Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Ежегодно выявляется свыше 1 млн. 200 тыс. новых случаев рака молочной железы, что составляет 10% от общего числа онкологических заболеваний мира [Семиглазов В.Ф. и соавт. 2007]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется свыше 50 тыс. новых случаев рака молочной железы.
В последние годы при I-IIA стадиях рака молочной железы все большее распространение получили органосохраняющие операции. Обоснованием для подобных операций явились их преимущества в виде косметических, психологических и социальных моментов. Экономные хирургические вмешательства в сочетании с лучевой терапией, по мнению многих авторов не уступают по эффективности операциям более значительного объема [Давыдов М.И., Летягин В.П. 2007, Rapiti E. 2003].
Лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы является стандартным и обязательным компонентом органосохраняющего лечения, снижает частоту локальных рецидивов и увеличивает продолжительность жизни больных. На основании многих рандомизированных исследований сделан вывод, что лучевая терапия не может заменить никакой системный подход в адьювантном лечении больных после органосохраняющих операций [Brunt A.M. и соавт. 2009, Clarke M. 2005, Eag Le.S. и соавт. 2008, Fujii O. и соавт. 2008, Harnett A. 2010, Thberge V. и соавт. 2011].
Лучевая терапия в режиме фракционирования РОД 1.8-2Гр ежедневными фракциями до СОД 45 – 50Гр за 5 и более недель была принята стандартом в начале 1980-ых годов на основании публикаций в 1985г. большого (NSABP B-06) рандомизированного исследования [Семиглазов В.Ф. и соавт. 2007, Athow A.C. и соавт. 2001].
В прошлом десятилетии был возобновлен интерес к ускоренной гипофракционированной лучевой терапии с лучшим пониманием радиобиологических понятий гипофракционирования при раке молочной железы после органосохраняющих операций [Dinshaw K.A. и соавт.2006, Hall E.J. and Giaccia A.J. 2006, Yarnold J. и соавт. 2011]. Понятие концепции ускоренного гипофракционирования включает в себя облучение в больших суточных дозах за более короткий общий период времени [Arthur D.W., Vicini F.A. 2005, Douglas F.W. и соавт. 2005].
Эти методы поддержаны радиобиологическими концепциями о том, что рак молочной железы более чувствителен к большим дозам за фракцию, так как данный тип опухоли имеет низкое / отношение ( / = 4) [Chadha M. и соавт. 2009, Willams V. И соавт. 1985]. Биологическая эффективная доза (BED) получена из линейного квадратичного уравнения и может использоваться, чтобы предсказать биологический эффект данного вида фракционирования для определенной ткани или опухоли в зависимости от ее / отношения.
Проведено множество рандомизированных исследований, изучающих гипофракционированные и ускоренные режимы лучевой терапии у больных раком молочной железы после органосохраняющих операций. Наиболее значимыми являются рандомизированные исследования, проведенные в онкологических центрах Великобритании (START pilot, A, B и Канады OCOG). Метаанализ этих исследований показал, что ускоренные гипофракционированные режимы лучевой терапии снижают частоту рецидивов по сравнению со стандартной лучевой терапией. В исследовании OCOG локальные рецидивы за 10 лет составили 6.7 % у больных после стандартной лучевой терапии, а после ускоренного гипофракционированного режима лечения 6.2 %. В исследовании START В также отмечена меньшая частота рецидивов после применения ускоренного режима радиотерапии РОД 2,67Гр: 2% против 3,3% после стандартной радиотерапии [Baillet F. И соавт. 1999, Bentzen S.M. и соавт. 2008, Holloway C.L. и соавт. 2010, Hopwood P. И соавт. 2010, Yarnold J. и соавт. 2011]. Были отмечены более высокие показатели 5-летней общей выживаемости у больных, получивших ускоренные режимы лучевой терапии в исследованиях START В и OCOG по сравнению со стандартной радиотерапией (90,4% против 87,5% и 92,3% и 91,7%, соответственно). Несмотря на увеличение РОД при ускоренных и гипофракционированных режимах лучевой терапии, частота постлучевых повреждений кожи, подкожной клетчатки, легких и сердца была эквивалентна или ниже, чем при стандартной лучевой терапии. Частота поздних лучевых повреждений кожи после гипофракционированных режимов лучевой терапии встречалась на 3,8%-9,3% реже, чем после стандартной лучевой терапии.
Прекрасные и хорошие косметические результаты после гипофракционированной лучевой терапии были эквивалентны стандартной лучевой терапии и колебались в пределах 60-70%.
Таким образом, рандомизированные исследования показали лучшие результаты локального контроля опухоли, общей выживаемости у больных после ускоренных гипофракционированных режимов лучевой терапии, без увеличения частоты поздних лучевых повреждений нормальных органов и тканей, удовлетворительных и плохих косметических эффектов по сравнению со стандартным фракционированием.
Режимы гипофракционированной адъювантной лучевой терапии на молочной железе после органосохраняющих операций являются безопасными и могут быть альтернативными стандартной методике.
Развитие новых технологий лучевой терапии, например трехмерной конформной терапии и модулированной интенсивностью лучевой терапии, может увеличить потенциальное применение гипофракционированной лучевой терапии [Baglan K.L. и соавт. 2003, Freedman G.M. и соавт.2007, Thberge V. и соавт. 2011]. Привлекательность этого подхода к лечению заключается в том, что сокращается время лечения больных, уменьшаются затраты на лечение и нагрузка на аппаратуру [Arthur D.W. и соавт. 2005, Huang J. и соавт. 2001, Kurtz J.M. и соавт. 1992].
Важно выбрать адекватный режим гипофракционированной лучевой терапии после органосохраняющих операций на молочной железе, чтобы сохранить преимущества такого подхода, не увеличивая частоту поздней токсичности нормальных тканей. В связи, с чем разработка гипофракционированных режимов лучевой терапии весьма актуальна.
Цель работы:
Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы I-IIA стадий за счет разработки ускоренных гипофракционированных режимов адьювантной лучевой терапии.
Задачи исследования:
1. Провести анализ отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы I-IIA стадий в зависимости от основных прогностических критериев и методов лечения.
2. Изучить частоту рецидивов рака молочной железы в зависимости от режимов лучевой терапии.
3. Оценить частоту, характер и степень выраженности ранней токсичности и поздних лучевых повреждений нормальных тканей при стандартном, ускоренном гипофракционированном и динамическом режимах лучевой терапии.
4. Оценить косметические результаты лечения при стандартном, ускоренном гипофракционированном и динамическом режимах лучевой терапии.
5. Провести анализ отдаленных результатов лечения больных в зависимости от адьювантных режимов лучевой терапии после радикальных резекций молочной железы по поводу рака I-IIA стадий.
6. Провести многофакторный анализ с целью определения индивидуального прогноза продолжительности жизни пациенток раком молочной железы I-IIA стадий.
Научная новизна.
Предложен новый ускоренный гипофракционированный режим адьювантной лучевой терапии РОД 3Гр СОД-39Гр 5 раз в неделю, 13 фракций, СОД 48Гр по изоэффекту в течение 2,5 недель.
Получены высокие показатели локального контроля у больных раком молочной железы I-IIA стадий после органосохраняющего лечения, которым проводилась адьювантная лучевая терапия в ускоренном режиме фракционирования.
При проведении лучевой терапии в ускоренном режиме фракционирования 100% 5-летний локальный контроль получен у всех больных, в то время как частота рецидивов при проведении лучевой терапии в стандартном и динамическом режиме фракционирования была одинакова и составила 0.9%.
Получены достоверно более высокие показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных, которым была проведена адьювантная лучевая терапия в ускоренном режиме (98%,) по сравнению с лучевой терапией в стандартном (94.5%, p=0,047) и динамическом (92.2%, p=0,043) режимах фракционирования.
Укоренный гипофракционированный режим РОД- 3Гр, СОД 39Гр за 13 фракций позволил достоверно снизить частоту поздних лучевых повреждений нормальных тканей 1 и 2 степени (35,7%) по сравнению с динамическим режимом послеоперационного облучения (53,8%, p=0,041). Отмечена тенденция к снижению частоты поздних лучевых повреждений нормальных тканей 1 – 2 степени после ускоренного режима лучевой терапии (35,7%) по сравнению со стандартной радиотерапией (42,8%, p= 0,259). Прекрасные и хорошие косметические результаты лечения после ускоренного режима лучевой терапии получены y большинства пациенток – 79,4% по сравнению со стандартным – (73,6%, p=0,214) и динамическим – (65,4%, p=0,042) режимами лучевой терапии.
Практическая значимость.
Разработанные на основании проведенного исследования современные подходы к лечению больных раком молочной железы I-IIA стадий с использованием ускоренных режимов радиотерапии позволили снизить частоту локорегионарных рецидивов, не увеличивая частоту поздних лучевых повреждений нормальных тканей 1-2 степени и удовлетворительных и плохих косметических результатов лечения по сравнению со стандартной лучевой терапией.
Ускоренные гипофракционированные режимы лучевой терапии удобны для пациенток, получающих курс лечения в амбулаторных условиях, и могут быть предложены в сети онкологических и радиологических учреждений, оснащенных современным оборудованием.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения радиохирургии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с 2002 года.
Апробация диссертации
Состоялась 17 июня 2011г. на совместной научной конференции поликлиники, радиохирургии, радиологического отделения, хирургического отделения опухолей молочной железы № 5, хирургического отделения диагностики опухолей № 2, радиоизотопной диагностики, хирургического отделения женской репродуктивной системы № 8 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, кафедры онкологии ГОУ ДПО РМА ПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Структура и объем диссертации
