Введение к работе
Актуальность проблемы:
Рак щитовидной железы составляет около 2% от всех впервые выявленных злокачественных заболеваний. В течение последних десятилетий регистрируется неуклонный рост заболеваемости, что связано как с нарастающим воздействием неблагоприятных экологических факторов, в том числе радиации, так и с качественным улучшением диагностики, позволяющей выявлять злокачественные опухоли щитовидной железы (ЩЖ) до развития клинической проявлений. Прирост заболеваемости в России с 2009 г. по 2012 г. составил 11%, причем он происходит преимущественно за счет ранних стадий папиллярного и фолликулярного рака, имеющих хороший прогноз при своевременном и адекватном лечении. [Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2013, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011].
Среди специалистов до сих пор нет единого мнения об объеме резекции щитовидной железы при ранних стадиях рака. Согласно большинству современных рекомендаций стандартной операцией при дифференцированном раке щитовидной железы (ДРЩЖ) является полное или практически полное ее удаление. Выполнение гемитиреоидэктомии возможно только при опухолях размерами до 1-2 см, отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, а также других неблагоприятных факторов прогноза. [Мельниченко Г.А., Ванушко В.Э., и др. 2008, Mazzaferri E.L., Pacini F, 2009,. Pacini F, Schlumberger M., 2006]. В тоже время, высокая частота внутрижелезистого распространения опухоли, «скрытого» регионарного и отдаленного метастазирования, которое даже при микрокарциномах составляет около 20%, ставит под сомнение возможность выполнения ограниченных резекций ЩЖ [Мужичук А.В., Афанасьева Н.И., 2008]. Спорным является выполнение профилактической центральной шейной лимфаденэктомии, так как в настоящее время нет доказательств ее влияния на выживаемость больных ДРЩЖ. Однако, частота скрытого метастазирования в лимфоузлы VI группы по данным различных авторов колеблется от 25 до 55,6% [Шевченко С.П., Сидоров С.В. 2011]. Выполнения данного вида лимфодиссекции позволяет уточнить стадию заболевания (N), снизить количество регионарных рецидивов, избежать повторных операций в данной зоне и, соответственно, сопряженных с ними осложнений.
В то время как у больных в группах высокого риска с опухолями Т3-Т4, либо N1 и/или М1 необходимость проведения радиойодтерапии (РЙТ) общепризнана, нет единого мнения о целесообразности адьвантного радионуклидного лечения у пациентов с ранними стадиями ДРЩЖ Т1-Т2N0М0. Даже опухоли небольшого размера способны вызывать вторичное поражение регионарных лимфоузлов и отдаленных органов, однако если речь идет о микрометастазировании или минимальных размерах вторичных очагов, последние могут быть не выявлены при традиционных методах обследования, таких как УЗИ, КТ. Только послеоперационное применение 131I с последующей сцинтиграфией всего тела (СВТ) позволяет выявить «скрытые» метастазы и своевременно запланировать их специфическое лечение. Даже при отсутствии признаков метастазирования, проведение РЙТ позволяет добиться полной элиминации тиреоидной ткани и делает тиреоглобулин (ТГ) и антитела к нему (АТ-ТГ) важными маркерами рецидива заболевания, что значительно облегчает динамическое наблюдение за пациентами.
В последнее десятилетие в клиническую практику ядерной медицины внедрены новые диагностические технологии, объединяющие возможности радионуклидного и рентгеновского методов, позволяющие одновременно получать как функциональные, так и анатомические изображения. Так и при ДРЩЖ однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ), проведенная после хирургического лечения и введения радиойода, позволяет получить более точную информацию о распределении радионуклида в сравнении с традиционной СВТ. Однако, результаты применения гибридной сцинтиграфии у больных ДРЩЖ в отечественной литературе в настоящее время отсутствуют, а в зарубежных публикациях группы пациентов, которым проводилась ОФЭКТ-КТ немногочисленны. Кроме того в представленных литературных данных не содержится глубокого анализа влияния указанной методики на тактику лечения больных, особенно с различными объемами хирургического лечения [Anca M. Avram, 2012].
Перечисленные обстоятельства стали причиной проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Оптимизация диагностики и выбора тактики лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы с использованием радионуклидных и гибридных лучевых диагностических технологий.
Задачи исследования:
1. Изучить возможности совмещенной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и рентгеновской компьютерной томографии для оценки распространенности дифференцированного рака щитовидной железы у больных после хирургического лечения.
2. Провести анализ результатов применения расчетных методик при выполнении сцинтиграфии мягких тканей шеи с 99mТс-пертехнетатом для оценки объема остаточной тиреоидной ткани, прогнозирования развития лучевых осложнений и выбора способа их профилактики.
3. Сравнить результаты радиойодтерапии больных после различных объемов хирургического лечения дифференцированным раком щитовидной железы.
4. Уточнить тактику лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы с учетом данных, полученных при использовании совмещенной однофотонной и рентгеновской компьютерной томографии.
Научная новизна.
Впервые показана необходимость радиойодтерапии как этапа комбинированного лечения дифференцированного рака щитовидной железы вне зависимости от размера первичной опухоли.
Продемонстрированы преимущества тиреоидэктомии с центральной шейной лимфаденэктомией, как с точки зрения непосредственных результатов, так и в плане создания оптимальных условий для последующей радиойодабляции.
Впервые предложена дифференцированная тактика лечения пациентов с поражением лимфатических узлов, обнаруженным после проведения радиойодтерапии в зависимости от результатов гибридной сцинтиграфии.
Практическая значимость работы.
Определен оптимальный объем хирургического этапа в комбинированном лечении дифференцированного рака щитовидной железы.
Выявлены критерии дифференцированного назначения сопроводительной терапии по данным сцинтиграфии мягких тканей шеи с 99mТс-пертехнетатом и, тем самым минимизированы побочные эффекты при введении терапевтических активностей 131I.
На основе результатов гибридной сцинтиграфии разработаны критерии определения лечебной тактики при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Положения выносимые на защиту.
-
Основой суждения о безопасности радикальной радийодтерапии являются результаты сцинтиграфии мягких тканей шеи с количественным определением захвата 99mТс-пертехнетата, а не результаты ультразвукового исследования.
-
Тиреоидэктомия с центральной шейной лимфаденэктомией является оптимальным объемом хирургического вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы, поскольку позволяет удалить до 40% «скрытых» регионарных метастазов не диагностированных до операции, провести с максимальной эффективностью последующее системное лучевое лечение.
-
Значительная (до 46,7%) частота выявления метастазов в регионарные лимфатические узлы, в том числе у больных с минимальной местной распространенностью опухолевого процесса, позволяет считать радиойодтерапию обязательным компонентом комбинированного лечения дифференцированного рака щитовидной железы в любой стадии.
-
Повторное хирургическое лечение после органосохраняющих операций не приводит у большинства больных к полноценной элиминации тиреоидного остатка и может быть заменено низкодозной радиойодтерапией с последующим радикальным лечением высокими активностями нуклида.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась 11 декабря 2013 г. на заседании научно-практической конференции ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.
Внедрение результатов исследований.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России и Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирагова ДЗ г. Москвы.
Публикации.
По материалам диссертации вышло 3 печатных работы в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 152 ссылки (в том числе отечественных и зарубежных). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками.
