Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Лечение местнораспространенного рака поджелудочной железы. обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология 12
1.2. Хирургическое лечение больных раком головки поджелудочной железы. Результаты 13
1.3. Резекция сосудов при раке головки поджелудочной железы 15
1.4. Хирургическое лечение больных раком тела и хвоста поджелудочной железы. Результаты 16
1.5. Паллиативное лечение больных местнораспространенным раком поджелудочной железы 18
1.5.1. Лечение механической желтухи 18
1.5.2. Лечение дуоденальной непроходимости 19
1.5.3. Лечение болевого синдрома 20
1.6. Паллиативная панкреатодуоденальная резекция 21
ГЛАВА II. Материалы и методы 23
2.1. Общая характеристика больных 23
2.2. Оценка соматического статуса больных, болевого синдрома, эффективности лечения 25
2.3. Статистический анализ 26
ГЛАВА III. Хирургическое лечение больных местнораспространенным раком головки поджелудочной железы 28
3.1. Литературная справка 28
3.2. Характеристика материала. Методы лечения 37
3.3. Непосредственные результаты лечения. Осложнения 42
3.4. Отдаленные результаты лечения. Выживаемость больных
3.5. Технические особенности панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке головки поджелудочной железы Резекционный этап 54
3.5.1. Реконструкция сплено-порто-мезентериального соединения 62
3.5.2. Окклюзия чревного ствола 69
3.5.3. Тотальная панкреатэктомия 79
3.6. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции при местно-распространенном раке головки поджелудочной железы 82
ГЛАВА IV. Хирургическое лечение больных местнораспространенным раком тела и хвоста поджелудочной железы 90
4.1. Литературная справка 90
4.2. Характеристика материала. Методы лечения 101
4.3. Непосредственные результаты лечения. Осложнения 104
4.4. Отдаленные результаты лечения. Выживаемость больных 106
4.5. Технические особенности резекции ПЖ при местнораспространенном раке тела и хвоста 114
ГЛАВА V. Паллиативное лечение больных местнораспространенным раком головки поджелудочной железы 129
5.1. Литературная справка 129
5.2. Характеристика материала. Методы лечения 144
5.3. Непосредственные результаты лечения. Осложнения 149
5.4. Повторные вмешательства после дренирующих операций 152
5.5. Отдаленные результаты лечения. Выживаемость больных 153
5.6. Общая выживаемость в зависимости от проведения
химио-/полихимиотерапии 158 5.7. Паллиативная панкреатодуоденальная резекция.
Собственные наблюдения. Техника. Результаты 159
5.8. Технические особенности паллиативных вмешательств
при местно-распространенном раке головки
поджелудочной железы 163
5.8.1. Билиодигестивные анастомозы 163
5.8.2. Дренирующие операции на желудке 167
5.8.3. Ликвидация болевого синдрома 173
ГЛАВА VI. Лекарственное и лучевое лечение местнораспространенного нерезектабельного рака поджелудочной железы 177
6.1. Результаты химиотерапии местнорастространенного нерезектабельного рака поджелудочной железы. Литературная справка 177
6.2. Схемы лекарственной терапии с гемцитабином. Клиническая характеристика больных 185
6.2.1. Результаты. Оценка эффективности лечения 188
6.3. Схемы лекарственной терапии с вирулизином. Клиническая характеристика больных 192
6.3.1. Результаты. Оценка эффективности лечения 193
6.4. Лучевая терапия местнораспространенного нерезектабельного рака поджелудочной железы 195
6.4.1. Клиническая характеристика больных 196
6.4.2. Методика проведения лучевой терапии и оценка эффективности лечения 198
6.4.3. Результаты лучевой терапии местнорастространенного нерезектабельного рака поджелудочной железы 204
ГЛАВА VII. Молекулярно-биологические особенности местнораспространенного рака поджелудочной железы 206
7.1. Литературная справка 206
7.2. Характеристика материала. Применяемые методы 216
7.3. Результаты исследований 219
Заключение 232
Выводы 253
Практические рекомендации 256
Список литературы 2
- Хирургическое лечение больных раком головки поджелудочной железы. Результаты
- Оценка соматического статуса больных, болевого синдрома, эффективности лечения
- Реконструкция сплено-порто-мезентериального соединения
- Технические особенности резекции ПЖ при местнораспространенном раке тела и хвоста
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на более чем 100-летнюю историю проблема лечения больных раком поджелудочной железы остается одной из наиболее сложных в современной онкологии. Отмечается неуклонное повышение заболеваемости раком этой локализации, сохраняются цифры низкой резектабельности, высока частота послеоперационных осложнений; продолжительность жизни после радикальных и паллиативных вмешательств низка (Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003, Lowenfels A.B. c соавт.2008). Рак поджелудочной железы занимает 8 место в мире среди причин смерти от онкологических заболеваний. В России в структуре онкологической заболеваемости на долю рака поджелудочной железы приходится около 3 % (Давыдов М.И. Аксель Е.М. 2009). При этом, число умерших от этого заболевания (15334) превышает число заболевших (14723). Единственный шанс на излечение или продление жизни дает хирургическое лечение. Вместе с тем, радикальные вмешательства возможны лишь у 10 % больных, послеоперационная летальность, значительно снизившаяся в последние годы, в среднем составляет 5%, отдаленные результаты неудовлетворительны: медиана выживаемости после радикальных операций составляет 10-18 месяцев (5-летняя выживаемость — около 5% (Патютко Ю.И. 2007, Jemal A. 2009). У 30 — 40% больных к моменту установления диагноза имеется местнораспространенная опухоль с инвазией забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов, соседних органов (Maheshwari V. 2005). Основной причиной отказа от радикального вмешательства при местнораспространенном раке до настоящего времени остается вовлечение в опухоль магистральных сосудов. Особую проблему составляет выбор показаний к хирургическому лечению при инвазии артерий, что связано со значительными техническими сложностями, высоким риском послеоперационных осложнений и неудовлетворительными отдаленными результатами. Остается неопределенной тактика при инвазии опухоли в соседние органы, при разработке показаний к расширенным и комбинированным вмешательствам.
Большая частота нерезектабельных поражений делает актуальной задачу паллиативного хирургического лечения больных местнораспространенным раком поджелудочной железы, в которой, несмотря на многолетний опыт, остаются нерешенные и спорные проблемы. Отсутствует единая точка зрения на место малоинвазивных и «открытых» вмешательств, на методы оптимальной билиарной декомпрессии и дренирующих операций на желудке, способы купирования болевого синдрома.
Продолжает обсуждаться эффективность химиолучевого лечения после радикальных и паллиативных операций по поводу местнораспространенного рака. Получаемые результаты нестабильны и не позволяют надеяться на окончательное решение проблемы.
Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена большой частотой местнораспространенного рака поджелудочной железы, отсутствием общепринятого взгляда на целесообразность агрессивной хирургической тактики, неразработанностью показаний к радикальному и паллиативному лечению и неудовлетворительностью его результатов, противоречивостью результатов химиолучевого лечения.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных местнораспространенным раком поджелудочной железы, повышение качества жизни.
Задачи исследования
1. Определить частоту местнораспространенного рака головки поджелудочной железы с инвазией в соседние органы, магистральные сосуды, забрюшинную клетчатку.
2. Изучить непосредственные результаты панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке головки поджелудочной железы.
3. Оценить отдаленные результаты лечения пациентов местнораспространенным раком ПЖ, перенесших ПДР; сравнить выживаемость больных, после резекции сосудов и без нее.
4. Изучить результаты комбинированного лечения больных местнораспространенным раком головки ПЖ.
5. Определить частоту местнораспространенного рака тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией в соседние органы, магистральные сосуды, забрюшинную клетчатку.
6. Изучить непосредственные результаты дистальной резекции железы при местнораспространенном раке.
7. Оценить отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным раком тела и хвоста ПЖ. Сравнить выживаемость после резекции железы и криодеструкции, после резекции магистральных сосудов и без нее.
8. Определить показания и противопоказания к резекции сосудов при дистальной резекции ПЖ
9. Изучить результаты комбинированного лечения больных с местнораспространенным раком тела и хвоста ПЖ.
10. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты малоинвазивных и «открытых» дренирующих вмешательств при нерезектабельном раке головки ПЖ, сформулировать показания к ним.
11. Оценить эффективность и безопасность методов нейролизиса при ликвидации болевого синдрома.
12. Определить место паллиативной ПДР при местнораспространенном раке головки ПЖ.
13. Оценить эффективность лекарственного и лучевого лечения после паллиативных вмешательств у больных с нерезектабельным раком головки ПЖ.
14. Изучить роль экспрессии молекулярно-биологических маркеров в оценке распространенности рака ПЖ и прогноза заболевания.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале исследована проблема радикального и паллиативного лечения больных местнораспространенным раком поджелудочной железы. Рассмотрены показания к комбинированным вмешательствам при местнораспространенном раке различных отделов поджелудочной железы. Предложены оригинальные способы резекции и реконструкции магистральных сосудов при опухолевой инвазии. Проведена сравнительная оценка различных дренирующих вмешательств на внепеченочных желчных путях и желудке и предложен оптимальный способ двойного дренирования при местнораспространенном раке поджелудочной железы. Разработаны показания к паллиативной панкреатодуоденальной резекции. Показана эффективность комбинированного (хирургического и лекарственного) метода лечения местнораспространенного рака различных отделов поджелудочной железы.
Практическая значимость
Расширение критериев резектабельности рака поджелудочной железы дает возможность выполнять радикальные вмешательства у большего числа пациентов и улучшить результаты лечения. Применение предложенных рациональных технических приемов при выполнении радикальных и паллиативных вмешательств позволит уменьшить количество послеоперационных осложнений. Разработанная тактика хирургического и комбинированного паллиативного лечения улучшит контроль заболевания и качество жизни пациентов. Предложенные способы реконструкции сплено-порто-мезентериального соединения позволяют избежать развития сегментарной портальной гипертензии. Применение приемов диагностики окклюзии чревного ствола позволит предотвратить тяжелые осложнения, связанных с ишемией органов брюшной полости.
Внедрение в практику. Публикации
Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику лечения больных местнораспространенным раком поджелудочной железы в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН, в Федеральном научно-клиническом центре специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА, в ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко», а также применяются в учебном процессе на кафедрах: кафедры онкологии I Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, кафедры онкологии РМАПО, кафедры онкологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Основные положения диссертации представлены на Юбилейной конференции научно-исследовательского института онкологии Томского научного центра СО РАМН «Проблемы современной онкологии» (Томск,1999), Первой научно-практической конференции по актуальным вопросам онкологии на железнодорожном транспорте (Москва,2003), Юбилейной научно-практической конференции «Экстренная хирургия и терапия в онкологии» (Москва,2004), 1-rst Сongress of the international society of intraoperative radiation therapy (Испания,1998), 15-th International Сongress on anti-cancer treatment (Франция,2004), 12-th Congress of ESSO (Венгрия,2004).
По теме диссертации опубликовано 26 научные работы в отечественной и зарубежной печати (статьи, тезисы докладов, материалы конференций).
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции с участием отдела радиационной онкологии, отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения абдоминальной онкологии, торакоабдоминального отделения, отдела лучевой диагностики, отделения диагностики опухолей, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения комбинированных методов лечения, отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии I Московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова, кафедры онкологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, кафедры онкологии РМАПО, состоявшейся 26 июня 2012 года.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 325 страницах машинописного текста, содержит 61 таблицу, 109 рисунков и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 42 отечественных и 362 иностранных источников.
Хирургическое лечение больных раком головки поджелудочной железы. Результаты
В 2009 году в России выявлено 14723 больных раком поджелудочной железы. С 2004 по 2009 г. отмечается увеличение абсолютного числа больных как мужского (8,1%), так и женского (13,1%) пола. В структуре онкологической заболеваемости доля рака поджелудочной железы составляет 1,9-3,6%. Доля рака поджелудочной железы в структуре заболеваемости органов пищеварения в России составляет 11,4%, что соответствует 4-му ранговому месту после рака желудка, ободочной и прямой кишки. В странах СНГ стандартизованные показатели заболеваемости раком поджелудочной колебались от 2-5 на 100000 (у лиц обоего пола в Кыргызстане и Азербайджане и у женщин в Казахстане, России, Армении и Украине) до 8-9 на 100 000 (у мужчин в России и Украине).
Анализ смертности от пяти наиболее распространенных в России злокачественных опухолей в зависимости от возраста показал, что рак поджелудочной железы занимал в 2009 году 3-е ранговое место в возрастной группе от 40 до 84 лет после рака легкого и рака желудка. Продолжает нарастать динамика смертности как мужского населения (с 7,4 на 100.000 в 1999 году до 9,1 на 100.000 в 2009 году), так и женского (с 3,7 до 4,9 на 100.000) [17]. Анализ данных смертности за 2009 год демонстрируют наблюдаемую и ранее тенденцию к преобладанию показателей смертности над показателями заболеваемости: 15334 умерших против 14723 заболевших. В структуре смертности рак поджелудочной железы стоит на 6 месте у мужчин, составляя 4,9%, и на 8-м месте у женщин - 5,7%. Необходимо отметить, что наибольшая частота смертности от рака поджелудочной железы (6,3%) отмечена в группе больных мужского пола в наиболее социально и профессионально активном возрасте: в 40-54 года. У женщин значимая частота смертности от рака поджелудочной железы (6,4%) отмечена в возрастной группе 85 лет и старше [17].
Европейские статистические данные схожи с российскими. Так в 2008 году показатель заболеваемости равнялся 68. 500, что меньше показателя смертности - 70.200.
По данным American Cancer Society число заболевших раком поджелудочной железы составило в 2011 году 44.030 (22,050 мужчин и 21,980 женщин), а смерть от этого заболевания отмечена в 37,660 случаях (19,360 мужчин и 18,300 женщин) [120].
Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы в последние годы стала стандартной операцией с уровнем смертности в специализированных центрах 0,7-3% и частотой осложнений 36-41% [33,34,239]. Вместе с тем, отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными, поскольку 5-летняя выживаемость по-прежнему невысока - 5-20% [303]. По данным Slidell с соавт. (2008), при анализе 4005 резекций поджелудочной железы по поводу рака, медиана выживаемости составила 13 мес, 5-летняя выживаемость - 6,8% [274]. От 30% до 40% всех больных раком ПЖ госпитализируется с местно-распространенным процессом без отдаленных метастазов. При этом резекция, по мнению большинства исследователей, не показана из-за инвазии сосудов. Медиана выживаемости составляет 6-10 мес. [185,319]. Многие хирурги пытались улучшить результаты лечения, расширяя рамки «резектабельности» и применяя более радикальные или «расширенные» методы. По выражению Glanemann (2008) «это еще один типичный пример примитивного стремления хирургов достичь лучших результатов при помощи скальпеля» [104]. Тем не менее, это «примитивное стремление» находит поддержку у достаточно большой группы исследователей.
Термином «расширенная резекция» обозначены несколько вариантов панкреатодуоденальной или дистальной резекции поджелудочной железы. Впервые он был использован Джозефом Фортнером с соавт. в 70-е годы и назван «регионарной панкреатэктомией». Метод подразумевал три типа операций (0, I, II а, Ь, с) в зависимости от включения в зону мягкотканной диссекции венозных или артериальных стволов [97,98]. По мнению автора метод позволяет не только увеличить радикализм вмешательства, но и выполнять RO-резекцию при местнораспространенном раке. В настоящее время термин «расширенная ПДР» может включать в себя (а) - тотальную панкреатэктомию, (б) - расширенную лимфаденэктомию, (в) - резекцию близкорасположенных сосудов, ретроперитонеальных тканей и органов [33,239], г - модифицированную расширенную ПДР [12]. Применение расширенной лимфаденэктомии в ходе ПДР обосновывается высокой частотой интра- и экстрапанкреатической периневральной инвазии (65%) и метастазирования в регионарные лимфатические узлы (30-75%) [212]. Ряд исследователей показал существенное улучшение 5-летней выживаемости после ПДР с расширенной лимфаденэктомией по сравнению со стандартной при наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах [189, 226]. Однако, недавние проспективные исследования не обнаружили существенной разницы в 5-летней выживаемости между стандартной и расширенной лимфаденэктомией [239]. В мета-анализе Michalski с соавт., включавшем 484 исследования, не было выявлено разницы в выживаемости после стандартной и расширенной лимфаденэктомии, а такие осложнения как диарея и гастростаз встречались чаще [194]. В этой связи, по мнению Glanemann с соавт. (2008) [104], стандартная лимфаденэктомия в ходе ПДР является операцией выбора, тогда как расширенная лимфаденэктомия должна выполняться только в рамках рандомизированных контролируемых исследований
Инвазия воротной или верхней брыжеечной вены встречается достаточно часто при местнораспространенном раке головки поджелудочной железы, что обусловлено анатомическими взаимоотношениями и инфильтративным характером роста.
В этой связи, логичной является идея резекции магистральных сосудов для достижения «микроскопически негативных краев резекции» (negative resection margin). Moore с соавт. из университета Миннесоты в 1951 г. описал резекцию и реконструкцию верхней брыжеечной вены [200]. Целью комбинированного вмешательства с резекцией сосудов является увеличение резектабельности и, следовательно, - частоты R0 - резекции. Однако, результаты морфологического исследования удаленных комплексов оказались далеки от ожидаемых. По данным Siriwardana Н., Siriwardena А. (2006) у 40% пациентов, перенесших резекцию воротной вены, в краях резекции выявлены комплексы клеток рака [273]. Аналогичные результаты получены и другими исследователями. По данным Tseng с соавт. (2006) R1 резекция была выполнена у 22% больных, перенесших ПДР с резекцией воротной вены по сравнению с 12% при стандартной ПДР. Однако, медиана выживаемости в этих группах оказалась вполне сравнимой (23,4 мес. против 26,5 мес. (р = 0,177) [24,296,329]. Частота осложнений и летальность после резекции вен и без нее так же оказались сходными [241,273,329]. Таким образом, инвазия крупных венозных сосудов в настоящее время не является абсолютным противопоказанием к резекции поджелудочной железы, позволяет добиться сходной со стандартным вмешательством отдаленной выживаемости, обеспечивает свободные от опухоли края резекции. В противоположность резекции вен, артериальная резекция в ходе ПДР выполняется достаточно редко [212,273,283,296,329]. При этом частота осложнений и послеоперационная летальность существенно выше, чем после венозных резекций, а отдаленная выживаемость - ниже и приближается к таковой после эксплоративных или паллиативных вмешательств [212].
Оценка соматического статуса больных, болевого синдрома, эффективности лечения
Инвазия магистральных артерий: общей и собственной печеночной, верхней брыжеечной, чревного ствола имела место у 12 больных. При этом у 4 больных опухоль врастала в адвентицию артерии и была удалена субадвентициально. При более глубоком вовлечении артериальной стенки у 8 пациентов выполнена резекция сосуда. Наиболее частой и сложной являлась ситуация, при которой опухоль головки ПЖ одновременно инфильтрировала вены портальной системы и чревный ствол и (или) его ветви, или верхнюю брыжеечную артерию - 7 пациентов. В этих случаях доступ к артерии затруднен без резекции вены, но после ее пережатия и пересечения дальнейший этап мобилизации мог оказаться опасно длительным. Одновременное пережатие артерии и вены значительно утяжеляло течение послеоперационного периода. В этой ситуации мы стремились уменьшить продолжительность венозной и артериальной ишемии, для чего осуществляли максимально возможную мобилизацию комплекса и забрюшинную мягкотканую диссекцию до пересечения сосудов. Сосудистая реконструкция начиналась с восстановления венозного кровотока, после чего выполнялась резекция и реконструкция артерий (чревный ствол, общая печеночная, верхняя брыжеечная артерия).
Иллюстрацией сложностей одномоментной артериальной и венозной реконструкции в ходе панкреатодуоденальной резекции является следующее наблюдение:
Больной X, 51 г. и.б. 08/5351 госпитализирован в отделение радиохирургии РОНЦ 28.01.08 с диагнозом рак головки поджелудочной железы. При дооперационном обследовании выявлена опухоль головки поджелудочной железы диаметром около 6см с распространением на перешеек, с инвазией воротной вены, общей печеночной и селезеночной артерий. 20.02.08 г. больной оперирован. Во время операции диагноз подтвержден. Выполнена ПДР, резекция ЧС, ОПА, СА, ВВ. Воротная вена восстановлена путем поперечной пластики, проксимальный конец селезеночной артерии анастомозирован с собственной печеночной артерией, дистальный конец чревного ствола анастомозирован с селезеночной артерией способом «конец в бок» (рис.29.).
Через 15 мин после формирования последнего анастомоза отмечен тромбоз селезеночно-чревного соединения, попытки восстановить кровоток не удались. Артериальные анастомозы разобщены. Сформировано сосудистое соединение между средней ободочной и собственной печеночной артериями (рис.30). собственная печеночная артерия средняя ободочная артерия
Схема реконструкции желудочно-кишечного тракта после ПДР. Через 24 часа при ультразвуковом доплеровском исследовании констатирован полноценный портальный и артериальный печеночный кровоток. Через 36 часов отмечено ухудшение состояния больного, выражающееся в усугублении лактат-ацидоза, нестабильности гемодинамики, анурии, появлении обильного геморрагического содержимого по дренажам. При УЗД сканировании выявлен тромбоз селезеночной и воротной вен. Выполнена релапаротомия, тромбэктомия из селезеночной и воротной вен, реконструкция порто-мезентериального соединения. На 4 сутки после операции наступила смерть. При аутопсии, сформированные венозные и артериальные анастомозы проходимы. Выявлены тромбэмболы во внутрипеченочных ветвях воротной вены с участками некроза печеночной паренхимы. Причина смерти — острая печеночная недостаточность. У остальных 6 пациентов артериальная и венозная реконструкции осложнениями не сопровождались.
Особую проблему представляет окклюзия чревного ствола. До операции ишемические нарушения у таких больных, как правило, не возникают благодаря возвратному кровотоку из системы верхней брыжеечной артерии. Однако, легирование гастродуоденальной артерии во время панкреатодуоденальной резекции грозит острой ишемией органов верхнего этажа брюшной полости, чаще печени, реже - желудка и селезенки, а так же - несостоятельностью сформированных анастомозов. Частота стеноза ЧС в общей популяции составляет 2-24%, у больных, с планируемой ПДР - 4%. Стеноз чревного ствола может быть вызван опухолевой инфильтрацией, сдавлением метастатически измененными лимфатическими узлами или медиальной дугообразной связкой, атеросклеротическим поражением. В случаях стеноза, вызванного дугообразной связкой, простое рассечение связки может решить проблему, хотя даже это малоагрессивное вмешательство сопровождается большим числом осложнений. Так, по данным Gaujoux S с соавт. (2009) из 23 пациентов, которым было выполнено рассечение связки, а затем - ПДР, ишемические нарушения возникли у 6, умерли 5.
В связи со сложностями, сопровождающими вмешательство на чревном стволе и его ветвях - глубина и узость операционного поля, риск фатальных осложнений - Kurosaki I с соавт. (2004) вообще предложили сохранять магистральные артериальные коллатерали в ходе ПДР, что может оказаться порочным с онкологической точки зрения. Единственной возможностью восстановить кровоток в системе ЧС при опухолевом поражении и далее - выполнить ПДР - является артериальная реконструкция. В наших наблюдениях у 2 пациентов имела место полная окклюзия чревного ствола, вызванная опухолевой инфильтрацией. В одном из них окклюзия была ликвидирована после субадвентициального удаления опухоли, в другом - потребовалась резекция чревного ствола.
Приводим клиническое наблюдение. Больной Г. 52 лет, и.б. 10/14412 госпитализирован в отделение радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 05.07 2010г. с жалобами на слабость, потерю массы тела (10 кг за месяц), боли в правом подреберъи, желтуху, кожный зуд. Желтушный период — 6 недель. Билирубин общ. -410,1 мкмол/л, СА 19.9 — 139,6 Е/мл. 07. 07. 2010 г. выполнено чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчных путей. При ультразвуковом исследовании, магнитно-резонансной и компьютерной томографии, эндоскопическом исследовании выявлена опухоль головки поджелудочной железы размерами 2,4 х 3,1 см (цито- и гистологическое заключение — аденокарцинома). При КТ- ангиографии (рис.32 А), прямой целиакографии, и верхней мезенгперикографии (рис.32 Б) обнаружена окклюзия чревного ствола. Кровоснабжение печени, желудка, поджелудочной железы и селезенки осуществлялось ретроградно из системы верхней брыжеечной артерии через нижнюю панкреатодуоденальную и гастродуоденалъную артерии.
Реконструкция сплено-порто-мезентериального соединения
Однако, по мнению Shepherd (1988), Andersen (1989) и Smith (1994) эндоскопическое эндопротезирование в связи с низкой смертностью и малым числом осложнений является наиболее легким и щадящим видом лечения при билиарной обструкции [28,265,275].
У пожилых больных с распространенными опухолями эндоскопическая декомпрессии показана тем более. Вместе с тем, Hwang с соавт. в исследовании 2009 года сравнили результаты чрезкожного чрезпеченочного дренирования желчных путей у пациентов старше 65 лет, больных того же возраста и возрастной группы моложе 65 лет, перенесших «открытые» паллиативные операции [123]. Было обнаружено, что хирургические методы не увеличивают летальности и числа осложнений, но увеличивают продолжительность жизни и улучшают ее качество у больных старших возрастных групп. Kim с соавт. (2008) показали, что хотя время пребывания в стационаре после хирургических паллиативных вмешательств по сравнению с нехирургическими продолжительнее, хирургические методы обеспечивают большую продолжительность жизни [149].
Сторонники малоинвазивных методик поздние осложнения стентирования и перспективу замены стента оправдывают серьезными осложнениями после хирургической декомпрессии [275].
Металлические эндопротезы, хотя и более дороги, служат дольше и могут расширяться до 10 мм [81,128,280]. Стентирование металлическими протезами показано пациентам с нерезектабельной опухолью небольших размеров и ожидаемой продолжительностью жизни не менее 6 мес. [300]. По данным van Delden летальность, связанная с чрезкожным или эндоскопическим стентированием желчных протоков при местнораспро страненном раке головки поджелудочнрой железы составляет менее 2%, а общая 30-дневная летальность - не более 10%. При этом отмечается значительное число осложнений, излечиваемых консервативно, а частота возврата желтухи - 10-30% [301]. Вариантом малоинвазивной техники является создание компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза [32], а так же - лапароскопическое (через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие) стентирование протоков [31]. Преимуществом хирургической желчной декомпрессии для больных с местно-распространенными опухолями является редкий возврат желтухи и возможность провести большую часть оставшейся жизни дома без повторной госпитализации [23]. Так, в серии из 56 пациентов, перенесших хирургическое шунтирование, только у 4 имел место рецидив желтухи, потребовавший стентирования. Повторных вмешательств не было ни у одного больного [159]. Nuzzo с соавт. (2004) так же выявили лучшие отдаленные результаты в группе больных после хирургической декомпрессии по сравнению с эндоскопическим стентированием [221]. В исследовании Sanches с соавт. (2004) было обнаружено, что медиана выживаемости у больных, перенесших стентирование равнялась 9,6 месяцам, а хирургическое шунтирование - 17,0. Время без проявления болезни в первой группе составило 4 мес, а во второй - 10,5 мес, без значительной разницы в качестве жизни [251]. По данным Miniello с соавт. (2000) средняя продолжительность жизни после нехирургического лечения составляет 3,1 мес, а после паллиативного хирургического - 10,4 мес. [197]. Mukherjee с соавт. (2007) продемонстрировали хорошие результаты «открытых» паллиативных вмешательств и отсутствие возврата желтухи или дуоденальной обструкции на опыте 108 наблюдений [205]. С другой стороны, Santagati с соавт. (2003) обнаружили, что хирургический метод сопровождается более высокой смертностью и частотой осложнений, длительностью госпитального этапа [252]. В обзоре группы авторов из Нидерландов (2003) резюмируются взгляды большинства исследователей на преимущества и недостатки каждого из методов паллиативного лечения: в ранние сроки осложнений больше после хирургической операции, в поздние - после стентирования. Показанием к малоинвазивным вмешательствам авторы считают предполагаемые сроки жизни менее 6 мес. [304].
Таким образом, большинство исследователей полагает, что преимуществом нехирургических методов ликвидации желчной гипертензии и механической желтухи является малая травматичность, безопасность, возможность применения у больных с сопутствующими заболеваниями и пожилых, краткость пребывания в стационаре. Вместе с тем, отдаленные результаты нехирургического стентирования вызывают беспокойство: в 17-38% наблюдений отмечен возврат желтухи по сравнению с менее чем 10% после хирургического шунтирования [28,45,86,265]. В двух исследованиях из госпиталя Джона Хопкинса (1993,1999) получены еще более полярные результаты: из 242 больных, которым при нерезектабельном раке поджелудочной железы были сформированы гепатико- или холедохоэнтероанастомозы, желтуха рецидивировала только у 8 (3%), тогда как после чрезкожного стентирования - во всех наблюдениях [276]. Несмотря на то, что преимущества и недостатки различных способов билиарной декомпрессии более или менее определены, практические показания к ним окончательно не разработаны. Нехирургические паллиативные методы показаны в тех случаях, когда неоперабельность опухоли установлена до операции, у больных с обострением хронических или острыми сопутствующими заболеваниями, которые препятствуют проведению обезболивания и «открытой» операции [277]. Использование чрезкожнои чрезпеченочнои или эндоскопической методики позволяет ликвидировать желтуху у 90-98% больных [252,278]. Хирургическое шунтирование предпочтительно для больных, у которых нерезецируемая опухоль выявлена во время операции, предпринятой с радикальной целью; для больных с местнораспространенной опухолью и предполагаемой большой продолжительностью жизни. Кроме того, оно необходимо пациентам с осложнениями нехирургической декомпрессии, или при отсутствии технической возможности ее выполнения.
Эффективным способом купирования механической желтухи при доброкачественных заболеваниях является холедоходуоденостомия. Однако, при раке головки поджелудочной железы из-за анатомической близости сформированного анастомоза к первичной опухоли и угрозы развития дуоденальной непроходимости, у большинства хирургов это вмешательство ассоциируется с высокой частотой возврата желтухи. Так, Singh с соавт. (1990), обнаружили, что в тех случаях, когда для билиодигестивного анастомоза использовалась двенадцатиперстная кишка, желтуха сохранялась в 80% наблюдений, и у трети больных она рецидивировала [271]. В то же время, Pott с соавторами (1990) показали, что лишь у 1 из 61 пациента после ХДС имел место рецидив желтухи [234]. По данным Di Fronzo (1999) из 60 больных с местно-распространенным раком головки поджелудочной железы, у 51 (85%) выполнена холедоходуоденостомия и возврата желтухи не было ни в одном наблюдении [83]. И все же, преобладающим является тезис о нежелательности ХДА и предпочтительности использования петли тонкой кишки при формировании билиодигестивного анастомоза [16].
Технические особенности резекции ПЖ при местнораспространенном раке тела и хвоста
В настоящее исследование включены 16 больных, которым в отделении комбинированных методов лечения за период с 2003 года по 2004 год проведено рандомизированное сравнительное исследование по изучению переносимости и эффективности применения гемцитабина в еженедельном режиме +/- вирулизин у больных местнораспространенным РПЖ. Средний возраст больных составил 58 лет (от 36 до 69 лет). Включено 7 (43,8%) мужчин и 9 (56,2%) женщин. На момент начала лечения общее состояние больных, оцененное по шкале ECOG, не превышало 2 (ECOG 0 - у 4 больных, ECOG 1 - у 8 больных ECOG 2 - у 4 больных).
У 13 больных на момент включения в исследование уровень СА 19.9 был выше нормы (от 95 МЕ/мл до 19993 МЕ/мл).
Болевой синдром в процессе лечения оценивался по визуальной аналоговой шкале, ранжированной от 0 до 100 баллов. Средняя интенсивность болевого синдрома на момент начала лечения составила 29 баллов (от 0 до 95 баллов), при этом 38% больных получили наркотические анальгетики, 43% больных - нестероидные противовоспалительные средства.
Непосредственный противоопухолевый эффект оценивался по данным ультразвуковой томографии, рентгенографии органов грудной клетки и уровню СА 19.9.
Все больные получали химиотерапию гемцитабином в дозе 1000 мг/м2, еженедельно в комбинации с вирулизином (10 больных) или плацебо (6 больных), который вводился подкожно 3 раза в неделю. Лечение продолжалось до прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности. На момент начала лечения общее состояние больных, оцененное по шкале ECOG, в группе терапии вирулизином было следующим: ECOG 0 - у 2 больных, ECOG 1 - у 5 и ECOG 2 -у 3 больных.
Терапию вирулизином получили 7 женщин и 3 мужчин, средний возраст которых составил 59,2 года (от 50 до 66 лет). У 7 больных на момент начала лечения имелся болевой синдром, средняя интенсивность которого составляла 39,8 баллов. 5 из этих 7 больных получали наркотические анальгетики.
Средняя длительность применения «вирулизина/плацебо» составила 16,9 недель (от 0,7 до 43,7 нед). У больных, получавших комбинацию «гемцитабин/вирулизин», средняя длительность лечения составила 16,6 недель (от 0,3 до 43,6 недели), в то время как у больных в группе «гемцитабин/ плацебо» - 17,4 недель (от 2,14 до 43,7 нед).
У двух больных (по одному из каждой группы) терапия была прекращена после первого же введения вирулизина вследствие развития аллергической реакции.
Комбинация «гемцитабин/вирулизин» позволила достигнуть стабилизации болезни у 4 больных, средняя длительность которой составила 21 неделю, максимальная длительность стабилизации составила 40 недель. У 1 больного была достигнута частичная регрессия опухоли, длительность которой составила 45 недель. В группе «гемцитабин/ плацебо» стабилизация болезни была отмечена у 3 больных, длительность стабилизация была от 11,6 недель до 32 недель.
Несмотря на то, что у большинства больных была отмечена только стабилизация болезни, на фоне проводимого лечения отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома. Среди больных, получавших вирулизин, при оценке интенсивности болевого синдрома на 12 неделе лечения средняя интенсивность боли уменьшилась до 11,5 баллов, при этом наркотические анальгетики были отменены 3 больным. У больных в группе плацебо на 12 неделе лечения также отмечалось снижение уровня болевого синдрома, но в меньшей степени - до 15,8 баллов.
Хотя различия и не достигли статистической достоверности (р=0,36), среднее время до прогрессирования у больных, получавших комбинацию «гемцитабин/вирулизин», было больше, по сравнению с группой, получавших «гемцитабин/плацебо», и составило 21,6 недели (от 0,57 до 40 недель) и 16,02 недели (от 3,86 до 32 недель), соответственно (рис.99).
После прогрессирования на первой линии лечения 3 больных в группе вирулизина и 2 - в группе плацебо получили во второй линии лечения комбинацию «таксотер + кселода» или 5-фторурацил. Медиана общей выживаемости в группе терапии вирулизином достигла 34,69 недель, в то время как в группе плацебо - 32,51 недели (р=0,57) (рис.100).
Полученные результаты показывают безопасность применения вирулизина, а одним из основных эффектов препарата является улучшение или сохранение качества жизни и контроль болевого синдрома. 4- -ц,1
Лучевая терапия местнораспространенного нерезектабельного рака поджелудочной железы Одним из направлений повышения эффективности лечения местнораспространенного РПЖ традиционно считается комбинация лекарственной и лучевой терапии [66,248,286].
Однако, при попытке определить оптимальную консервативную программу лечения, становится ясно, что ни один терапевтический подход не имеет преимуществ в отношении выживания больных. Средняя продолжительность жизни больных местнораспространенным РПЖ остается на низком уровне и составляет 3-5 месяцев [38,40,317].
В связи с этим разработка и совершенствование методов лучевой и комбинированной терапии РПЖ является актуальным направлением.
За период 1999 по 2006 гг. в ФБГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН проведена лучевая терапия 20 больных местнораспространенным РПЖ в возрасте от 42 до 75 лет. Соотношение мужчин и женщин 1,5: 1. Большинство больных обратились за лечебной помощью через 3-6 месяцев от появления первых клинических симптомов.
Оценка распространенности процесса осуществлялась на основании результатов клинических, лабораторных, инструментальных, лучевых и морфологических исследований.
Верификация диагноза получена у всех больных: цитологическая - у 9 (45%) и гистологическая - у 11 (55%). У всех больных опухоль являлась инвазивной протоковой аденокарциномой.
Степень дифференцировки опухоли имела специфические гистологические признаки и определяла ее радиочувствительность. Опухоль считалась тем более чувствительна к лучевой терапии, чем меньше ее дифференцировка, чем выше митотическая активность и уровень обменных процессов. В этой связи, у всех больных была оценена степень дифференцировки опухоли. Высокодифференцированная инвазивная протоковая аденокарцинома диагностирована у 6 больных (54,5%), умеренно дифференцированная - у 4 (36,4%) и низко дифференцированная - у 1 (8,1%). Распределение больных по системе TNM представлено в таблице 90.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")