Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Статистика, эпидемиология, патогенетическая, клиническая характеристика дифференцированного рака щитовидной железы 10
1.2. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы 18
1.3. Послеоперационные осложнения у пациентов, перенесших лечение по поводу дифференцированного рака щитовидной железы 29
1.4. Качество жизни больных, перенесших хирургическое лечение дифференцированного рака щитовидной железы 33
Глава 2.Материалы-и методы 40
Глава 3. Особенности метастатического поражения лимфоузлов VI уровня шеи 56
Глава 4. Осложнения после хирургического лечения дифференцированного РЩЖ 65
4.1. Паратиреоидная недостаточность после хирургического лечения дифференцированного РЩЖ 65
4.2. Анализ функции возвратных нервов после хирургического лечения дифференцированного РЩЖ 74
4.3. Развитие шейного странгуляционного синдрома после хирургического лечения дифференцированного РЩЖ .*. 77
Глава 5. Оценка качества жизни пациентов с дифференцированным РЩЖ 80
5.1. Динамика количественной оценки функциональных шкал (модуль EORTCQLQ-C30) 80
5.2. Динамика количественной оценки симптоматической шкалы и общего статуса здоровья (модуль EORTCQLQ-C30) 85
5.3. Оценка симптомов заболевания (MOfl,ynbQLQ-H&N35) 90
Заключение 95
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Лечение дифференцированного рака щитовидной железы
- Качество жизни больных, перенесших хирургическое лечение дифференцированного рака щитовидной железы
- Анализ функции возвратных нервов после хирургического лечения дифференцированного РЩЖ
- Динамика количественной оценки симптоматической шкалы и общего статуса здоровья (модуль EORTCQLQ-C30)
Введение к работе
Актуальность проблемы
В течение последних десятилетий отмечается значительный рост заболеваемости раком щитовидной железы (Чиссов В.И. и соавт. 2005; Давыдов М.И. и соавт. 2008). Это связано с неблагоприятными воздействиями окружающей среды: хроническим дефицитом йода, воздействием ионизирующей радиации и стрессами (Дедов И.И. и соавт. 2001; Романчишен А.Ф. и соавт. 2003). Наиболее часто данной патологией страдают лица пожилого и среднего возраста. Но в последнее время увеличивается количество детей и лиц молодого возраста, страдающих РЩЖ.
На настоящий момент до конца не решен вопрос об объеме дооперационного обследования, интраоперационной тактики и послеоперационном ведении пациентов с данной патологией (Вартанян К.Ф. и соавт. 2010). До сих пор лечением РЩЖ занимаются в общехирургических лечебных учреждениях, что сопровождается большим количеством неадекватно выполненных оперативных вмешательств и высокой частотой послеоперационных осложнений. Кроме этого, в нашей стране проведение радиойодтерапии остается малодоступным для большинства пациентов.
В последние десятилетия ведется активное обсуждение показаний и противопоказаний к вмешательствам на регионарном лимфатическом аппарате шеи (Rodrigues F.J. et al. 2005). Наиболее часто дискуссии возникают в отношении удаления центральной клетчатки шеи. Одни специалисты отрицают необходимость выполнения данного вмешательства, так как это сопровождается развитием осложнений (нарушение голосовой функции, развитием паратиреоидной недостаточности и др.) и снижением качества жизни (Roh J.L. 2008). Другие авторы рекомендуют выполнять этот объем операции при всех случаях высокодифференцированного рака потому, что в лимфоузлах удаленной клетчатки метастазы выявляются с большой частотой (Гинзбург Г.А., и соавт. 2008).
В последнее время уделяется большое внимание исследованию сторожевых лимфоузлов (СЛУ) при таких онкологических заболеваниях, как рак молочной железы, желудка, ободочной кишки, меланома (Пак Д.Д. и соавт. 2008; Августинович А.В. и соавт. 2009). Выявление этого лимфоузла и дальнейшее его морфологическое исследование позволяет оптимизировать объем операции, избежать возможных тяжелых последствий расширенных объемов операции, уточнить стадию процесса и т.д. Существуют две методики визуализации лимфатического коллектора: лимфосцинтиграфия (с применением радиофармпрепаратов) и хромолимфография с использованием лимфотропных красителей (Вельшер Л.З. и соавт. 2008). Эффективность данных методик в диагностике метастатического поражения при РЩЖ не достаточно изучена.
Определению здоровья и оценке статуса больного человека исторически способствовало понятие “качества жизни”, принятое ВОЗ в 1948 году. За рубежом оценка КЖ является неотъемлемым компонентом клинического исследования. Наибольшее количество исследований КЖ связано с лечением онкологических больных.
В настоящее время изучение качества жизни онкологических больных является одним из основных критериев оценки эффективности проводимого лечения наряду с традиционными клиническими показателями: первичным опухолевым ответом, непосредственными и отдаленными результатами лечения, выживаемостью. Главная цель всей системы медицинской помощи в онкологии – это восстановление и/или сохранение КЖ больных.
Разработка новых методов комбинированного лечения и совершенствование хирургического этапа диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям безрецидивной, безметастатической, общей выживаемости, но и по показателям качества жизни.
Таким образом, на современном этапе имеется объективная необходимость определения показаний для выбора оптимального объёма вмешательств на регионарном лимфатическом аппарате шеи. Настоящая работа посвящена решению именно этой проблемы.
Цель исследования
Определение тактики хирургического лечения больных дифференцированными формами рака щитовидной железы (ДРЩЖ) в зависимости от размеров, локализации, гистотипа первичной опухоли и состояния сторожевых лимфоузлов.
Задачи исследования
Изучить частоту и особенности метастазирования в лимфоузлы центральной клетчатки шеи при дифференцированных формах рака щитовидной железы.
Определить диагностическую эффективность метода исследования «сторожевого» лимфоузла при дифференцированном РЩЖ с помощью лимфотропного красителя «BleupatenteV».
Установить показания и противопоказания к проведению лимфодиссекции центральной клетчатки шеи в зависимости от локализации, размеров, гистотипа первичной опухоли. На основании сделанных выводов разработать алгоритм лечебной тактики для больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы в отношении регионарного лимфатического аппарата.
Выявить частоту и характер осложнений после выполнения лимфодиссекции центральной клетчатки шеи.
Изучить качество жизни больных высокодифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства.
Научная новизна
Изучены особенности метастазирования высокодифференцированного рака щитовидной железы в зависимости от размера, локализации в доле и гистотипа первичной опухоли.
Установлена эффективность визуализации сторожевого лимфоузла методом непрямой хромолимфографии.
Выявлены частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического вмешательства и их влияние на качество жизни больных.
В результате исследования не выявлено выраженных влияний предлагаемого объема операции на параметры качества жизни. У пациентов старше 50 лет отмечаются частые нарушения обмена кальция. По этому, в данной группе пациентов диссекция ЦКШ в превентивном варианте не рекомендуется.
Практическая значимость
Установлена возможность прогнозирования регионарного метастазирования и оптимизации объема оперативного вмешательства на основании предложенного комплекса мероприятий.
Определен алгоритм хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, учитывающий гистологическую форму опухоли, локализацию в железе, размеры опухолевого узла, наличие или отсутствие экстратиреоидного распространения и метастатического поражения сторожевых лимфатических узлов.
Метод непрямой хромолимфографии с последующим цитологическим исследованием сторожевых лимфоузлов дает возможность объективной оценки состояния регионарного лимфатического аппарата.
Положения, выносимые на защиту
Превентивная диссекция лимфоузлов центральной клетчатки (VI-го уровня шеи) показана при папиллярном раке щитовидной железы в случаях локализации опухоли в средней и нижней трети доли железы, размере опухоли более 4 см, наличии экстратиреоидного распространения.
Выполнение диссекции центральной клетчатки шеи не влияет существенно на частоту развития осложнений (гипопаратиреоз, нарушения голосовой и дыхательной функций) и качество жизни пациентов.
Исследование сторожевого лимфоузла методом непрямой хромолимфографии является высокоэффективным способом определения состояния регионарного лимфатического аппарата при раке щитовидной железы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, отражающих основные положения диссертации, в том числе статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных списком ВАК – 3.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа (2006 г.), первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием г. Киев (2006 г.), VIII Дальневосточной онкологической конференции (2006 г.), межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» в Екатеринбурге (2007 г.), международном Конгрессе по онкохирургии в г. Краснодаре (2008г.), международном форуме по лечению рака щитовидной железы в Санкт-Петербурге (2008 г.), на Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, июнь 2008 г.), Томского областного общества онкологов, рентгенологов (2009 г.).
Структура и объем работы
Лечение дифференцированного рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает от 1 до 3 % в структуре онкологической заболеваемости [13, 15, 4Ь, 52, 70]. Но по темпам ростаїзтого показателя он опередил в 2006 г. такие онкологические патологии, как. рак молочной железы, кожи и желудка, уступая лишь карциноме предстательной железы. В последние десятилетия заболеваемость РЩЖ увеличилась более чем в 2 раза. В Российской Федерации в 2004 г.она составила 5,8 на 100 тысяч населения [54, 57]. В 2006 — уже 6,3 на 100 тысяч населения [59]. С 2001 по 2006 г. прирост абсолютного числа случаев с данной патологией составил 5 % у мужчин и 10,9 % у женщин.В г. Новосибирске общее число зарегистрированных заболевших в 2009 г. составило 116 человек или 8,3 на 100 тыс. населения.
Аналогичные показатели заболеваемости отмечаются и в странах Европы и США. Помимо этого, заболеваемость РЩЖ, чаще всего дифференцированным, является одной из наиболее быстрорастущих, по крайней мере, в США, где папиллярный гистологический тип составляет около 80 % всех случаев карциномы этого органа [70, 85]. Так, в 2007 г. в США выявлено 33500 новых случаев РЩЖ (в 2004 г. этот показатель был равен 23600) [70].
Небольшой удельный вес РЩЖ занимает в структуре онкологической смертности. Этот показатель составляет 5 случаев на миллион человек в год [13,15,41,70].
Проблема РЩЖ последние десятилетия серьезно волнует ученых и врачей из различных областей медицины. Это во многом связано с крайне быстрым ростом заболеваемости среди лиц молодого и среднего возраста, что является следствием, в первую очередь, ухудшения радиационной обстановки [7]. В ряде регионов России, Украины и Белоруссии рост заболеваемости РЩЖ связан с последствиями аварии на Чернобыльской АЭС [4, 52]. Страдают РЩЖ преимущественно женщины. Соотношение полов? составляет примерно 2,3-3,3(Ж):1(М) [13, 33,70]. Пикзаболеваемости по данным Дубского С. В; и соавт. [33] приходится на возраст 45-51 год. Но нередки случаи РЩЖ у лицшолодого в озрастаїш даже детей [35, 36, 37,; 52]1 Особенно это актуально для? регионов с повышенным, уровнем радиации (Алтайский; край; восточный.Казахстан; Бірянская область тт. д.) [37].
На фоне увеличения-заболеваемости РЩЖ отмечаетсяіснижениеісмертно-сти при данной патологии; Большинство авторов связывают это с изменением биологических свойств опухоли; а; именно с увеличением доли дифференцированных форм [13, 33, 68, 69, 76]: Кроме того, в настоящее время улучшились показатели диагностики в связи с внедрением скрининговых программ и высокотехнологичных методов исследования; таких как, УЗИ, пункционная; биопсия, сцинтиграфия, исследование крови на; гормоны щитовидной железы (ЩЖ), ти-реоглобулин и др. [3]:
Дифференцированные формы, РЩЖ встречаются наиболее часто. Различают папиллярную и фолликулярную карциномы [33; 68; 70]. Выделяемый некоторыми авторами папиллярно-фолликулярный рак согласно современным понятиям является разновидностью папиллярной карциномы [13]1 Дифференцированные формы РЩЖ отличаются медленным ростом и благоприятным течением. Анализ аутопсийного материала позволяет выявить микроочаги папиллярного рака у 5-24 % умерших, не имевших признаков заболевания щитовидной железы при-жизни: [99].
Удельный вес папиллярного рака наиболее высокий среди злокачественных опухолей ЩЖ и составляет 25,5-81,3 % карцином этого органа [33,. 63, 68, 69, 70]. При этом достаточно часто встречаются многофокусные очаги опухоли в ткани железы. Частота многофокусного РЩЖ колеблется в пределах от 4,7 до 61 % [12].
Самыйраспространенный вид рака— папиллярный [19; 86]. В структуре смертности от РЩЖ эта гистологическая форма является причиной смерти в 53 % [86]. Чаще всего неблагоприятный исход возможен в группе пациентов высокого риска, имеющих гистологически неблагоприятные варианты папиллярного рака (колонноклеточный, высококлеточный, диффузно-склерозирующий, трабекулярный), а также в случаях поздней диагностики и... наличии распространения І опухоли за капсулу щитовидной железы и инвазии в соседние органьь[13]. Удельный вес фолликулярного рака составляет от. 13 до 40 %, недифференцированного — 3,7-25,8 %, медуллярного — 0,8-10 % [33, 68,69,70,111]. .
Высокодифференцированные формы РЩЖ обладают выраженной склонностью к метастазированию [16, 63, 97, 98]. Регионарные метастазы после хирургического лечения возникают в 20-66 % [64, 67, 68, 69]. Является значимым тот факт, что поражение шейных лимфоузлов при РЩЖ чаще происходит у лиц молодого и среднего возраста (до 40 лет) при высокодифферен-цированных формах [19].
Из литературных источников известно о более высокой склонности к регионарному распространению папиллярного рака по сравнению с фолликулярным [13, 19, 64, 65, 67, 68, 69]. Общая частота метастатического поражения шейных лимфоузлов при папиллярном РЩЖ составляет по разным данным от 4 до 8Г% [33, 43, 65, 66, 68, 93, ПО, 115, 116]. Французские ученые Leboulleux S. et al. [91] провели оценку прогностических факторов у 148 больных папиллярным РЩЖ при наличии лимфогенных метастазов и распространении опухоли за пределы капсулы ЩЖ. У 22 % больных после оперативного лечения по поводу РЩЖ при сканировании всего тела обнаружено накопление радионуклида в центральной клетчатке шеи, а у 7 % при дальнейшем наблюдении обнаружен рецидив РЩЖ. Исследования клинически негативных случаев обнаружили высокую частоту скрытых метастазов. В одной из работ сообщалось о 61 %-ой частоте скрытых метастазов в лимфоузлах центральной клетчатки [119].
Качество жизни больных, перенесших хирургическое лечение дифференцированного рака щитовидной железы
Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным РЩЖ должно, проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и высококвалифицированного лечения онкологических заболеваний [30, 31]. Другие специфические онкологические методы лечения применяются) редко. Это связано с низкой чувствительностью опухолевого процесса к химиотерапии и лучевому воздействию. Проведение дистанционной лучевой терапии для лечения пациентов с данной патологией ограничивается случаями местнораспространенных опухолей, не накапливающих радиоактивный йод [104].
На настоящий момент окончательно решен вопрос об объеме хирургического вмешательства при РЩЖ. При размере первичной опухоли более 2 см (ТІ) минимальной операцией может быть только экстрафасциальная тиреоидэктомия. Она снижает риск летальности и персистенции заболевания и сопряжена с минимальным риском осложнений в руках опытного хирурга [30,31,40,96,118].
Абсолютным неблагоприятным прогностическим признаком» РЩЖ является экстратиреоидная форма роста опухоли [34, 82]. При этой форме рака тиреоидэктомия должна быть выполнена во всех случаях независимо от раз » меров опухоли [11]. Тщательная ревизия во время операции позволяет вы l явить выход опухоли за пределы капсулы и резецировать пораженный уча сток мышцы или прилежащей фасции [43]. Тиреоидэктомия показана и при мультицентрическом характере роста опухоли [13]. Наличие метастазов в ре гионарных лимфоузлах и проведение органосохраняющих операций на щито видной латеральных лимфоузлах шеи и требует хирургического лечения с послеоперационной радиойодтерапией и супрессивной терапией тироксином.
Органосохраняющая операция (экстрафасциальная гемитиреоидэкто-мия с перешейком) может быть выполнена только в случае наличия очага диаметром менее 2 см. Помимо операционных рисков и-возможных осложнений, пациент, которому предлагается экстрафасциальнаябгемитиреоидэк-томия, должен быть предупрежден, о том, что оставшаяся доля. ЩЖ будет служить препятствием для возможного проведения послеоперационной терапии радиоактивным йодом и последующего наблюдения с использованием самого высокочувствительного маркера персистенции заболевания — тирео-глобулина [30, 31, 34].
При больших размерах первичного очага значительно повышается риск рецидива и метастазирования, а также вероятность внутриорганных метастазов в обеих долях [118,121].
Преимущества выполнения экстрафасциальной тиреоидэктомии: Опухоли щитовидной железы достаточно часто существуют не в виде одиночного фокуса, а в виде множественных опухолевых зачатков. В ходе выполнения тиреоидэктомии удаляется не только основная опухоль, но и микроскопические фокусы неоплазмы в противоположной доле, частота которых достигает 43,5-61,0 % [36, 47]. Таким образом, уменьшается вероятность местных рецидивов и гематогенных метастазов в отдаленные сроки. Снижается вероятность повторных вмешательств, которые отличаются высоким риском осложнений.
После выполнения тиреоидэктомии пациентам возможно проведение радиойодтерапии. В случае оставления ткани железы это становится невозможным.
Отсутствие ткани щитовидной железы позволяет проводить мониторинг уровня тиреоглобулина с целью ранней диагностики прогрессирова-ния заболевания [7]. При этом во время операции необходимо придерживаться следующих, положений: 1. Обязательно осуществлять тщательную и широкую ревизию щитовидной железы и зон регионарного метастазирования (паратрахеальные области, загрудинное пространство, области сосудисто-нервных пучков). 2. Выделение щитовидной железы должно быть экстрафасциальное, т. е. с перевязкой верхней и нижней щитовидных артерий и визуальным контролем возвратных нервов. Во избежание их повреждений не следует накладывать зажимы, на сосуды железы. 3. Производить тщательную оценку операционных находок (количество, локализация и консистенция узлов, состояние капсулы и т. д.). 4. Во избежание имплантационных метастазов не следует прошивать или травмировать макроскопически измененную ткань железы. 5. В сомнительных в отношении- озлокачествления случаях применять заключительный метод интраоперационной диагностики — выполнение срочной биопсии [7, 44]. У больных с высокодифференцированными формами РЩЖ при отсутствии клинических данных за поражение регионарных лимфатических узлов или распространение опухоли за пределы капсулы железы, профилактическая лим-фодиссекция традиционно не выполняется [19].
На настоящий момент не- существует метода исследования способного диагностировать метастазы на субклиническом этапе. С учетом этого, тшсгика лечения у больных с высокодифференцированным РЩЖ определяется индивидуально и зачастую эмпирически. Общая частота метастатического поражения шейных лимфоузлов при дифференцированных формах РЩЖ составляет по данным различных авторов от 17 до 70 % [17,-20, 21, 68]. К лимфоузлам первой очереди относятся окологортанные, околотрахеальные и предгортанные узлы, расположенные вблизи щитовидной железы в центральном футляре шеи VI уровня [58].
Анализ функции возвратных нервов после хирургического лечения дифференцированного РЩЖ
В основной группе средний уровень общего кальция на дооперационном этапе составил 2,35 ± 0,18 ммоль/л. Максимальный уровень 2,53 ммоль/л. Минимальный — 2,18 ммоль/л.
В контрольной группе данный, показатель на этом этапе был 2,33 ± 0,17 ммоль/л. Максимальный уровень 2,50 ммоль/л. Минимальный — 2,16 ммоль/л.
У пациентов обеих групп показатели были статистически сопоставимы. Достоверных различий между группами не выявлено, что говорит о репрезентативности исследования (р 0,05). В раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы средний уровень кальция составил 1,86 ± 0,35 ммоль/л. Максимальный показатель составил — 2,57 ммоль/л. Минимальный составил 1,22 ммоль/л.
В контрольной группе уровень кальция на этом этапе составил 1,87 ±0,27 ммоль/л. Минимальный показатель был 1,40 ммоль/л. Максимальный составил 2 20ммоль/л.
В обеих группах выявлено резкое снижение уровня исследуемого показателя. Это связано с нарушением кровоснабжения, частичным удалением пара-щитовидных желез в результате операционной травмы. Причем в% обеих группах полученные результаты статистически сопоставимы, несмотря на больший объем операционной травмы у пациентов основной группы.
После проведения реабилитационных мероприятий и заместительной терапии через 3 месяца после хирургического вмешательства у пациентов основной группы этот показатель увеличился до 2,10 ± 0,16 ммоль/л. Максимальный показатель 2,43 ммоль/л, минимальный 1,89 ммоль/л.
Через 6 месяцев после выполнения лимфодиссекции у пациентов основной группы уровень кальция составил 2,17 ± 0,16 ммоль/л. Максимальный уровень — 2,45 ммоль/л, минимальный уровень — 1,95 ммоль/л.
В контрольной группе уровень исследуемого параметра на этом этапе был в пределах среднестатистической нормы— 2,25 ±0,18 ммоль/л. Минимальный — 1,96 ммоль/л, максимальный— 2,36 ммоль/л.
Через 12 месяцев после операции средний уровень кальция у пациентов, которым выполнена лимфодиссекция центральной клетчатки шеи, был 2,24 ± 0,13 ммоль/л, то есть в пределах среднестатистической нормы. Максимальный уровень составил 2,46 ммоль/л, минимальный — 2,05 ммоль/л.
В контрольной группе на этом этапе исследуемый параметр равнялся 2,31 ± 0,15 ммоль/л. Минимальный показатель 1,98 ммоль/л. Максимальный — 2,38 ммоль/л.
У пациентов обеих групп выявлены транзиторные нарушения обмена кальция связанные с травмой паращитовидных желез, что связано с последствиями острой операционной травмы паращитовидных желез, отеком в ложе щитовидной железы. Это зачастую требует заместительной терапии препаратами кальция. После подбора дозы лекарств, исчезновения трофических нарушений, вследствие послеоперационного отека, функция паращитовидных желез восстанавливается, и средний уровень кальция достигает границ нормы в обеих группах. При операции сопровождающейся дис-секцией центральной клетчатки шеи исследуемый показатель восстанавливался медленнее. К 12 месяцам после операции в обеих группах результаты исследования крови на кальций статистически сопоставимы и находятся в пределах нормы. Полученные в результате исследования данные иллюстрированы на рис. 17.
Уровень свободного кальция крови в основной и контрольной группах в разные сроки п/о периода (п = 120), р 0,05 Исследование степени выраженности і послеоперационного гипопара-тиреоза в зависимости от пола пациентов
Пациенты, которым была выполнена диссекция центральной клетчатки шеи, по половой принадлежности были разделены на 2 группы. Из 90 человек, которым/ выполнялся данный объем операции; 82 (91,1 %) были женщины, 8 (8,9 %) — мужчины. У них исследовался уровень общего калыпткровидо оперативного вмешательства в течение разных сроков послеоперационного периода.
При обследовании до проведения оперативного вмешательства средний уровень кальция у мужчин составил 2,38 ± 0,18 ммоль/л. Максимальный показатель составил 2,43 ммоль/л,минимальный — 2,24 ммоль/л. У женщин исследуемый показатель на данном этапе составил 2,32 ± 0,17 ммоль/л. Максимальный уровень кальция был 2,36 ммоль/л, минимальный — 2,20 ммоль/л.У пациентов обеих подгрупп показатели были статистически сопоставимы. Достоверных различий между группами не выявлено, что говорит о репрезентативности исследования (р 0,05).
Через 5 суток после лечения уровень кальция в обеих группах был снижен мужчин — 1,92 ±0,34 ммоль/л,у женщин — 1,80±0,36 ммоль/л. Максимальный и минимальный показатели на данном этапе исследования составили-у мужчин-2,3 5и 1,22 ммоль/л, у женщин 2,57 и 1,44 ммоль/л соответственно. Операционная травма явилась причиной снижения уровня кальция в обеих группах. При этом средний показатель у мужчин статистически достоверно выше, чем у женщин.
Через 3 месяца данный показатель у мужчин был на уровне 2,15 ± 0,15 ммоль/л, у женщин — 2,05 ± 0,17 ммоль/л. У мужчин минимальный и максимальный показатели составили 1,98 и 2,32 ммоль/л соответственно. У женщин максимальный и минимальный показатели составили 2,47 и 1,87 ммоль/л. На этом этапе статистически достоверной разницы у мужчин и женщин не получено. Уровень свободного кальцияпри исследовании через 6 месяцев после выполнения тиреоидэктомии с диссекциеи центральной клетчатки шеи у мужчин составил 2,2 ±0,15 ммоль/л. Максимальный показатель составил 2,36 ммоль/л. Минимальный — 2,04 ммоль/л. У женщин средний уровень кальция на данном этапе исследования составил 2,14 ±0,17 ммоль/л. Максимальный уровень кальция был 2,36 ммоль/л, минимальный — 1,96 ммоль/л. На этом этапе выявлена статистически достоверная разница в результатах между обеими подгруппами.
К 12 месяцам средний уровень кальция в обеих группах нормализовался мужчин — 2,32 ±0,14 ммоль/л,у женщин — 2,21 ± 0,12 ммоль/л. Максимальный и минимальный показатели на данном этапе исследования составили: у мужчин — 2,46 и 2,11 ммоль/л, у женщин — 2,39 и 2,03 ммоль/л соответственно. К финальному этапу исследования уровень кальция в подгруппе мужчин выше, чем в подгруппе женщин. Эта разница была статистически достоверна
Динамика количественной оценки симптоматической шкалы и общего статуса здоровья (модуль EORTCQLQ-C30)
Проблема диагностики и лечения, рака щитовидной железы в последнее5 время вызывает интерес специалистов различных направлений (онкологов, хирургов, эндокринологов). Это связано с увеличением, количества людей страдающих данным заболеванием. Прирост отмечается как в отдельных городах России, так и в государстве в целом [4, 7, 13, 34, 37, 57, 59,70, 76]. Подобные результаты выявляются и в других странах. Это связано с ухудшением экологической обстановки, частыми стрессами. В ряде регионов России, Украины и Белоруссии рост заболеваемости в 1980-1990-е годы связывают с последствиями аварии на чернобыльской АЭС. Причем имелосьувеличение доли лиц молодого и среднего возраста среди пациентов с РЩЖ [37, 53]. Данное обстоятельство подчеркивает актуальность проблемы пристального изучения причинных и предрасполагающих факторов.
Структура злокачественных опухолей щитовидной железы в наибольшей степени представлена папиллярным и фолликулярным раком. Они обладают медленным ростом и редко дают отдаленные метастазы. Высоко дифференцированные формы обладают склонностью к регионарному метастазированию. По нашим данным этот показатель составил 55,6 ± 5,2 %.
В проанализированной литературе приводятся данные о большей склонности к регионарному распространению папиллярного рака по сравнению с фолликулярным[13, 21, 54]. Наиболее уязвимым» в этом плане являются лимфоузлы центральной клетчатки шеи (VI-ой уровень регионарного метастазиро-вания шеи). Частота клинически нереализованных метастазов в данной зоне составляет от 20 до 81 % по данным различных авторов[53, 72, 81, 91]. В представленном исследовании частота метастазирования в лимфоузлы этого участка клетчатки шеи папиллярной формы составила 61,5 ± 5,5 %, а фолликулярной формы — 16,7 ± 10,8 %. Полученные результаты перекликаются с данными литературы [4, 5, 7,13, 34, 37, 57, 59, 70, 79, 86].
Общеизвестно, что больше всего частота метастазирования в лимфоузлы шеи при дифференцированном РЩЖ зависит от степени прорастания капсулы щитовидной железы. Наиболее высока вероятность метастазирования при прорастании капсулы опухолью и распространением последней на1 окружающие структуры. При этом вероятность наличия метастазов в лимфоузлах стремится! к 100 % [13, 54, 72, 81, 91]. В клинической практике зачастую приходится сталкиваться с поражением лимфоузлов шеи (прежде всего УГуровня) без поражения первичной опухолью капсулы железы. В литературе не выявлено описания закономерностей метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата в зависимости от особенностей онкологического процесса (например, размера первичного очага и локализации ее в доле).
В результате нашего исследования найдена определенная зависимость распространения опухолевых клеток от свойств карциномы щитовидной железы. Так, наиболее часто метастазы в исследованных лимфоузлах выявлены при размере первичной опухоли более 4 см и экстратиреоидном распространении (ТЗ,Т4). -Полученный показатель составил 92,9 ± 6,9 %. Достаточно часто встречаются клинически нереализованные микрометастазы в лимфоузлах VI уровня метастазирования шеи и при. опухоли размером от 2 до 4 см (Т2). В нашем исследовании этот показатель составил 64,1 ± 7,7 %. Реже метастазы выявлялись в лимфоузлах центральной клетчатки при размере карциномы менее 2 см (ТІ) — 40,0 ± 9,8 %. Это связано с тем, что распространение опухолевых клеток начинается задолго до прорастания капсулы железы, когда опухоль начинает распространяться за собственную капсулу и врастает в сосуды железы. В первую очередь поражаются лимфатические сосуды. Это приводит к отсеву клеток карциномы в регионарные лимфоузлы. При отсутствии инвазии опухоли в собственную капсулу вероятность метастазирования минимальна.
Установлено, что частота метастазирования в лимфоузлы VI уровня зависит от локализации первичной опухоли в доле железы. Зависимость метастазирования РЩЖ от локализации опухоли в доле связана с особенностями лим 97 фооттока из различных участков органа. Так, из верхнего полюса лимфа оттекает по лимфатическим капиллярам и сосудам, идущим параллельно верхней щитовидной артерии. Соответственно, вероятность наличия при этом-метастазов в лимфоузлах VI уровня низка. В нашем исследовании, не выявлено метастатического изменения-лимфоузлов .центральной, клетчатки, при подобной локализации опухоли. Лимфоотток из средней-и нижней трети доли осуществляется преимущественно в лимфоузлы центральной клетчатки шеи. Это обстоятельство является причиной более частого метастазирования в пре- и паратра-хеальную клетчатку, а также в клетчатку яремной вырезки. По нашим результатам этот показатель для средней трети составляет 38,5 ± 13,5 %, а для нижней трети 66,7 ± 4,2 % соответственно.
Проанализирована эффективность методики детекции состояния сторожевых лимфоузлов с помощью непрямой хромолимфографии. В качестве лим-фотропного красителя применяются следующие препараты: BleupatenteV, лимфозурин, метиленовая синька. Методика непрямой хромолимфографии широко применяется для визуализации сторожевых лимфоузлов при таких онкологических заболеваниях как меланома, рак молочной железы, колоректаль-ный рак и др.[19, 53]. Методика показала свою эффективность при данных патологиях. В представленной работе описано 15 случаев папиллярного рака щитовидной железы, при которых применялось данное исследование. Использовали препарат «BleupatenteV». При этом была доказана высокая эффективность методики при данной патологии. Ложно-отрицательных результатов не было. В 3-х случаях были так называемые skip-метастазы, когда при отсутствии изменений в сторожевых лимфоузлах были выявлены метастазы в удаленной клетчатке. Чувствительность методики составила 80 %, специфичность методики составила 100 %, позитивная диагностическая ценность — 100 %.
