Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс] Титаренко Руслан Андреевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы 10

1.1. Статистика заболеваемости и смертности от рака молочной железы 10

1.2. Эволюция методов лечения первичного рака молочной желез 15

1.3. Совершенствование ранней диагностики и влияние её на смертность от рака молочной железы 32

1.4. Характеристики рака молочной железы, с которыми связаны его течение и прогноз 35

1.5. Состояние генеративной функции женщин, заболевших раком молочной железы 37

ГЛАВА II. Материал и методы исследования 42

ГЛАВА III . Заболеваемость раком молочной железы. Эволюция методов лечения и ранней его диагностики в Свердловской области за период с 1950 по 2000 годы 49

3.1 Заболеваемость раком молочной железы в городе Свердловске и Свердловской области в период с 1950 по 2000 годы 49

3.2 Эволюция методов лечения рака молочной железы в Свердловской области в период с 1950 по 2000 годы 53

3.3 Совершенствование методов ранней диагностики рака молочной железы в Свердловской области за пятьдесят лет 63

ГЛАВА IV. Смертность от рака молочной железы в Свердловской области за пятьдесят лет 71

ГЛАВА V . Анализ факторов, влияющие на течение рака молочной железы, у больных Свердловской области в период с 1950 по 2000 годы 78

5.1. Динамика за 50 лет некоторых характеристик рака молочной железы, с которыми связывается его злокачественность 78

5.2. Динамика показателей репродуктивной функции у больных раком молочной железы за последние пятьдесят лет в Свердловской области 86

ГЛАВА VI. Пути возможного снижения смертности от рака молочной железы 91

6.1. Организация и работа маммологической службы г. Екатеринбурга...91

6.2. Ближайшие и отдалённые результаты лечения предраковых заболеваний молочных желёз .94

Заключение 102

Общие выводы .116

Практические рекомендации 117

Список литературы 118

• Эволюция методов лечения первичного рака молочной желез
• Состояние генеративной функции женщин, заболевших раком молочной железы
• Эволюция методов лечения рака молочной железы в Свердловской области в период с 1950 по 2000 годы
• Динамика за 50 лет некоторых характеристик рака молочной железы, с которыми связывается его злокачественность

Введение к работе

Актуальность проблемы

Рак молочной железы является наиболее распространённой формой рака у женщин, как в большинстве западных стран, так и в России. В Российской Федерации рак молочной железы, составляет в настоящее время 18,4 % от общей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и занимает первое место в её структуре [3,38,84,129]. Рак молочной железы является одной из форм рака, заболеваемость которым продолжает расти. Так, если в начале пятидесятых годов XX века в России заболеваемость раком молочной железы составляла 7,3 случаев на 100 тыс. женского населения и значительно уступала таким локализациям как: желудок, шейка матки, тело матки и яичники, то к середине восьмидесятых заболеваемость им составляла 27,1 на 100 тыс. женщин, и с этого времени рак молочной железы вышел на первое место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности [10,61,89,132,137,143]. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы в России к 2000 году, возрос по сравнению с уровнем 1950 года в 7,5 раз и достиг 56,7 на 100 тыс. женского населения. Мировая статистика свидетельствует, что аналогичные тенденции наблюдаются практически во всех развитых странах мира, где рак молочной железы составляет от 18,0 до 30,0 % всех форм злокачественных новообразований у женщин.

Прогрессирующий рост заболеваемости раком молочной железы является установленным фактом и не может быть объяснён улучшением выявляемое и регистрации или постарением населения. Многие исследователи связывают её с такими факторами как: крайнее экологическое неблагополучие, радиационное загрязнение территорий, дефекты питания, курение [41,54,135].

С увеличением показателей заболеваемости, увеличивается смертность. Так

за последние пятьдесят лет в России она увеличилась в 6 раз с 3,3 до 20,1 на 100 тыс. женского населения. Средний возраст умерших составил 61,7 года, что только на 3 - 4 года превышает возраст вновь выявленных больных [18,54,64].

При этом невозможно не заметить такого парадоксального факта — показатели смертности растут почти параллельно показателям заболеваемости — при том, что на протяжении последних десятилетий постоянно совершенствовались методы ранней диагностики и особенно - методы лечения. Каждый предлагавшийся метод лечения позволял авторам добиваться всё большей общей и безрецидивной выживаемости в том контингенте, где этот метод использовался. Все эти методы: оперативный, лучевой и лекарственный, совершенствуясь в отдельности, в комбинациях и комплексах, широко используясь на протяжении полувека, в сумме ожидавшихся улучшений должны были существенно снизить смертность от рака молочной железы. Между тем, на практике этого не произошло. И ведущие исследователи этого направления (Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М., Тюляндин С.А. 1997) в конце 90-х годов XX века пришли к мнению, что совершенствование методов лечения развитого рака молочной железы продолжительности жизни при этом заболевании не увеличивает. Оно способно лишь улучшить её качество.

По данным отечественных и зарубежных публикаций [38,136,188,213] не сказались на уровне смертности от рака молочной железы и массовые, на предмет ранней диагностики, скрининговые маммографические обследования женщин. Их реализация привела к увеличению выявляемости неагрессивных форм рака молочной железы, а для агрессивных - обеспечила только возможность более раннего начала лечения, без выигрыша в общей продолжительности жизни заболевших.

Оба эти положения практическими онкологами не могут быть приняты абсолютно, ибо, во - первых, на практике известна масса примеров многолетних стойких результатов лечения метастатических вариантов рака молочной железы, а во - вторых, профобследования и ранняя его диагностика в ограниченных контингентах населения всегда снижали в них смертность от этого заболевания

-7...-(СМ. Демидов 2001).

А не снижающаяся в ответ на вышеуказанные мероприятия смертность от рака молочной железы в больших массивах населения не может не вызвать предположения, что параллельно совершенствующимся методам борьбы с раком молочной железы - на протяжении десятилетий меняется само заболевание. И возможный рост его агрессивности нивелирует успехи в плане и лечения и ранней диагностики.

Для проверки вышеуказанных положений мы решили изучить эволюцию методов лечения и методов организации ранней диагностики рака молочной железы и сопоставить их с динамикой смертности от него за последние пятьдесят лет в Свердловской области, а также - выяснить не изменились ли на протяжении этого периода наиболее важные характеристики, с которыми принято в настоящее время связывать течение и результаты лечения этого заболевания.

Такое исследование по нашему мнению помогло бы выбрать наиболее оптимальные пути снижения смертности от рака молочной железы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась - оценка эффективности менявшихся, на протяжении последних пятидесяти лет в Свердловской области методов лечения и ранней диагностики рака молочной железы, изучение возможной эволюции самого заболевания, и на основе полученных результатов — предложение наиболее оптимальных мер снижения смертности от него.

Задачи исследования

1. Изучить эволюцию методов лечения и методов ранней диагностики рака молочной железы в Свердловской области за 1950 - 2000 годы.

2. Изучить динамику смертности от рака молочной железы в интенсивных, стандартизованных показателях и её соотношений с заболеваемостью (относительную смертность) и сопоставить их с эволюцией методов лечения и ранней диагностики в Свердловской области за 50 лет.

3. Изучить в сравнении на начало и конец пятидесятилетнего периода времени клинические и патоморфологические характеристики рака молочной железы, по которым оценивается его злокачественность.

4. Изучить в сравнении за пятидесятилетний промежуток времени некоторые характеристики генеративного статуса заболевших раком молочной железы.

5. Предложить оптимальные пути снижения смертности от рака молочной железы.

Научная новизна исследования

Впервые сопоставлены эволюция методов лечения и мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы с динамикой смертности от него на протяжении длительного промежутка времени.

Впервые изучены в сравнении за 50 лет клинические и патоморфологические характеристики злокачественности рака молочной железы.

Впервые изучены в динамике за 50 лет характеристики генеративного статуса заболевших раком молочной железы.

Предложены оптимальные пути снижения смертности от рака молочной железы.

Практическая значимость

В работе показано, что для снижения смертности от рака молочной железы необходимо и далее совершенствовать методы ранней его диагностики и лечения.

При анализе полученных данных стало очевидным, что если оставить в стороне многочисленный контингент больных с предраковыми заболеваниями молочных желёз, то существенных результатов в лечении РМЖ не достигнуть.

В работе показано, что при условии проведения массового выявления параллельно с лечением больных с дисгормональными заболеваниями молочных желёз, особенно тех, которые сопровождаются явлениями пролиферации и дисплазии эпителия, смертность от РМЖ может быть действительно снижена.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 6 глав, заключение, выводы и список литературы, который включает 152 отечественных и 97 иностранных источников. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 2 рисунками и 2 диаграммами.

9 Положения, выносимые на защиту

1. Совершенствованием только методов лечения рака молочной железы и даже методов ранней диагностики в Свердловской области на протяжении 50 лет не удалось добиться снижения смертности от этого заболевания.

2. Предполагавшееся нивелирование улучшения методов лечения и ранней диагностики нарастанием злокачественности рака молочной железы за пятьдесят лет не подтверждается. Большинство клинических и патоморфологических характеристик злокачественности рака молочной железы за пятьдесят лет не изменились.

3. Возможным фактором, нивелирующим результаты совершенствования методов лечения и ранней диагностики рака молочной железы, является изменение генеративного статуса женщин - увеличение эстрогенового окна и изменение его качества, что способствует утяжелению фона зарождения и развития этого заболевания.

4. Установление возможной связи утяжеления течения рака молочной железы с изменением генеративного, а следовательно - гормонального статуса, делает рациональным в борьбе за снижение смертности от этого заболевания, в добавление к совершенствованию методик лечения и ранней диагностики -постановку массового выявления и лечения гормональных дисплазий молочных желёз.

Апробация работы

Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедр онкологии и хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии.

Эволюция методов лечения первичного рака молочной желез

На протяжении всей истории развития методов лечения рака молочной железы главенствующие место всегда занимал хирургический метод. До 80-х годов XIX века операции при раке молочной железы заключались лишь в удалении самой молочной железы. С 1894 года в хирургии рака молочной железы началась эра Холстеда и Мейера: Ими была предложена операция, включавшая кроме широкого удаления самой железы, удаление большой и малой грудных мышц, а также клетчатки с лимфатическими узлами: аксилярной, подлопаточной, подключичной.

В течение 70 лет операция Холстеда считалась стандартом хирургического лечения рака молочной железы. После её широкого внедрения были получены весьма обнадёживающие результаты: если раньше после хирургического лечения, которое включало удаление только молочной железы, частота местных и регионарных рецидивов составляла 80 %, то после операции Холстеда они сократились, до 26 % [142,174,177]. Однако уже тогда было замечено, что показатели 10-летней выживаемости изменились, мало (12 % при операции Холстеда и 9 % при менее радикальных операциях его современников).

Поэтому ряд исследователей за рубежом (в основном, J. Urban 1951) и в СССР (С.А. Холдин и Л.Ю. Дымарский 1955) разработали сверхрадикальную операцию при раке молочной железы, получившую в СССР название подмышечно - грудинной мастэктомии по Урбану-Холдину. Операция заключалась в добавление к типичной мастэктомии по Холстеду - резекции рёберных хрящей и удаления клетчатки с лимфоузлами загрудинной зоны. Необходимость указанного объёма операции авторы обосновали находками в парастернальных лимфоузлах метастазов у 30 % оперированных. Выполнявшиеся в таком объёме операции обещали улучшение выживаемости оперированных на 15 - 30 %. Проведённое позже международное рандомизированное исследование во главе с U. Veronesi в 1962 году не подтвердило улучшения общей выживаемости среди больных, подвергавшихся расширенным операциям в сравнении с классической мастэктомией по Холстеду. Анализ результатов этих исследований показал, что любое расширение объёма операции может сказаться лишь на частоте регионарных рецидивов, но фактически не влияет на показатели выживаемости (ни 5-, ни 10-летней).

Одновременно с разработкой и совершенствованием обширных вмешательств при раке молочной железы велись исследования по возможности использования сохранных и сберегательных операций [28,56,111,113,142]. В 1948 году Пейти представил свой двенадцатилетний опыт по применению радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы и удалением малой. При 1 стадии заболевания им достигнута 83 % пятилетняя выживаемость, а при II стадии соответственно 42 %.

Баженовой А.П.(1985) получены одинаковые результаты оперированных по Пейти и Холстеду при I и II А стадии заболевания - 87,9 % и 88,1 % соответственно. Модификация операции по Пейти обеспечила не только хороший функционально-косметический эффект, но и создала благоприятные условия для осуществления реконструктивных, пластических операций.

Следующий прогрессивный шаг в плане уменьшения объёма хирургического вмешательства без нарушения онкологических принципов сделал Мадден в 1965 году. Он произвёл удаление молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы и всей регионарной клетчаткой: подключичной, подмышечной и подлопаточной областей, с сохранением обеих грудных мышц. Эта модификация с конца 80-х годов, стала основным видом оперативного лечения рака молочной железы. Её использование обусловило получение высоких функциональных и эстетических результатов, наряду с полным соблюдением принципов радикальности. При этом статистически достоверных различий в отдалённых результатах лечения, по сравнению с операциями Холстеда и Пейти не отмечалось. Y.Baratta (1971) показал абсолютно одинаковую 10 - летнюю выживаемость (50 %) после операции Холстеда и Мадден а независимо от распространённости злокачественного процесса. Все местные рецидивы были выявлены в течение 3 лет, а их частота после операции Пейти была 26 % и 33 % -после операции Холстеда. Полагаясь на несущественные различия в полученных результатах, авторы считают объёмы обеих хирургических вмешательств равноценными [9,10,28,30,160,168,174].

Следующим этапом, развития методов хирургического лечения рака молочной железы, явилось внедрение в онкологическую практику так называемых органосохраняющих операций. Интенсивно изучалась проблема сохранных операций при раке молочной железы в ВОНЦ АМН СССР. Н.Н. Блохиным (1978). Он предложил вариант экономной операции молочной железы, названный им радикальной резекцией.

Органосохраняющим операциям при раке молочной железы ранних стадий,, показаниям, отбору, результатам больных посвящено большое количество отечественных работ в области маммологии в последние время. Демидов В.П. в 1995 году обобщил результаты 663 органосохраняющих операций по поводу рака молочной железы у больных, находящихся на лечении в МНИОИ онкологии им. П.А.Герцена в 1980-1992 гг. Первая стадия была у 220 больных, II А стадия у 282, II Б стадия у 88 и III Б стадия у 62 больных. Автор утверждает, что 3-х и 5 летняя выживаемость после органосохраняющих операций у больных раком молочной железы I и II А стадии не хуже, чем после радикальной мастэктомии, 3-х летняя выживаемость 98,6 % и 94,1 %, 5-летняя - 97,1 % и 88,0 % соответственно. При II Б и III Б стадиях 83,8 % и 78,8 % соответственно. Он отмечает, что качество жизни больных после органосохраняющих операций значительно лучше, чем после радикальной мастэктомии. Инвалидность развивается после органосохраняющего лечения лишь у 3 %, а после радикальной мастэктомии у 39 % больных.

Делались попытки и ещё более минимизировать оперативные вмешательства. В МНИОИ онкологии им. П.А.Герцена в период с 1967 по 1987 год у 77 больных было выполнено удаление только опухоли (туморэктомия) с последующим проведением гамматерапии. При наблюдении за этой группой у 6 женщин (7,8 %) в сроки от 1 года до 8 лет обнаружены метастазы рака в неудалённых регионарных лимфатических узлах. Это обстоятельство послужило причиной отказа от такого вида лечения [10,14,105,163]. Bear Harry D. (1989) отмечает, что частота использования органосохраняющего лечения больных раком молочной железы варьирует в значительной степени в зависимости от региона и страны. Экономные операции проводятся у 10-40 % больных. Большинство хирургов, особенно в провинции, отказываются от экономных операций из-за страха перед рецидивом опухоли. Некоторые исследователи всё ещё убеждены в недостаточной эффективности органосохраняющего лечения.

В последние годы благодаря использованию модифицированных операций, появилась возможность реконструкции удалённой молочной железы. В современной хирургии для этого используют эндопротезирование силиконовыми имплантатми или маммопластику перемещёнными кожно-мышечными лоскутами [29,47,163].

Долгое время считалось, что реконструктивную операцию можно выполнять, лишь спустя два года после мастэктомии т. к. одномоментная реконструкция может помешать лучевому или лекарственному лечению и тем самым, способствовать развитию местных рецидивов. Двухлетний период ожидания объяснялся тем, что рецидивирование проявляется чаще всего в этом временном промежутке. Но дальнейшие исследования показали, что частота развития местных рецидивов при одномоментной реконструкции такая же, как и после мастэктомии без реконструкции

Состояние генеративной функции женщин, заболевших раком молочной железы

Среди факторов, определяющих течение рака молочной железы, как известно, имеет значение состояние генеративной функции женщин. Вполне логично предположить, что и предшествующие развитию рака отклонения от нормы в генеративной функции могут тоже определять его течение. Её показателями, как известно, являются возраст начала и окончания менструации, 38 длительность фертильного периода и его качество, т.е. время начала половой жизни, своевременность первых и последних родов, состояние здоровья генеративных органов [9,10,56,105,137]. В литературе эти факторы рассматриваются, как факторы риска рака молочной железы. По данным некоторых авторов в 80-х годах XX века, средний возраст начала менструаций для больных раком молочной железы составил 12,8 лет, против 13,3 в контрольной группе, а относительный риск заболеть раком молочной железы для женщин, у которых менструация наступила раньше 12 лет в 1,5-3,5 раза выше, чем у которых позже. В связи с этим высказывалось предположение о наличии связи между наблюдающимся, в последние десятилетия, ростом заболеваемости раком молочной железы у женщин с тенденцией к всё более раннему началу менархе [10,149,155,164,223]. B.Stoll (1992) отмечает, что раннее физиологическое созревание и раннее менархе являются маркерами частоты высокого риска развития рака молочной железы, что связано со взаимодействием гормонов роста и стероидных гормонов в молодом возрасте, приводящим к ранней стимуляции пролиферативной активности в ткани молочных желёз. Последнее в зрелом возрасте может приводить к опухолевым мутациям в изменённом эпителии железы. В изученной нами литературе значимость факторов менструальной функции в возникновении рака молочной железы, как правило, не выносится на первое место, но очень часто упоминается в совокупности с другими факторами риска. Так M.Schechter с соавторами (1986) ставят ранее начало menses, как фактор риска рака молочной железы у пременопаузальных женщин на 6-е место, и на то же место возраст их окончания старше 45 лет у постменопаузальных. J.Fernandez с соавторами (1987) при изучении различных факторов риска рака молочной железы, придают основное значение менструальному статусу и возрасту в момент выявления заболевания.

Некоторые исследователи считают, что поздняя менопауза имеет большое влияние на возникновение рака молочной железы. Так по данным В.Ф. Левшина (1977), женщины, у которых менопауза наступила в возрасте 55 лети старше, имели удвоенный риск развития рака молочной железы по сравнению с женщинами с менопаузой, наступившей до 45 лет. Отмечено снижение риска возникновения рака молочной железы у женщин с хирургической кастрацией до 40 лет на 47 % по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой. В среднем менопауза у здоровых женщин наступает в 46,5 лет, а в группе больных раком молочной железы - в 51 год [54,157,181]. G. Kvale и I. Heuch (1988) изучали менструальную функцию и риск заболевания раком молочной железы в проспективном когортном исследовании. Указанные авторы показали, что каждый год снижения возраста начала менархе повышает риск развития рака молочной железы на 4,0 %, и наоборот, каждый год повышения возраста менопаузы повышает риск на 3,6 %. Снижение времени наступления менопаузы на Г год уменьшает относительный риск развития рака молочной железы на 0,97 %. Факторами риска развития рака молочной железы, относящимися к генеративной функции, считаются отсутствие родов, поздний возраст первых родов, наличие в анамнезе женщины абортов до первых родов. Наличие этих факторов оказывает существенное влияние на гормональный статус женщины и в частности на несбалансированность содержания в крови таких гормонов как эстриол и пролактин [9,10,56,105,137,222].

Среди больных раком молочной железы чаще встречаются неберемевшие женщины, или беременевшие, но не рожавшие. По данным этих же авторов риск возникновения рака молочной железы у небеременевших женщин возрастает в 2-3 раза, в сравнении с рожавшими [10,54,70,149,186]. Т. Draghicescu с соавторами (1987) отмечают, что процент нерожавших женщин и женщин, родивших 1-3 детей, выше в группе больных раком молочной железы, тогда как доля женщин, рожавших 4-5 детей, достоверно выше в контрольной группе. Для женщин, родивших 5 и более детей, риск развития рака молочной железы составляет лишь 38,0 % в сравнении с нерожавшими женщинами. Plasko J. (1985) в своём исследовании тоже подтверждает факт уменьшения развития РМЖ с увеличением числа родов в анамнезе женщин. Adami et al. (1988) .. .. выявил статистически достоверную тенденцию к снижению стандартизованного относительного риска возникновения рака молочной; железы, по. мере роста числа родов. В: тоже время Hini Evi (1985) не выявил: существенных различий: в количестве- беременностей и родов, между больными и контрольной группой женщин. Большинство работ отмечают влияние большого числа; абортов на заболеваемость раком молочной железы. Так, среди больных раком молочной железы отмечается существенное увеличение доли лиц, имевших более. 3-4 абортов. По данным; H.Howe: (1989), в- целом, средш больных раком молочной железы частота абортов на 70;(Ъ % выше, чем среди здоровых женщин.1 Относительный риск заболеваниям раком молочной железы, женщин; не производивших абортов, почти в 2 раза ниже, чем у женщин, имевших.в анамнезе 1-2 аборта, и в 3-4 раза ниже, чем у женщин, имевших 3 и более,абортов. Таким: образом, о связи1 репродуктивной функции женщин и. риска развития рака молочнойжелезы, работ в литературе много; но. сведений о том; не менялась ли она на протяжении нескольких десятилетий у заболевающих раком молочной железы-нет.

Эволюция методов лечения рака молочной железы в Свердловской области в период с 1950 по 2000 годы

Изучение архивных материалов Свердловского городского и Свердловского областного онкологических диспансеров, текстовых томов годовых отчётов, а і также историй болезней, за пятьдесят лет с 1950 по 2000 год, дало возможность установить следующую динамику методов лечения рака молочной железы в Свердловской области и городе Екатеринбурге (Свердловске). До 1951 года вся онкологическая помощь и онкомаммологическая, в том числе, оказывалась городскими больницами. Лишь небольшая часть пациенток поступала в онкологическую клинику Института физических методов лечения, 30 коек которой обслуживали население всей области. Между тем заболеваемость раком молочной железы составляла тогда в одном только городе Свердловске 40 -50 случаев в год. В 1951 году на базе онкологической клиники Института физических методов лечения был открыт областной онкологический диспансер на 80 коек (50 хирургических и 30 радиологических), обслуживающий преимущественно жителей области. Свердловский городской онкологический диспансер был открыт в 1953 году на базе самой крупной и наиболее оснащённой в то время городской клинической больницы № 1. Коечный фонд всей онкологической службы области, на то время, составил 120 коек. Такого их числа для всех онкологических больных области не хватало и значительная их часть, в том числе, и с раком молочной железы оперировались в больницах общего профиля. В развитии лечения рака молочной железы можно выделить несколько этапов. Первый этап - это лечение без применения химиотерапевтических препаратов. В нашем исследовании это отрезок времени с 1950 - 1959 год. Основным методом лечения в этот период являлся хирургический, при котором выполнялись радикальные мастэктомии, как правило, по Холстеду. Хирургическим методом в то время была представлена и гормонотерапия, которая заключалась в овариэктомии. Она выполнялась всем женщинам детородного возраста при распространённых процессах III - IV стадии. В отдельных больницах её выполняли женщинам и с I - II стадией рака молочной железы. Как видно из (табл. 7) в хирургическом лечение рака молочной железы классическая радикальная мастэктомия, основанная на принципах установленных Холстедом и Мейером, была в течение многих десятилетий принята как предпочтительный метод. На неё приходилось от 76,4 % до 82,5 % всех операций при раке молочной железы. Другим вариантом было использование в паллиативном плане ампутации молочной железы. Виды операций выполняемые при раке молочной железы в Свердловской области за период с 1950 по 2000 гг. С восьмидесятого года появилась и стала приобретать всё большую популярность мастэктомия по Пейти. Так уже в середине 80-х годов доля операций по Пейти составляла 28,3 % и в последующие несколько лет она продолжала расти. С начала девяностых годов появилась и стала всё чаще выполняться модифицированная радикальная мастэктомия по Madden. При этой операции достигается сохранение функции плечевого пояса т.к. не удаляется большая и малая грудные мышцы. Её использование обусловливает получение лучших функциональных и эстетических результатов. При этом соблюдаются принципы радикализма и адекватности удаляемого процесса. Статистически достоверных различий в отдалённых результатах лечения с использованием операции Маддена, по сравнению с применявшимися раньше более обширными операциями - нет. Количество операций по Маддену в период с 1995 по 2000 год составляло 67,3 % от всех операций, выполняемых при раке молочной железы. Следующим этапом в развитии методов хирургического лечения рака молочной железы, было внедрение в практику органосохраняющих операций — радикальной резекции молочной железы. Она выполняется при локализации опухоли в верхнє - наружном квадранте, начальной I и II А стадии заболевания, при моноцентрическом характере роста опухоли и отсутствии клинически устанавливаемых лимфогематогенных метастазов. Удельный вес таких операций не велик, ибо процент ранних стадий среди выявляемых больных раком молочной железы мал и растёт медленно. В настоящее время радикальные резекции выполняются всего в 4,3 % от всех операций выполняемых при раке молочной железы.

С 50 - 60-х годов XX века вторым методом в лечении рака молочной железы после хирургического, являлась лучевая терапия. В некоторых запущенных случаях, её использовали как альтернативный вид местнорегионарного воздействия. В начале 50-х годов методом лучевого воздействия была глубокая рентгенотерапия. В 54,2 % больных она использовалась в послеоперационном периоде, у 20,5 % до операции, а у 25,3 % до и после операции (табл. 8). Лучевая терапия проводимая при раке молочной железы в Свердловской области за период с 1950 по 2000 гг. С выходом в свет сборника инструкций МЗ СССР по вопросам организации онкологической помощи в 1956 году в комбинированном лечении рака молочной железы рентгенотерапия, вместо преимущественно послеоперационного этапа, начала применяться на двух этапах - перед и после мастэктомии. Так в период с 1955 по 1969 год по этому методу было пролечено 65,7 % больных. Облучению подвергались больные со всеми стадиями рака молочной железы, кроме первой, но лечение в таком плане получала лишь 1/3 больных. Большая часть больных начинала лечение в хирургических стационарах общего профиля и, естественно, с оперативного метода. В конце 50-х годов в Свердловской области открываются ещё два онкологических диспансера Нижнетагильский и Каменск — Уральский и лечение рака молочной железы упорядочивается. Лечение его стало осуществляться преимущественно в специализированных учреждениях в соответствие с методическими рекомендациями головных онкологических институтов (МНИОИ им. П.А. Терцина и НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова). В шестидесятых годах на смену глубокой рентгенотерапии приходит гамматерапия. В городе Екатеринбурге (Свердловске) в начале 60-х годов в МСЧ УЗТМ открывается лучевое отделение, оснащённое гаммаизлучателем ГУТ Со -400. С этого времени некоторые больные в плане комбинированного лечения получают гамматерапию, но лидирующее место она начинает занимать лишь в 70 - х годах, когда на смену маломощным гаммаизлучателям пришли ГУТ Со - 800, ГУТ Со - 1200, а в дальнейшем гамма-установки «Рокус», «Луч». Лучевая терапия, в связи с действующими тогда методическими рекомендациями, с 1955 по 1969 год более, чем в половине случаев (45,8 - 65,7 %) проводилась в два этапа: перед и после оперативного лечения. С 1970 по 1979 год лидирующее место начала занимать предоперационная лучевая терапия. Она проводится в таком варианте у 37,4 - 42,4 % больных. Дистанционная гамматерапия производилась в 2-х режимах: 1. дробно — протяжённое лучевое воздействие, с разовой очаговой дозой 2 грея ежедневно с первого по пятый день недели до суммарной очаговой дозы 42 — 46 грей; 2. средне фракционное облучение поражённой молочной железы и зон регионарного метастазирования с разовой очаговой дозой по 5 грей ежедневно, всего 5 сеансов, до суммарной очаговой дозы 25 грей с интервалом до хирургического вмешательства 48 часов.

С 80 — х годов XX века, улучшившаяся ранняя диагностика рака молочной железы и частые поступление больных с относительно небольшими первичными опухолями, обусловили возможность многим больным начинать лечение с оперативного этапа. С 1980 по 2000 год лучевая терапия в большинстве случаев (49,6 - 67,4 %) проводится в послеоперационном периоде. Предоперационная лучевая терапия стала использоваться при локализациях в наружных квадрантах начиная со II Б стадии, а при первой стадии только при внутренних и центральных локализациях. При этом, у части пациенток при риске наличия клинически неопределяемых метастазов в регионарных лимфоузлах она перед операцией проводилась средними, реже крупными фракциями (по 10 грей за один сеанс). При гистологическом подтверждении метастазов, после операции, лечение дополнялось облучением в стандартном протрагированном режиме.

Значительное развитие проделал и лекарственный метод. Лечение рака молочной железы в период с 1950 по1959 год, проходило без использования химиотерапевтических препаратов. В качестве гормональной терапии применяли препараы из группы андрогенов (тестостерон - пропионат, дигидротестостерон, андростан). У менструирующих женщин они назначались после выключения функции яичников, т.е. овариэктомии.

Динамика за 50 лет некоторых характеристик рака молочной железы, с которыми связывается его злокачественность

Поиск факторов возможного нивелирования результатов всё более совершенствующихся методов лечения рака молочной железы, мы начали с изучения динамики возраста заболевающих раком молочной железы. В предыдущей главе, изучая повозрастную смертность, мы получили, что она за пятьдесят лет при раке молочной железы не только не «помолодела», но напротив существенно «постарела». Динамику возраста заболевающих мы решили изучить, сопоставив повозрастную структуру всех впервые зарегистрированных случаев рака молочной железы с 1950 по 2000 год. Анализ удельного веса различных возрастных групп среди заболевших раком молочной железы показал (табл. 20), что в 50 - х годах большая их часть относилась к возрастной группе 50 - 59 лет 34,7 %, а на втором месте - группа 60 - 69 летних 25,3 %, на третьем 40 - 49 лет 16,0 %. И такое взаимоотношение групп сохранялось вплоть до конца 80-х годов. С начала 90-х годов наибольший удельный вес среди заболевших стала иметь группа 60 — 69 лет 28,7 %. На второе место перешла группа 70 и старше 20,0 %, удельный вес последней к концу исследуемого периода вырос более, чем в 2 раза. Доля женщин 40 - 49 лет среди заболевших чуть выросла, а 50 - 59 лет — уменьшилась. Удельный вес самых молодых контингентов - до 30 лет и 30 - 39 лет- заметно снизился в 3,9 и 1,9 раза соответственно (табл. 20). Таблица 20 Возраст больных в момент выявления рак молочной железы Свердловской области в период с 1950 по 2000 гг. В результате средний возраст заболевших за пятидесятилетний период времени вырос с 53,5 до 60,7 лет. Из выше сказанного следует, что за пятьдесят лет заболеваемость раком молочной железы также, как и смертность не помолодела, а напротив, «постарела». Далее мы изучили среди заболевающих, в настоящее время и пятьдесят лет назад, частоту различных клинических форм рака молочной железы — диффузных, течение и прогноз при которых отличаются особой тяжестью, а так же - узловых форм и рака Педжета, протекающих значительно менее неблагоприятно. Как видно из (табл. 21), в течение пятидесяти лет процентное соотношение узловых и диффузных форм рака молочной железы менялось. Начиная, с 1965 года отмечается заметная тенденция к увеличению процентной доли узловых форм. Если в 1950 году процент диффузных форм составлял 23,3 % то к концу исследования их стало14,0 %, т.е. удельный вес их уменьшился в 1,5 раза. Узловые же формы и рак Педжета увеличились в 1,1 раза. Таким образом, изменение частоты клинических вариантов рака молочной железы, ухудшить результаты его лечения не могли. Они скорее даже указывают на предпосылки к их улучшению.

Как известно, степень злокачественности опухоли характеризуется её метастатическим потенциалом. И для сравнения опухолей молочной железы, подвергающихся лечению в настоящее время и пятьдесят лет назад по этому параметру, мы изучили частоту гистологических находок метастазов в лимфатических узлах после операции, которая выполнялась по поводу клинически установленной I стадии процесса при локализации опухоли в наружных квадрантах. Как видно из таблицы 22 частота гистологического обнаружения метастазов в лимфатических узлах при клинически установленной I стадии, за пятьдесят лет прогрессивно снижалась и в конце исследуемого периода составила процент более чем в 2 раза меньший, чем вначале. Стало быть, метастатический потенциал опухоли за пятьдесят лет не только не вырос, а даже существенно уменьшился. Частота обнаружения в удалённых препаратах метастатических лимфатических узлов при клинически установленной I стадии в период с 1950 по 2000 гг. Далее мы сравнили гистологические варианты опухоли молочных желёз, оперированных в настоящее время и пятьдесят лет назад. Изменение удельного веса гистологических форм рака молочной железы за пятьдесят лет представлено в (табл. 23), из неё видно, что за пятьдесят лет, в 1,7 раза увеличилась частота обнаружения протокового рака, с 37,0 % до 60,9 %. Частота долькового рака снизилась в 1,5 раза с 35,0 % до 22,9 %. Также изменилось соотношение протокового и долькового рака, если вначале исследования она составляла 1 / 1, то к концу составила 3 /1. Это существенное изменение соотношения дольковых и протоковых процессов, как будто указывает на повышение агрессивности рака молочной железы. Встречаемость редких форм снизилась в 2,2 раза с 28,0 % до 12,6 %. Среди редких форм рака молочной железы снизился: слизистый рак в 1,8 раза с 34,7 % до 19,4 %; медуллярный рак в 1,6 раза с 41,5 % до 25,8 %. Увеличилось обнаружение: тубулярного рака в 2 раза с 5,4 % до 10,8 %; папиллярного рака в 3,5 раза с 9,2 % до 32,8 %. Частота обнаружения рака Педжета за весь исследуемый промежуток времени менялась незначительно наибольшие его колебания составили 11,0 %. С 1970 года в структуре обнаруживаемых гистологических форм появились и стали постоянно выявляться случаи неинвазивного рака. Так в 1970-1974 гг., их было 0,7 %, а к 2000 году их процент уже составлял 3,6 %.

В таблице 24, показано состояние стромы опухолей молочных желёз. Оказалось, что за пятидесятилетний промежуток времени увеличилась в 2,6 раза частота находок её склероза, резко выраженного с 9,3 % до 24,7 %. Ещё более существенно увеличился показатель умеренной лимфоидной инфильтрации с 2,0 % до 10,7 % (увеличение в 5,3 раза). Эти характеристики указывают на худшее питание опухоли и на большую иммунологическую сопротивляемость заболевших, в настоящее время, чем пятьдесят лет назад. Заметно существенное сокращение обнаружения опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах молочной железы. Так если в период с 1950 по 1954 годы обнаруживали эмболы в 22,0 % случаях, то в период с 1995 по 2000 годы этот процент снижается до 3,3 %. что составляет уменьшение в 6,5 раз

Похожие диссертации на Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс]

Ранняя диагностика рака молочной железы с использованием скрининговой программыЗахарова, Наталья Александровна

Комплексный подход в диагностике рака предстательной железы на фоне сопутствующих заболеваний простатыСоловов, Вячеслав Александрович

Оптимизация ранней диагностики рака молочной железы на амбулаторно-поликлиническом этапеХакимова, Римма Хамитовна

Возможности ультразвуковой диагностики рака молочной железы на фоне доброкачественных пролиферативных измененийЧеревко, Марк Александрович

Оптимизация диагностики рака предстательной железыКонарев Алексей Валентинович

Оптимизация диагностики рака предстательной железыСоловов Вячеслав Александрович

Критерии дифференциальной цитоморфологической диагностики рака молочной железы при использовании компьютерной денситоморфометрииМихетько Андрей Александрович

Развитие программы ранней диагностики рака молочной железы (на модели РСО - Алания)Ревазов Егор Борисович

Пути совершенствования диагностики рака предстательной железыСидоров Игорь Томович

Улучшение диагностики рака молочной железы при ложноотрицательных результатах стандартных методов исследованияАфанасьева Светлана Святославовна