Введение к работе
Актуальность темы. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости раком прямой кишки (РПК). Согласно прогнозам ВОЗ в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты (Jemal А., Siege! R„ Ward Е., et al., 2007).
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России РІЖ занимает 6-ое место (5.3% всех злокачественных новообразований). Причем значительное местное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения наблюдается у 21%-34% больных, в том числе в 20% случаев выявляются отдаленные метастазы (Бердов Б.А. и соавт., 2005; Abdalla Е.К. el al., 2006; Beato С.А. et al., 2006).
Высокая частота рецидивирования этой формы рака, достигающая 26%-37%, и низкая пятилетняя выживаемость, составляющая 38%-52%, не позволяют считать результаты лечения удовлетворительными, что диктует необходимость поиска новых путей для улучшения результатов лечения данной категории больных (Мерабишвили В.М., 2006; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Чиссов В.И. и соавт., 2009).
Интраоперационная ревизия брюшной полости не всегда дает возможность объективно оценить распространенность опухолевого процесса, так как визуальные и тактильные методы достаточно грубы и зависят от опыта и интуиции хирурга (Матвеев В.Б. и соавт. 2006; Комаров И.Г., 2007; Shiraishi Т. et al., 2006; Fenoglio М.Е. et al., 2006), в то время как прогноз для пациентов, страдающих злокачественными опухолями прямой кишки, определяется наличием или отсутствием поражения лимфатических узлов.
Комбинированное применение видеолапароскопии с ультразвуковым исследованием позволяет совместить полноценный осмотр органов и тканей брюшной полости с изучением их структуры в зонах интереса и провести уточняющую диагностику опухолевых заболеваний органов брюшной полости и за-брюшинного пространства. Однако до настоящего времени не все возможности
4 лапароскопического ультразвука используются на практике для оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки (Матвеев В.Б. и соавт., 2006; Комаров И.Г., 2007; Fenoglio М.Е. et al., 2006; Shiraishi Т. et al., 2006).
Хирургическое лечение остается ведущим методом при I—III стадиях заболевания, однако, если на ранних стадиях болезни только операция может быть признана во всех отношениях радикальной и не требующей дополнительного медикаментозного или лучевого лечения, то при III стадии процесса она обязательно должна дополняться химиотерапией (Kim D.Y., Jung К.Н., Kim Т.Н. et al., 2007). При использовании только хирургического метода 5-летняя выживаемость больных, по данным литературы, при III стадии составляет только 35-40 %. (Twelves С. et al., 2008).
Таким образом, для адекватного лечения этих больных недостаточно выполнения только оперативного вмешательства. Стандартным подходом в лечении рака прямой кишки является обязательное проведение адъювантной химиотерапии у больных с III стадией (Переводчикова Н.И., Реутова Е.В., 2001; Garamont A. et. al., 2005).
В свою очередь появление на фармацевтическом рынке большого количества новых противоопухолевых препаратов (разных по стоимости и эффективности) позволяет повысить общую и безрецидивную выживаемость и существенно улучшить качество жизни данного контингента больных (Воробьёв Г.И. и соавт 2007; Гарин A.M., Базин И.С. 2007). Однако особенности формирования и развития Российского рынка фармакологической продукции нередко приводят к неверной фармакоэкономической или «рекламной» оценке эффективности препаратов при выборе.
Исходя из вышеизложенного, внедрение и совершенствование малоинва-зивных методов оценки степени распространенности рака прямой кишки на до-операционном этапе и поиск наиболее эффективных комбинаций хирургического и химиотерапевтического лечения для оптимизации объема планируемо-
5 го комбинированного лечения является перспективным направлением современной онкологии.
Цель исследования Улучшение результатов лечения больных раком прямой кишки III стадии, путем своевременной оценки степени распространенности опухолевого процесса и оптимизации комбинации объема хирургического вмешательства и адъю-вантной химиотерапии.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Изучить состояние специализированной помощи больным раком прямой кишки III стадии с анализом примененных методов диагностики и лечения.
Определить влияние факторов, связанных с недооценкой степени распространенности опухолевого процесса и осложнениями лечения, на выживаемость.
Разработать алгоритм интраоперационной лапароскопической ультразвуковой диагностики метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком прямой кишки для уточнения стадии заболевания при первичном вмешательстве, а также выявления неманифестированных и резектабель-ных местных рецидивов и внутрибрюшинных метастазов.
Определить наиболее эффективную схему адъювантной полихимиотерапии после выполнения брюшно-анальных резекций с учетом частоты побочных реакций, возникновения рецидивов и отдаленных метастазов, уровня качества жизни.
Научная новизна работы
В диссертационной работе впервые:
-определены факторы, достоверно связанные с недооценкой истинной распространенности опухолевого процесса и осложнениями в процессе лечения, и доказано, что их устранение или минимизация позволяет улучшить показатели трехлетней выживаемости;
-предложен алгоритм интраоперационной лапароскопической ультразвуковой диагностики состояния лимфатических узлов брюшной полости и малого таза при выборе объема операции;
- доказано, что проведение брюшно-анальной резекции больным раком прямой кишки III стадии в комбинации со схемой химиотерапии XELIRI (Кселода+Иринотекан) в адъювантном режиме позволяет достигнуть максимального показателя 3-х летней выживаемости.
Практическая значимость работы
Предлагаемый в работе алгоритм, расширяющий диагностические возможности на дооперационном этапе, и комбинацию брюшно-анальной резекции прямой кишки со схемой химиотерапии XELIRI у больных раком прямой кишки III стадии позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов, оптимизируя при этом материальные затраты практического здравоохранения.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются в практической деятельности клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, онкологических диспансерах г. Брянска и г. Орла.
Основное положение, выносимое на защиту
Для улучшения показателей 3-х летней выживаемости у больных раком прямой кишки III стадии целесообразно дополнение дооперационного и диспансерного обследования лапароскопической ультразвуковой томографией и применение химиотерапии по схеме XELIRI (Кселода+Иринотекан) после брюшно-анальной резекции.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 25 июня 2009 г на межкафедральной конференции (кафедр онкологии, госпитальной, факультетской и общей хирургии) ГОУ ВПО «Смоленской государственной медицинской академии».
Основные положения работы представлены и доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Новые горизонты паллиативной
7 помощи и паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований (к 10-летию Смоленского хосписа)» (Смоленск, 2008); заседании медицинской секции Смоленского отделения противоракового общества России (Смоленск, 2009); 12-м Европейском конгрессе по колопрок-тологии (Москва, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных статей.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 98 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 36 рисунками.
![Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс]](/i/i/4359/190560.png "Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс] Титаренко Руслан Андреевич")