Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Современные методы диагностики рака молочной железы 11
1.2 Радионуклидные методы исследования 19
1.3 Использование 99тТс для диагностики опухолевых заболеваний молочной железы 23
1.4 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и планарная маммосцинтиграфия 25
1.5 Динамическое наблюдение за опухолью в процессе неоадьювантной химиотерапии 26
1.6 Использование изотопов ТІ для диагностики заболеваний молочной железы 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Методика проведения маммосцинтиграфического исследования 40
2.3. Статистическая обработка результатов 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 49
3.1. Сравнение результатов маммосцинтиграфии с 99тТс-МИБИ при проведении исследования в планарном и томографическом режимах 49
3.2. Оценка эффективности неоадьювантной химиотерапии методом маммосцинтиграфии с 99мТс-МИБИ 62
3.3. Маммосцинтиграфия с 199Т1 в диагностике рака молочной железы 74
Заключение 82
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Современные методы диагностики рака молочной железы
- Динамическое наблюдение за опухолью в процессе неоадьювантной химиотерапии
- Методика проведения маммосцинтиграфического исследования
- Сравнение результатов маммосцинтиграфии с 99тТс-МИБИ при проведении исследования в планарном и томографическом режимах
Введение к работе
Актуальность исследования. Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности у женщин [2, 13, 41, 44]. На сегодняшний день известно, что выбор адекватной тактики лечения и показатели выживаемости при РМЖ в значительной мере зависят от точности диагностики, как первичной опухоли, так и регионарной распространенности процесса [44].
Основными методами лучевой диагностики РМЖ являются ультразвуковое исследование, рентгеновская маммография и компьютерная томография, они же используются и для оценки эффективности предоперационной химиотерапии, в основе которой лежит определение изменений размеров опухоли [35, 51].
Отличительной чертой методов ядерной медицины является их способность отражать особенности метаболических процессов, происходящих в опухоли и окружающих тканях, что дает возможность оценивать функциональное состояние опухолевой ткани, как на этапах первичной диагностики, так и на фоне проводимого лечения [27, 35, 53, ПО, 169]. В настоящее время в крупных исследовательских центрах для этих целей используется позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) [35, 53, 54, 79, 97, 169]. К сожалению, на территории России, этот метод остается пока труднодоступным для рутинной клинической работы в связи с высокой стоимостью исследования и ограниченным числом соответствующих установок.
Одним из немногих функциональных методов диагностики опухолей
молочных желез является маммосцинтиграфия с различными
туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) [99, 101, 145, 155]. Наиболее
используемым радиоактивным индикатором для визуализации опухолевой
ткани, в том числе опухолей молочной железы, является 1с-
метоксиизобутилизонитрил (МИБИ). В экспериментальных исследованиях было показано, что 99тТс-МИБИ наиболее активно аккумулируется в
митохондриях клеток, в связи с чем становится очевидным, что МСГ с тТс-МИБИ позволяет получить общую информацию относительно жизнеспособности опухолевой клетки [78, 111, 143]. Накопление этого индикатора в опухоли обусловлено также интенсивностью кровоснабжения опухолевой ткани и концентрацией Р-гликопротеина [73, 109, 115, 139, 145, 155, 159, 161].
Традиционно радионуклидное исследование молочных желез проводилось с использованием планарной МСГ [78, 137, 155]. По мере роста технических возможностей радионуклидной диагностики, наряду с планарной МСГ, все чаще стали использовать однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ). На сегодняшний день нет единой точки зрения в отношении преимуществ томографической и планарной МСГ. Результаты проведенных клинических исследований все еще неоднозначны [90, 122]. По данным разных авторов показатели чувствительности и специфичности методов существенно отличаются - при проведении исследования в планарном режиме чувствительность колеблется от 46,4% до 92%, в томографическом режиме она значительно выше - от 89% до 100%. Однако, не зависимо от режима исследования, все авторы отмечают увеличение чувствительности метода по мере увеличения размеров опухоли. Специфичность и в планарном и в томографическом режимах колеблется от 85 до 94% [43, 143, 155].
Маммосцинтиграфию не считают сегодня стандартизированным методом диагностики злокачественных опухолей молочных желез, поэтому необходимы дальнейшие исследования для уточнения места этого метода в алгоритме обследования больных РМЖ. Нет единого мнения о возможности использования полученных данных для оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии (НАХТ), не определены информативные критерии, характеризующие изменения опухоли в процессе химиотерапии [113, 158]. Следует также сказать о том, что на сегодняшний день идет непрерывный поиск более специфичных туморотропных препаратов.
С этих позиций интерес могут представлять изотопы таллия. Таллий-201 хлорид был разработан и широко используется для оценки миокардиальной перфузии, с середины 80-х годов стал применяться для визуализации опухолевой ткани. Механизм накопления таллия клетками организма является универсальным и связан с тем, что изотопы таллия являются биологическими аналогами калия [114]. Учитывая, что опухолевая ткань отличается интенсивным энергетическим обменом, 201Т1 активно накапливается в опухолевом узле. Поскольку натрий-калиевая АТФ-аза распределена в опухолевой ткани соответственно массе жизнеспособных клеток, то, фактически, ТІ является маркером клеточности опухоли [146, 152]. В эксперементальных исследованиях было показано, что ~ ТІ характеризуется наиболее высоким индексом накопления в опухолевой ткани молочной железы по сравнению с другими РФП [152]. Основным недостатком этого нуклида является длительный период полураспада - 72 ч, и, как следствие, относительно высокая лучевая нагрузка на тело пациента и критические органы, что ограничивает возможность проведения повторных исследований у одного больного, например в процессе химиотерапии. Кроме
201гг,1
того, производство ТІ осуществляется с использованием
высокоэнергетических циклотронов и отличается высокой стоимостью.
В месте с тем для перфузионной сцинтиграфии миокарда используется другой изотоп таллия - ТІ. Его период полураспада составляет 7,4 часа, что значительно снижает лучевую нагрузку на пациента - экспозиционная доза облучения критических органов при использовании 199Т1 оказывается в 4-15 раз более низкой, чем в случае применения ТІ [25, 26]. Механизм накопления его в клетках опухоли идентичен механизму накопления " ТІ. Работы по исследованию возможности применения ТІ для диагностики РМЖ не выполнялись. Все выше сказанное и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить роль и место маммосцинтиграфии на этапах первичной диагностики и предоперационного лечения у больных раком молочной железы.
Задачи исследования
Оценить информативность маммосцинтиграфии с 99тТс-МИБИ в определении распространенности операбельных форм рака молочной железы. Провести сравнительный анализ эффективности планарного и томографического режимов в выявлении малых раков (менее 1 см), мультицентричного характера роста опухоли, вторично отечно-инфильтративной формы рака молочной железы и регионарной распространенности процесса.
Исследовать динамику аккумуляции 99шТс-МИБИ в злокачественном новообразовании на этапах неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы.
Определить наиболее значимые количественные параметры маммосцинтиграфии с 99шТс-МИБИ, позволяющие объективно оценивать изменения, происходящие в опухолевой ткани в процессе предоперационного лечения и прогнозировать эффективность неоадьювантной химиотерапии рака молочной железы.
Изучить возможность использования Таллия-199 хлорида в качестве туморотропного радиофармпрепарата для маммосцинтиграфии у больных раком молочной железы.
Научная новизна
На основании результатов проведенного исследования доказано преимущество однофотонной эмиссионной компьютерной томографии перед планарной МСГ в выявлении малых раков (опухолей менее 1 см), мультицентричной формы роста РМЖ, ее отечно-инфильтративной формы.
С помощью ОЭКТ с 99тТс-МИБИ разработаны сцинтиграфические критерии изменения первичной опухоли рака молочной железы в ходе проведения неоадыовантной химиотерапии, позволяющие также предсказать возможный эффект предоперационного лечения.
Впервые в мировой практике для сцинтиграфической визуализации первичной опухоли молочной железы и метастазов в регионарных лимфоузлах использован 199Т1. Показана его высокая специфичность и чувствительность в выявлении опухоли молочной железы и регионарной распространенности процесса.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования предложен протокол сцинтиграфического обследования больных раком молочной железы на этапах диагностики злокачественного новообразования. Показана возможность исключения из исследования планарного режима, что позволяет сократить время проведения маммосцинтиграфии с 99тТс-МИБИ более чем в два раза без потери диагностической эффективности метода.
Доказана возможность применения маммосцинтиграфии с 99тТс-МИБИ у больных раком молочной железы в качестве дополнительного метода динамического наблюдения за опухолевой тканью в процессе неоадыовантной химиотерапии и для предсказания возможного ее эффекта, что позволяет планировать предоперационное лечение.
Разработан новый метод сцинтиграфической диагностики рака молочной железы с 199Т1, отличающийся высокой специфичностью и меньшей лучевой нагрузкой - 1,75 мЗв на пациента (3,3 мЗв при использовании 99тТс-МИБИ).
Основные положения, выносимые на защиту
Маммосцинтиграфия с 99тТс-МИБИ в томографическом режиме характеризуется значительно более высокой чувствительностью, по сравнению с планарным исследованием в диагностике рака молочной железы. Только однофотонная эмисиионная компьютерная томография позволяет диагностировать малые раки (опухоли менее 1 см), мультицентричную форму роста опухоли, отечно-инфильтративную форму рака молочной железы, оценивать состояние всех зон регионарного лимфооттока.
Выполнение маммосцинтиграфии с 99тТс-МИБИ на этапах неоадьювантной химиотерапии дает возможность получить дополнительную информацию о патофизиологических изменениях, происходящих в опухолевой ткани в процессе лечения. Дает возможность рассматривать такие количественные показатели МСГ, как ОФ и ИР в качестве предсказывающих критериев.
Маммосцинтиграфия с 199Т1 является перспективным методом диагностики РМЖ, который отличается высокой специфичностью и меньшей лучевой нагрузкой на пациента, по сравнению с 99тТс-МИБИ.
Апробация работы
Основные результаты работы были доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме "Из будущего в настоящее" (г. Санкт-Петербург, 2003), на заседании областного общества рентгенологов (Томск, 2004, 2006), на конференции молодых ученых (Томск, 2004), на 3 региональной конференции "Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике" (Томск, 2004), на 4 научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения" (Томск, 2007), на 2 Евразийском радиологическом форуме "Радиология - 2007" (Астана, 2007), на 6 интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины (Опатия, 2008), на 5 региональной конференции "Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике" (Томск, 2008), на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Мюнхен, 2008).
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 25 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу отделения радионуклидной диагностики ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, лаборатории радионуклидных методов исследования ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, лаборатории радионуклидной диагностики СибГМУ, радиологического отделения лаборатории радионуклидных и ультразвуковых методов исследования ОГУЗ «Томская областная клиническая больниц».
Поданы документы на оформление патента на изобретение "Способ радионуклидной диагностики рака молочной железы", авторы Чернов В.И., Тицкая А.А., Синилкин И.Г., Слонимская Е.М. Получена приоритетная справка per. номер 2007129249 от 30.07.2007.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 110 страницах и иллюстрирована 26 рисунками и 16 таблицами. Библиография включает 169 литературных источников, из которых 68 отечественных и 101 иностранных.
Современные методы диагностики рака молочной железы
На современном этапе разработано и внедрено в практическую медицину множество различных методов диагностики злокачественных новообразований молочных желез. Многие из них достаточно хорошо изучены и широко используются в клинической практике для первичной диагностики РМЖ, для динамического контроля в процессе лечения и для диагностики рецидивов.
Клиническое обследование стоит на первом месте в алгоритме обследования пациенток с патологией молочных желез. Однако данный метод диагностики является чрезвычайно субъективным, характеризуется низкой чувствительность (особенно при размерах опухоли менее 2 см) и специфичностью в выявлении первичной опухоли и регионарных метастазов. Чувствительность пальпации относительно первичной опухоли составляет 65-95%, подмышечных лимфоузлов — 30-40%. При этом, как правило, происходит переоценка размеров мелких узлов и недооценка крупных [22. 44, 50, 51, 58, 60, 61]. Кроме того, по данным некоторых исследований, высока встречаемость непальпируемого РМЖ [51, 103, 117, 126].
Среди существующих методов диагностики РМЖ одно из первых мест принадлежит морфологическим. На поликлиническом этапе цитологический метод занимает важное место в комплексной диагностике патологии молочных желез, он технически прост, быстр, сравнительно дешев и малотравматичен для пациента. В литературе приводятся данные о высокой его эффективности в диагностике РМЖ, чувствительность колеблется от 66 до 100%, специфичность - от 82 до 99% [ 19, 34, 68, 81, 102, 117, 166].
Использование морфологического метода на дооперационном этапе позволяет выявлять имунногистохимические маркеры, в том числе рецепторов стероидных гормонов. Особенно актуальным и необходимым является использование определения рецепторов эстрогена и прогестерона при контроле за эффективностью терапии, разработаны критерии диагностики различных гистологических типов инвазивного рака, а также степени его злокачественности [7, 67].
Несмотря на разработку новых методик получения материала для цитологического исследования (тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под контролем сонографии, стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем) существуют определенные недостатки этого метода: так, на диагностическую эффективность метода оказывают влияние гистологическая форма опухоли, квалификация врача-морфолога. Существуют трудности в интерпретации гистограмм, что требует разработки дополнительных объективных дифференциально-диагностических критериев при этом методе исследования. Успех диагностики во многом определяется получением адекватного материала, что требует усовершенствования методик проведения ТАБ [68].
Рентгеновская маммография (РМГ) остается основным методом лучевой диагностики РМЖ [4, 42]. Этот метод характеризуется довольно высокой специфичностью и чувствительностью, приемлемой стоимостью исследования, минимальной опасностью для здоровья пациентки, простотой эксплуатации и содержания оборудования. В связи с этим, маммография имеет преимущества перед другими диагностическими методами в качестве скрининга, т.е. выявление доклинических форм РМЖ [38, 41, 44, 46, 62, 104].
Диагностическая чувствительность РМГ в выявлении мультицентричного РМЖ составляет 92,5%, специфичность - 88,9%, точность - 91,2%[17]. Маммография, кроме того, является единственным эффективным методом выявления кальцинатов [60, 61].
Однако этот метод имеет и ряд недостатков. Во-первых, способность маммографии к выявлению злокачественных опухолей непосредственно связана с количеством и соотношением в молочной железе соединительнотканного компонента, железистой и жировой ткани [48]. Результаты РМГ не позволяют однозначно трактовать природу выявленного узлового образования при плотной молочной железе, когда невозможно дифференцировать границы опухоли и ткани железы [21]. У женщин репродуктивного возраста (от 15 до 54л) преобладает железистая (рентгеноплотная) ткань, поэтому РМГ у них малоинформативна. Частота рентгенонегативных раков колеблется по данным разных авторов от 9 до 13% [39, 65, 104]. РМГ выявляет злокачественные опухоли у женщин моложе 50 лет только в 60% случаев, после 50 - в 90%, от Юдо 40% пальпируемых раков молочных желез не выявляются при РМГ [65, 103, 126]. Даже при двухпроекционном исследовании возможен пропуск карцином в 20-30% случаях [42].
Кроме того, возможности метода ограничены на фоне выраженных явлений фиброзно-кистозной мастопатии, при наличии имплантатов, воспалительных изменений, отека железы, при минимальных размерах опухолевых узлов [17]. Чувствительность РМГ в диагностике злокачественных новообразований молочной железы при отсутствии опухолевого узла не превышает 50% [40]. По данным некоторых авторов, непальпальпируемые карциномы, наименьший размер которых 0,5 см, выявляют в 76% [62, 64].
Другой немаловажной проблемой является недооценка размера опухоли по данным РМГ, которая составляет 92% от морфологического заключения [50, 51].
Следует учесть также, что рентгенологические методы диагностики направлены на визуализацию только первичной опухоли молочной железы, и не дают информации о состоянии регионарного лимфатического коллектора [59]. Применение аксиллографии позволяет выявить в ряде случаев непальпируемые лимфатические узлы с метастатическим поражением или гиперплазией, однако чувствительность в дифференциальной диагностике при этом остается низкой - 27,4%. Применение контрастных рентгенологических методов не улучшает результаты [3].
В настоящее время оборудование для РМГ продолжает совершенствоваться. Широко используются цифровые маммографы, маммографы, оснащенные стереотаксическими приставками для биопсии.
Метод стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем дает возможность получать образцы ткани из подозрительного участка молочной железы для морфологического исследования, что позволяет достаточно точно определить гистологическую характеристику опухоли и верифицировать диагноз до оперативного вмешательства [98, 121, 130, 136, 140, 163]. Данная методика обеспечивает получение изображений в реальном масштабе времени, что позволяет более точно выявить микрокальцификацию и мельчайшие патологические изменения.
Динамическое наблюдение за опухолью в процессе неоадьювантной химиотерапии
На современном этапе для диагностики РМЖ используется комплексное исследование, включающее в себя планарную МСГ и ОЭКТ грудной клетки с 99мТс-МИБИ, что позволяет получить более полную информацию о патологических изменениях в ткани молочной железы и оценить регионарную распространенность заболевания.
На сегодняшний день нет единой точки зрения в отношении преимуществ томографической и планарной МСГ. Результаты проведенных клинических исследований все еще неоднозначны [90, 108, 112, 122]. По данным разных авторов показатели чувствительности и специфичности методов существенно отличаются - при проведении исследования в планарном режиме чувствительность колеблется от 46,4% до 92%, в томографическом режиме она значительно выше - от 89% до 100%). Однако, не зависимо от режима исследования, все авторы отмечают увеличение чувствительности метода по мере увеличения размеров опухоли. Специфичность и в планарном и в томографическом режимах колеблется от 85 до 94% [43, 55, 143, 144]. Динамическое наблюдение за опухолью в процессе неоадыовантной химиотерпии. Прогресс в решении проблемы лечения рака молочной железы обусловлен не только разработкой методов профилактики, раннего выявления и дальнейшего усовершенствования различных видов лечения этого заболевания, но и с разработкой адекватного индивидуального плана терапии [45]. Современные подходы к лечению РМЖ включают в себя проведение химиотерапевтического лечения, оперативного вмешательства и нередко лучевой терапии. В случаях распространенных и генерализованных форм большую роль приобретает комплексное лечение, где важное место занимает неоадъювантная химиотерапия (НАХТ), основной задачей которой является уменьшение размеров крупных опухолей и создание условий для выполнения органосохраняющих операций [24, 44]. Хирургический этап представляет собой наиболее существенный компонент лечения РМЖ. Органосохраняющие операции считаются наиболее предпочтительными, но их выполнение не всегда возможно. Неоадъювантная химиотерапия, уменьшая размеры опухоли, может увеличить число больных РМЖ, которым показано выполнение органосохранных операций. В настоящее время известно, что предоперационная НАХТ является эффективным лечением больных местнораспространенным РМЖ, увеличивающим частоту органосохраняющих операций и долю пациентов, у которых в последствии не было выявлено метастазов в подмышечных лимфатических узлах [80, 149]. Кроме того, по результатам некоторых ранних нерандомизированных и рандомизированных исследований была выдвинута гипотеза о том, что предоперационная системная терапия может увеличивать безрецидивную и общую выживаемость, по сравнению с адьювантной терапией [142, 147]. Неоадъювантная химиотерапия позволяет так же оценить потенциальный ответ опухоли на исследуемый химиопрепарат, что может влиять на выбор варианта адьювантной химиотерапии, т.е. она может быть использована как тест in vivo для оценки чувствительности опухоли к послеоперационному лечению [47, 80, 149]. Несмотря на большое число известных режимов НАХТ их выбор в большинстве случаев имеет эмпирическую основу. Изучение предоперационной химиотерапии показало, что у 80% больных может быть получен объективный эффект разной степени выраженности, как со стороны первичного узла, так и пораженных лимфатических узлов. При этом полная регрессия имеет место у 10-22% пациенток. Однако существует определенная доля больных, у которых НАХТ не вызывает ответной реакции опухоли на терапию [11, 44, 47, 58]. В процессе многочисленных исследованиях было доказано, что клиническая регрессия не оказывает влияния на отдаленные результаты лечения и имеет значение только для уменьшения объема операции. Важным прогностическим фактором является морфологический ответ опухоли на химиотерапию, достижение полной морфологической регрессии, по данным большинства авторов, предсказывает более длительную безрецидивную выживаемость [11, 24, 94, 167]. Однако изученные к настоящему времени клинико-морфологические характеристики РМЖ не позволяют достаточно точно прогнозировать течение болезни и выбирать адекватную тактику лечения. Стандартными методами оценки эффективности НАХТ являются клиническое обследование, РМГ и УЗИ [12, 14, 51]. По рекомендации ВОЗ общепризнанным является измерение максимальных размеров по данным КТ. За рубежом и в крупных исследовательских центрах России для этих целей используется также контрастированная МРТ [6, 35, 93, 124]. Перечисленные методики позволяют провести точную топическую диагностику опухоли, в некоторых случаях оценить состояние окружающих тканей, т.е. визуализировать анатомические особенности структуры молочной железы и самой опухоли, при этом, не отражают биологических особенностей органа и, как следствие, не имеют возможности предоставить информацию о патофизиологических процессах, происходящих в опухоли в процессе лечения. На современном этапе для оценки эффекта предоперационной химиотерапии широко используются методы исследования, которые основаны на регистрации патофизиологических параметров опухоли — таких как уровень кровоснабжения, потребление глюкозы или других метаболитов [5, 30, 56, 72, 83, 90, 93, 99, 100, 105, 125, 169]. Данные методики позволяют на более ранних этапах достаточно точно оценить состояние опухолевой ткани на фоне проводимого лечения, и как следствие, индивидуализировать терапию и возможно, прогнозировать результаты лечения онкологических больных [11, 75, 127, 131, 132, 134, 150, 158].
В настоящее время в мировой литературе большое количество исследований посвящается вопросам динамического наблюдения за химиотерапевтическим лечением опухолей различных локализаций, в том числе и РМЖ, методом ПЭТ с ,8Г-ФДГ [75, 76, 87, 91, 93, 97, 110, 129, 162].
К сожалению, данный метод лучевой диагностики пока малодоступен в нашей стране для рутинной клинической работы в связи с высокой стоимостью и ограниченным числом соответствующих установок.
Методика проведения маммосцинтиграфического исследования
С усовершенствованием техники, использующейся для радионуклидной диагностики, в частности с появлением однофотонно-эмисионных томографов, расширились диагностические возможности этого метода. Мало какое радиоизотопное исследование сегодня, в том числе и маммосцинтиграфия, проводится только в планарном режиме с получением плоскостных сканов, без использования томографического режима. Немало работ в зарубежной литературе посвящено целесообразности выполнения маммосцинтиграфии в планарном и томографическом режимах, однако, несмотря на это на сегодняшний день вопрос остается открытым.
Для получения полного представления о диагностических возможностях МСГ с наиболее широко используемым радионуклидом 99тТс МИБИ в различных режимах мы проанализировали результаты планарных сцинтиграмм и томосцинтиграмм в зависимости от размера опухоли, от формы ее роста, от уровня метастатически измененных регионарных лимфоузлов. Нами оценивалась только чувствительность маммосцинтиграфии в планарном и томографическом режимах, мы не ставили перед собой задачу оценить специфичность метода, поскольку туморотропность 99тТс-МИБИ давно изучена и используемые в литературе результаты не вызывают сомнений. Сравнительные данные представлены в таб.10. Мы поставили перед собой цель оценить чувствительность планарного режима в выявлении первичной опухоли молочной железы. После оценке полученных результатов оказалось, что очаги патологической аккумуляции индикатора в молочной железе при проведении исследования в планарном режиме визуализировались только у 32 пациенток из 70, что составило 45,7%. Особое внимание обращалось на выявление опухолей менее 1 см. Из 70 пациенток, вошедших в исследование, у 8 больных размер опухолевого узла в молочной железе был менее 10 мм (по результатам УЗИ), у 62 - более 10мм. При исследовании в планарном режиме объемные образования менее 10 мм нами не были выявлены ни в одном случае (рис. 8а). Опухоли более 10 мм либо не определялась совсем, либо визуализировалась в виде слабоинтенсивного участка накопления РФП с нечеткими контурами, обычно неоднородного характера, как представлено на рис.9а.
В наше исследование вошли 9 пациенток с вторично отечно-инфильтративной формой РМЖ. На планарных маммосцинтиграммах нам не удалось отдифференцировать опухолевые узлы на фоне высокоинтенсивного диффузного включения индикатора в пораженной железе (рис. 10а).
У 16 обследованных больных по данным морфологического исследования наблюдался мультицентричный характер роста РМЖ. Данная форма заболевания не была подтверждена результатами МСГ в планарном режиме ни в одном случае. На сцинтиграммах визуализировался либо единственный очаг гиперфиксации индикатора, либо патологического накопления РФП не было выявлено совсем (рис.11а).
В целом, чувствительность планарного режима в выявлении первичной опухоли молочной железы составила 45,7%. Мы оценивали также возможности планарной МСГ в выявлении регионарных лимфогенных метастазов. Из 70 обследованных пациенток у 34 при первичном обследовании (УЗИ, биопсия) были выявлены метастазы РМЖ в регионарные лимфатические узлы, что было подтверждено гистологически по результатам операционного материала. Из них все имели метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов, у 10 наблюдались метастазы и в другие группы регионарных лимфатических узлов (пекторальные, подключичные).
На планарных маммосцинтиграммах визуализировалось патологическое включение индикатора в виде участков гиперфиксации невысокой интенсивности, с нечеткими контурами в проекции подмышечных лимфоузлов у 15 (44,1%) пациенток из 34 (рис. 12а). Изменений в других группах регионарных лимфатических узлов выявлено не было (рис. 13а). Следует отметить, что во всех случаях визуализации метастатически пораженных лимфатических узлов сцинтиграфическая картина характеризовалась единичным очагом патологического включения РФП, не зависимо от количества выявленных лимфометастазов по данным УЗИ, КТ и морфологического исследования. Чувствительность метода в отношении диагностики метастатического поражения регионарных лифозлов составила 44,1%.
На наш взгляд одной из причин такого низкого показателя явились технические сложности. Визуализация молочной железы в полном объеме была ограничена у женщин с крупными молочными железами (п=7), что было связано с их деформацией при выполнении боковых проекций, когда было недостаточно высоты матраса для свободного свисания железы. В противоположной ситуации, когда железа была небольших размеров (п=12) при выполнении боковых проекций не происходило необходимого отграничения железы от передней грудной стенки. И в тех, и в других случаях невозможно было достоверно оценить состояние молочных желез в полном объеме и в большинстве наблюдений визуализировать патологические образования.
Возможно, что низкая диагностическая эффективность планарного режима сопряжена также с особенностями выполнения исследования. Danielsson R. at al. полагают, что в процессе количественного обсчета степени аккумуляции РФП в новообразовании по данным планарной МСГ необходимо учитывать глубину расположения опухоли в ткани молочной железы. Так, при разнице толщины ткани железы над патологическим образованием в 2,5 см ошибка в расчетах из-за эффекта аттенюации может достигать 45% [90]. Понятно, что при оценке результатов ОЭКТ необходимость учитывать глубину расположения объемного образования отпадает.
Иная картина наблюдалась при проведении МСГ в томографическом режиме. При выполнении ОЭКТ нам удалось выявить патологические образования в проекции молочных желез у 67 (95,7%) из 70 пациенток. При этом следует отметить, что проведение исследования в томографическом режиме не лимитировалось размерами молочной железы. Практически во всех случаях выявленные опухоли определялись в виде достаточно четко очерченных очагов гиперфиксации РФП различной интенсивности и размеров на фоне низкого однородного накопления индикатора в молочных железах.
В случае проведения исследования в томографическом режиме объемные образования менее 10 мм (п=8) в виде патологического включения индикатора в железе было выявлено у 5 больных (рис. 86). При этом минимальный размер выявленного образования составил 6 мм. У Зх пациенток из этих 8-ми по данным ОЭКТ изменений в молочных железах выявлено не было - в одном случае размер образований по результатам УЗИ и РМГ составил 9 и 7 мм (мультицентричная форма роста), в другом на рентгенограммах определялось лишь небольшое по площади скопление кальцинатов.
Сравнение результатов маммосцинтиграфии с 99тТс-МИБИ при проведении исследования в планарном и томографическом режимах
Рак молочной железы занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности у женщин [13, 41, 44]. На сегодняшний день известно, что выбор адекватной тактики лечения и показатели выживаемости при РМЖ в значительной мере зависят от точности диагностики, как первичной опухоли, так и регионарной распространенности процесса [44].
Основными методами лучевой диагностики РМЖ являются ультразвуковое исследование, рентгеновская маммография и компьютерная томография, они же используются и для оценки эффекта предоперационной химиотерапии, в основе которой лежит определение изменений размеров опухоли [35, 51]. Однако эти методы позволяют визуализировать преимущественно топическое расположение опухоли и ее распространенность, не отражая биологических особенностей органа и, как следствие, состояния опухоли в процессе лечения.
Отличительной чертой методов ядерной медицины является то, что они отражают особенности метаболических процессов, происходящих в опухоли и окружающих тканях, что дает возможность оценивать функциональное состояние злокачественного новообразования, как на этапах первичной диагностики, так и на фоне проводимого лечения [27, 35, 53, ПО, 169]. Обладая не менее высокой чувствительностью в постановке диагноза при обнаружении пальпируемых новообразований молочной железы, методы радионуклидной диагностики выгодно отличаются более высокой специфичностью по сравнению с РМГ или МРТ. В настоящее время в крупных исследовательских центрах для этих целей используются ПЭТ [35, 53, 54, 79, 97, 169]. К сожалению, на территории России, этот метод остается пока труднодоступным для рутинной клинической работы в связи с высокой стоимостью и ограниченным числом соответствующих установок.
Одним из немногих функциональных методов диагностики опухолей молочных желез является МСГ с различными туморотропными РФП [99, 101, 145, 155]. Самым популярным радиоактивным индикатором для сцинтиграфической визуализации опухолевой ткани, в том числе рака молочной железы, является 99тТс-МИБИ. В эксперементальных исследованиях было показано, что 99тТс-МИБИ наиболее активно аккумулируется в митохондриях клеток, в связи, с чем становится очевидным, что МСГ с 99тТс-МИБИ позволяет получить общую информацию относительно жизнеспособности опухолевой клетки [111, 143]. Накопление этого индикатора в опухоли обусловлено также интенсивностью кровоснабжения опухолевой ткани и концентрацией Р-гликопротеина [73, 109, 115, 139, 145, 159,161].
Традиционно радионуклидное исследование молочных желез проводится с использованием планарной МСГ [78, 137, 155]. По мере роста технических возможностей радионуклидной диагностики, наряду с планарной МСГ, все чаще стали использовать ОЭКТ, которая позволяет получить дополнительную информацию о состоянии регионарного лимфатического аппарата. На сегодняшний день нет единой точки зрения в отношении преимуществ томографической и планарной МСГ. Результаты проведенных клинических исследований все еще неоднозначны [90, 122]. По данным разных авторов показатели чувствительности и специфичности методов существенно отличаются - при проведении исследования в планарном режиме чувствительность колеблется от 46,4% до 92%, в томографическом режиме она значительно выше - от 89% до 100%. Однако, не зависимо от режима исследования, все авторы отмечают увеличение чувствительности метода по мере увеличения размеров опухоли. Специфичность и в планарном и в томографическом режимах колеблется от 85 до 94% [43, 143, 155].
Маммосцинтиграфию не считают сегодня стандартизированным методом диагностики злокачественных опухолей молочных желез, поэтому необходимы дальнейшие исследования для уточнения места этого метода в алгоритме обследования больных РМЖ. Нет единого мнения о возможности использования полученных данных для оценки множественной лекарственной устойчивости, не определены информативные критерии, характеризующие изменения опухоли в процессе химиотерапии [113, 158]. Остается открытым вопрос о возможности применения данного метода для прогноза исхода заболевания. Следует также сказать о том, что на сегодняшний день идет непрерывный поиск более специфичных туморотропных препаратов.
С этих позиций интерес могут представлять изотопы таллия. Талли-201 хлорид был разработан и широко используется для оценки миокардиальной перфузии, с середины 80-х годов стал применяться для визуализации опухолевой ткани. Механизм накопления таллия клетками организма является универсальным и связан с тем, что изотопы таллия являются биологическими аналогами калия [114]. Учитывая, что опухолевая ткань отличается интенсивным энергетическим обменом, 20,xi активно накапливается в опухолевом узле. Поскольку натрий-калиевая АТФ-аза распределена в опухолевой ткани соответственно массе жизнеспособных клеток, то, фактически, ТІ является маркером клеточности опухоли [146, 152]. В экспериментальных исследованиях было показано, что ТІ характеризуется наиболее высоким индексом накопления в злокачественном новообразовании молочной железы по сравнению с другими РФП [152]. Основным недостатком этого нуклида является длительный период полураспада - 72 ч, и, как следствие, высокая лучевая нагрузка на тело пациента и критические органы, что ограничивает возможность проведения повторных исследований у одного больного, например в процессе химиотерапии. Кроме того, производство 201Т1 осуществляется с использованием высокоэнергетических циклотронов и отличается высокой стоимостью.
