Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки 11
1.2. Современные стандарты лечения рака шейки матки 13
1.3. Характеристика инструментальных методов визуализации органов малого таза 16
1.4. Современная ультразвуковая диагностика 21
1.5. Возможности ультразвуковых методик при раке шейки матки...25
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Введение 30
2.2. Характеристика пациенток 30
2.3. Лечение больных раком шейки матки 34
2.4. Методика комплексного ультразвукового мониторинга 37
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 39
Глава 3. Результаты серошкального ультразвукового сканирования больных раком шейки матки 41
3.1. Динамика объема шейки матки у больных, получивших лечение по различным схемам 42
3.2. Результаты серошкального ультразвукового сканирования больных раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам 46
Глава 4. Особенности опухолевой васкуляризации шейки матки по данным допплеровских режимов у больных раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам 63
4.1. Особенности опухолевой васкуляризации шейки матки по данным цветового допплеровского картирования у больных раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам 64
4.2. Особенности опухолевой васкуляризации шейки матки по данным импульсно-волновой допплерометрии у больных раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам 65
Глава 5. Факторы прогноза у больных раком шейки матки 87
Заключение 106
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 127
- Характеристика инструментальных методов визуализации органов малого таза
- Лечение больных раком шейки матки
- Динамика объема шейки матки у больных, получивших лечение по различным схемам
- Особенности опухолевой васкуляризации шейки матки по данным импульсно-волновой допплерометрии у больных раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам
Введение к работе
В последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки как в Российской Федерации в целом, так и в Челябинской области. В Российской Федерации в 2000 г. абсолютное число заболевших составило 12 342 человека, а в 2006 г. - 13 268 человек, что больше на 7,5% [28, 34]. В Челябинской области в 2000 г. абсолютное число заболевших составило 291 человек, а в 2006 г. - 325 человек, что больше на 11,7% [29, 34]. Увеличение заболеваемости женщин раком шейки матки является весьма тревожным фактом, так как данный контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть женского населения, но и активную в социальном отношении группу населения [38].
Основную роль в лечении больных раком шейки матки играют хирургическое вмешательство и лучевая терапия [48, 61]. В настоящее время разработаны и внедрены методы комбинированного и комплексного лечения этой патологии [91].
Применение высоких технологий в лечении требует современного диагностического обеспечения. Ряд инструментальной визуализации представлен следующими методами: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование обладает преимуществами: безопасность в отношении лучевой нагрузки для пациентки и врача, достаточная точность и высокая достоверность полученных результатов, доступность исследования, проведение исследования в режиме реального времени. Ультразвуковое исследование у больных раком шейки матки применяется как для диагностики патологического процесса, так и для мониторинга в процессе лечения с целью своевременной коррекции и оценки эффективности лечебных мероприятий [41, 62]. Применение современных ультразвуковых сканеров позволяет оценить размеры, форму, состояние контуров и эхоструктуру шейки матки [47]. В доступной нам литературе описано проведение ультразвукового исследования пациенткам,
получающим только сочетанное лучевое лечение или только химиолучевое лечение [5, 7, 17,62,70,77,86,87, 104, 114, 118, 119, 125, 133].
Изучение особенностей ангиогенеза опухоли способствует пониманию патогенетических механизмов роста опухоли и разработке противоопухолевой стратегии [42]. На основании эффекта Допплера созданы методики цветового допплеровского картирования и спектрального анализа кровотока [58]. Эти методики позволяют одновременно получить изображение интересующего объекта и его сосудистой сети в режиме реального времени, определить параметры кровотока.
Существуют работы, посвященные изучению опухолевой гемодинамики шейки матки при раке. K.F. Hsu, J.M. Su, S.C. Huang et al. (2004) применяли методики цветового допплеровского картирования и спектрального анализа кровотока для обнаружения неоваскуляризации при ранних стадиях рака шейки матки [122]. А.С. Testa, G. Ferrandina, М. Distefano et al. (2004) определяли только систолическую скорость и индекс резистивности у больных раком шейки матки и только до лечения [147]. Имеющаяся информация скудна и не даёт чёткого представления о характере опухолевой гемодинамики в процессе лечения и после лечения, что не способствовало широкому внедрению данных методик в практику.
Таким образом, до настоящего времени остаются нерешёнными некоторые вопросы клинического применения комплексного ультразвукового исследования органов малого таза больным раком шейки матки, в арсенале которого, помимо традиционного серошкального сканирования, применяются методики цветового допплеровского картирования потоков крови, импульсно-волновой допплерометрии (одновременное применение режимов в реальном времени формирует триплексное ультразвуковое изображение). Не выработана единая схема комплексного ультразвукового исследования при раке шейки матки. Не разработаны сонографические критерии прогноза у больных раком шейки матки. Эти вышеперечисленные нерешённые вопросы определили цель и задачи данной работы.
б ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация лечения больных раком шейки матки на основе тактики применения комплексного ультразвукового мониторинга.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести анализ результатов комплексного ультразвукового
мониторинга больных раком шейки матки, получивших лечение по различным
схемам: сочетанное лучевое лечение, химиолучевое лечение, химиолучевое
лечение с применением локальной гипертермии.
2. Выявить сонографические критерии прогрессирования рака шейки
матки, определить сроки прогрессирования рака шейки матки.
3. Разработать формулу прогноза у больных раком шейки матки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено изучение возможностей комплексного ультразвукового мониторинга у больных раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам: сочетанное лучевое лечение, химиолучевое лечение, химиолучевое лечение с применением локальной гипертермии; исследованы особенности васкуляризации шейки матки при раке, определены гемодинамические показатели опухолевого кровотока у больных раком шейки матки до лечения, в процессе и после лечения, через три и шесть месяцев после лечения. Впервые разработаны сонографические критерии прогрессирования рака шейки матки. Впервые разработана формула прогноза у больных раком шейки матки.
Разработан новый способ оценки эффективности сочетанного лучевого лечения рака шейки матки (решение Федеральной службы по интеллектуальной
собственности, патентам и товарным знакам о выдаче патента на изобретение от 07.10.08 г., заявка № 2007121033/14(022892) от 04.06.07 г.).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработана тактика комплексного ультразвукового мониторинга больных при раке шейки матки.
Комплексное ультразвуковое исследование применяется как для диагностики патологического процесса, так и для мониторинга в процессе различных схем лечения больных раком шейки матки. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет объективно оценить состояние больных раком шейки матки с применением качественных и количественных характеристик. Применение цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерометрии кровотока позволяет точно оценить степень и характер васкуляризации шейки матки при раке.
Предложенная схема комплексного ультразвукового мониторинга и
прогностические критерии необходимы для планирования
высокотехнологичного и дорогостоящего лечения, для контроля за его эффективностью и своевременной коррекции.
Полученные результаты исследования имеют практическое значение, как для специалистов ультразвуковой диагностики, так и для радиологов и химиотерапевтов в условиях онкологических учреждений различного уровня.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты исследования внедрены в практику отделения лучевой
диагностики и 1 радиологического отделения Государственного лечебно-
профилактического учреждения «Челябинской областной клинический
онкологический диспансер» - Уральской клинической базы Федерального
государственного учреждения «Российский научный центр
рентгенорадиологии» Росздрава.. Результаты исследования включены в лекционный курс и практические занятия разделов «Ультразвуковая диагностика» и «Лучевое лечение» на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии и используются в практических занятиях на кафедре онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты диссертационной работы доложены на IV, V и VI
научно-практических конференциях молодых ученых ЧелГМА (Челябинск,
2006, 2007, 2008), на заседании Ассоциации онкологов Челябинской области
(Челябинск, 2006), на межрегиональном семинаре «Избранные вопросы
ультразвуковой диагностики в неонатологии, перинатологии и
урогинёкологии» (Челябинск, 2007), на 5-м Съезде Российской ассоциации
специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), на II
Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа
(Челябинск, 2008), на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и
лучевой терапии и кафедры онкологии Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Челябинская
государственная медицинская академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» и Государственного лечебно-
профилактического учреждения «Челябинской областной клинический
онкологический диспансер» - Уральской клинической базы Федерального
государственного учреждения «Российский научный центр
рентгенорадиологии» Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 4 в изданиях, рекомендованной Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Работа поддержана грантами Правительства Челябинской области (Челябинск, 2006, 2007) и грантом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск, 2008).
Разработан новый способ оценки эффективности сочетанного лучевого лечения рака шейки матки (решение Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам о выдаче патента на изобретение от 07.10.08 г., заявка № 2007121033/14(022892) от 04.06.07 г.).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Применение комплексного ультразвукового мониторинга позволяет
уточнить акустическую семиотику рака шейки матки и позволяет определить
степень распространенности процесса в малом тазу и забрюшинном
пространстве.
2. Результаты комплексного ультразвукового мониторинга, предлагаемый
порядок и сроки его проведения больным раком шейки матки позволяют на
ранних сроках выявить прогрессирование рака шейки матки с последующей
терапией.
3. Морфологическое строение опухоли и результаты комплексного
ультразвукового мониторинга до лечения с вероятностью 93% определяют
прогноз у больных раком шейки матки в течение шести месяцев после лечения.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения; пяти глав, в том числе главы, посвященной обзору литературы, главы материалы и методы исследования и трех глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, включающего 153 источника, из которых 102 отечественных и 51 зарубежных; содержит 30 таблиц и 22 рисунка (на рисунках представлены сонограммы).
Характеристика инструментальных методов визуализации органов малого таза
Разработка и внедрение дорогостоящих и высокотехнологичных методов лечения рака шейки матки требуют объективной оценки состояния пациенток. К инструментальным методам визуализации органов малого таза относятся: ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радионуклидная визуализация.
Перечисленные диагностические изображения объединяет использование различных видов волновой энергии - ультразвуковых волн, рентгеновского излучения, радиоволн в сильном магнитном поле, гамма-излучения [99]. Все они в противоположность видимому свету проникают сквозь ткани тела. В процессе взаимодействия с ними волновая энергия подвергается изменениям и в результате на выходе из тела содержит информацию о состоянии этих тканей, которая преобразуется в изображение. Исключение представляет собой радионуклидная визуализация, при которой источник гамма-излучения (радионуклиды) находятся внутри тела, а отображается его распределение в тканях человека.
Рентгеновское излучение и гамма-лучи характеризуются очень высокой энергией и потому могут вызывать глубокие физико-химические изменения в тканях вследствие ионизации.
Метод рентгеновской компьютерной томографии был воспринят как революционный, а его создатели А. Кормак и Г. Хаунсфилд удостоены Нобелевской премии в 1979 году. Метод обладает решающим преимуществом изолированного изображения поперечного слоя тканей. Данные для такого изображения в сотнях проекций получают при экспонировании слоя узким пучком рентгеновских лучей в процессе вращения рентгеновской трубки, вокруг пациента - сканирования. По этим данным, преобразованным детекторами в электрический сигнал пропорционально интенсивности прошедшего через тело пациента излучения, компьютер с помощью специальных программ осуществляет реконструкцию изображения слоя, которое создается как набор чисел, отражающий распределение плотностей в слое, а затем преобразуется в распределение яркостей на экране монитора [99].
Преимущества компьютерной томографии: преодолен один из главных недостатков рентгенографии - суперпозиция структур, расположенных на разной глубине, обеспечение изображения в аксиальной плотности, дифференцирование жидкостных образований от солидных.
Негативные стороны компьютерной томографии: невозможно изображение в режиме реального времени, велико время сканирования слоя, ориентация выделяемых слоев за некоторыми исключениями ограничена только аксиальной плоскостью, артефакты от образований с высокой плотностью, газов и движений.
Магнитно-резонансная томография стала внедряться примерно на десятилетие позже компьютерной томографии (в 80 гг.). По значению появление магнитно-резонансной томографии сравнивают с открытием рентгеновских лучей. Принцип магнитно-резонансной томографии: воздействуя радиочастотным импульсом на ткани тела пациента, помещенного в сильное магнитное поле, получают от ядер подвижных атомов водорода (протонов), входящих в их состав, радиоволновой (магнитно-резонансный) сигнал, на основе которого строится изображение с помощью компьютера [99].
Очень высокая информативность магнитно-резонансной томографии обусловлена рядом ее достоинств: особенно высокий тканевой контраст, основанный на параметрах, зависящих от ряда физико-химических свойств тканей, возможность управлять контрастом, ставя его в зависимость то от одного, то от другого параметра, отсутствие артефактов от костей, мультипланарность, которая облегчает анатомическую ориентировку и обеспечивает отображение патологических изменений в оптимальной плоскости и точное определение границ анатомических и патологических образований при их любой пространственной ориентации.
При магнитно-резонансной томографии отсутствует ионизирующее излучение. Однако, магнитно-резонансная томография противопоказана пациентам с установленным водителем ритма; с внутриглазничными, внутричерепными и внутрипозвоночными ферромагнитными инородными телами; с сосудистыми клипсами из ферромагнитных материалов; реанимационным больным из-за воздействия магнитных полей на системы жизнеобеспечения; пациентам с клаустрофобией; женщинам в первой трети беременности.
Рак in situ и микроинвазивные поражения шейки матки не распознаются ни одним методом инструментальной визуализации [99]. I стадия рака может проявляться при компьютерной томографии утолщением шейки с гиподенсными участками после болюсного контрастирования. В распознавании перехода на параметрии, исключающего хирургическое лечение, точность компьютерной томографии всего 30-60%. Метод выбора при оценке стадии -магнитно-резонасная томография (специфичность до 100%).
По данным зарубежной литературы больным раком шейки матки проводят магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, а иногда и оба эти исследования для диагностики рака шейки матки, для инвазии мочевого пузыря, прямой кишки, для оценки динамики лечения [107, 112, 113, 116, 121, 124, 125, 126, 134, 135, 140, 141, 142, 143, 145].
К послойным методам радионуклидной визуализации относится позитронная эмиссионная томография [99]. При позитронной эмиссионной томографии применяют радионуклиды с позитронной эмиссией (выделение позитронов при распаде ядер). В процессе их взаимодействия с электронами тканей тела возникает гамма-излучение с очень высокой энергией. Для его обнаружения требуются аппараты со специальными детекторами. Метод дает возможность определять концентрации введенных радионуклидов в тканях и благодаря этому получать карты метаболических нарушений при различных заболеваниях. Для этого радионуклидами с позитронной эмиссией метят метаболически активные вещества. В онкологии чаще всего используют дезоксиглюкозу, меченную позитронэмитирующим фтором. Она захватывается клетками конкурентно с глюкозой как ее структурный аналог, но в отличие от глюкозы накапливается в них, так как не может участвовать в дальнейших превращениях, и благодаря этому распределяется в тканях пропорционально интенсивности метаболизма глюкозы. А поскольку в раковой ткани повышен гликолиз, концентрация радиоактивности в ней оказывается гораздо большей, чем в нормальных тканях [99].
Лечение больных раком шейки матки
Лечение рака шейки матки проводилось в зависимости от стадии, морфологического строения опухоли, возраста пациентки и в соответствии со стандартами лечения злокачественных новообразований [84]. При IA, IB, ПА стадии проводили сочетанное лучевое лечение. Сочетанное лучевое лечение получили 17,9% пациенток. Дистанционную гамма-терапию проводили на аппарате «Рокус-АМ» или «Луч-1» с двух открытых встречных полей, разовая очаговая доза 2 Гр до суммарной очаговой дозы 20 Гр т. В. Затем проводили дистанционную гамма-терапию на аппарате «Рокус-АМ» или «Луч-1» с четырех встречных разведенных противолежащих полей, разовая очаговая доза 2 Гр до суммарной общей дозы 42-44 Гр т. В. Внутриполостную гамма-терапию проводили на аппарате «Selectron-LDR» или «Агат-ВУ», разовая очаговая доза 5 Гр до суммарной общей дозы 50 Гр т. А. При аденокарциноме внутриполостную гамма-терапию проводили на аппарате «Selectron-LDR» или «Агат-ВУ», разовая очаговая доза 10 Гр до суммарной общей дозы 60 Гр т. А.
При ИВ, ША, IIIB стадии проводили сочетанное лучевое лечение по расщепленному курсу. На первом этапе проводили дистанционную гамма-терапию на аппарате «Рокус-АМ» или «Луч-1» с двух открытых встречных полей, разовая очаговая доза 2 Гр до суммарной общей дозы 30 Гр т. В. Через четырнадцать дней на втором этапе проводили дистанционную гамма-терапию на аппарате «Рокус-АМ» или «Луч-1» с четырех встречных разведенных противолежащих полей, разовая очаговая доза 2 Гр до суммарной общей дозы 50 Гр т. В. Внутриполостную гамма-терапию проводили на аппарате «Selectron-LDR» или «Агат-ВУ», разовая очаговая доза 5 Гр до суммарной общей дозы 50 Гр т. А. При аденокарциноме внутриполостную гамма-терапию проводили на аппарате «Selectron-LDR» или «Агат-ВУ», разовая очаговая доза 10 Гр до суммарной общей дозы 60 Гр т. А.
Химиолучевое лечение получили 69,4%. Сначала проводили два курса индукционной полихимиотерапии. Первый курс: ломустин 700 мг/м2 в первый день перорально, 5-фторурацил по 500 мг/м2 со второго по шестой день внутривенно, цисплатин по 75 мг/м2 внутривенно капельно на седьмой день, после предварительной премедикации и водной нагрузки. Через двадцать один день проводили второй курс: 5-фторурацил по 1000 мг/м2 с первого по пятый день внутривенно, цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно в первый день, после предварительной премедикации и водной нагрузки. При аденокарциноме проводили два курса индукционной полихимиотерапии с интервалом в двадцать один день. В первый день: циклофосфан 500 мг/м2 внутримышечно, адриамицин 50 мг/м2 внутривенно, цисплатин 50 мг/м2 внутривенно капельно, после предварительной премедикации и водной нагрузки. Через двадцать один день проводили сочетанное лучевое лечение. При ПА, ИВ, IIIA, ШВ, IVA стадии проводили сочетанное лучевое лечение по расщепленному курсу. На первом этапе проводили дистанционную гамма-терапию на аппарате «Рокус-АМ» или «Луч-1» с двух открытых встречных полей, разовая очаговая доза 2 Гр до суммарной общей дозы 30 Гр т. В. Через четырнадцать дней на втором этапе проводили дистанционную гамма-терапию на аппарате «Рокус-АМ» или «Луч-1» с четырех встречных разведенных противолежащих полей, разовая очаговая доза 2 Гр до суммарной общей дозы 50 Гр т. В. Внутриполостную гамма-терапию проводили на аппарате «Selectron-LDR» или «Агат-ВУ», разовая очаговая доза 5 Гр. до суммарной общей дозы 50 Гр т. А. При аденокарциноме внутриполостную гамма-терапию проводили на аппарате «Selectron-LDR» или «Агат-ВУ», разовая очаговая доза 10 Гр до суммарной общей дозы 60 Гр т. А.
У 12,7% пациенток к схеме химиолучевого лечения добавлена локальная гипертермия. Сначала проводили два курса индукционной полихимиотерапии. Первый курс: ломустин 700 мг/м2 в первый день перорально, 5-фторурацил по 500 мг/м2 со второго по шестой день внутривенно, цисплатин по 75 мг/м2 внутривенно капельно на седьмой день, после предварительной премедикации и водной нагрузки. Через двадцать один день проводился второй курс: 5-фторурацил по 1000 мг/м2 с первого по пятый день внутривенно, цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно в первый день, после предварительной премедикации и водной нагрузки. При аденокарциноме проводили два курса индукционной полихимиотерапии с интервалом в двадцать один день. В первый день: циклофосфан 500 мг/м2 внутримышечно, адриамицин 50 мг/м2 внутривенно, цисплатин 50 мг/м2 внутривенно капельно, после предварительной премедикации и водной нагрузки. Через двадцать один день проводили сочетанное лучевое лечение по расщепленному курсу. При НА, ПВ, ША, ШВ стадии проводили сочетанное лучевое лечение по расщепленному курсу. На первом этапе проводили дистанционную гамма-терапию на аппарате «Рокус-АМ» или «Луч-1» с двух открытых встречных полей, разовая очаговая доза 2 Гр до суммарной общей дозы 30 Гр т. В. Через четырнадцать дней на втором этапе проводили дистанционную гамма-терапию на аппарате «Рокус-АМ» или «Луч-1» с четырех встречных разведенных противолежащих полей, разовая очаговая доза 2 Гр до суммарной общей дозы 50 Гр т. В. Внутриполостную гамма-терапию проводили на аппарате «Selectron-LDR» или «Агат-ВУ», разовая очаговая доза 5 Гр до суммарной общей дозы 50 Гр т. А. При аденокарциноме внутриполостную гамма-терапию проводили на аппарате «Selectron-LDR» или «Агат-ВУ», разовая очаговая доза 10 Гр до суммарной общей дозы 60 Гр т. А. Перед сеансом внутриполостной гамма-терапии проводили от трех до пяти сеансов локальной гипертермии продолжительностью один час при температуре 42С в опухоли на аппарате «Радиотерм-Ч». Локальная гипертермия применялась для радиомодификации опухолевых клеток при проведении внутриполостной гамма-терапии.
Таким образом, в научное исследование вошли три группы пациенток: группа контроля и две группы исследования. Контрольная группа - пациентки, получившие сочетанное лучевое лечение, первая исследуемая группа -пациентки, получившие химиолучевое лечение, вторая исследуемая группа -пациентки, получившие химиолучевое лечение с применением локальной гипертермии. Пациентки получили обоснованное лечение на современном оборудовании, с применением новейших химиопрепаратов согласно стандартами лечения злокачественных новообразований [84].
Динамика объема шейки матки у больных, получивших лечение по различным схемам
При исследовании контуров шейки матки у больных, получивших сочетанное лучевое лечения, отмечена следующая динамика: до лечения преобладали нечеткие неровные контуры (29,6%) и бугристые контуры (40,7%); в процессе лечения четкие ровные контуры (57,1%) и нечеткие неровные контуры (28,6%), изменения статистически значимы, критерий Уилкоксона, р 0,05; после лечения четкие ровные контуры (53,8%) и четкие ровные, несколько тяжистые контуры (38,5%); через три месяца после лечения отмечены только четкие ровные контуры (45,5%) и четкие ровные, несколько тяжистые контуры (54,5%); через шесть месяцев после лечения преобладали четкие ровные контуры (50%) и четкие ровные, несколько тяжистые контуры (31,3%) изменения статистически значимы, критерий Уилкоксона, р 0,05.
Повышенная эхогенность шейки матки отмечена только до лечения у 3,6% пациенток, получивших сочетанное лучевое лечение. Преобладали пациентки со средней эхогенностью шейки матки до лечения 82,1%, в процессе лечения 85,7%, после лечения 91,7%, через три и шесть месяцев после лечения 100%.
Количество пациенток с однородной эхоструктурой шейки матки в группе, получивших сочетанное лучевое лечение, увеличилось в процессе и после лечения: до лечения 3,6%, в процессе лечения 15,4%, после лечения 18,1%, через три месяца после лечения 40%, через шесть месяцев после лечения 13,3%. Количество женщин с неоднородной эхоструктурой шейки матки уменьшилось в динамике: до лечения 75%, в процессе лечения 23,1%, после лечения 18,2%, через три месяца после лечения 60%, через шесть месяцев после лечения 33,3%. В остальном проценте случаев выявлена диффузно-неоднородная структура шейки матки. Причем в процессе лечения, после лечения, через шесть месяцев после лечения изменения статистически значимы, критерий Уилкоксона, р 0,05. При неоднородной эхоструктуре характеристика и количество образований в динамике представлены в табл. 5.
Инвазия тела матки у больных, получивших сочетанное лучевое лечение до лечения отмечена у 16,1%, в процессе лечения у 12,9% пациенток, после лечения, через три и шесть месяцев после лечения у 6,5% пациенток. Метастатическое поражение яичников выявлено у 3,1% до лечения, без динамики на следующих этапах исследования.
Метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании в группе пациенток, получивших сочетанное лучевое лечение, были выявлено только у 3,2% до лечения.
При исследовании контуров шейки матки у больных, получивших химиолучевое лечение, отмечена следующая динамика: до лечения преобладали нечеткие неровные контуры (47,6%) и бугристые контуры (41,7%); в процессе лечения нечеткие неровные контуры (41,3%) и четкие ровные контуры (33%о); после лечения четкие ровные контуры (40%) и нечеткие неровные контуры (34,7%); через три месяца после лечения преобладали четкие ровные контуры (42,3%) и четкие ровные, несколько тяжистые контуры (32,7%); через шесть месяцев после лечения преобладали четкие ровные контуры (42,4%) и четкие ровные, несколько тяжистые контуры (42,4%о). Причем в процессе лечения, после лечения, через три и шесть месяцев после лечения изменения контуров шейки матки статистически значимы, критерий Уилкоксона, р 0,05.
Повышенная эхогенность шейки матки отмечена у 8,8%) пациенток только до химиолучевого лечения. На всех этапах химиолучевого лечения преобладали пациентки со средней эхогенностью шейки матки, причем в динамике их количество увеличивалось: до лечения 81,4%, в процессе лечения 92,7%, после лечения 92%, через три месяца после лечения 98,2%, через шесть месяцев после лечения 98,3%. Причем в процессе лечения, после лечения, через три и шесть месяцев после лечения изменения эхогенности шейки матки статистически значимы, критерий Уилкоксона, р 0,05.
Количество пациенток с однородной эхоструктурой шейки матки увеличилось в процессе химиолучевого лечения: до лечения 2%, в процессе лечения 5,5%, после лечения 6,7%, через три месяца после лечения 11%, через шесть месяцев после лечения 18,3%. В этой группе преобладали женщины с неоднородной эхоструктурой шейки матки, в динамике их количество уменьшилось: до лечения 92,2%, в процессе лечения 77,1%, после лечения 65,3%, через три месяца после лечения 64,8% и через шесть месяцев после лечения 58,3%. В остальном проценте случаев выявлена диффузно-неоднородная структура шейки матки. Причем в процессе лечения, после лечения, через три и шесть месяцев после лечения изменения эхоструктуры шейки матки статистически значимы, критерий Уилкоксона, р 0,05. При неоднородной эхоструктуре характеристика и количество образований в динамике представлены в табл. 6.
Инвазия тела матки у больных, получивших химиолучевое лечение, была выявлена до лечения у 24,2% пациенток, в процессе лечения у 13,3% пациенток, после лечения у 5,8% пациенток, через три месяца после лечения у 1,7% пациенток, через шесть месяцев после лечения у 2,5% пациенток. Причем, изменения инвазии тела матки статистически значимы на всех этапах после начала лечения, критерий Уилкоксона, р 0,05. На рис. 5 представлена сонограмма больной раком шейки матки с инвазией тела матки до лечения.
Особенности опухолевой васкуляризации шейки матки по данным импульсно-волновой допплерометрии у больных раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам
В группе пациенток, получивших сочетанное лечение, до лечения в 90,48% случаев определялась васкуляризация, в процессе лечения в 72,73% случаев, после лечения в 50%, через три и шесть месяцев после лечения в 58% случаев. В этой группе пациенток до лечения преобладали пациентки с высокой (30%) и средней (60%) степенью васкуляризации. В процессе лечения преобладали пациентки с низкой (54,55%) и средней (36,36%) степенью васкуляризации. После лечения преобладали пациентки с низкой (62,5%) и средней (25%) степенью васкуляризации. Через три месяца после лечения выявлены пациентки только с низкой (62,5%) и средней (37,5%) степенью васкуляризации. Через шесть месяцев после лечения выявлены пациентки только с низкой и средней степенью васкуляризации в одинаковом процентном соотношении (50%), что статистически значимо (критерий Уилкоксона, р 0,05).
В группе пациенток, получивших химиолучевое лечение, в 98,43% случаев до лечения определялась васкуляризация, в процессе лечения в 96,34% случаев, после лечения в 94,34% случаев, через три месяца после лечения в 94,73% случаев, через шесть месяцев после лечения в 91,89% случаев. В этой группе пациенток до лечения преобладали пациентки с высокой (53,23%) и средней (43,55%о) степенью васкуляризации. В процессе лечения преобладали пациентки с высокой (44,58%) и средней (48,19%) степенью васкуляризации. После лечения статистически значимо преобладали пациентки с высокой (30,19%) и средней (54,71%) степенью васкуляризации (критерий Уилкоксона, р 0,05). Через три месяца после лечения статистически значимо преобладали пациентки с низкой (18,42%) и средней (71,05%) степенью васкуляризации (критерий Уилкоксона, р 0,05). Через шесть месяцев после лечения статистически значимо преобладали пациентки с низкой (25%) и средней (63,89%) степенью васкуляризации (критерий Уилкоксона, р 0,05).
В группе пациенток, получивших химиолучевое лечение и локальную гипертермию, до лечения в 80%) случаев определялась васкуляризация, на остальных этапах обследования во всех случаях определялась васкуляризация. В этой группе пациенток до лечения пациентки с низкой и средней степенью васкуляризации отмечены в одинаковом проценте случаев (50%). В процессе лечения преобладали пациентки с низкой (18,75%) и средней (75%) степенью васкуляризации. После лечения преобладали пациентки с низкой (50% ) и средней (30% ) степенью васкуляризации. Через три месяца после лечения преобладали пациентки со средней (75%) степенью васкуляризации, пациентки с низкой и высокой степенью васкуляризации встретились в одинаковом проценте случаев (12,5% ). Через шесть месяцев после лечения отмечены только пациентки со средней степенью васкуляризации.
Дополнение комплексного ультразвукового мониторинга больных раком шейки матки режимом импульсно-волновои допплерометрии позволяет получить количественные,данные параметров кровотока сосудов шейки матки. Функциональные возможности аппаратов позволяют определять систолическую скорость кровотока, диастолическую скорость кровотока, среднюю скорость кровотока, пульсационный индекс, индекс резистивности. Эти параметры мы определили в нашем исследовании. Параметры кровотока определяли во всех визуализируемых сосудах, если их количество составило пять и менее сосудов и в шести сосудах, если их было больше пяти.
Определены средние значения параметров кровотока в каждом сосуде шейки матки на всех этапах исследования во всех группах пациенток (табл. 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21). Значительный разброс параметров кровотока в различных сосудах шейки матки на всех этапах исследования соответствует опухолевому кровотоку (зоны неоплазии и некроза) [102]. Статистически значимые изменения параметров кровотока (критерий Уилкоксона, р 0,05) отмечены в первой исследуемой группе пациенток после химиолучевого лечения и через шесть месяцев после лечения. На рис. 14, 15, 16 представлены сонограммы больной раком шейки матки, получившей сочетанное лучевое лечение.
Определены средние значения параметров кровотока в шейке матки на всех этапах исследования во всех группах пациенток (табл. 12, 18, 22). В группе пациенток, получивших сочетанное лучевое лечение, отмечено статистически значимое уменьшение диастолической скорости кровотока после лечения и увеличение средней скорости кровотока в процессе лечения (критерий Уилкоксона, р 0,05). В группе пациенток, получивших химиолучевое лечение, отмечено уменьшение систолической скорости кровотока на уровне тенденции. Отмечено статистически значимое уменьшение диастолической скорости кровотока после лечения, через три и шесть месяцев после лечения (критерий Уилкоксона, р 0,05). Средняя скорость кровотока статистически значимо уменьшилась после лечения и через шесть месяцев после лечения (критерий Уилкоксона, р 0,05). Пульсационный индекс статистически значимо увеличился после лечения (критерий Уилкоксона, р 0,05). Индекс резистивности статистически значимо увеличился в процессе лечения и после лечения (критерий Уилкоксона, р 0,05). На рис. 17, 18 представлены сонограммы больной раком шейки матки в процессе химиолучевого лечения.
