Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современная опенка эффективности методов хирургического, лучевого и комбинированного лечения больных локализованным раком предстательной железы (обзор литературы) 17
1.1. Рак предстательной железы. Статистика заболеваемости и смертности 17
1.2. Роль диагностических методов обследования при РПЖ 18
1.2.1. Пальцевое ректальное исследование 18
1.2.2. Трансректальное ультразвуковое исследование 19
1.2.3. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография органов малого таза 20
1.2.4. Биопсия предстательной железы 21
1.3. История развития методов лечения больных раком предстательной железы 26
1.3.1. Хирургические методы лечения РПЖ 26
1.3.2. Лучевая терапия РПЖ 32
1.3.3. Гормональная терапия РПЖ 38
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования 44
2.1. Исследование биопсийного материала и стадирование заболевания... 44
2.3. Методы хирургического лечения 55
2.4. Морфологические методы исследования 66
2.5. Методы диагностики рецидивов РПЖ 72
2.6. Методы гормонального лечения 73
2.7. Методы лучевой терапии 73
2.7.1. Дистанционная лучевая терапия . 73
2.7.2. Гипертермическое воздействие 75
2.7.3. Сопровождающая терапия при РПЭ и ДЛТ 76
2.8. Критерии эффективности лечения и способы их оценки, статистическая обработка материала 79
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения больных раком предстательной железы 81
3.1. Общая характеристика клинического материала Таким образом, все пациенты включенные в исследование были стадированы как больные с локальными формами РПЖ (І-ІІ стадия РПЖ). 83
3.2. Результаты хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы 83
3.2.1. Эффективность комплексного предоперационного обследования больных РПЖ 83
3.2.2. Особенности техники радикальной простатэктомии 84
3.2.3. Осложнения радикальной простатэктомии 88
3.2.4. Магнитно-лазерная терапия для профилактики осложнений радикальной простатэктомии 94
3.2.5. Диагностика рецидивов рака предстательной железы после радикальной простатэктомии 96
3.2.6. Эффективность предоперационной гормонотерапии у больных локализованным РПЖ 106
ГЛАВА 4. Результаты лучевой терапии больных локализованным раком предстательной железы 114
4.1. Общая характеристика клинического материала 114
4.2. Ранние реакции и поздние лучевые повреждения у больных
локализованным РПЖ 122
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 128
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Биопсия предстательной железы
- Морфологические методы исследования
- Особенности техники радикальной простатэктомии
- Общая характеристика клинического материала
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых случаев РПЖ, при этом отмечается постоянный рост заболеваемости, особенно в развитых странах. По темпам прироста среди злокачественных опухолей человека РПЖ находится на втором месте (Чиссов В.И. и соавт., 2006, Jemal A et. al. 2008). В США в 2008 году РПЖ вышел на первое место среди опухолей у мужчин, а смертность от него составила 28660 случаев (Jemal A et. al. 2008). Все это определяет высокую медицинскую и социальную значимость РПЖ, а также актуальность повышения эффективности лечения этого заболевания.
Несмотря на многолетние интенсивные исследования, до сих пор остаются нерешенными многие вопросы, от которых зависят тактика и эффективность лечения больных РПЖ.
Особое значение при выборе тактики лечения и оценке его эффективности имеет уровень простатспецифичного антигена (ПСА) в сыворотке крови больных РПЖ. Однако до сих пор нет единого мнения о том, какой уровень ПСА следует считать «критическим» при определении показаний и противопоказаний к радикальной простатэктомии. Некоторые исследователи считают предельным содержание ПСА порядка 15-18 нг/л (Пушкарь Д.Ю., 2002,), другие же полагают возможной радикальную операцию и при более высоких концентрациях ПСА (Велиев Е.И., 2003, Петров С.Б., 2004, Schelin S., et al., 2009). Сложность этого вопроса подчеркивает тот факт, что повышение уровня ПСА выше 20-25 нг/л встречается и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и воспалительных процессах (Переверзев А.С., Коган М.И., 2004). Напротив, нередки клинические ситуации, при которых генерализация РПЖ не сопровождается существенным увеличением уровня ПСА. Снижение верхнего порога нормы ПСА до 2,5 нг/мл, а также широкое применение мультифокальной тонкоигольной биопсии предстательной железы под УЗ-контролем с получением 12 и более биоптатов предстательной железы от одного пациента, привело к увеличению выявляемости РПЖ (Iczkowski K.A.,1998).
Биопсия предстательной железы с последующим гистологическим исследованием является окончательным этапом первичной диагностики РПЖ (Николаев Д.А., 2006). В современных научных источниках отмечается (Walsh P.C., 1983) высокая частота расхождения между клинической и патологической стадией, результатом этого может быть ранний биохимический и клинический рецидивы заболевания. Клиническая стадия устанавливается на основании данных уровня ПСА сыворотки крови, результатов пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования и гистологического исследования, а основным параметром опухоли является её объём, что нашло отражение в современной классификации TNM (Sebo T.J., 2000).
Радикальная простатэктомия (РПЭ) с тазовой лимфаденэктомией в настоящее время многими ведущими специалистами рассматривается в качестве единственного радикального метода лечения больных РПЖ, и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами лечения (Велиев Е.И 2004, Переверзев А.С., Коган М.И., 2004).
Вместе с тем, существует много публикаций, в которых лучевая терапия также рассматривается в качестве самостоятельного метода радикального лечения больных локализованным РПЖ (Гранов А.М., Винокуров В.Л). Показатели выживаемости, при вышеуказанном виде лечения не уступают результатам хирургического лечения (Метелев В.В., 2006).
Существование таких диаметрально противоположных подходов к указанной проблеме заставляет продолжать сравнительные исследования, в которых сопоставлялись бы результаты хирургического, лучевого и комбинированного лечения больных РПЖ. Кроме того, совершенствование методов лучевой терапии, разработка способов усиления ее повреждающего действия, таких, например, как гипертермия и др., заставляют снова возвращаться к вопросу об оптимальных методах лечения больных РПЖ.
Таким образом, в настоящее время вопрос о выборе метода лечения больных локализованным РПЖ нельзя считать окончательно решенным. Операция и лучевая терапия обеспечивают достаточно близкие показатели выживаемости больных. Складывается впечатление, что выбор метода лечения определяется, прежде всего, установками и предпочтениями клиники, в которую обратился пациент.
В РНЦРХТ хирургический и лучевой методы лечения представлены на одинаково высоком современном уровне. Поэтому возможность сопоставления результатов лечения больных локализованным РПЖ, достигнутых в одном учреждении, при отсутствии конкурентных предпочтений представляется достаточно уникальной.
На сегодняшний день возможности улучшения результатов хирургического лечения больных РПЖ, скорее всего, уже не связаны с совершенствованием принципов самой операции. По-видимому, главное в этом отношении направление – уточнение показаний к радикальному хирургическому вмешательству за счет совершенствования методов предоперационного обследования, обоснование оптимального алгоритма обследования больных преимущественно лучевыми и биохимическими методами. Вместе с тем, некоторые аспекты хирургической техники и послеоперационного ведения больных остаются предметом научного поиска. В условиях, когда возможности метода фактически достигли своего предельного уровня, даже минимальные усовершенствования могут привести к улучшению качества жизни больных. Поэтому изучение особенностей антеградной и ретроградной техники удаления ПЖ может способствовать достижению этой цели.
Низкоинтенсивная лазерная и магнитно-лазерная терапия (НИЛИ, НМЛТ) в настоящее время используются все чаще в лечении самой разнообразной патологии. Вместе с тем, возможности НМЛТ в лечении осложнений РПЭ остаются неизученными.
Неоадьювантная гормонотерапия в современных условиях рассматривается в качестве возможного резерва повышения эффективности лечения больных локализованным РПЖ. Однако результаты этого лечебного воздействия остаются противоречивыми.
Локальные рецидивы неизбежно возникают после лечения больных РПЖ. Эффективность лечения этих пациентов во многом зависит от того, насколько рано был выявлен рецидив заболевания. В этих условиях разработка методов диагностики локальных рецидивов также является способом повышения эффективности лечения больных РПЖ.
Стриктуры везикоуретрального анастомоза возникают у 3-30% больных после РПЭ. Способы лечения этих осложнений весьма разнообразны, а их эффективность также остается дискутабельной.
Эффективность ЛТ сопоставима с показателями хирургического лечения больных локализованным РПЖ. Так же, как и оперативное вмешательство и облучение, во многом, приблизилось к пределу своих возможностей. Поэтому совершенствование ЛТ, скорее всего, будет сопровождаться лишь улучшением показателей качества жизни больных локализованным РПЖ.
Изучение перечисленных проблем составило задачи настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных локализованными формами рака предстательной железы путем оптимизации компонентов хирургического, лучевого и комбинированного лечения.
Задачи исследования
-
В рамках единого проспективного исследования сопоставить эффективность радикальной позадилонной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии в лечении больных локализованным РПЖ по показателям длительной выживаемости, а также по частоте и особенностям ранних и поздних осложнений.
-
Оптимизировать технику радикальной простатэктомии, исследовать возможности низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии для профилактики послеоперационных осложнений.
-
Изучить эффективность неоадьювантной гормонотерапии при хирургическом лечении больных локализованным РПЖ.
-
Разработать метод ранней диагностики локальных рецидивов после хирургического лечения больных локализованным РПЖ.
-
Обосновать использование эндоскопических методик в лечении стриктур везикоуретрального анастомоза.
-
Исследовать возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.
7. Выработать рекомендации по оптимизации компонентов хирургического, лучевого и комбинированного лечения больных локализованным РПЖ.
Научная новизна исследования
В рамках единого проспективного исследования сопоставлены результаты хирургического, комбинированного, лучевого и термолучевого лечения больных локализованным РПЖ.
Впервые показана возможность профилактики осложнений после хирургического лечения больных РПЖ путем использования низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.
Разработан метод ранней диагностики локальных рецидивов после хирургического лечения больных локализованным РПЖ.
Изучены возможности неоадьювантной гормонотерапии при лечении локализованного РПЖ. Показано, что предоперационная гормонотерапия не оказывает существенного влияния на патоморфоз опухоли и результаты хирургического лечения больных локализованным РПЖ.
Исследованы возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.
Практическая значимость работы
Оптимизирована техника радикальной простатэктомии, разработан метод низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии для профилактики послеоперационных осложнений у больных локализованным РПЖ.
Показана малая эффективность неоадьювантной гормонотерапии при лечении больных локализованным РПЖ.
Обосновано использование эндоскопических методик в лечении стриктур везикоуретрального анастомоза.
Определены возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.
Обоснован алгоритм обследования больных РПЖ, сформулированы принципы выбора лечебной тактики при лечении локализованного РПЖ.
Положения, выносимые на защиту
-
Радикальная простатэктомия (РПЭ) и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) обеспечивают близкие результаты лечения больных локализованным раком предстательной железы (РПЖ). ДЛТ позволяет достичь стойких показателей эффективности, независимо от исходного уровня ПСА и степени дифференцировки РПЖ; РПЭ целесообразна у пациентов I-II стадии с исходным уровнем ПСА до 15 нг/мл и показателем Глисона не более 7.
-
Эффективность РПЭ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий: применение антеградной техники и аппарата LigaSure снижает объем интраоперационной кровопотери; использование низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии снижает частоту послеоперационных осложнений.
-
Неоадьювантная гормонотерапия не улучшает возможностей и результатов РПЭ.
-
Энергетическое картирование и трехмерная реконструкция изображения при ТРУЗИ повышают возможности диагностики локальных рецидивов РПЖ. Трансуретральные методы лечения (холодовое рассечение и/или лазерная вапоризация) являются методами выбора при лечении рубцовых обструкций мочеиспускательного канала.
-
Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий: локальная СВЧ-гипертермия увеличивает выживаемость больных локализованным РПЖ; локальное облучение предстательной железы в режиме среднего фракционирования не уступает по эффективности сочетанной лучевой терапии; низкоинтенсивная лазеротерапия снижает частоту лучевых реакций и осложнений со стороны прямой кишки и мочевого пузыря.
Апробация и внедрение результатов работы
Результаты работы доложены на Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), II национальном онкологическом конгрессе (Молдавия, Кишинев, 2005), 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения в урологии» (Украина, Харьков, 2006). По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 7 статей в реферируемых журналах.
Получен патент RU №2224463 С1 А61 В 8/00. Тютин Л.А., Евтушенко Е.В., Карелин М.И., Школьник М.И. Способ выявления местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии от 27.02.2004 г.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений клиники ФГУ РНЦРХТ Росмедтехнологий: отделение оперативной урологии; отделение новых технологий лучевой терапии; КБ им. Л.Г.Соколова ЦМСЧ №122 отделение урологии; больница Академии Наук отделение хирургии. Результаты работы использовались при проведении учебного процесса на кафедре урологии ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 171 машинописном листе, иллюстрирована 51 рисунком, 38 таблицами, одной схемой. Состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций, и списка литературы, насчитывающего 255 источников, из них 33 отечественных, 222 зарубежных.
Биопсия предстательной железы
Трансректальная биопсия предстательной железы под контролем ультразвукового исследования является «золотым» стандартом в диагностике РПЖ [5; 23; 27]. Выбор протокола забора материала основывается на данных пальцевого ректального исследования, уровне ПСА сыворотки крови и данных ТРУЗИ [112]. Получение материала из шести точек включает в себя забор материала из основания, верхушки и средней части обеих долей предстательной железы [115]. Существуют модификации биопсии, которые отличаются количеством столбиков и точками забора. Так показано, что получение 10-13 столбиков от пациента, приводит к повышению выявляемое аденокарциномы на 35%, в сравнении с традиционной шестистолбиковой схемой [44; 121]. Улучшение чувствительности метода обусловлено биопсированием латеральных отделов периферической зоны предстательной железы.
Около 15-22% злокачественных опухолей возникают в транзиторной зоне предстательной железы. Несмотря на то, что стандартная шестистолбиковая биопсия нацелена на периферическую зону, использование дополнительных точек для забора материала из транзиторной зоны не увеличивает диагностическую ценность метода [98].
Столбики ткани предстательной железы, полученные из различных отделов ПЖ должны быть помещены в отдельный контейнер и исследованы каждый в отдельности. При соблюдении всех правил получения материала, выявляемость аденокарциномы предстательной железы («чувствительность» метода) доходит до 98% [185]. Немаловажную роль играет контроль материала поступившего в лабораторию, а также его состояние в готовых микропрепаратах, так как помимо выбора протокола биопсии (количество столбиков, полученных от пациента, а также топография точек забора), важно максимальное сохранение ткани на всех этапах обработки биоптатов. Так, по данным Европейской рабочей группы патологов специализирующихся в урологии, средняя длина столбика в микропрепарате не должна быть менее 10 мм; в противном случае считается, что биопсия проведена некорректно и рекомендуется проведение повторной биопсии [143]. Действительно, расчёты показывают, что при размере столбика 19x1x1 мм, объём полученной ткани составляет 0,019 см - это 0,06% от предстательной железы объёмом 30 см куб).
Изучение литературы, посвященной минимальной аденокарциноме предстательной железы показало, что рост выявления РПЖ, обусловлен широким введением в клиническую практику методов скрининга (ПРИ, ТРУЗИ, определение ПСА сыворотки крови), и в связи с этим увеличением числа выполняемых биопсий, так как последняя остаётся «золотым» стандартом диагностики новообразований предстательной железы. Немаловажную роль в повышении числа биопсий сыграло снижение верхнего порога уровня ПСА до 2,5 нг/мл [105] и последующая тенденция к «миграции» стадии в более ранние формы, которые сопровождаются снижением доли пациентов с уплотнением в ПЖ и очаговых изменений при трансректальном ультразвуковом исследовании. В связи с этим, увеличилось требование к числу биоптатов [185], получаемых от 1 пациента, а также к качеству фиксации, гистологической обработке материала биопсии [48; 126; 134; 194; 218].
В структуре РПЖ увеличивается число случаев аденокарциномы, когда опухоль представлена небольшим числом желёз [37; 97; 120; 152; 169; 178]. Число случаев, вызывающих диагностические трудности возросло с 10,7% в 1993 году до 23,9% в 2002 году [152]. Диагноз обычно устанавливается на основе комплекса вспомогательных («косвенных») критериев и доставляет неудобства для морфологов вследствие незначительного размера, как биоптата, так и фокуса аденокарциномы.
Диагностические критерии, на основе которых строится диагностика аденокарциномы предстательной железы, предложены ещё в 1953 г [224].
Большинство авторов сообщают о более частом выявлении локализованных форм аденокарциномы предстательной железы, а также об увеличении числа клинически незначимого рака с 0,5 % в 1988 году до 5,2% в 2004 году. Широкое внедрение скрининга РПЖ и анализ его результатов в США, Канаде и странах Европы, показали высокую частоту выявления клинически незначимого рака в материалах биопсии [43; 63; 84; 122], и снижение его частоты при секционном исследовании, в том числе уменьшение объёма опухоли и степени злокачественности [59]
Доля случаев с хорошим прогнозом (низкий уровень ПСА, низкая степень злокачественности и начальная клиническая стадия) увеличилась с 29,8% (1989-92 гг) до 45,3% (1999-2001 гг) [74], а локализованные формы РПЖ составляют в настоящее время около 90%. Это очень высокий процент в сравнении с другими локализациями, подвергающихся скринингу (молочная железа — 63%, шейка матки — 55%, колоректальный рак — 39%).
Клиническое стадирование опухолевого процесса на этапе обследования при РПЖ имеет важное значение для распределения пациентов на терапевтические группы, особенно для тех, кто нуждается в радикальных методах лечения. Недооценка стадии опухоли приводит к раннему биохимическому и клиническому рецидиву после радикальной операции и снижению выживаемости [39; 77; 96; 193].
Во многих случаях на дооперационном этапе предполагалось, что опухоль ограничена только предстательной железой, однако исследование операционного материала позволяет выявлять - экстрапростатическое распространение, позитивный хирургический край и вовлечение семенных пузырьков в среднем от 36% до 63% случаев [56; 57; 88; 117; 149]. В связи с появлением технической возможности сохранения потенции у части пациентов (путём сохранения сосудисто-нервного пучка, иннервирующего и кровоснабжающего кавернозные тела полового члена) [234], возникла необходимость в более тщательном отборе пациентов для исключения случаев, сопровождающихся вовлечением в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка.
Известно, что РПЖ характеризуется медленным течением, и период удвоения объема опухоли составляет в среднем 2-4 года. В связи с этим, объём аденокарциномы является индикатором биологической активности, и, поэтому учитывается при определении стадии заболевания по системе TNM [85].
Объём опухоли, как высоко информативный прогностический фактор биологического поведения аденокарциномы предстательной железы исследован многими авторами [180; 213; 229]. Например, в работе T.Stamey et al. [242], показано, что объём опухоли является независимым прогностическим фактором прогрессии опухоли. По данным A.A.Villers et al. [215] объём аденокарциномы и степень злокачественности является более важными прогностическими факторами, чем инвазия в семенные пузырьки и метастатическое поражение лимфатических узлов. По данным других исследователей [179; 180; 199] объём опухоли прямо пропорционален степени злокачественности, прорастанию капсулы предстательной железы, метастазам в лимфатические узлы и наличию опухолевых клеток по краю резекции.
Тем не менее, известны работы, которые показывают неоднозначность прогностического значения объема аденокарциномы предстательной железы [58; 96; 234]. Так, по данным J.I.Epstein et al. [58], наблюдавших за пациентами в течение 5 лет после радикальной простатэктомии, наибольшее прогностическое значение имел не объём опухоли, а степень злокачественности и состояние хирургического края.
Морфологические методы исследования
Для избежания ятрогенного хирургического края перед окрашиванием обнаруженные края дефектов ушивали непрерывным швом. При микроскопии в случае соприкосновения опухолевых желёз с краской место соприкосновения оценивалось как позитивный хирургический край (рис. 21).
Позитивный хирургический край за пределами предстательной железы классифицировали как экстрапростатический, в пределах предстательной железы как интрапростатический. Также отмечали наличие неопухолевых желёз в крае хирургического разреза.
После маркировки хирургического края, предстательную железу фиксировали в 10% забуференном формалине при комнатной температуре в течение 24 часов. После фиксации производили вырезку по протоколу Stanford: верхушку и основание отсекали от предстательной железы, отступая на 1,5 см от дистальной и проксимальной части (рис. 22).
Семенной пузырёк разрезали по наибольшей протяжённости. Верхушку и основание предстательной железы парасагиттальными разрезами рассекали перпендикулярно окрашенной поверхности и формировали кусочки толщиною 2 мм. Кусочки маркировали, начиная с верхушки предстательной железы: левая доля - чётные номера, правая - нечётные. Оставшуюся часть предстательной железы разрезами перпендикулярно мочеиспускательному каналу делили на кусочки толщиною 3 мм.
После последовательной дегидратации в изопропиловом спирте формировали парафиновые блоки. Срезы толщиной 5 мкм всегда делали с одной стороны парафинового блока и окрашивали гематоксилином и эозином. При микроскопическом исследовании каждого кусочка с помощью маркёров различного цвета выделяли зоны: транзиторную, периферическую, центральную, а также определяли содержание в них аденокарциномы (в том числе с учётом степени злокачественности) и простатической интраэпителиальной неоплазии тяжёлой степени. Далее, при помощи анализатора изображения в каждом срезе определяли: 1) площадь среза; 2) площадь транзиторной, центральной и периферической зоны и их процент от площади всего среза; 3) площадь аденокарциномы (с учётом степени злокачественности), простатической интраэпителиальной неоплазии тяжёлой степени и их процент от площади среза; 4) площадь аденокарциномы (с учётом степени злокачественности) и простатической интраэпителиальной неоплазии тяжёлой степени в каждой зоне среза, а так же относительная площадь аденокарциномы (с учётом степени злокачественности), простатической интраэпителиальной неоплазии тяжёлой степени в каждой зоне от площади всей аденокарциномы в срезе. Полученные данные, выраженные в мм2, переводили в объём- путём произведения площади среза - на толщину кусочка. Полученные данные суммировали и умножали на коэффициент сжимаемости, равный 1,5. Таким образом, получали объём предстательной железы, её зон (периферической, транзиторной и центральной), отделов (основание, средние отделы и верхушка), а также объём аденокарциномы (с учётом степени злокачественности), простатической интраэпителиальной неоплазии тяжёлой степени и нодознои железистой гиперплазии в предстательной железе, её зонах и, отдел ах. Учитывали количество опухолевых узлов не связанных друг с другом (с учётом степени злокачественности).
Особенности техники радикальной простатэктомии
Пациентам на догоспитальном этапе выполнялась мультифокальная биопсия ПЖ под УЗ-контролем. За исключением 14 пациентов (9,7%), которым на начальных этапах освоения РПЭ биопсия ПЖ была выполнена под контролем пальца из 6 точек, у 6 диагноз поставлен после выполненной ТУР. У всех больных по данным биопсии были диагностированы локальные формы (I-II стадия) РПЖ.
Послеоперационное стадирование по данным материала полученного путем исследования серийно-ступенчатых срезов выявило: поражение менее половины одной доли у 31 (20,7%). Увеличение количества пациентов РПЖ с вовлечением в опухолевый процесс более одной половины и обеих долей (Т2Ь-с) ПЖ с 74 (49,3%) пациентов по данным биопсии, до 81 (54%) пациента. У 26 (17,4%) больных после послеоперационного гистологического исследования выявлены местнораспространенные формы (ТЗа-ЗЬ) РПЖ из них - у 19 (12,7%) больных показала вовлечение парапостатической клетчатки, у 7 (4,7%) пациентов - поражение семенных пузырьков (табл. 3.4). У двух (1,3%) больных было обнаружено метастатическое поражение регионарных (N1) лимфатических узлов. При биопсиях, выполненных под контролем пальца (п=14), было выявлено, что у 11 (78,6%) пациентов категория Т2а после исследования методом серийно ступенчатых срезов стала: у двух (14,3%) больных Т2с, у пяти (35,7%) ТЗа, и еще у четырех (28,6%) ТЗЬ. В трех (21,4%) наблюдениях данные биопсии и послеоперационное исследование удалённой ПЖ совпали по категории Т. При предоперационной диагностике, у 6 (4%) пациентов степень дифференцировки была от 2 до 4 по показателю Глисона, у остальных 144 (96%) от 5 до 7. При изучении дифференцировки опухоли удаленной во время операции у 14 (9,4%) пациентов было выявлено изменение степени дифференцировки в сторону усиления (от 8 до 10), и ни в одном случае не был зафиксирован показатель Глисона от 2 до 4. 3.2.2. Особенности техники радикальной простатэктомии Всем пациентам хирургическое вмешательство выполнялось в объеме радикальной позадилонной простатэктомии с двусторонней лимфодиссекцией, по стандартной методике разработанной P. Walsh [232]. В настоящее время существуют различные методики хирургического гемостаза. Условно эти методики могут быть разделены на две группы -коагуляция сосудов посредством диатермии или ультразвука, либо механические способы, когда гемостаз достигается за счет прошивания или их клипирования. Достоинством электрокоагулирующих систем являются быстрота их применения и отсутствие инородных материалов в ране. Однако они не лишены таких недостатков, как повреждение окружающих тканей с последующей их некротизацией. При электрокоагуляции сосудов более 2 мм в диаметре, применение этих устройств не эффективно. Поэтому до последнего времени предпочтительнее было использование механических способов. В 1995 г. в США было предложено устройство коагуляции сосудов LigaSure (Valleylab, Boulder, СО, USA). Устройство позволяет использовать радиочастотные токи, мощность которых контролируется микропроцессорным устройством. При применении этих токов возможно эффективное прогревание сосудистой стенки с минимальными повреждениями окружающих тканей. В отличие от Crawford [68] аппарат LigaSure использовался нами не только на этапе пересечения дорзального венозного комплекса, но и при выделении боковых поверхностей ПЖ (рис. 25) и при выделении семенных пузырьков и семявыносящих протоков (рис. 26, 27). При использовании аппарата LigaSureR длительность оперативного вмешательства, по нашим данным, существенно не менялась. Так, в группе пациентов, которым РПЭ выполнялась без использования LigaSure, время операции варьировало от 105 до 520 минут, в группе пациентов с примемнением LigaSure от 90 до 370 минут (табл. 3.5). Объем интраоперационной кровопотери был достоверно ниже в группе пациентов, у которых при РПЭ использовался аппарат LigaSure. В группе пациентов, где был использован аппарат LigaSure, объем интраоперационной кровопотери варьировал от 200 до 2500 мл, в группе пациентов без применения LigaSure - от 700 до 4500 мл и был достоверно выше (р 0.01).
При выполнении РПЭ так же выделяют: антеградную и ретроградную технику простатэктомий. Антеградная техника включает в себя удаление предстательной железы от её верхушки, что способствует лучшей визуализации дорзального венозного комплекса, позволяет добиваться стабильного и быстрого гемостаза. У пациентов с анатомическими особенностями строения таза не всегда возможно избежать интраоперацинной кровопотери, в этих случаях рядом авторов был предложен способ удаления предстательной железы от шейки мочевого пузыря - ретроградная техника [235].
Общая характеристика клинического материала
Материал выполненного исследования составили результаты лечения 316 больных локализованным РПЖ. Все эти пациенты подвергались лечению в клинике РНЦРХТ в период с 1999 по 2003 год.
Как указывалось в главе 2, вопрос о преимуществах лучевого или хирургического метода лечения больных локализованным РПЖ, до сих пор окончательно не решен. Противостояние хирургов и радиологов продолжается уже много десятилетий [13; 19; 22; 255], при этом, как правило, сторонники того или иного подхода отстаивают позицию своего учреждения [7; 8; 9]. Одной из особенностей настоящей работы является то, что хирургическое и лучевое лечение больных осуществлялось одновременно в одном и том же лечебном учреждении.
За прошедшее время методы диагностики, хирургических технологий, а также возможности лучевой терапии были существенно усовершенствованы. Разработка новой диагностической техники [11; 102], усовершенствование методов забора материала при биопсии предстательной железы [27; 119], расширение возможностей морфологического исследования [23] позволили существенно повысить точность определения местного распространения РПЖ. За последние десятилетия также существенно изменилась техническая оснащенность лучевой терапии [107]. В этих условиях сопоставление новых возможностей хирургического и лучевого лечения больных локализованным РПЖ представлялось весьма целесообразным.
Клинический материал исследования состоял из двух основных групп больных локализованным РПЖ: у 150 пациентов основным методом лечения была радикальная позадилонная простатэктомия; 166 человек лечились лучевым методом. В РНЦРХТ был разработан единый протокол лечения больных РПЖ. Для пациентов с локализованным РПЖ этот протокол предусматривал возможность хирургического или лучевого лечения. Несмотря на то, что в протоколе были обозначены векторы предпочтений, связанные с дифференцировкой опухоли, возрастом и соматическим состоянием больных, все же выбор метода лечения, в значительной мере, зависел от самого больного. Данное обстоятельство подтверждается распределением основных прогностических признаков в сравниваемых группах больных.. Среди больных, лечившихся хирургическим: и: лучевым методами, существенных различий по степени, местного распространения РПЖ не было, все они имели локальные формы РПЖ Средний возраст больных во всех группах был сопоставим и не имел достоверных различий, однако в группе больных, подвергшихся лучевому лечению; преобладали пациенты старше 65 лет, в данной группе было больше пациентов с выраженной сопутствующей соматической патологией, из-за которой оперативное вмешательство было . . противопоказано; Степень дифференцировки опухоли, в группе пациентові подвергавшихся лучевым методам лечения; как правило, была ниже (G ІП-IV). Для РПЭ отбирались пациенты с установленной дифференцировкой и:показателем по Глисону не более 7. Следует отметить, что средний уровень сывороточного ПСА в группе лучевого лечения, также был выше по сравнению с группой: больных,. получавших лечение в объеме РПЭ, где максимальный уровень ПСА не превышал 15 нг/мл.
Обращает на себя внимание и качество выполняемых биопсий ПЖ Так, в группе больных, подвергшихся РИЭ, у 75% больных выполнялась мультифокальная биопсия ПЖ под: УЗ-контролем; в отличии от пациентов с лучевыми методами лечения, где биопсия в основном выполнялась либо под контролем пальца, или под УЗ-контролем не более чем из 6 точек.
РПЭ являлась основным методом лечения 150 больных локализованным РПЖ. Операцшг выполнялась по стандартной методике, разработанной Р; Walsh в 1982 году [232], и у всех пациентов;осуществлялась одним хирургом, автором настоящей,работы. Ранние осложнения возникли у 7 больных (4,7%): перфорация прямой кишки у трех (2,0%), кровотечение в первые сутки после операции у одного больного (0,7%), повторное наложение ВУА потребовалось выполнить двум (1,3%), повреждение запирательного нерва было у одного больного (0,7%). Переустановка уретрального катетера выполнена одному пациенту (0,7%). Характер осложнений и частота их развития были сопоставимы с данными зарубежной литературы [129; 158]. Тромбоэмболии или смерти на операционном столе не было ни в одном случае, хотя частота этого осложнения достигает 0,5-2% [73]. Поздние осложнения, развившиеся через месяц после РПЭ в виде стриктур ВУА, лимфоцеле, паховой грыжы развились у 28 больных (18,7%).
Стриктуры ВУА, как и по данным литературы [118; 130], возникли у 21 (14,0%) больного;.паховая грыжа у 4 (2,7%); лимфоцеле у трех пациентов (2,0%). В отношении этих осложнений ряд авторов приводят цифры от 3,5 до 61% [188; 246].
Эректильная дисфункция развилась у 123 (82%) больных, полное недержание мочи у 9 (6,0%) пациентов, что также близко соответствует данным других авторов [20; 246]. Двое больных умерли от прогрессирования РПЖ. Ретроспективно показания для радикальной простатэктомии- у этих больных были неадекватно оценены. Следует отметить, что все пациенты, прооперированные в ФГУ РНЦРХТ, находятся под постоянным наблюдением, и нет ни одного не прослеженного случая. Во время консультаций больных после РПЭ оценивается качество жизни [144], характер мочеиспускания, наличие или отсутствие эректильной функции.
В рамках выполненной работы при хирургическом лечении больных локализованным РПЖ были использованы дополнительные технологии. Так применение аппарата LigaSure во время РПЭ снизило объем интраоперационной кровопотери с 1810±116,5 мл до 892±63,1 мл (р 0.01); но не сократило продолжительности оперативного вмешательства - 180,9±10,5 и 158,5±10.4 мин соответственно (р 0.05), как это показано в ряде зарубежных работ [80].
Предпочтение той или иной технике операции отдает хирург в зависимости от: строения дорзального венозного комплекса, "глубины малого таза", телосложения пациента и т.д. Нами было отмечено, что применение антеградной техники РПЭ, по сравнению с ретроградной техникой, уменьшает объем интраоперационной кровопотери с 1420,0±96,3 до1192,6±68,7(р 0,01).
В настоящей диссертации впервые для улучшения непосредственных результатов РПЭ была использована НМЛТ. Так, применение НМЛТ в раннем послеоперационном периоде позволило сократить сроки стояния дренажей в околопузырном пространстве с 6,6±0,3 до 3,8±0,2 суток, сократило сроки формирования цистонеоуретрального анастомоза с 21,0±1,1 до 13,2±0,7 суток (р 0.01) а так же снизило частоту развития стриктур неоцистоуретрального анастомоза с 18±5,4% до 2±1,9% (р 0.01).
Повышение показателя ПСА вдвое или более в течение 3-х месяцев, от предыдущих цифр, может свидетельствовать о развитии биохимического, местного рецидива, либо прогрессирования основного заболевания.
При повышении ПСА, осуществлялся следующий алгоритм действий: ПРИ, ТРУЗИ, КТ органов малого таза, остеосцинтиграфия, ПЭТ. При выявлении патологической ткани в области удаленной предстательной железы (патент на изобретение "Способ выявления местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии" RU №2224463 СІ А61 В 8/00 от 27.02.2004 г) выполнялась биопсия этого участка под УЗ-контролем.
