляются лимфогенные метастазы. Лимфогенные метастазы РШМ в первую очередь поражают подвздошные лимфоузлы (Бохман ЯЗ., 2002).
Лечение рецидивов и метастазов РШМ является сложной клинической задачей, что обусловлено относительной резистентностью плоскоклеточного гинекологического рака к большинству имеющихся цитостатиков, развитием массивных постлучевых изменений окружающих тканей, затрудняющих подвод адекватных доз препарата к опухолевому очагу, а также - вследствие поражения мочевыводящих путей.
При возникновении рецидивов заболевания и появлении отдаленных метастазов условным стандартом лечения на современном этапе принято проведение курсов химиотерапии с препаратами платины. Однако, результаты комбинированной химиотерапии (как непосредственные, так и отдаленные) являются недостаточно удовлетворительными (Тархов А.В., 2005). Лимитирующим моментом использования цитостатических препаратов является также выраженная общетоксическая реакция. Доказано, что реальным способом повышения эффективности противоопухолевой терапии является уменьшение побочных явлений цитостатиков (Сидоренко Ю.С., 2002). К факторам, повышающим эффективность химиотерапии, могут быть отнесены методы введения цитостатических препаратов с использованием естественных биологических сред.
Развитие РШМ сопровождается существенными изменениями иммунитета, тем более, что в этиопатогенезе этого заболевания имеют определенное значение вирусные агенты (Киселев Ф.Л., 2000; Коломиец Л.А., Уразова Л.Н., 2002; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2003; Трушина О.И., Новикова Е.И., 200'5; Syrjanen К., 1990; 2000; Мс Murray H.R. et al., 2001; Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N. et al., 2002).
Многообразие и глубина нарушений иммунного статуса, характерные для онкологических больных, в том числе и РШМ, диктуют необходимость иммунокоррекции у больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки.
В настоящее время в лечении злокачественных новообразований применяются рекомбинантные цитокины: ронколейкин, реаферон (Жари-нов Г.Н. и соавт., 2002; Молчанов О.Е. и соавт., 2001, 2002, 2002, 2003; Лихванцева В.Г. и соавт., 2003, 2005; Златник Е.Ю., Голотина Л.Ю., 2005; Падруль В.М., 2006).
Перспективным направлением развития лечебных режимов с использованием указанных препаратов является поиск эффективных комбинаций последних с химиопрепаратами, в числе которых блеомицин, цисплатин, циклофосфан (Молчанов О.Е., Карелин М.И., Школьник М.И., 2002).
Академиком РАН и РАМН профессором Ю.С. Сидоренко предложен и внедрен в практику новый метод системной химиотерапии - аутогемо-химиотерапии (АГХТ), высокая эффективность которого обусловлена значительным повреждающим действием на опухолевые клетки и низкой токсичностью. В основе противоопухолевого действия АГХТ - связывание химиопрепаратов с форменными элементами крови и плазмой (Бордюш-ков Ю.Н., 2000; Сидоренко Ю.С, 2002), что значительно продлевает время циркуляции препарата в крови в высокой концентрации (Солдаткина Н.В., 2000; Солдаткина Н.В. и соавт., 2006). Метод нашел широкое применение в лечении злокачественных новообразований различных локализаций (Ма-лейко М.Л., 1998; Касьяненко В.Н., 2001; Зинькович С.А., 2005) и может
8 быть использован, на наш взгляд, в паллиативном лечении рецидивов и метастазов РШМ.
В этой связи, при лечении рецидивов и метастазов РШМ представляется актуальным применение новых комбинаций химиопрепаратов на биологических средах организма в сочетании с методами иммунологического сопровождения, в частности, цитокинотерапии ронколейкином и/или реа-фероном, а также — совершенствование способов их введения, позволяющих минимизировать общетоксическое воздействие химиотерапии на организм, не снижая эффективности лечения.
Высокая частота рецидивов и метастазов РШМ, в том числе, возникающих в ранние сроки после лечения, ограниченные возможности их лечения, необходимость поиска критериев, позволяющих оценить эффективность методов терапии больных, и определили актуальность данного исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки путем сочетания аутогемохи-мио- и аутогемоиммунотерапии с лучевым воздействием.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
исследовать влияние цитокинов: ронколейкина и реаферона на клетки экспериментального рака шейки матки и структурно-функциональные характеристики клеток периферической крови in vitro;
разработать метод комбинированного лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки, включающий сочетание аутогемохимиотерапии с аутогемоиммунотерапией и лучевым воздействием;
оценить эффективность разработанного метода по непосредственным и ближайшим (2-летним) результатам лечения больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки;
изучить влияние аутогемохимиоиммунотерапии на иммунный статус, структурно-функциональные характеристики мембран клеток крови,
9 степень выраженности эндогенной интоксикации, состояние лейкоцитарного, эритроидного и тромбоцитарного звеньев периферической крови на этапах лечения;
5. разработать прогностические гематологические критерии эффективности аутогемохимиоиммунотерапии и дальнейшего течения заболевания у больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки.
Научная новизна исследования.
В диссертационной работе впервые:
использовано введение иммунотерапевтических препаратов, инкубированных на аутокрови онкологических больных;
разработан новый способ комбинированного лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки, включающий совместное использование ау-тогемохимио- и аутогемоиммунотерапии в дополнении с лучевой терапией (Заявка на изобретение № 2008113581/14 (014747), приоритет от 07.04.2008 г.);
изучена взаимосвязь показателей клеточного иммунитета, интенсивности свободнорадикальных процессов и структурно-функционального состояния мембран клеток крови при различной эффективности лечения;
установлена прогностическая значимость фоновых значений уровней пероксинитрита и нитрозилгемоглобина в мониторинге эффекта аутогемохимиоиммунотерапии у больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки (Решение о выдаче патента РФ от 8.10.2008 г. по заявке № 2007137724 (15) (041260);
установлена прогностическая значимость изменений коэффициента MVNe/MSNe в оценке эффективности аутогемохимиотерапии и дальнейшего течения заболевания у больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки (Решение о выдаче патента РФ от 20.10.2008 г. по заявке № 2007137722/15 (041258).
10 Практическая значимость исследования
Предложен спектр иммунотерапевтических препаратов для аутоге-моиммунотерапии и разработана оптимальная схема чередования курсов лекарственного и лучевого воздействия при лечении рецидивов и метастазов рака шейки матки.
Доказаны преимущества и клиническая эффективность нового комбинированного метода паллиативного лечения, позволяющего существенно улучшить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки.
Сочетание аутогемохимиотерапии с аутогемоиммунотерапией и лучевой терапией обладает минимальной токсичностью и дает возможность проведения лучевой терапии в запланированном объеме.
Разработанная методика лечения - аутогемохимиоиммунотерапия рецидивного и метастатического рака шейки матки технически проста, не требует специального оборудования и может быть использована в любом онкологическом учреждении.
Внедрение результатов исследования в практике здравоохранения
Новый способ лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки и прогностические критерии оценки эффективности предлагаемого метода внедрены в работу гинекологического отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института, онкодиспансеров городов Ростова-на-Дону, Таганрога, Шахты.
Основное положение, выносимое на защиту
В паллиативном лечении рецидивов и метастазов рака шейки матки целесообразно сочетание аутогемохимио- и аутогемоиммунотерапии с индивидуально планируемым лучевым лечением.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» 04.12.08 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 223 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 347 литературных источников (249- отечественных и 98 — зарубежных), работа содержит 43 таблицы и 22 рисунка.
Клиническая характеристика групп больных и методов лечения
В основу работы вошли клинические данные 65 больных, лечившихся в гинекологическом отделении РНИОИ с 2005 по 2008 гг., с манифестированными рецидивами и метастазами рака шейки матки Ti_3N0-i-xMo стадии процесса, которые развились после комплексного лечения или стандартного курса сочетанной лучевой терапии.
По вариантам осуществленного лечения больные были распределены на 2 анализируемые группы: - в основную группу вошли 35 больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки, при лечении которых использовалась аутогемополи-химиотерапия в сочетании с аутоиммунотерапиеи и лучевая терапия по показаниям; , - в контрольную - 30 больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки, получавшие аутогемополихимиотерапию и лучевую терапию по показаниям. Распределение больных по возрасту на момент верификации рецидива заболевания в основной и контрольной группе представлено в таблице 2.1. Из данных таблицы 2.1. видно, что больные обеих групп — контрольной и основной находились в сопоставимых возрастных категориях. При этом имело место превалирование женщин в возрасте 30-49 лет, соответ 37 ственно 23 из 35 (65,7%) в основной группе и 19 из 30 (63,3%). Второе место примерно с одинаковой частотой занимали молодые женщины до 30 лет и старше 60 лет. Соответственно в основной группе их было 14,3 и 11,4%, а в контроле - соответственно 10,0 и 13,3%. Средний возраст пациенток составил 41,5±2,4 лет в основной группе и 45,8±1,9 лет в контроле. Распределение по социальному положению было примерно равным. В основной и контрольной группах жительниц сельской местности, занимающихся сельскохозяйственным трудом, было 40,0 и 43,3% больных соответственно, служащих - 37,1 и 30,0% , рабочих - 22,9 и 26,7%.
При сравнении анамнестических данных было установлено, что менструальная функция в период первичного лечения была сохранена у 62,9% пациенток основной группы и у 60,0% - контрольной. При анализе репродуктивной функции больных выявлено, что по 5 женщин основной (14,3%) и контрольной (16,6%) групп имели трое и большее число родов, соответственно 37,1 и 33,3% пациенток- многократное, равное 10 и более, прерываний беременности.
В таблице 2.2 представлено распределение больных анализируемых групп по стадиям ранее пролеченного, т.е. первичного процесса. Из данных таблицы 2.2. видно, что распределение рецидивных больных в группах по степени распространенности первичного процесса было примерно равным. При этом большинство пациенток исходно имели третью стадию заболевания. В основной группе больных со стадией pT2N]Mo и T3NxM0 было всего 19 из 35 (54,3%), в контрольной - 14 из 30 (46,7%). Вместе с тем, обратило на себя внимание, что рецидивы и метастазы развились практически у каждой четвертой пациентки с ранними стадиями процесса. Таких женщин, имевших исходно Тх.2 без выявленных в операционном материале метастазов в регионарных лимфоузлах, было соответственно у 9 из 35 (25,7%) в основной группе и 8 из 30 (26,7%) в контроле. Это подчеркивает определенную непредсказуемость течения рака шейки матки.
Операция Вертгейма и адъювантная сочетанная лучевая терапия выполнены 16 из 35 (45,7%) больным основной и 13 из 30 (43,3%) - контрольной групп. Соответственно 19 из 35 (54,2%) и 17 из 30 (56,6%) пациенткам, имевших противопоказания к операции, осуществлена только самостоятельная лучевая терапия. Необходимо отметить, что проведенный анализ показал, что всем больным в каждой из групп была выполнена методически идентичная сочетанная лучевая терапия (адъювантная или самостоятельная) сопоставимая по объему и дозовой нагрузке.
Анализ данных, касающийся особенностей формирования первичной опухоли, не выявил отличий между больными основной и контрольной групп (табл. 2.3). Однако обратила на себя внимание частота возникновения рецидивов среди больных, имевших первично рост опухоли с формированием кратера или эндофита. Практически у каждой третьей пациентки из анализируемых групп рецидив заболевания развился именно при таком характере роста опухоли. Эндофитное и кратерообразное поражение шейки матки первично выявлено у 12(34,3%) и 13 (37,1%) из 35 больных основной и у 9 (30,0%) и 10 (33,3%) из 30 больных контрольной группы. Данное отличие является, по-видимому, отражением отмеченной в последние годы тенденции к учащению числа случаев с формированием эндофитного варианта роста опухоли на шейке матки (Крейнина Ю.М. и соавт., 2003). У пациенток с рецидивами эндофитный и кратерообразный характер роста опухоли встречался значительно чаще, чем остальные формы развития опухоли — экзофитный и смешанный рост, что позволяет причислять пациенток основной группы, при прочих равных условиях, к наиболее трудным для лечения.
Влияние иммуиопрепаратов ронколейкина и реафероиа па состояние культуры клеток рака шейки матки in vitro
В настоящее время внимание многих онкологов привлекает изучение возможности использования иммунопрепаратов в комплексном лечении рецидивного РШМ. Иммунотерапия, хотя и не входит в стандартное лечение РШМ, имеет достаточно серьезное патогенетическое обоснование. В частности, давно установлена определенная взаимосвязь между развитием опухоли и персистирующими вирусными инфекциями (ВПЧ, ВПГ), которые, вероятно, играют роль пускового механизма в нарушении стабильности генома клетки, благодаря чему могут активировать проонкогены (Пфи-стер Г., 2001). Кроме того, даже успешное противоопухолевое лечение приводит к иммунологическим нарушениям, которые могут долго присутствовать у больных, создавая условия для развития рецидива. Известно, что после лучевой терапии ряд показателей иммунного статуса не восстанавливается в течение длительного времени (Кузьмина Е.Г. и соавт., 1999).
Вышеизложенное побудило нас предложить для включения в лечение рецидивного и генерализованного РШМ иммунопрепараты цитокино-вого ряда, а именно, реаферон (IFN-альфа) и ронколейкин (IL-2). Механизмы их действия направлены как на опухолевую клетку (модуляция экспрессии рецепторов и чувствительности к цитостатикам), так и на клетки иммунной системы (стимуляция распознавания, миграции, пролиферации, диффсренцировки, эффекторных функций цитотоксических лимфоцитов) (Ершов Ф.И., 1996; Ярилин А.А., 1999; Чекнев СБ., 1999; Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2005).
Имеется широкий опыт применения каждого из этих препаратов при целом ряде онкологических заболеваний: меланоме, почечно-клеточном раке, раке молочной железы, опухолях мозга, неходжкинских лимфомах, гемобластозах и др. Однако данные о клинической эффективности противоречивы (Гершанович М.Л., 2003; Кадагидзе З.Г., 1999; Новиков В.И. и соавт., 1999; Козлов В.К. и соавт., 2003; Kim C.J. et al., 1996; Law T.M. et al., 1995; Philip P.A., Flaherty L., 1997). Высказано мнение о целесообразности использования названных иммуномодуляторов совместно (Bergmann L. et al., 1993; Kruit W.H. et al., 1997), а также в комплексе с химиотерапией (Кадагидзе З.Г., 1999; Переводчикова Н.И., 2000), поскольку известно о их способности повышать чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам (Iaffaioli R.V. et al., 1996; Hiddemann W. et al., 1998).
В доступной нам литературе не удалось обнаружить информации о методах лечения РШМ, включающих применение ронколейкина и реафе-рона при рецидивном и генерализованном процессе.
Поскольку, как отмечено выше, как интерлейкины, так и интерферо-ны способны оказывать прямое действие на культуру опухолевых клеток, нами были проведены культуральные исследования in vitro, результаты которых представлены в данной главе (рис. 3.1-3.7, табл. 3.1—3.2).
Данные, приведенные в таблице 3.1, демонстрируют, что оба имму-нопрепарата при инкубации с культурой опухолевых клеток способны вызывать их гибель в количестве 51-71%, что достоверно выше, чем в кон 65 трольных образцах. Процент гибели клеток культуры после инкубации со смесью химиопрепаратов доксорубицина и циклофосфана по нашим данным составил 84%. Применяемый комплекс методов исследования позволил выявить различный характер влияния испытуемых препаратов на клетки HeLa, что проиллюстрировано на рисунках 3.1-3.7 и в таблице 3.2.
Как видно из рисунка 3.1 (а, б), контрольная культура рака шейки матки формирует монослой, состоящий из полигональных клеток с крупным, четко отграниченным ядром, содержащим 1-2, реже - 3 ядрышка, и умеренно вакуолизированной цитоплазмой. Видны фигуры митоза, в стареющей культуре отмечено присутствие «голых» ядер без цитоплазмы.
исунки 3.2 и 3.3 демонстрируют изменения состояния культуры, происходящие под действием обеих использованных концентраций ронко-лейкина. Так, концентрированный ронколейкин (25 000 ME) вызывает выраженные дистрофические изменения культуры in vitro: вакуолизацию ядер, кариорексис, кариолизис; гомогенизацию и значительную вакуолизацию цитоплазмы местами вплоть до ее полного разрушения (рис. 3.2 а, б). В ядрах часто отмечается отсутствие ядрышек. Культура теряет характерную для нее способность расти с образованием монослоя, в части клеток отсутствуют четкие границы.
Сходные изменения определяются в культуре, обработанной ронко-лейкином в разведении 1:100 (250 ME). Выраженные нарушения как характера роста, так и состояния ядра и цитоплазмы, продемонстрированы на рисунке 3.3 а, б: отмечается лизис хроматина, резкая вакуолизация и лизис ядер. Обращает на себя внимание наличие гигантских и многоядерных клеток.
Оценка клинической эффективности вариантов химиолуче-вого лечения больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки
В основу работы вошли клинические наблюдения за 65 больными с манифестированными рецидивами и метастазами рака шейки матки Ti.3No-i-xMo-i стадии процесса, которые развились после комплексного лечения или стандартного курса сочетанной лучевой терапии.
По вариантам осуществленного лечения больные были распределены на 2 сопоставимые по основным клиническим параметрам группы: - в основную группу вошли 35 больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки, при лечении которых использовалась аутогемополи-химиотерапия в сочетании с аутогемоиммунотерапией и лучевая терапия по показаниям (АГХТ+ИТ +ЛТ); - в контрольную — 30 больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки, получавшие аутогемополихимиотерапию и лучевую терапию по показаниям (АГХТ+ЛТ). Всем больным основных и контрольной групп проводилось 6 курсов аутогемополихимиотерапии с использованием схемы «САР»: разовая доза цисплатина составляла 150 мг, доксорубицина — 30 мг, циклофосфана -600 мг. Расчет доз цитостатиков производили по стандартной методике -на 1 м поверхности тела больного. В основной группе дополнительно использовалась иммунотерапев-тическое воздействие с внутривенным введением ронлейкина 4 млн ME после предварительной его инкубации при 37С в течение 30 минут со 150 мл аутокрови в 1-й и на 5-й день курса аутогемохимиоиммунотерапии. Реаферон, растворенный в стандартном растворителе, вводился подкожно или внутримышечно в разовой дозе 3 млн ME во 2-й, 4-й и на 6-й день разработанной схемы АГХИТ. Первый курс АГХТ+ИТ в основной группе и курс АГХТ в контроле проводился как вводный этап консервативной терапии. Второй, третий и четвертый курсы химиотерапии осуществлялись в сочетании (по показаниям или при возможности) с индивидуализированным лучевым лечением. Облучению подвергались зоны рецидива и очаги отдаленного метастазирования. Общие суммарные дозы лекарственных препаратов в основной группе за 6 курсов АГХТ+ИТ составляли: цисплатин - 900 мг, доксорубицина -180 мг, циклофосфана - 3600 мг, ронлейкина - 48 млн ME, реаферона - 54 млн ME. Общие суммарные дозы лекарственных препаратов в контрольной группе за 6 курсов АГХТ составляли: цисплатин — 900 мг, доксорубицина - 180 мг, циклофосфана - 3600 мг. В таблице 4.1 и 4.2 представлено распределение больных по зонам возникшего рецидива и очагов отдаленного метастазирования у больных основной и контрольной групп. Из данных таблицы 4.1 видно, что все 35 пациенток, составившие основную группу, имели манифестированные локорегионарные рецидивы. Очаги отдаленного метастазирования возникли и были установлены у 17 из 35 (48,6%)) больных. У 18 (51,4%) женщин при обследовании такой вариант прогрессирования заболевания не был доказан. Таким образом, больные из основной группы разделились на 2 подгруппы: 1 подгруппа из 18 пациенток, имевших только локорегионарные рецидивы (Р) и 2 подгруппа- 17 женщин, имевших и локорегионарные рецидивы и очаги отдаленного метастазирования (РМ). При локализации рецидива рака шейки матки в параметральных пространствах у каждой четвертой пациентки - у 6 из 24 (25%) были поражены парааортальные (мезо-эпигастральные, выше Liv позвонка) лимфоузлы, являющиеся арегионарными для рака шейки матки. У 2-х женщин из 6 был верифицирован метастаз Вирхова. В 16,7% случаев (4 из 24 больных) выявлен очаг метастазирования в легких и только у 1 больной обнаружен метастаз в подвздошной кости.
При возобновившемся росте процесса на месте шейки матки - локальный рецидив, имелись лишь единичные случаи метастазирования: в легкие у 2-х больных из 6 и в кости - 1 случай из Сходная картина по частоте возникновения очагов отдаленного метастазирования в зависимости от локализации рецидива имела место и в контрольной группе (табл. 4.2).
Подгруппу «Р» с локорегионарными рецидивами без очагов отдаленного метастазирования составили 16 из 30 (53,3%) больных, а признаки генерализации процесса — подгруппа «РМ» — была представлена 14 из 30 (46,7%) пациентками группы контроля.
Характер частоты отдаленного метастазирования в зависимости от локализации рецидива был следующим. Арегионарные лимфоузлы (1 случай метастаза Вирхова) и метастазы в легких были выявлены соответственно у 5 из 21 (23,8%о) и у 4 (19%) больных с локорегионарными рецидивом в параметрии. Так же, как и в основной группе, отдаленное метастази-рование было единичным при локальном характере развития рецидива.
Отдаленное, по-видимому, гематогенного характера метастазирова-ние в печень обнаружено в обеих группах по 1 случаю при локализации рецидива в стенке влагалища. Нужно отметить, что «такой характер локализации рецидива можно считать локальным метастазом рака шейки матки.
При оценке клинической эффективности самостоятельно проведенных вариантов химиотерапии и в дополнении с лучевым воздействием в обеих группах больных мы использовали объективные и субъективные критерии. Субъективный и объективный регрессионный эффект контролировался после самостоятельных 3-х курсов химиотерапии или в сочетании с запланированным в каждой клинической ситуации объемом ионизирующего излучения на локорегионарные рецидивы и очаги метастазов. Субъективная эффективность оценивалась, прежде всего, по динамике жалоб больных до лечения и после 1 этапа проведенного химиолуче-вого лечения (табл. 4.3).
Структурно-функционалыюе состояние мембран клеток крови и показатели эндогенной интоксикации у больных с рецидивным раком шейки матки при АГХИТ
В настоящее время активно обсуждается роль оксида азота (N0) при опухолевом росте. Данные литературы указывают на возможность как проопухолевого, так и противоопухолевого действия оксида азота (Проскуряков С.Я. и соавт., 2000). У ряда опухолей обнаружена способность самостоятельно продуцировать NO (Jaiswal М. et al., 2000; Narayanan В.A. et al., 2003). В экспериментальных исследованиях изучена взаимосвязь между продукцией гамма-интерферона Т-клетками и количеством оксида азота, вырабатываемого различными видами клеток, в том числе и опухолевыми. Макрофаги, стимулированные гамма-интерфероном, синтезируют NO, что обусловливает их цитотоксическую активность в отношении опухолевых клеток (Harhaji L. et al., 2004). В то же время показана способность клеток опухоли Эрлиха отвечать на гамма-интерферон значительным повышением выработки оксида азота. При этом, несмотря на высокий уровень интерферона и оксида азота, опухоль Эрлиха прогрессивно развивается, приводя к гибели экспериментальных животных (Вельский Ю.П. и соавт., 2004).
Ранее в нашем институте было показано, что при лечении больных лимфомой Ходжкина включение интерферона в схему химиотерапии, проводимой на аутоплазме, способствует снижению степени выраженности эндогенной интоксикации, оказывает стабилизирующее действие на мембраны клеток крови, препятствует накоплению продукта превращения оксида азота - пероксинитрита и истощению нормальной скорости свобод-норадикальных процессов, наблюдаемому у ряда больных при аутоплаз-мохимиотерапии без интерферона (Сторожакова А.Э., 2006).
Нам представлялось важным оценить ряд показателей, характеризующих структурное состояние мембран клеток крови, а также проанализировать возможность использования некоторых биохимических показателей в качестве прогностических критериев оценки эффективности АГХИТ у больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки, что будет отражено в главе 6.
Исследование мембран с помощью флуоресцентных зондов позволяет получить важную информацию о структурном состоянии мембран. Параметры флуоресценции зонда, введенного в мембрану, зависят от физико-химических свойств его непосредственного микроокружения в мембранах: текучести, полярности среды, близости заряженных групп, наличия различных молекул-акцепторов, энергии электронного возбуждения, диффузии молекул-тушителей флуоресценции (Владимиров Ю.А., Добрецов Г.Е., 1980; Добрецов Г.Е., 1989). Использование гидрофобного зонда пирена дает возможность оценить текучесть мембран лимфоцитов и эритроцитов в зонах белок-липидных контактов и липидного бислоя, полярность и погруженность белков в липидный матрикс. Текучесть является комплексным показателем, отражающим как структуру, так и основные свойства липидной составляющей мембран и зон белок-липидных взаимодействий, ей принадлежит ключевая роль в регуляции всех процессов, протекающих в клеточных мембранах. Текучесть характеризует не только состояние мембран, но и их способность реагировать на изменения, происходящие в организме в ответ на развитие злокачественного процесса и воздействие химиопрепаратов (Дятловицкая Э.В., 1995; Shinitzky М., 1984; Pop D.A., Jucu V., 1993). Полярность липидного бислоя отражает состояние гидрофобной фазы мембраны, уровень в ней гидрофильных кластеров, образующихся гидроперекисями. Оценка погруженности белков в липидный матрикс позволяет судить об ассоциации белков с мембранами, а также об олигомеризацйи мембранных белков, одной из причин которой может быть их окислительная модификация (Добрецов Г.Е., 1989).
Об активности свободнорадикальных процессов в плазме крови судили по интенсивности Н202 - люминолзависимой хемилюминесцепции и спектрометрически определяемому уровню пероксинитрита (ONOO-) и производных оксида азота (NO): нитрозогемопюбина, нитрозоглутатиона
и нитротирозина. Перекись водорода - люминолзависимая хемилюминес-ценция плазмы крови является одним из наиболее адекватных методов изучения перекисного окисления липидов (ПОЛ), позволяющим судить о содержании в системе супероксидного анион радикала (02—) и гидро-ксильного радикала (ОН ), с которыми связаны начальные звенья ПОЛ, а также об интенсивности взаимодействия активных форм кислорода со свободными радикалами липидов, то есть о стадиях продолжения цепей сво-боднорадикальных реакций (Владимиров Ю.А. и соавт., 1991). Оценивали также оксидазпую активность церулоплазмина, основного белкового анти-оксиданта плазмы крови, который является полифункциональным ингибитором большого количества свободных радикалов, в том числе супероксидного и гидроксилыюго радикалов (Зенков Н.К. и соавт., 2001).
Поскольку злокачественный рост сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации, а проведение многокурсовой химиотерапии ведет к резкому нарастанию интоксикации, как за счет усиления перекисного окисления липидов (ПОЛ), так и распада опухолевых клеток, при разработке нового варианта химиотерапии всегда возникает вопрос о его влиянии на уровень эндогенной интоксикации.
Для оценки эндогенной интоксикации исследовали содержание веществ средней молекулярной массы (МСМ254 и МСМ280) и уровень общей и эффективной концентрации альбумина (соответственно ОКА и ЭКА). Степень сорбции токсических лигандов (резервную связывающую способность альбумина) оценивали по отношению ЭКА/ОКА 100%, что соответствует отношению свободных связей пула молекул альбумина к общему количеству его связей (Матвеев СБ. и соавт., 2003).
Похожие диссертации на Оптимизация методов лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки
![Аутогемохимиотерапия в сочетании с местным применением магнитного поля в комплексном лечении рецидивов и локо-регионарных метастазов рака молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4343/183144.png "Аутогемохимиотерапия в сочетании с местным применением магнитного поля в комплексном лечении рецидивов и локо-регионарных метастазов рака молочной железы [Электронный ресурс] Бакулина Светлана Михайловна")
