Введение к работе
Актуальность раннего выявления рака предстательной железы (ПЖ), смертность от которого в развитых странах занимает второе место после рака легких (Boring С.С. et al., 1994), возрастает в связи с ростом числа гормонозависимых заболеваний. Ранняя диагностика рака ПЖ затруднена не только в связи с малосим-птомным течением начальных стадий опухолевого процесса, но и по причине сопутствующих заболеваний простаты. Не случайно данная категория больных нередко обращается к врачу, когда новообразование проявляет себя клинически, в связи с распространенным опухолевым процессом или его осложнениями. В связи с этим важное практическое значение приобретают вопросы активного выявления рака простаты на фоне имеющихся хронических заболеваний.
Традиционное пальцевое исследование ПЖ, как правило, не позволяет выявить рак 1-2 стадии. Кроме того, обнаруженные при ректальной пальпации очаги уплотнений в ткани железы не всегда являются показателем злокачественной опу-холи, так как ряд индуративных процессов (хронический простатит, туберкулез, камни предстательной железы и т. д.) могут симулировать изменения, характерные для рака предстательной железы (РПЖ). Диагностическая ценность пальцевого ректального исследования значительно снижается и при сочетании аденомы и РПЖ (Slack N.H., 1986).
На сегодняшний день ведущим в диагностике рака простаты являются трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) в сочетании с прицельной биопсией под ультразвуковым контролем. Однако до настоящего времени не существует единого мнения о эхосемиотике РПЖ, при наличии спорных, а подчас и противоположных представлениях о специфичности ультразвуковых признаков,
особенно на фоне сопутствующих заболеваний простаты (Shinjhara А.К. et al., 1989;StanmeyT.A., 1992).
Для повышения точности выявления рака простаты в 1988 году было предложено определение простатического специфического антигена (ПСА) в плазме крови больного. Однако исследования, выполненные на обширном клиническом материале (Oesterling J.E., 1992; Canalona W.J. et al., 1995; Gann P.H. et al., 1995) показали большой разброс чувствительности (46,0 - 89,0%) и специфичности (59,0 - 91,0%), что не позволило использовать данный тест в изолированном виде для скрининга РПЖ.
Применение методики магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием эндоректальной катушки для раннего выявления РПЖ (Schnall M.D. et al., 1991; Langlotz С, Schnall M.D., 1995; Rorvik J. et al., 1999) не нашло широкого применения в клинической практике, а получаемые с ее помощью данные, носят спорный характер о возможности ранней диагностики рака простаты.
Анализ литературных данных позволил установить, что до сих пор не существует общепринятого представления о стратегии выявлении РПЖ на фоне сопутствующей патологии, не определены показания и последовательность в применении того или иного метода обследования, нет сведений о комплексном применении современных диагностических методов для раннего выявления РПЖ.
Все вышесказанное определило цель настоящего исследования: изучить возможность выявления ранних стадий рака предстательной железы на фоне сопутствующих заболеваний современными методами диагностики, оценить значимость их комплексного применения, повысить эффективность их использования.
Задачи исследования: 1) Провести анализ заболеваемости РПЖ в Самарской области за 1987-1997 годы.
-
Выполнить сравнительную оценку возможностей трансабдоминального, трансректального УЗИ и пальцевого ректального исследования в выявлении РПЖ на фоне сопутствующих заболеваний простаты.
-
Установить диагностическую ценность и показания к трансректальной пункци-онной биопсии под ультразвуковым контролем для диагностики РПЖ.
-
Вьивить эхографические признаки РПЖ на фоне сопутствующих заболеваний с использованием современных ультразвуковых аппаратов повышенной разрешающей способности.
-
Уточнить диагностические возможности определения уровня ПСА для выявления РПЖ.
-
Определить значение МРТ в диагностике РПЖ при его сочетании с хроническим простатитом и аденомой простаты.
-
Обосновать необходимость комплексного подхода для раннего выявления РПЖ; предложить диагностический алгоритм обследования больного при подозрении на РПЖ.
Научная новизна. Изучена динамика заболеваемости РПЖ в Самарской области с 1987 по 1997 годы. На большом клиническом материале установлены возможности выявления РПЖ, посредством трансректального УЗИ в сочетании с прицельной пункционной биопсией под ультразвуковым контролем на фоне хронических заболеваний простаты. Представлены современные эхографические критерии РПЖ, уточнена эхографическая семиотика различных заболеваний простаты. Определены показания к трансректальной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем. Оценены диагностические возможности МРТ при РПЖ, предложена оригинальная импульсная последовательность сканирования с использованием объемной катушки. Проведен сравнительный анализ изменения уровня ПСА при хроническом простатите, аденоме ПЖ, раке простаты и при соче-
тании этих заболеваний. Разработан диагностический алгоритм диагностики РПЖ при сочетанной патологии простаты.
Практическая значимость. Результаты проведенной работы показали, что трансректальное УЗИ в сочетании с прицельной пункционной биопсией под ультразвуковым контролем может использоваться как скрининг - тест в диагностике рака простаты на фоне сопутствующей патологии. Определены место и диагностическая значимость МРТ ПЖ, а также уровня ПСА в плазме крови. Внедрен в практику лечебно-профилактических учреждений диагностический алгоритм выявления РПЖ на фоне сопутствующей патологии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Эффективная диагностика ранних стадий рака предстательной железы на фоне сопутствующих заболеваний возможна при условии комплексного, адекватного применения современных диагностических методов в сочетании с биопсией простаты под ультразвуковым контролем.
-
Определение уровня ПСА в сыворотке крови не может быть использовано как скриннинговый тест для выявления ранних стадий рака простаты на фоне сопутствующих заболеваний.
-
Использование пальцевого ректального исследования предстательной железы должно быть обязательно дополнено трансректальным ультразвуковым исследованием простаты.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседании областного общества урологов (Самара, февраль 1997), областном Дне диагностики (Самара, февраль 1998), на совместном заседании кафедры урологии Самарского государственного медицинского университета и Самарского диагностического центра (Самара, апрель 1999).
Внедрение результатов работы в практику. Данные диссертационного исследования внедрены в программу раннего выявления рака предстательной железы Самарского диагностического центра, урологического отделения МСЧ №1 г. Самары и в педагогический процесс кафедры урологии Самарского государственного медицинского университета, где используются на практических занятиях и в лекционном курсе.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописи (текстовая часть 75 страниц), иллюстрирована 18 рисунками и б таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 276 источников, из них отечественных 46.
