Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Структура заболеваемости и смертности от рака молочной железы 15
1.2. Факторы риска развития рака молочной железы 24
1.3. Скрининг рака молочной железы 41
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Анализ показателей заболеваемости и смертности от рака молочной железы на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры 55
2.2. Организация скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы 59
2.3. Маммографический скрининг 64
2.4. Скрининг заболеваний молочных желез с использованием ультразвукового метода исследования 72
2.5. Методы увеличения охвата целевого населения скрининговыми мероприятиями 74
2.6. Оценка результатов скрининга рака молочной железы в Югре 76
2.7. Особенности скрининга рака молочной железы в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения 81
2.8. Актуальные направления первичной профилактики рака молочной железы 91
Глава 3. Структура заболеваемости и смертности от рака молочной железы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре .
3.1. Основные показатели по раку молочной железы в ХМАО -Югре 99
3.2. Особенности заболеваемости и смертности от рака молочной железы среди женского населения Югры в возрасте 40 лет и старше 105
3.3. Анализ патоморфологических характеристик злокачественных новообразований молочной железы, выявленных у женщин на территории Югры в период 2002-2010 гг 112
3.4. Заболеваемость раком молочной железы и смертность от данной патологии среди женского населения в возрасте 40 лет и старше в различных муниципальных образованиях ХМАО -Югры 121
Глава 4. Результаты реализации маммографического скрининга рака молочной железы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре .
4.1. Общие итоги скрининга среди женского населения на предмет выявления рака молочной железы с использованием маммографии в Югре за 2007-2010 гг 126
4.2. Прогнозирование смертности от рака молочной железы в связи с внедрением скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы в ХМАО-Югре 139
4.3. Особенности проведения маммографического скрининга в труднодоступных районах ХМАО с использованием мобильного диагностического оборудования 141
Глава 5. Особенности реализации скрининга рака молочной железы в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждении .
5.1. Результаты маммографического скрининга рака молочной железы в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска 145
5.2. Вакуумная аспирационная биопсия молочной железы под рентгенологическим контролем в рамках маммографического скрининга 152
5.3. Генетическое тестирование женщин в рамках углубленного скрининга рака молочной железы 153
Глава 6. Ультразвуковое исследование молочных желез и скрининг рака молочной железы .
6.1. УЗИ молочных желез как самостоятельный скрининговый тест для выявления рака молочной железы 163
6.2. УЗИ молочных желез в рамках маммографического скрининга рака молочной железы 166
Глава 7. Актуальные направления первичной профилактики рака молочной железы в Ханты-Мансийском автономном округе Югре 169
Заключение 196
Выводы 204
Практические рекомендации 207
Список литературы 208
Приложения 240
- Факторы риска развития рака молочной железы
- Особенности скрининга рака молочной железы в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения
- Общие итоги скрининга среди женского населения на предмет выявления рака молочной железы с использованием маммографии в Югре за 2007-2010 гг
- Актуальные направления первичной профилактики рака молочной железы в Ханты-Мансийском автономном округе Югре
Введение к работе
Актуальность темы. Рак молочной железы занимает лидирующую позицию среди злокачественных новообразований у женского населения в большинстве стран мира, а также является основной причиной смерти женщин в возрасте старше 40 лет (В.И. Чиссов, В.В. Старинский и др., 2002 г.). В.В. Старинский, В.М. Моисеенко, В.Ф. Семиглазов, С.А. Берзин, отмечают, что диагностика рака молочной железы на ранних стадиях является основной целью скрининговых программ. Принципиально важно отметить, по мнению А.М. Сдвижкова, В.Ф. Семиглазова, данное заболевание, диагностированное и леченное на ранних стадиях, характеризуется хорошим прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости. Ранняя диагностика делает возможным проведение органосохраняющего лечения с полноценной медицинской и социальной реабилитацией больных злокачественным новообразованием молочной железы.
Под скринингом подразумевается обследование здоровых групп населения с целью выявления заболевания. Для большинства локализаций злокачественных новообразований существует строгая зависимость между стадией заболевания (определяемой размером первичной опухоли и распространенностью процесса) и продолжительностью жизни после выявления и лечения заболевания. Для таких опухолей возможность ранней диагностики может внести значительный вклад в снижение смертности от данного заболевания. Одним из основных показателей успеха скрининговых программ является доказанное снижение смертности от рака молочной железы на 25-30%, при условии постоянной реализации маммографического скрининга в течение 5-7 лет (S.W. Duffy, O. Agbaje, L. Tabar, 2005).
В России постоянно действующий массовый скрининг, в частности маммографический, среди женского населения на предмет выявления рака молочной железы в настоящее время не проводится. В странах Западной Европы, Северной Америки скрининговые программы успешно реализуются уже не одно десятилетие. В нашей стране вместо скрининга, соответствующего международным стандартам, имеют место разовые акции в виде «дней открытых дверей» или выезды врачебных бригад для краткосрочного массового бесплатного обследования женского населения любого возраста (Г.П. Корженкова, Б.И. Долгушин, Н.В. Полунина, 2006). Постоянно действующая скрининговая программа была начата в Москве в 1998 году, а практическое ее осуществление началось с 2004 года после установки достаточного количества маммографов (А.М. Сдвижков, В.В. Евтягин, В.И. Борисов и др., 2006).
В целом, в нашей стране возможна последовательная и эффективная реализация скрининга, которая должна быть начата с разработки его этапов, определения общей стратегии (возраст целевого населения, интервал), а в последующем включить в себя оптимизацию сбора и формирование базы данных по внедренным мероприятиям для последующей оценки качества.
Таким образом, на территории России до настоящего времени отсутствовала постоянно действующая организационная система скрининговых мероприятий, направленная на раннюю диагностику рака молочной железы, а также включающая в себя усовершенствованный комплекс первичной профилактики данного заболевания.
Цель исследования. Улучшение ранней диагностики рака молочной железы путем разработки, внедрения и реализации постоянно действующей скрининговой программы.
Задачи исследования
Провести анализ заболеваемости и смертности от рака молочной железы на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее - ХМАО или Югра).
Определить стратегию скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы и этапы ее реализации.
Провести комплексную оценку критериев качества реализации маммографического скрининга.
Спрогнозировать изменение показателя смертности от рака молочной железы в результате реализации скрининговой программы.
Организовать массовое генетическое тестирование женщин в группе риска по раку молочной железы на предмет выявления мутации генов BRCA1 и BRCA2 методом молекулярной диагностики.
Оценить целесообразность использования ультразвукового метода исследования в скрининге очаговой доброкачественной патологии молочных желез и рака данной локализации среди женского населения в возрасте младше 40 лет. Определить место данного метода обследования в скрининге рака молочной железы для женщин в возрасте старше 40 лет.
Определить основные направления первичной профилактики рака молочной железы.
Научная новизна работы. Нами в сотрудничестве с Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London впервые разработана и внедрена постоянно действующая организационная система скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы.
Нами впервые предложена методика и согласно ей произведена комплексная оценка критериев качества скрининговой программы по ранней диагностике рака и предраковых заболеваний молочных желез.
Нами впервые спрогнозирована динамика снижения смертности от рака молочной железы в результате внедрения и реализации скрининга.
Впервые в рамках скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы проведено популяционное генетическое тестирование женщин на предмет выявления мутаций генов BRCA1 и BRCA2.
Впервые выполнен комплексный анализ медико-социальных факторов, влияющих на заболеваемость раком молочной железы и дисгормональными гиперплазиями молочных желез в условиях северного региона России.
Практическая значимость. Разработанная скрининговая программа по ранней диагностике патологических изменений молочных желез определила алгоритм обследования на всех этапах, позволила увеличить интенсивность использования диагностического оборудования.
Реализация маммографического скрининга позволила улучшить диагностику ранних стадий рака молочной железы, что дало возможность спрогнозировать к 2015 снижение смертности женщин от данной патологии на 15%.
Созданный алгоритм оценки качества реализации маммографического скрининга универсален и может быть рекомендован для использования в скрининговых программах, направленных на раннюю диагностику злокачественных новообразований других локализаций.
Применена современная методика проведения молекулярной диагностики наследственных форм рака молочной железы с использованием биологических чипов. Полученные результаты обосновывают возможность использования этого вида генетического анализа в группах женщин высокого риска по раку молочной железы в клинической практике с целью выявления мутаций BRCA1,2 и последующей индивидуализации наблюдения группы риска.
Выявлен комплекс факторов риска развития рака молочной железы, в соответствии с которым определены основные направления первичной профилактики указанной патологии для разных возрастных групп женского населения.
Внедрение результатов исследования. Разработанная скрининговая программа по раннему выявлению рака и предраковых заболеваний молочных желез рекомендуется к внедрению в других регионах России.
Результаты исследования представлены и одобрены в Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London, United Kingdom.
Реализация комплекса скрининговых мероприятий позволила спрогнозировать к 2015 году снижение смертности от рака молочной железы на 15%.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, а также в сертификационных циклах повышения квалификации в Ханты-Мансийской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту:
Разработанная организационная система и реализованная скрининговая программа по раннему выявлению рака и предраковых заболеваний молочных желез способствует улучшению диагностики ранних стадий рака молочной железы.
Реализация скрининга рака молочной железы позволила спрогнозировать снижение смертности от данной патологии к 2015 году на 15%.
Комплексная оценка скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы, позволяет определить качество реализации мероприятий согласно международным стандартам.
Анализ результатов обследования женщин с отягощенной наследственностью с помощью биологических микрочипов подтверждает необходимость осуществления генетического скрининга по выявлению группы риска по развитию рака молочной железы с целью последующей индивидуализации скрининговых мероприятий.
Комплексный анализ медико-социальных факторов, влияющих на заболеваемость раком молочной железы и дисгормональными гиперплазиями молочных желез позволяет определить направления первичной профилактики указанной патологии для различных возрастных групп женского населения.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на ECLU-ESMO Conference (Лугано, Швейцария, 2007, 2008), Межрегиональной конференции по онкологии (Ханты-Мансийск, 2008), Cancer Prevention Conference (CAP-2008) (Сент-Галлен, Швейцария, 2009), IMPACT Breast Cancer Conference (Брюссель, Бельгия, 2009), ECCO-ESMO Congress (Берлин, Германия, 2009), 17 Всероссийском Съезде Онкологов (Москва, 2009), Семинарах в рамках Clinical Unit Visit (грант ESMO) в Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London (Лондон, Великобритания, 2009); Семинарах в рамках Translational Research (грант ESMO) в Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London (Лондон, Великобритания, 2009, 2010, 2011), Региональной конференции по онкологии (Ханты-Мансийск, 2010), 14 Российском Онкологическом Конгрессе (Москва, 2010), Научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи» (Москва, 2010), ECCO-ESMO Congress (Стокгольм, Швеция, 2011), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы в диагностике и лечении больных раком молочной железы и меланомой кожи. Разработка и внедрение реконструктивно-пластических операций в онкомамологии» (Москва, 2011); расширенном заседании кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии; кафедры госпитальной хирургии, кафедры общей хирургии, кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБУ ВПО Ханты-Мансийской государственной медицинской академии; расширенном заседании кафедры онкологии и хирургии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2011).
Публикации. По теме диссертации выпущена монография, опубликовано 27 научных работ, из них в рецензируемых журналах – 16.
Личный вклад автора. Представленное исследование полностью выполнено лично автором.
Для проведения исследования по генетическому тестированию женщин с отягощенным наследственным анамнезом по раку молочной железы в 2008 году группой в составе автора; к.м.н., руководителя межрайонного онкологического центра Окружной клинической больницы А.В. Филимонова; врача–лаборанта биохимической лаборатории М.В. Донникова был получен Грант Ханты-Мансийского автономного округа – Югры для исследования «Молекулярное тестирование генов предрасположенности к раку молочной железы на биологических микрочипах».
В рамках исследования автором были получены персональные гранты от ESMO – European Society for Medical Oncology:
2009 – ESMO Fellowship - Clinical Unit Visit. – персональный грант (Wolfson Institute of Preventive Medicine. London), научный руководитель Duffy Stephen W (Стивен Даффи), Professor of Cancer Screening, Cancer Research UK, Centre for Epidemiology, Mathematics and Statistics, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London, United Kingdom;
2009-2010 – ESMO Fellowship - Translational Research for Eastern Europe funded Susan G. Komen for the Cure. – персональный грант (Wolfson Institute of Preventive Medicine. London), научный руководитель Duffy Stephen W (Стивен Даффи), Professor of Cancer Screening, Cancer Research UK, Centre for Epidemiology, Mathematics and Statistics, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London, United Kingdom.
Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные положения диссертации соответствует формуле специальности 14.01.12 – «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 3 паспорта научной специальности.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 311 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, шести приложений и списка литературы из 298 наименований (74 отечественных и 224 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 50 таблицами и 65 рисунками.
Факторы риска развития рака молочной железы
Первичная профилактика любого заболевания может быть эффективной при комплексном рассмотрении соответствующих факторов риска [4,40].
В многолетних попытках понять причины и механизм развития рака молочной железы в свое время большое значение придавалось факторам риска, предположительно ответственным за данную патологию [49,75,231].
В начале прошлого века получило доказательство и начало развитие изучение факторов риска по раку молочной железы. Первым значимым событием по эпидемиологии был доклад Лэйна-Клейпона в 1926 году [183]. Эта работа была важна не столько для изучения самой этиологии рака молочной железы, сколько в разработке эпидемиологических методов и подходов, в частности в эпидемиологических исследованиях типа «случай-контроль» (case-control study).
Перед обзором эпидемиологических исследований необходимо определить их основные виды. Рассматривается два основных вида исследований - это проспективное когортное (cohort) исследование и «случай-контроль» (case-control) исследование. В когортном исследовании набирается группа обследуемых, далее выясняется их статус в отношении факторов риска развития заболевания. Далее группа наблюдается, при развитии заболевания выясняется, какие факторы риска предопределили развитие болезни. В «case-control» исследовании сразу анализируются две группы, набранные ранее: с заболеванием - случай (case) и без него - контроль (control), то есть факторы риска оцениваются ретроспективно. Когортные исследования считаются более предпочтительными. Ассоциация между имеющимся фактором и риском возникновения заболевания обычно определяется как относительный риск (relative risk - RR).
Исследование Лэйна-Клэйпона определило ряд признаков репродуктивного анамнеза женщины как возможных факторов риска развития рака молочной железы. Они и явились предметом эпидемиологических исследований во второй половине 20 века [118,119,120].
В течение последних трех десятилетий изучались и другие факторы риска развития рака молочной железы.
1. Диета, алкоголь, физическая активность и масса тела [92,219,229]
2. Наследственность и влияние генетических повреждений на риск заболевания [2,82,85,117,142,179]
3. Рентгенологическая плотность ткани молочной железы [102,112,113,134,163].
В таблице 1 представлены наиболее известные факторы, и приводятся величины относительного риска (RR) развития рака молочной железы [118,119,120,127,189,195]. Возрастание риска рака молочной железы (РМЖ) при позднем возрасте первой беременности, раннем менархе, поздней менопаузе связывается с длительной и постоянной стимуляцией эпителиальной ткани (долек и протоков) молочной железы эстрогенами. Взаимосвязь возраста первых родов, возраста менопаузы и грудного вскармливания с риском развития рака молочной железы была впервые отмечена в 1926 г Лэйном-Клейпоном [183].
Важным фактором риска является возраст. Риск развития заболевания увеличивается вместе с возрастом:
До 39 лет -рак развивается у 1 из 231 (риск менее 0,5 %).
От 40 до 59 - рак развивается у 1 из 25 (риск 4 %).
От 60 до 79 - рак развивается у 1 из 15 (риск около 7 %).
Причем, наиболее заметный рост тренда наблюдается до возраста наступления менопаузы, далее следует пауза, дальнейшая динамика отличается для женщин различного этнического происхождения [189,227].
Курение в настоящее время тоже может рассматриваться как фактор риска развития рака молочной железы. Согласно исследованиям статистически достоверное увеличение риска развития заболевания обнаружено у женщин, начавших курить в возрасте до 20 лет [263]. В то время как у женщин, имеющих опыт курения даже более 20 лет, но начавших курить в возрасте после 20 лет, достоверно увеличение риска не обнаружено. В то же время курение оказывает значительное воздействие на репродуктивную функцию. Среди курящих женщин вдвое чаще наблюдается бесплодие, значительно повышается риск неблагополучного исхода беременности. Среди женщин, выкуривающих по одной пачке сигарет в день, отмечено на 20% больше случаев преждевременных родов.
На международном конгрессе Cancer Prevention (St. Gallen, Switzerland, 2008) одной из существенных причин, оказывающих влияние на частоту возникновения рака молочной железы, был назван «western lifestyle» (западный стиль жизни), включающий в себя сразу несколько факторов риска развития обсуждаемой патологии:
активный статус женщины в деловом мире, вопросы карьеры все чаще отодвигают момент рождения первого ребенка на все более поздние сроки;
сокращение продолжительности или отказ от естественного грудного вскармливания в связи с ранним после родов возвращением на работу [119, 238.239];
стрессовые состояния, связанные с высоким ритмом деловой активности современной женщины, способствующие развитию процессов дезадаптации в организме.
Современный тип репродуктивного поведения, ориентированный на низкую рождаемость, может быть одной из главных причиной роста заболеваемости раком молочной железы. В современных условиях при регулируемой рождаемости у женщин, вступивших в брак после 30 лет, в среднем рождается значительно меньше детей, чем у более молодых. Между тем, вероятность вступления в первый брак тех, кому за 30 и более лет, сейчас выше по сравнению с прошлым. В свою очередь, чем старше женщина, тем больше снижается ее способность к оплодотворению и вынашиванию плода. Это усугубляется распространением абортов до вступления в брак, которые часто ведут к вторичному бесплодию. В результате действия этого объективного фактора частота бесплодных браков оказывается существенно большей среди тех, кто поздно вступает в брак.
В настоящее время сложилось определенное представление о возрастных границах репродуктивного периода. Многие современные женщины считают, что оптимальный возраст для последнего деторождения - до 30 лет. Поэтому позднее вступление в брак может препятствовать появлению второго ребенка, не говоря уже о третьем. Высокая распространенность разводов в современных условиях также стала фактором, способствующим формированию более низкого уровня рождаемости. Отмечено, что за последние сто лет существенно сократилась рождаемость и продолжительность грудного вскармливания, получили распространение направления, альтернативные естественному деторождению (экстракорпоральное оплодотворение), и пролонгированные методы заместительной гормональной терапии в перименопаузальном периоде [51,69,78]. Согласно результатам исследований, роль заместительной гормонотерапии в постменопаузальном периоде как фактора риска развития рака молочной железы активно дискутируется [178,241,243,244].
Индивидуальное развитие женского организма проходит определенные этапы. Половое созревание, развитие вторичных половых признаков, активный детородный период, угасание гормональной функции. Весь этот динамический процесс сопровождается определенными изменениями в гормональной сфере.
Известно, что развитие молочных желез и митотическая активность эпителия генетически детерминирована и реализуется через системы, контролирующие пролиферативные процессы (цитокины, гормоны, простагландины, нейромедиаторы и т.д.) [7]. При этом значительная роль в развитии заболеваний молочных желез принадлежит дисрегуляторным процессам на фоне гестаген-дефицитных состояний, при которых эстрогены вызывают избыточную пролиферацию всех чувствительных тканей, изменяя секрецию половых и гонадотропных гормонов, пролактина, инсулина, факторов роста и т.д. [23,34,67,69].
Раннее половое созревание (менархе до 12 лет) и поздняя менопауза (после 55 лет) практически удлиняют временной промежуток воздействия эстрогенов на женский организм [269]. Ряд исследований показывает, с увеличением возраста первой менструации даже наблюдается снижение риска развития рака молочной железы в будущем [290]. Менопауза с гормональной точки зрения проявляется снижением уровня эстрогенов, прогестинов, и андрогенов, с одновременным изменением рецепторов и в соотношении этих классов гормонов, поэтому распространение методов заместительной стероидной гормональной терапии неизбежно повышает риск неконтролируемых пролиферативных процессов [83,90].
Особенности скрининга рака молочной железы в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения
Маммографический скрининг.
Данный раздел исследования выполнен таким же образом, как и для оценки качества реализации маммографичского скрининга в Ханты-Мансийском автономном округе в целом.
Оценены и проанализированы соответствующие показатели, являющиеся критериями качества реализации скрининговых мероприятий:
Показатель охвата целевого населения скринингом.
Показатель выявляемое рака молочной железы при скрининге.
Доля повторных вызовов на дополнительное обследование после скрининговой маммографии.
Чувствительность скринингового теста (маммографии).
Особенностью для расчета доли повторных вызовов на дообследование после скрининга и показателя выявляемое рака молочной железы явилась оценка указанных критериев для первого и повторного раундов скрининга в 2010 году.
Вакуумная аспирационная биопсия молочной железы под рентгенологическим контролем в рамках маммографического скрининга.
При выявлении локальной патологии при скрининговой маммографии следующим этапом является обязательное дополнительное обследование. Стандарт обследования для выявления патологии обычно включает в себя тройной тест - медицинский осмотр молочных желез и регионарных лимфатических узлов, УЗИ и (или) прицельная маммография, биопсия подозрительного участка молочной железы [8,135,173]. Наиболее часто применяемыми видами биопсии, используемыми при реализации скрининга в Югре для определения патоморфологических характеристик очаговой патологии в молочной железе являются тонкоигольная биопсия и трепан-биопсия. Последняя методика более предпочтительна при обнаружении солидного образования в молочной железе. Наилучший результат достигается при использовании иглы 14G с длиной полученного образца ткани в 20 мм [107,165,245]. Преимущество перед тонкоигольной биопсией достигается путем возможности забора образца большего размера, подходящего уже для гистологического и иммуногистохимического исследования. Точность метода значительно повышается при использовании инструментальных методов визуализации молочной железы для контроля точности забора материала [245]. В то же время, даже такой визуальный контроль при проведении указанных видов биопсий не позволяет точно поставить диагноз почти в 10% случаев. Причинами могут быть либо сложное для проведения манипуляции расположение подозрительного очага в молочной железе, либо недостаточное количество предоставляемого для исследования материала при пограничных изменениях типа LCIS, DCIS - дольковый или протоковый рак in situ [126,185]. Альтернативой вакуум-биопсии в настоящее время является метод однократного захвата патологического очага размерами до 2 см [175,246]. Единственный инструмент, доступный для проведения процедуры - это Intact breast biopsy system. В Югре данная методика, сопоставимая по стоимости с вакуум-биопсией, в настоящий момент не используется.
С ноября 2009 года в Окружной клинической больнице всем женщинам с вышеуказанными изменениями рекомендуется вакуум-ассистированная биопсия (либо вакуумная аспирационная биопсия, либо ВАБ) молочной железы под рентгенологическим контролем. Одними из важных достоинств данного вида исследования являются [105]:
Значительно больший забор материала для исследования (до 300 мг максимально в сравнении с 17 мг в среднем при использовании 14G иглы при трепан-биопсии).
Улучшенный забор образцов из очага скопления микрокальцинатов (вплоть до полного удаления очага)
Возможность помещения метки в область вмешательства
улучшение качества дифференциальной диагностики между атипией и cancer in situ на 50%.
Манипуляция проводится в горизонтальном положении на животе, с использованием «prone table», когда молочная железа опускается в отверстие в столе, все манипуляции проводятся вне поля зрения пациентки (Рис. 20).
Точность при использовании данной позиции достигает 98%. Возможность забора ткани молочной железы как во фронтальной, так и в латеральной позиции делает доступным вмешательство практически в любом отделе молочной железы.
Все пациентки перед процедурой прошли обследование в следующем объеме:
Общий анализ крови
Время свертывания крови по Сухареву
Биохимия крови
Анализ крови на RW, HBsAg, антитела к HCV, кровь на ВИЧ.
Уточнялся анамнез в отношении приема антикоагулянтов, наличия аллергии к анестезирующим препаратам локального воздействия и этанолу. Методика выполнения вакуум-биопсии под рентгенологическим контролем, использованная в качестве диагностической процедуры, была выполнена по следующим этапам:
Местная анестезия кожи в месте введения иглы и далее паренхимы молочной железы по направлению к образованию и в области предполагаемого вмешательства. Использован 2% раствор лидокаина.
Как и при проведении трепан-биопсии, рассечение кожи скальпелем для облегчения введения биопсийной иглы (при использовании зонда 8G кожа не надсекалась).
Позиционирование молочной железы, включающее в себя размещение, компрессию и контрольные снимки молочной железы для обеспечения оптимального расположения зоны интереса, определение фронтального или латерального направления при заборе материала (Рис. 21)
Профилактика возникновения гематомы или серомы после процедуры -тугое бинтование молочной железы эластичным бинтом на сутки, холод на область вмешательства (на уже забинтованную железу) на 20-30 мин.
Контрольный осмотр через сутки после процедуры.
Вся информация о проведении процедуры сохранена в базе данных. При необходимости снимки, выполненные в ходе манипуляции можно распечатать или сохранить на CD-ROM.
В целом за период, включающий четвертый квартал 2009 года и 2010 год, в онкологическом диспансерном отделении Окружной клинической больницы выполнено 39 вакуумных аспирационных биопсий молочной железы под рентгенологическим контролем.
Общие итоги скрининга среди женского населения на предмет выявления рака молочной железы с использованием маммографии в Югре за 2007-2010 гг
Приказ №59 Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа «О совершенствовании ранней диагностики заболеваний молочной железы» был утвержден 07.02.2007 года и далее распространен по всем 22 муниципальным образованиям Югры. В каждом медицинском учреждении округа, участвующем в скрининге, были определены сотрудники, ответственные за исполнение приказа и предоставление требуемой отчетной информации. Следовательно действительное осуществление скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы началось со второго-третьего квартала 2007 года.
С первых месяцев проводился контроль активности реализации маммографического скрининга на территории округа в целом и по муниципальным образованиям в частности. Определялось соотношение количества скрининговых обследований к общему числу, включающему в себя как профилактические, так и диагностические маммографии. На рисунке 43 круговые диаграммы демонстрируют вышеуказанный показатель по всем муниципальным образованиям за каждый год исследуемого периода. На круговых диаграммах сектора соответствуют 22 муниципальным образованиям округа. Цветовым фоном в соответствии с легендой графика выделена скрининговая активность в процентах. Следует отметить то, что к 2010 году скрининг начал осуществляться на всей территории Югры. Помимо этого также необходимо указать, что в 2010 году из девяти территорий с долей профилактических обследований менее 50% в шести из них показатель колеблется от 40%) до 49%).
Также произведена оценка динамики скрининговой активности в целом по округу за период с 2007 по 2010 год. Отмечен рост доли скрининговой маммографии на 18,7% с 2007 по 2010 год. В 2010 году доля профилактических обследований от общего количества выполненных маммографии достигла 70,9%.
Далее оценен один из стандартных критериев качества реализации маммографического скрининга в Югре - показатель охвата скрининговым обследованием целевого для программы женского населения. Всего в рамках маммографического скрининга в Ханты-Мансийском автономном округе -Югре было обследовано 145547 женщин (первый и повторный раунд). Рак молочной железы по данным скрининговой маммографии был выявлен у 356 женщин. В 2010 из 129 случаев злокачественных опухолей молочной железы, выявленных при профилактическом обследовании, 8 случаев диагностированы при повторном скрининге, остальные - при первичном раунде. Выявляемость рака молочной железы при первичном скрининге составила 2,5 на 1000 обследованных женщин, при повторном скрининге - 1,3 на 1000 женщин, прошедших повторный раунд маммографии. Охват скрининговой маммографией женского населения в возрасте старше 40 лет составил в целом по Ханты-Мансийскому автономному округу 44,3 %.
В дополнение к этому определен диагностический охват (диагностической маммографией) и суммарный охват (скрининг + диагностика). В целом по Югре диагностический охват составил 26,1%, суммарный - 70,4%. Расчет показателей был произведен и для каждого муниципального образования округа.
Также показатель охвата скрининговой маммографией был сопоставлен с «грубым» показателем заболеваемости раком молочной железы среди женщин старше 40 лет (Рис. 44).
Расчеты выявили проблемные территории с заболеваемостью, близкой по значению к среднему по округу, и относительно малым охватом целевого населения профилактическим обследованием. К таковым относятся Советский и Ханты-Мансийский район, Нижневартовск, Белоярский.
В таблице 34 представлена информация по количеству выявленного в ходе маммографического скрининга рака молочной железы среди женского населения Ханты-Мансийского автономного округа. По данным за 2010 год случаи заболевания подразделены на выявленные при первом раунде скрининга (1) и повторном раунде (2+).
Исходя из полученных выше данных, была оценена чувствительность скрининговой маммографии.
Обычно используется формула, подразумевающая соотношение количества случаев заболевания, выявленного при скрининге, к количеству заболеваний выявленных всего. Знаменатель подразумевает суммарное количество как скрининговых раков, так и пропущенных и проявившихся позже за скрининговый интервал (ложноотрицательный результат маммографии). В данном случае ложноотрицательные результаты проявляются в виде интервальных раков. Причем, если быть корректными, согласно исследованиям необходимо учитывать только ранние интервальные раки (выявляются в первый год после скрининга). Злокачественные новообразования, выявляемые в более поздние сроки (2-3 год), как правило, являются быстрорастущими и более злокачественными, действительно возникшими уже после скрининга [189]. В данной ситуации, со скрининговой программой в Ханты-Мансийском автономном округе, вышеописанная формула не приемлема, поскольку корректное количество интервальных раков не известно. Подавляющее большинство обследованных в округе прошли обследование впервые, причем для женщин, обследованных в 2009-2010 годах, скрининговый интервал не закончился. Поэтому, оценивая чувствительность скрининговой маммографии для первого раунда, мы не можем использовать стандартную известную формулу. В нашем исследовании мы воспользовались другой формулой, согласно которой рассчитывается ожидаемое количество злокачественных новообразований, которое возможно будет выявить при скрининговом обследовании.
При расчетах были приняты во внимание MST (mean sojourn time -продолжительность доклинического бессимптомного течения заболевания, в течение которого его уже возможно выявить при скрининговом обследовании) и заболеваемость раком молочной железы в городе в 2006 г (предшествующему официальному введению скрининга). Показатель выявляемое рака молочной железы при первом раунде скрининга за период 2007-2010 гг. составил 2,5 на 1000 обследованных женщин. Заболеваемость раком молочной железы в 2006 году среди женщин старше 40 лет составила 123 случая на 100000 женского населения в данной возрастной группе. MST для женщин в возрасте 40-49 лет составляет 1,5 года, для возрастной группы старше 50 лет - 4 года. Мы взяли средний MST для женщин в возрасте от 40 лет и старше - 2,75.
Актуальные направления первичной профилактики рака молочной железы в Ханты-Мансийском автономном округе Югре
В рамках реализации скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы, реализуемых с 2007 года на территории Югры, было проведено массовое анкетирование 144072 женщин различных возрастных групп с целью определения наиболее распространенных факторов риска развития рака молочной железы. Полученные результаты в настоящее время определили основные направления для мероприятий по первичной профилактике указанной патологии в округе.
В целом по всем факторам риска, представившим интерес для исследования, проведено сравнение количества опрошенных по возрастным группам, среди местного и приезжего населения (мигрантам в 1 поколении), сельских и городских жительниц. Процентное соотношение по указанным категориям представлено в таблице 42
Среди предоставленных данных анкетирования был выделен ряд факторов риска, несвязанный с возрастом опрошенных, местом жительства, образом жизни и т.д. Влияние на указанные факторы не представляется возможным, однако их оценка представила интерес в целом для оценки количества женщин, находящихся в группе риска по изучаемой патологии.
Раннее менархе (12 лет и ранее) является одним из таких факторов риска развития рака молочной железы. Проведён анализ результатов анкетирования по данному вопросу. Выявлено, что у 7,8% (1102) женщин менархе наступило в 11 полных лет и ранее, 22% (3120) женщин отметили возраст 12 полных лет, то есть около трети опрошенных имеют указанный фактор риска развития рака молочной железы.
При сравнении возраста менархе у городского и сельского населения, у местных и приезжих женщин статистически достоверные различия не выявлены. Существенная взаимосвязь между индексом массы тела и возрастом менархе также не установлена.
При анализе данных по возрасту наступления менопаузы (всего 3707 женщин, из общего числа опрошенных находились в менопаузе) было установлено, что у 77% данное состояние наступило в 46-50 полных лет, в 21,1% - в 51-55 лет. Поздняя менопауза, согласно результатам анкетирования, наблюдалась у 1,38% (56 лет и позже).
При сравнении данного показателя у местного и приезжего населения, а также жительниц сельских районов и городов статистически значимая разница не выявлена.
На остальные факторы риска, изученные по округу в целом, влияние возможно осуществить, поэтому результаты их анализа представили интерес в плане определения основных направлений первичной профилактики рака молочной железы для различных групп женского населения.
К первой группе факторов можно отнести так называемое репродуктивное поведение женщины, оказывающее непосредственное влияние на состояние молочных желез.
Одним из защитных факторов, препятствующих развитию патологических изменений в молочных железах, являются первые роды в возрасте до 25 лет. Согласно представленной в анкетах информации подавляющее большинство женщин - 73% имели первые роды в возрасте до 25 лет. Сопоставление данных по оседлости населения определило статистически достоверные различия (р 0,05), что среди местного населения доля женщин, родивших первого ребенка в возрасте до 25 лет, превышает таковую среди мигрантов, а более поздние первые роды чаще регистрируются у приезжих женщин (Рис. 55).
Аналогичное сравнение проведено для сельского и городского населения.
Установлены достоверные различия (р 0,05), свидетельствующие о том, большая доля женщин, у которых первые роды состоялись в возрасте до 25 лет, наблюдается среди сельского населения (на 6,3%), а после 25 лет -соответственно у городских женщин (на 6,8%).
Еще одним доказанным методом профилактики развития рака молочной железы является грудное вскармливание.
Оценка данных анкетирования среди рожавших женщин по этому показателю (продолжительности грудного вскармливания) показала, что длительность лактации в различных возрастных группах опрошенного населения статистически достоверно отличается (р 0,05). Наибольшая доля (%) со сроком грудного вскармливания более 8 месяцев выявлена среди женщин после 56 лет (Рис. 56). В сравнении с этим, в самой молодой группе женщин с вышеуказанной продолжительностью лактации на 21% меньше. Также, из диаграммы следует, что в каждой последующей возрастной группе наблюдается снижение доли женщин с такой продолжительностью естественного вскармливания.
В то же время, абсолютно отказавшихся от грудного вскармливания было отмечено в возрастной группе до 35 лет в 3,5 раза больше, чем среди старшего поколения. Полученные данные можно расценить как неблагоприятную тенденцию, направленную как на сокращение периода лактации, так и учащение отказов от грудного кормления вообще.
Одновременный анализ по возрасту первых родов и длительности поддержания лактации показал, что 34% женщин, впервые родивших после 30 лет, заканчивают естественное вскармливание в пределах 3 месяцев, что на 10% больше, чем в группе с первыми родами в возрасте до 25 лет (р 0,05).
При сравнении продолжительности лактации у сельских и городских женщин были выявлены статистически достоверные различия (р 0,05). Так, среди городских жительниц, доля женщин с продолжительностью грудного вскармливания более 8 месяцев была на 4% меньше соответственно, чем у сельских (р 0,05). Отсутствие лактации, либо ее продолжительность менее 3 месяцев, была отмечена опрошенными в городах, в среднем, на 2% чаще, чем в сельских районах
Достоверных различий между приезжим и местным населением по данному фактору не установлено.
Изучение статистики абортов выявило, что практически у половины женщин в возрасте до 35 лет включительно зарегистрированы один-два эпизода прерывания беременности; а в возрастной группе 46-55 лет - только 16,17% избежали этой операции. Среди женщин старше 56 лет три и более аборта подтвердили уже 45% опрошенных.
В связи с вышеуказанными результатами изучения данных по абортам, представил интерес анализ используемых женским населением методов контрацепции. Для изучения были выбраны возрастные группы до 56 лет (Рис 57).
Установлено, что для женщин в возрасте старше 36 лет наиболее популярным является использование внутриматочных контрацептивных средств, в возрастной группе моложе 36 лет чаще всего применяются барьерные методы (презерватив, спермициды). Следует отметить, что 13 из 100 женщин 35 лет и младше предохраняются от нежелательной беременности с помощью прерванного полового акта, в то время как надежность данного метода не превышает 30%. И лишь менее 20% женщин в этой возрастной категории и ближе к 10% в более старшем возрасте используют комбинированные оральные контрацептивы, которые крайне незначительно увеличивают риск развития рака молочной железы при приеме более 10 лет, но в то же время обеспечивают надежность контрацепции до 98%.
Далее представлены результаты изучения гинекологических заболеваний у прошедшего анкетирование в рамках реализуемых скрининговых мероприятий женского населения Югры. С учетом того, что заполнение анкет проводилось на первом этапе скрининга - при профилактическом посещении женского смотрового кабинета, то наличие того или иного заболевания устанавливалось как на основании гинекологического осмотра, так и с учетом сбора анамнеза.
Наличие миомы матки (либо эндометриоза или гиперплазии эндометрия) было отмечено женщинами в зависимости от возрастной категории в 6% в группе 35 лет и младше и у каждой третьей женщины в возрасте от 56 лет
При сопоставлении данных по городскому и сельскому населению была установлена достоверная разница (р 0,05) для возрастной группы старше 55 лет: у сельских женщин данная патология была отмечена на 13% чаще.
При изучении информации по указанному заболеванию по местному и приезжему населению также были выявлены различия для возрастной группы 56 лет и старше - миома матки чаще встречалась у местных женщин (Рис. 68) статистически достоверно -р 0,05.
Хронические воспалительные заболевания придатков были отмечены женщинами во всех возрастных группах, причем наиболее часто (у каждой пятой анкетируемой) в возрасте после 36 лет.
У сельских женщин в сравнении с городскими наибольшая достоверная разница была установлена для возрастной группы 35 лет и младше: 12% в пользу сельских (р 0,05).
![Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс]](/i/i/4359/190560.png "Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс] Титаренко Руслан Андреевич")
