Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1 Клиническое течение рака шейки матки 13
1.2 Общая тактика лечения рака шейки матки 16
1.3 Факторы прогноза рака шейки матки 16
Методы лечения
1.4 Лучевая терапия рака шейки матки 22
1.5 Хирургическое лечение рака шейки матки 28
1.6 Комбинированное лечение рака шейки матки 29
1.7 Химиотерапия рака шейки магки 34
1.8 Химиолучевое лечение рака шейки матки 37
1.9 Химиотерапия с последующим хирургическим лечением рака
шейки матки 44
1.10 Осложнения лечения рака шейки магки 56
1.11 Заключение 63
ГЛАВА 2 Клинические наблюдения 65
2.1 Материалы и методы 65
2.2 Общая характернеика больных 75
2.3 Статистическая обработка данных 84
ГЛАВА 3 Комбинированное лечение рака шейки матки 85
3.1 Предоперационная лучевая терапия 85
3.2 Особенности хирургического лечения после предоперационной лучевой терапии
3.3 Осложнения комбинированного лечения 89
3.4 Результаты лечения 90
ГЛАВА 4 Комплексное лечение рака шейки матки 101
4.1 Химиолучевое лечение 101
4.1.1 Химиотерапия 102
4.1.2 Химиотерапия + лучевая терапия
4.2 Особенности хирургического лечения после химиолучевого лечения 105
4.3 Осложнения комплексного лечения... 107
4.4 Результаты лечения 108
ГЛАВА 5 Сравнительная оценка результатов комбинированного и комплексного лечения больных раком шейки матки 116
Заключение 134
Выводы 144
Список литературы
- Общая тактика лечения рака шейки матки
- Статистическая обработка данных
- Особенности хирургического лечения после предоперационной лучевой терапии
- Особенности хирургического лечения после химиолучевого лечения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Несмотря на разработку и внедрение методов профилактики и лечения плоскоклеточного гинекологического рака, заболеваемость и смертность при его различных локализациях остается достаточно высокой. Рак шейки матки (РШМ) занимает б ранговое место по заболеваемости и 8 место среди причин смертности от всех онкологических заболеваний у женщин. В структуре онкогинекологической патологии РШМ прочно удерживает 2 место. Ежегодно в России выявляется около 12 000 новых случаев плоскоклеточного рака шейки матки (Трапезников Н.Н. 1997, Чиссов В.И. 1999). По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляется около 500000 заболевших РШМ (Бохман Я.В. 1989).
В 19 томе издаваемого под эгидой FIGO в Стокгольме сборника, посвященного результатам лечения гинекологического рака (Annual report ..., 1985) 120 сотрудничающих центров представили показатели 5-летней выживаемости 32 428 больных РШМ, которые составили при I стадии - 78,1%,
II - 57%, III - 31% и IV - 7,8%. Частота 5-летних излечений для всех стадий
составила 55%. Отмечено, что у больных, получавших только лучевую терапию
5-летняя выживаемость для всех стадий оказалась равной 43,5%. В свою
очередь комбинированное лечение позволило излечить 76,2% больных.
Данные Я.В.Бохмана (1989) свидетельствуют, что при проведении только сочетанного лучевого лечения 5-летняя выживаемость больных lb стадии составила 85%, II - 75%, III стадии - 44%. Причем, при распространенности процесса T2N0M0 - 86,1%, T2N1M0 - 36,8%, T3N0M0 - 46,3%, T3N1M0 -только 18,2%). При комбинированном лечении 5-летняя выживаемость больных РШМ lb стадии заболевания оказалась равной 92%, На - 80%. Horio Jun с соавторами (1995) приводят следующие данные о 5-летней выживаемости больных РШМ после комбинированного лечения: I стадия - 97,1%), II - 70,6%,
III - 51,4%. Авторы отмечают, что при И стадии РШМ и метастатическом
поражении лимфатических узлов таза 5-летняя выживаемость составила 53%
против 77% при их отсутствии. По данным различных авторов, частотЕ метастатического поражения регионарных лимфатических узлов таза ) больных РШМ lb стадии колеблется в пределах 10 - 15%, На - 20-25%, lib - 30-35% (Kitagawa Masaru 1994, Jones Walter В et al.1995, Ikuta Masaaki 1995) Известно, что прогностически неблагоприятными факторами при РИЛУ являются глубина инвазии, снижение степени дифференцировки опухоли лнмфогенные метастазы, наличие раковых эмболов в сосудах и лимфатически} щелях и размеры опухоли.
Сочетание перечисленных факторов у больных РШМ даже при lb и И; стадиях заболевания снижает отдаленные результаты лечения практическі вдвое. Отсюда, понятно стремление многих клиник мира не только і расширению показаний к хирургическому и комбинированному лечению, но і к поиску новых, не являющихся стандартными для этой категории больны? терапевтических подходов.
В последнее время, многие ведущие медицинские центры пытаюта внедрить в клиническую практику рутинного лечения местно распространенных форм РШМ лекарственную терапию. Химиотерапш распространенного РШМ является сложной клинической задачей, чт( обусловлено прежде всего относительной резистентностью плоскоклеточноп гинекологического рака к большинству имеющихся цитостатиков. Анапи: данных специальной литературы показывает, что эффективность большинств; цитостатиков , применяемых в режиме монохимиотерапии, при РШЛ составляет 10 - 25%. Наметившийся прогресс в лекарственном лечениі плоскоклеточного РШМ большинство исследователей связывает і использованием цисдиаминодихлорплатины (DDP, цисплатин). I комбинированной химиотерапии распространенного РШМ цисплатш используется в качестве основного компонента. Так, A.Daghestani с соавторам] (1993), используя высокие дозы цисплатина (120 мг/м2) и блеомицин у 3 больных метастатическим РШМ, получили частичную регрессию опухоли
54% наблюдений. C.Rosenthal и соавторы (1993), комбинируя цнсплатин, метотрексат, блеомицин и шшкристин, зарегистрировали объективный эффект у 7 из 15 больных. Itoh Milio с соавторами (1995) проводили лечение больных местно-распространенным РШМ карбоплатнном, эпирубицнном и пепломицином. Частичная регрессия опухоли позволила выполнить этим больным радикальное хирургическое вмешательство.
Таким образом, вопрос о роли и месте лекарственной терапии и возможности выполнения радикальной операции в комплексном лечении местно-распространенных форм РШМ требует дальнейшего изучения, а проблема улучшения результатов лечения больных РШМ, у которых первичная опухоль выражается символами Т2Ь и существует метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов является актуальной проблемой современной клинической онкологии.
Основной целью работы является усовершенствование методов лечения местно-распространенных форм рака шейки матки (T2bN0-lM0) путем включения в схему комбинированного лечения иеоадъювантной химиотерапии.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить результаты комбинированного лечения больных местно-
распространенным раком шейки матки T2bN0M0 и T2bNlM0.
-
Выявить факторы, влияющие на прогноз у больных раком шейки матки lib -ШЬ (метастатический вариант) стадий.
-
Изучить результаты хнмполучевого лечения как одного из компонентов комплексного лечения больных раком шейки матки, у которых первичная опухоль выражается символами Т2Ь, а состояние регионарных лимфатических узлов - символами N0 - N1.
-
Определить возможности хирургического лечения больных раком шейки матки lib (T2b) стадии после химиолучевого лечения.
-
Оценить патоморфоз опухоли от химиолучевого лечения у больных раком шейки матки T2bN0M0 и T2bNlM0 стадий.
-
Установить частоту и характер осложнений комбинированного и комплексного лечения больных местно-распространенными формами рака шейки матки.
Впервые накоплен материал по комплексному лечению местно-распространенных форм РШМ T2bN0M0 и T2bNlM0 стадий. На основании собственных клинических исследований установлена эффективность неоадъювантной химиотерапии и химиолучевого лечения у данной категории больных, изучен лекарственный патоморфоз первичной опухоли и ее лимфогенных метастазов, а также исследован характер и частота возможных осложнений, проведен анализ непосредственных результатов лечения больных lib -ШЬ (метастатический вариант) стадий. Кроме того, нами впервые показано, что на прогноз заболевания у больных РШМ T2bN0M0 и T2bNlM0 влияют не только глубина инвазии опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах таза, но и степень лечебного патоморфоза первичной опухоли.
Результаты данного исследования могут быть положены в основу дальнейшей разработки различных вариантов комплексного лечения больных местно-распространенными формами РШМ T2bN0M0 и T2bNlM0.
Полученные результаты позволяют рекомендовать неоадъювантнуго химиотерапию для лечения больных местно-распространенными формами РШМ lib - ШЬ (метастатический вариант) стадий.
В результате обобщения полученных данных разработаны научно обоснованные рекомендации, направленные на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных местно-распространенными формами РШМ T2bN0M0 и T2bNlM0.
Материалы диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения хирургической онкогинекологии, отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии и отделения клинической фармакологии, а так же на IV ежегодной Российской онкологической конференции (21-23 ноября 2000г.).
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 4 работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Общая тактика лечения рака шейки матки
При глубине инвазии менее 1см 5-летняя выживаемость составляет около 90%, более 1см - 63 - 78% [34,48].
У больных с параметральными инфильтратами 5-летняя выживаемость составила 69% против 95% при их отсутствии. При наличии параметральных инфильтратов и метастатическом поражении лимфатических узлов газа 5-летняя выживаемость снижается до 39 - 42% [47].
Значение опухолевых эмболов в лимфатических щелях как факторов прогноза до настоящего времени остается достаточно спорным. Часть авторов демонстрируют снижение 5-летней выживаемости до 50 -70% при их наличии и 90% - при отсутствии опухолевых эмболов [46,23]. Отдельные авторы не отмечают значительной разницы в выживаемости больных, при условии, что друї ие факюры риска учтены [34].
Состояние лимфатических узлов, т.е. наличие йти отсутствие их мегасіаіическої о поражения существенно в.іияеі на 5-легнюю выживаемость больных раком шейки матки. При первичной опухоли, соответствующей Г1Ь и ОІС\ІСІВИИ меіасгаюв в лимфатических узлах 5-летняя выживаемость составляет 85 - 90% [34,66], в го время как при метастатическом поражении лимфашческих узлов 5-летняя выживаемость колеблется от 20 до 74% и зависит от количества измененных лимфатических узлов, их локализации и размеров [ Ю7,66,99,67.
При метасіагическом поражении общих подвздошных лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет около 25% против 65% при метастазах в наружных, вн\тренних подвздошных и обтураторных лимфатических узлах [45,81,46. /Двустороннее поражение лимфатических узлов таза имеет худший прогноз, а 5-летняя выживаемость составляет 22 - 40%, чем при одностороннем их поражении, когда она достигает 59 - 70% [45,81]. При метастазах в трех и менее лимфатических узлах риск рашития рецидива составляет 30-50%, при поражении более 3 узлов - 68% [99]. Число метастатически измененных лимфатических узлов так же влияет и на выживаемость: при наличии более 3 метастазов 5-летняя выживаемость составляет 5,9%), при 3 и менее - 35% [57]. 5-летняя выживаемость больных, у которых в лимфатических узлах таза определяются опухолевые шболы, составляет около 82,5%; при наличии инвазии, определяющейся только микроскопически - 62,1%; при изменениях, определяющихся макроскопически - 54% [14]. Некоторые авторы отмечают, что 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки с метастазами в лимфатические узлы значительно ниже в возрасти й группе до 35 лет по сравнению с пациентками более старшего возраста [103].
Выбор метода лечения зависит от степени распространенности процесса, возраста больной, локализации опухоли и ее гистологической структуры, сопутствующих заболеваний. В основном используются хирургический, комбинированный и сочеганный лучевой методы лечения.
Лучевая терапия може г использоваться для лечения больных раком шейки маїки при всех сіадиях заболевания, но при место-распространенных формах рака шейки маїки (lib. Ilia, 1Mb, IVa стадии) сочетанная лучевая терапия в полном обьеме всеїда являлась методом выбора ввиду ограниченных возможностей хирурі ического лечения [I 1,1,12,106,69].
Современные методы лучевой терапии весьма многообразны по видам используемых источников излучений, их энергии, способам подведения очаговых доз.
При всех стадиях рака шейки матки сочетанную лучевую терапию рекомендуется начинать с дистанционного облучения первичного очага и зон регионарного метастазирования. Одновременное облучение всей области возможного распространения опухолевого процесса проводят с целью подавить опухолевый рост, снять параканкрозное воспаление в окружающих нормальных тканях, добиться частичной регрессии опухоли и обеспечить оптимальные условия для последующего этапа лечения -внутриполостной аппликационной терапии первичного очага и более локального облучения зон параметральных инфильтратов и лимфагенных метастазов рака шейки матки.
Дистанционную іамма-терапию проводят на гамма-терапевтических установках или ускорителях высокой жергии с испольюванием как статического, так и подвижного режимов облучения.
При статическом наружном облучении первый нап - облучение с двух противолежащих фигурных полей размером 16x18 см, формируемых и І прямоугольных, с включением всею анатомическою барьера опухоли. При )гом вся юна опухолевого поражения облучается равномерно. Расчет дозы обіучения производя і на середину передне заднею размера пациентки; облучаю і два по ія в день, раювая очаювая ДОКІ 1 1р на каждое поле ежедневно После подведения суммарной очаювой ДОІЬІ 10 -16 Гр (в зависимости о] стадии заболевания) присоединяют вну гриполосіную іамма-іераиию и в дальнейшем проводят целенаправленное наружное облучение юн параметральных инфильтратов и лимфагенных метастазов рака шейки матки с четырех полей.
Статистическая обработка данных
Перспективным подчодом к повышению )ффекіивносги лечения больных раком шейки матки явіяеіся внедрение в кіиническую практику химиотерапии в сочетании с іучевой терапией и и їй хирург ическим лечением. Подобный подход имеет ряд теоретических обоснований [86] Противоопучолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, наиболее чувствительные к лучевому повреждению, уменьшению числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя, и способности девитализировать резистентные к облучению опухолевые клетки, находящиеся в гипоксии. Кроме того, сами противоопухолевые препараты обладают цитостатическим эффектом не только в отношении первичной опухоли и регионарных метастазов, но и способны воздействовать на отдаленные метастазы. Опухоль может быть более химиочувствительна перед лучевой терапией или операцией и уменьшение объема опухоли за счет химиотерапии будет увеличивать эффективность лучевой терапии или способствовать повышению возможности удаления опухоли. Использование неоадъювантной химиотерапии снижает риск интраоперационной диссеминации опухолевых клеток [1 15).
Sardi с соавторами [ 1] исследовал возможности неоадьювангной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией при местно-распросграненном раке шейки маїки 72 больные ІІЬ сіадии рака шейки матки на 1 напе получили 3 курса химиотерапии но схеме PVB: винкристин 1 мг м" в 1 день, блеомицин 25 мі м" с I по 3 дни, цисплагин 50 мг/м" в 1 день. Интервал между курсами составлял 10 дней. На 2 )гапе проводилась сочеіанная лучевая терапия: дистанционное облучение малою газа до суммарной лозы 501 р (разовая доза 1,8 - 2,01 р) и, затем брахитерапия до суммарной дозы на точку А 35 - 401 р за 1 или 2 сеанса. Контрольную труппу составили 73 пациетпки lib сіадии рака шейки матки, которые по тучи їй юіько сочеіанную іученую іеранию до указанных выше доз 5- іеіняя выживаемость в основной і рунне составила 54%, в контрольной - 48%. Частота возникновения рецидивов была значительно ниже в группе, получавшей химиотерапию - 25% (18/72) в сравнении с контрольной группой - 41% (л() 73) (р 0,04). Symonds с соавторами обобщили опыт лечения 204 больных местно-распространенными формами рака шейки матки (lib стадия - 21%, III стадия - 67%, IVa стадия - 12%) [102]. Авторы рандомизировали исследуемых больных на 2 группы. В 1 группу вошло 100 пациенток, получавших лучевую терапию на малый таз до суммарной дозы 40 - 43Гр, затем брахитерапию до суммарной дозы на точку А 26 - 34Гр. 2 группу составили 104 пациентки, получившие на первом этапе 3 курса химиотерапии с интервалом в 2 недели по схеме: метотрексат 100 мг/м2, цисплатин 50 мг/м" в 1 день. На втором этапе проведена сочетанная лучевая терапия до выше указанных доз. 3-летняя выживаемость составила в первой группе 40%, во второй группе - 48%.
Park с соавторами провел лечение 1 13 пациенткам Ilb-IV стадий рака шейки матки. Больным было проведено 2 - 3 к рса химиотерапии цисгыагином и 5-фторурацилом с последующей лучевой терапией. Частота 5-летних излечений составила 67% [78).
Данные своих исследовании приводит John et al. [49]. 60 больных мес і но-распрос граненным раком шейки матки (30 пациенток - ПЬ стадии, 30 пациенток - III - IVa сіадии) подверілись \имио.і\чевом\ лечению. Лучевая терапия состояла ти дисіанционною и вн\іриполосіного обличения до суммарной доіьі на ючк\ А 70 - 75 I р и на ючк\ В 5е) - 60 \р с одновременным проведением химиотерапии. Первый к\рс -препаратами 5-фторурацил и митомицин С второй курс - 5-фторурацил и цисплатин. Частота 5-летних истечений оказалась равной при ПЬ стадии 48%, при III - IVa-34%.
В исследовании Kevs и еоаві. (1999) больные РІІ1М ІЬ2 сіадии на первом этапе получали либо л\чев\ю терапию, либо лучевую терапию совместно с введением цисплагина [52. Суммарная дош обл чения на первичную опухоль составляла 751 р., на юны регионарного метастазирования - 55Гр. Цисплатин в дозе 40мг/м" вводили еженедельно течение 6 недель на протяжении всего курса лучевой терапии. В исследование было включено 183 больных, которые получали химиолучевое лечение и 186 пациенток, которым проводили только лучевую терапию. Совместное назначение лучевой терапии и цитостатиков обладало хорошей переносимостью и не приводило к увеличению продолжительности лечения, которое составило 50 дней в обеих группах. Однако химиолучевое лечение значительно уменьшило частоту местного прогрессирования (16% по сравнению с 39% в группе лучевой терапии), что привело к значительному увеличению продолжительности жизни. Показатели 3-летней выживаемости в группе химиолучевого лечения и лучевой терапии соответственно составили 85% и 74% (р=0,008). Совместное применение лучевой терапии и цитостатиков уменьшило риск смерти 01 рака шейки матки на 46% (іаблица 8).
Исследование Rose и соавт. (1999), посвящено лечению PILIM в более поздних стадиях (MB, III, IVA) у 526 больных, коюрым проводилась лучевая терапия с одновременным назначением гидроксимочеевины (Гидреа) Зі Чг 2 раза в неделю в іечение 6 недель (1 группа), либо цисплатина в лозе 40 мг \Г еженедельно в іечении 6 недель (2 группа), либо комбинации цисплашна 50\п \Г 1 и 29 дни, 5-фторурацила 4 гм" в/в инфу ;пя в іечение 96 часов 1 и 29 дни и г идроксимочевины 2см" внутрь 2 раза в неделю в іечение 6 недель (З іруппа) 85. Дискшционная лучевая терапия проводилась до суммарной юзы 40,81 р или 511 р с последующим проведением через 3 недели брахшерапии в дозе 401 р при стадии ИВ или 30 Гр при стадии III-IVA. Таким образом, суммарная очаювая доза на точку А составила 81 Гр, на точку В - 55-601 р при общей продолжительности лечения 63 дня. Грех.тешяя выживаемость была значительно выше в группах больных, получавших цисплатин (65,5%), по сравнению с труппой, получавшей г идроксимочевину (47%). Относительный риск смерти больных получавших только цисплатин или цисплатин в комбинации с другими препаратами составил 0,61 и 0,58 соответственно (риск смерти в группе гидроксимочевина был принят за 1), т.е. был уменьшен на 39% и 42% соответственно. Принимая во внимание меньшую токсичность и простоту введения цисплатина по сравнению с комбинацией цисплатин/5-фторурацил/гидроксимочевина, следует отдать предпочтение первой схеме химиолучевого лечения.
В исследование Morris et al. (1999) было включено 388 больных раком шейки матки в стадии IB2-IV, которым проводилась дистанционная лучевая терапия на область малого газа до суммарной очаговой дозы 45Гр и через 2 недели после ее окончания брахитерапия радиоактивным цезием или радием. Суммарная доза облучения от сочетанной лучевой терапии на точку А составляла 85Гр (70]. Лучевая терапия была проведена 193 больным, а 195 пациенток одновременно полушли химиотерапию цисплагином в лене 75 \н \г 1 лень и 5-фюр\рацилом в суммарной дозе 4000 мі \Г - постоянная ив инф\ шя с 1 по 5 дни. Подобный курс химиотерапии повторяли на 22 лень и штем еще один к\рс химиотерапии одновременно с проведением брахитерапии. 3-летняя бе{рецидивная выживаемость составила 40% и 67о в і рупіє дуіевой терапии и химиолутевою лечения соотвеїсівенно, общая 3-леіняя выживаемость 58% и 73о сооївеїсівенно (р 0,004). Проведение хммиогераттии значительно уменьшило частг\ ражития опаленных метастазов (13% по сравнению с 33" о в і рупіє іуіевой іерапии) и скипіло риск емері и больных раком шейки матки на 48о по сравнению с іуіевой терапией. Токсичность сочетания дву\ іечебтіьіх методов была \меренной.
Особенности хирургического лечения после предоперационной лучевой терапии
При выполнении хирургического вмешательства после предоперационной лучевой терапии у 13 (26%) больных был отмечен фиброз клетчатки забрюшинного пространства, в 8 (16%) наблюдениях -повышенная кровоючивосгь тканей (хотя гог показатель не всегда коррелировал с объемом кровопогери), у 2 (4%) пациенток отмечены оба выше перечисленных осложнения. В 1 (2%) наблюдении во время операции произошла іравма мочеіочника
Во время операции кровопогеря до 500 мл оімечалась у 8 (16%) пациенюк, от 500 до 1000 мл - у 25 (50%) больных, ОЇ 1000 до 1500 мл - в 7(14%) наблюдениях, более 1 500 мл - у 10 (20%) больных.
Степень лечебною патоморфоы первичной опухоли и ее метастазов в лимфатические узлы і а за оценена у всех 50 оперированных больных, подвертнутых комбинированному лечению на основании гистологического исследования операционных препаратов (таблица 25 и 26). Оценка степени лечебного патоморфоза первичной опухоли у больных РШМ после лучевого лечения. Таблица 25. Степень лечебного патоморфоза Количество больных (п=50) Іаким образом. ффем нвінк іь воздеисівия предоперационной лучевой герапии на первичную опухо іь сосіави.іа 76о, из коюрых в 10% наблюдений отмечен иаіочорфоз IV сгепени. Эффективность воздействия предоперационной іучевой герапии на метастазы рака шейки матки в регионарных лимфатических у з іах составила 42,8о. из которых в 7,1% наблюдений отмечен иаіочорфоз IV степени
У 36 (72%) больных установлена стадия I2hN()M0 (Mb) и у 14 (28%) больных - стадия 12ЬММ() (1Mb)
Осложнения после хирурі ическою вмешательства отсутствовали у 35 (70%) пациенток, получивших комбинированное лечение. Частота возникновения и характер послеогерационных осложнений больных представлены в таблице 27.
Частота и характер послеоперационных осложнений у больных PUIM, получивших комбинированное лечение. Таблица 27. Вид осложнения количество больных (п=50) абсолютное % нет 35 70% во время операции травма мочеточника 1 2% ранние кишечная непроходимость 1 2% по гематома - 4% пневмония 1 2% инфекции мочевыводящих п\ і ей л 4% поздние гипо- и атония мочевого пузыря -» 4% іипо- и агония мочевого пузыря f инфекции мочевыводящих п\ гей -) 4% агония мочевого пузыря + п о гематома 1 2% пу зырно-ваг инальный свищ 1 2% лимфатические кисіы -1 4% Осложнения комбинированною лечения І емаюдої ическая юксичносіь после окончания комбинированною лечения \ больных раком шейки маїки распределилась следующим образом: анемия І сіепени оімечена \ 4 (8%) больных, II сгепени - у 19 (38%), III степени - у 21 (42%), IV степени - у 6 (12%) пациенток; лейкопения I степени - в 15 (30%) наблюдениях, II сгепени - в 19 (3%), III степени - в 3 (6%) наблюдении; нейтропения 1 сгепени - у 14 (28%) больных, II степени - у 6 (12%) пациенток; тромбоцитопения I степени - в 1 1 (22%) наблюдениях. Осложнения лучевой терапии отсутствовали у 29 (58%) пациенток, получивших комбинированное лечение. Частота возникновения и характер осложнений лучевой терапии представлен в таблице 28
Частота и характер осложнений лучевой терапии у больных РШМ после комбинированного лечения Таблиц і 28. Вид осложнения Количество больных (п=50) абсолютное % Медиана наб і юления и бо ІЬНЬІМИ, [кінчившими комбинированное течение состави іа 3,9 + \S7 месяцев (от 1 до 14 месяцев)
И? М) ботьныч мои ф\1шы живы 3 (66о) бо н.ные, 14 (30%) пациенток vмерли ох проірессирования основною ыболевания, 1 (2%) боїьная \меріа от ингерк\реніноі о ІЛОО тевания, 2 (4"o) бо іьньїе выбыли из пол наблюдения
За истекший период наблюдения живы бе $ признаков рецидива и метастазов 26 (52%) больные, живы с наличием рецидива 3 (6%) пациентки, живы с наличием метасгаюв 4 (8%) больные Срок возникновения местного прогрессирования заболевания у больных, подвергнутых комбинированному лечению варьировал от 2 до 89 месяцев и в среднем составил 15,6 ± 6,72 месяцев.
Рецидивы опухоли в различные сроки наблюдения после окончания комбинированною лечения выявлены у 13 (26%) больных. У 2 (4%) пациенток рецидивная опухоль локализовалась в прикультевой зоне, в 2 (4%) наблюдениях - в подвздошной области справа, у 2 (4%) пациенток - в левой параметральной области, у 5 (10%) больных - в прикультевой зоне и области левого параметрия, в 2 (4%) наблюдениях - в прик\льтевой зоне и области правого парамегрия.
Срок появления метастазов у пациенток данной группы варьировал от 3 до 147 месяцев и в среднем составил 34, 13 ± 18,25 месяцев.
У 8 (16%) пациенток были выявлены отдаленные метастазы. В 4 (8%) наблюдениях они локализовались в парааоргальных лимфатических узлах, \ ї (6о) больных - в леїких, у 1 (2%) пациентки - в лимфатических узлах средой ения
В первые два і ода посіє іечения признаки месіною прогрессирования «Зоїевания выяв іеньї \ II (22%) бо ІЬНЬІХ, опаленные метастазы -у 6(12%) нацист ок.
Сзедчет подчерки) гь, ЧТО \ больных с IV сіепенью лечебною патоморфоза первичной опчхоли (п 5) не оімечалось мес гної о и регионарною прогрессирования забо іевания и возникновения отдаленных метастазов, следовательно можно юворить о досюверном излечении первичной оп\\оли шейки маїки \ данной каїеюрии бо ІЬНЬІХ.
Общая выживаемость бо іьньїч после комбинированною лечения (п- 0) распределилась следующим образом годовая - 87,7 ± 4,6%, 2-летняя - 79,1 ± 4,7%, 3-летняя - 74,6 ± 4,9%, 4-летняя - 70,0 ± 5,0%, 5-летняя - 68,8 ± 5,7% (рисунок 2). Безрецидивная выживаемость больных после комбинированного лечения распределилась следующим обраюм: годовая - 76,8 ± 5,2%, 2-летняя - 69,7 ± 5,7%, 3-летняя - 67,2 ± 6,0%, 4-летняя - 67,2 ± 6,0%, 5-летняя - 67,2 ± 6,0% (рисунок 2).
Особенности хирургического лечения после химиолучевого лечения
Представленные данные достоверно показывают, что чем выше степень лечебного патоморфоза первичной опухоли, тем лучше отдаленные результаты лечения больной.
При сравнении частоты возникновения рецидивов и метастазов рака шейки матки в первые два года после лечения получены следующие данные: признаки местного прогрессирования заболевания выявлены у 11 (22%) больных после комбинированного лечения и у 2 (5,7%) пациенток после комплексного лечения (р 0,05), отдаленные метастазы - у 6 (12%) и 1 (2,8%) пациенток соотвеи івенно.
Таким образом, в данной главе мы проанализировали опыт комплексною и комбинированною іечения больных раком шейки матки lib - ІІІЬ (метастатический вариані) стадии рака шейки матки При сравнении клинической регрессии первичной опухоли 01 предоперационного химиолучевого и лучевого течения полная регрессия первичной опухоли была достоверно выше в группе больных, подвергнутых химио іучевому течению )то її . тверждалось данными циюлоіическою исс іедования С телу є і подчеркнуть, что у одной бо іьной, которая перед операцией но тучи та го іько химиотерапию, клинически отмечена но шля ретрессия первичной оиухош и при t нею км ическом ш.с іедовакии операционної о препараіа усіановіена І\ сіепень іечебною иаюморфоза \налт танныч і нею ют ическото исследования операционных препараюв 8 оперированных больных установил, что IV степень іечебною пагоморфоза первичной онучо їй наблюдается в ї раза чаще у больных, подверг ну і ых химиолучевому лечению (р 0,05). Выявлено, что посте предоперационной лучевой терапии патоморфоз первичной опучоїи менее выражен по сравнению с химиолучевым течением Применение неоадъювангной химиотерапии у 76% больных позволяет добиться III - IV степени лечебного пагоморфоза первичной опухоли. Сопоставлении частоты клинической регрессии первичной опухоли и данных цитологического исследования с наиболее объективным фактором оценки излеченности первичной опухоли -степенью лечебного патоморфоза - позволяет придти к заключению о достаточной объективной сопоставимости сравниваемых критериев. В обычной клинической практике зто означает, что достаточно субъективный на первый взгляд метод оценки клинического эффекта, такой как клиническая регрессия первичной опухоли после предоперационной лучевой или химиолучевой терапии позволяет врачу онкологу с достаточно большой степенью вероятности прогнозировать эффективность всего лечения. Эффективность химиолучевого лечения у больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов имеет тенденцию к увеличению в два раза по сравнению с предоперационной лучевой терапией. Применение неоадъювангной химиотерапии не увеличивает число осложнений іучевой терапии и оперативною лечения при проведении комплексного лечения у больных раком шейки матки I2bN0M0 и I2bN4M() стадий по сравнению с таковыми при комбинированном лечении.
Хотелось бы отметить высокие показатели обшей и бефецидивной выживаемости больных, подвері ну тых комплексном) лечению и подчеркнуть, чю общая выживаемость больных с меіаскнами в лимфатические \ І.ІЬІ таіа приближается к таковой при их оісуісгвии. Пока ui гели обшей и бефецидинной выживаемое і и больных, подверти} тых комбинированном} лечению СООІВЄІСІВЧЮІ литературным данным. Следует уючишь, что общая выживаемость пациенток с метасгаиши в лимфатические \ пы іаш в той труппе достоверно ниже выживаемости больных при их отсутствии.
Частота возникновения рецидивов в первые два і ода после окончания терапии в группе комплексного лечения достоверно ниже такотой при комбинированном лечении и имеется устойчивая тенденция к .. нижению частоты возникновения отдаленных метастазов у больных, подвергнутых комплексному лечению.
Подводя итог, можно утверждать, что результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о необходимости применения неоадъювантной химиотерапии в лечении местно-распространенных форм рака шейки матки lib - ПІЬ (метастатический вариант) стадий.
Похожие диссертации на Комплексное лечение рака шейки матки T2bNO-1МО
