Введение к работе
Актуальность проблемы
Методы визуализации злокачественных новообразований с помощью туморотропных радиофармпрепаратов (РФП) получили широкое распространение при диагностике, стадировании и в процессе лечения больных раком молочной железы (РМЖ). Принципиальными достоинствами радионуклидных методов диагностики является возможность получения информации о функциональном состоянии опухоли, что позволяет выбрать наиболее адекватные методы лечения.
С практической точки зрения одним из наиболее неблагоприятных последствий недостаточной достоверности ультразвуковых исследований (УЗИ), рентгенологических методов и магнитно-резонансной томографии (МРТ) является высокий показатель инвазивных вмешательств в виде эксцизионных биопсий молочной железы (МЖ). По данным J.I. Meyer и соавт. (1990) у двух из трех женщин, которым выполнялась биопсия молочной железы из-за изменений, выявленных при маммографии (МГ), гистологическое исследование не подтверждало наличия РМЖ. Частота ложноотрицательных заключений маммографии и ультразвуковых исследований достигала порядка 25-30% (Bird R.E. et al, 1992, Jackson V.P. et al., 1993), что также не может удовлетворить клиницистов. С другой стороны, широко популяризируемая в последнее время магнитно-резонансная томография, обладающая, несомненно, высокой чувствительностью, характеризуется низкой специфичностью (менее 75%), особенно из-за ложноположительных МРТ-заключений о мультицентричности опухоли. Это приводит к неоправданному завышению показаний к выполнению радикальной мастэктомии вместо органосохраняющей операции, а также к отказу от неоадьювантного системного лечения, считающегося согласно всем международным рекомендациям (St. Gallen, 2011; ESMO, 2012; ESSO, 2012) противопоказанным при наличии множественных опухолевых очагов в различных квадрантах молочной железы.
В настоящее время появился ряд работ, указывающих на высокую диагностическую ценность сцинтиграфии молочной железы (СМЖ) (Lee J.H. et al., 2009). Достаточно популярной является точка зрения о том, что маммосцинтиграфия может существенно улучшить показатели чувствительности и специфичности при выявлении РМЖ (Pelosi Е., 2005). Однако литературные данные носят противоречивый характер и нуждаются в дальнейшем уточнении.
До настоящего времени лучевые методы диагностики (УЗИ, МГ) имели решающее значение для выбора объема оперативного вмешательства на молочной железе. Точное установление размера опухоли, количества и топографии патологических очагов делает возможным выполнение органосохраняющих операций. Своевременное выявление мультицентричного (МЦ) РМЖ на дооперационном этапе имеет важнейшее значение для выбора последующей хирургической тактики, в первую очередь, в группе больных с
новообразованиями небольшого размера (ТІ-2). Информативность лучевых методов диагностики (УЗИ, МГ) у больных РМЖ не превышает 41-66% (Taillefer R., 1999). В этой связи представляется чрезвычайно важным изучить степень достоверного обнаружения мультицентричного РМЖ с помощью радионуклидной визуализации с туморотропными препаратами.
Диагностика поражения регионарных лимфатических узлов (ЛУ) имеет краеугольное значение для определения прогноза и выбора оптимальной лечебной тактики. Из-за невысокой точности лучевых методов (маммографии, УЗИ, рентгеновской компьютерной, магнитно-резонансной томографии) морфологическая верификация остается основным способом установления изменений в регионарных лимфоколлекторах. Биопсия сигнальных лимфатических узлов (БСУ) относится к числу современных методов с чувствительностью достигающей 92-96%. (Papantoniou V., 2001; Naik A.M., 2004). Вместе с тем, в литературе имеются указания на то, что в некоторых случаях частота ложноотрицательных результатов при биопсии сигнальных лимфатических узлов достигает 12-18% (Cody H.S., 2001).
До настоящего времени нет единой точки зрения на некоторые методические вопросы биопсии сигнальных лимфатических узлов, которые могут иметь существенное значение для повышения информативности этого исследования. В частности, прежде всего, нужно получить ответы на вопросы о значении визуализации путей лимфооттока от первичной опухоли перед биопсией сигнальных лимфоузлов, об оптимальном диаметре коллоидных РФП, используемых для определения сигнальных лимфатических узлов (СЛУ).
Существенные изменения претерпевают взгляды на роль сцинтиграфии молочных желез при оценке противоопухолевой терапии. Проведение радиоизотопного исследования с туморотропными РФП в целях изучения эффективности выполняемого противоопухолевого лечения является одной из наиболее интересных и спорных проблем. Достоинство метода заключается в том, что возможно, маммосцинтиграфия позволит выявить ранние изменения функционального состояния опухоли, которые предшествуют появлению анатомических изменений - уменьшению размера, плотности, структуры новообразований, обнаруживаемых с помощью стандартных диагностических методов (УЗИ, маммография). Как считают авторы некоторых публикаций (Hraska C.V., 2008), сцинтиграфия молочной железы может рассматриваться как метод контроля за эффективностью проводимой полихимиотерапии.
Все вышеизложенное указывает на актуальность представленной работы.
Цель исследования
Изучение роли радионуклидных методов в диагностике рака молочной железы, определении степени и характера распространения опухолевого процесса и оценке ответа опухоли на проводимую неоадъювантную системную терапию.
Задачи исследования
—Изучить диагностические возможности сцинтиграфии молочных желез у
пациентов с подозрением на РМЖ. —Оценить информативность различных сцинтиграфических признаков для
диагностики РМЖ. —Уточнить место сцинтиграфии молочной железы в диагностическом
алгоритме обследования больных РМЖ. —Выяснить диагностические возможности маммосцинтиграфии в
обнаружении опухолей молочной железы размером до 10 мм. —Оценить информативность сцинтиграфии молочной железы в
обнаружении мультицентричного РМЖ. —Установить роль сцинтиграфии с туморотропным РФП «технетрил» в
характеристике статуса регионарных лимфатических узлов у больных
РМЖ. —Определить необходимость визуализации зон регионарного лимфооттока у
больных РМЖ для проведения биопсии сигнальных лимфатических узлов. —Изучить возможности сцинтиграфии молочных желез как метода прогноза
степени патоморфологического регресса опухоли у больных РМЖ после
проведенного неоадъювантного системного лечения.
Научная новизна
На большом клиническом материале исследованы диагностические возможности сцинтиграфии молочных желез у пациентов с подозрением на РМЖ, дана оценка информативности отдельных сцинтиграфических признаков.
Дана оценка роли маммосцинтиграфии и ее комбинации с УЗИ в выявлении опухолей молочной железы размером до 10 мм (Т1а-Ь).
Изучены возможности сцинтиграфии молочных желез в выявлении мультицентричного РМЖ.
Выполнен тщательный анализ сцинтиграфии регионарных лимфатических узлов с туморотропным РФП «технетрил» в комбинации с УЗИ в определении статуса регионарных лимфатических узлов у больных РМЖ.
Показана целесообразность использования полуколичественного коэффициента накопления РФП в очаге гиперфиксации для обнаружения РМЖ.
Впервые обоснована необходимость проведения радионуклидной визуализации направлений путей лимфооттока в качестве обязательного компонента процедуры биопсии сигнальных лимфатических узлов (патент РФ на изобретение № 2469334).
На основании сравнительного анализа сцинтиграфических и патоморфологических данных доказана целесообразность применения
маммосцинтиграфии для раннего прогноза эффективности неоадъювантной полихимиотерапии у больных РМЖ.
Проведенное исследование является обобщенной и
систематизированной работой по комплексной оценке значения радионуклидных методов в диагностике, определении степени и характера распространения РМЖ облегчающей планирование адекватного лечения заболевания.
Научно-практическое значение работы
Разработан и внедрен в практику метод использования полуколичественного коэффициента накопления отечественного туморотропного радиофармпрепарата тТс-технитрил в опухоли при сцинтиграфии молочных желез у больных РМЖ.
Доказана необходимость включения сцинтиграфии молочных желез в число стандартных методов диагностики опухолей до 10 мм.
Установлено значение сцинтиграфии молочных желез для выявления мультицентричного характера первичного очага и определения тактики хирургического лечения.
На основании проведенного исследования созданы алгоритмы совместного использования УЗИ и сцинтиграфии регионарных лимфатических узлов для определения степени распространения опухолевого процесса.
Установлены методические особенности визуализации сигнальных лимфатических узлов с коллоидами различного диаметра у больных РМЖ, позволяющие определить точную локализацию лимфатических узлов 1 и 2 порядка.
Доказана целесообразность дополнительного использования сцинтиграфии молочных желез для контроля эффективности неоадъювантной полихимиотерапии у больных РМЖ.
Реализация работы
Результаты исследования нашли отражение в научных работах и изобретении (список прилагается), внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербургского ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», на кафедре онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедре онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова.
Основные положения, выносимые на защиту
* Сцинтиграфия молочных желез с отечественным туморотропным
99ПІГР її
препаратом « 1 с-технетрил» является эффективным методом диагностики новообразований молочной железы, в том числе минимальных опухолей до 10 мм в диаметре (Т1а-Ь).
* Сцинтиграфия молочных желез с отечественным туморотропным
99ПІГР
препаратом « 1 с-технетрил» позволяет определить мультицентричныи характер первичной опухоли, что учитывается при планировании объема хирургического вмешательства (мастэктомия или органосохраняющая операция).
* Комбинация сцинтиграфии регионарных лимфатических узлов с
тТс-технетрилом совместно с УЗИ служит информативным методом
диагностики степени их вовлечения в опухолевый процесс и позволяет осуществлять отбор больных для проведения биопсии сигнальных лимфатических узлов.
Радионуклидная визуализация путей лимфооттока должна рассматриваться как обязательный компонент процедуры биопсии сигнальных лимфоузлов.
СМЖ является информативным методом прогнозирования эффективности неоадъювантной полихимиотерапии у больных РМЖ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на Дону, 2005), III, IV, V, VI, VII, VIII, IX Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007, 2009, 2010, 2011, 2012); заседаниях Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2005, 2011); Межрегиональной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Нижний Новгород, 2008); Межрегиональной ежегодной конференции «Возможности специального лечения онкологических больных в современных условиях» (Смоленск, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2009); Межрегиональной конференции онкологов и акушеров-гинекологов «Оптимизация онкогинекологической помощи населению Оренбургской области» (Оренбург, 2010); XIV, XV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2010, 2011); Ежегодной Европейской онкологической конференции (2011, 2012); Конференции Европейской онкологической организации (2011); Конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины (2011); VI Научно-практической конференции по клинической онкорадиологии (Москва, 2011); VIII Европейской конференции по раку молочной железы (2012); VII Съезде онкологов и радиологов СНГ (Астана, 2012).
Апробация диссертации состоялась 20 февраля 2013 года на объединенной научно-практической конференции хирургического отделения опухолей молочной железы, хирургического торакального отделения, хирургического отделения общей онкологии, хирургического онкогинекологического отделения, отделения химиотерапии и инновационных технологий, химиотерапевтического отделения с паллиативной помощью, отделения радиотерапии и радионуклидной
диагностики и клинико-диагностического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы, проведена оценка данных медицинской документации, совместно с рентгенологами и радиологами осуществлена интерпретация маммографических и маммосцинтиграфических изображений. Автором лично проанализирована информация о результатах других диагностических методов, разработан дизайн исследования, с участием автора составлена и модифицирована программа математико-статистической обработки данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
Доля автора в накоплении информации - 100%, в математико-статистической обработке - более 90%, в обобщении и анализе - 100%.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 57 работ в центральных научных журналах, в том числе 29, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов докторских диссертаций, в сборниках научных трудов, изданы тезисы докладов, пособие для врачей «Хирургическое лечение больных раком молочной железы», новая медицинская технология «Органосохраняющее лечение ранних стадий инвазивного рака молочной железы (T1-2N0M0)», справочник для врачей, оформлен патент на изобретение № 2469334 «Способ определения сигнальных лимфатических узлов у больных РМЖ с помощью коллоидных РФП с различным диаметром частиц».
Структура и объем диссертации
