Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рак предстательной железы, по мнению большинства специалистов, в конце XX и начале XXI века стал играть роль общемировой социальной и экономической проблемы (Матвеев Б.П., 2003). Растущее социальное и экономическое значение рака простаты подтверждается эпидемиологическими данными, свидетельствующими о прогрессивно увеличивающейся заболеваемости. В России за период с 1989 по 1999 годы показатель заболеваемости вырос с 8,42 до 13,25 на 100 000 населения. Прирост составил 60,2 % (наиболее высокий среди всех злокачественных заболеваний мужчин). В 1999 году выявлено 10735 первичных случаев заболевания (Старинский В.В., 2000).
Смертность при раке простаты составляет 8,09 на 100 000 населения, при этом за вышеуказанный период прирост данного показателя составил 23,54 % (Чиссов В.И., 2000).
Взрывообразный рост числа вновь выявленных случаев рака в последнее десятилетие остро поставил вопрос о необходимости улучшения обследования и лечения этих больных.
Несмотря на широкое распространение в практическом здравоохранении PSA-диагностики, доля больных распространенным раком предстательной железы (в частности III стадии) остается высокой и составляет до 45-48% (Аксель Е.М., 2003).
Современные методы диагностики рака предстательной железы (трансректальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография) позволяют не только диагностировать опухолевой процесс, но и сталировать его. В то же время, все большее значение эти методы исследования приобретают в процессе мониторинга лечения заболевания (Шолохов В.Н., 1999,2001,2003).
В лечении локального рака предстательной железы на первый план выступает радикальная простатэктомия (Велиев Е.И., Пушкарь Д.Ю., 1999,
2000, 2004). Несмотря на очевидные преимущества, широкого внедрения в практику урологов-онкологов данный метод хирургического лечения не имеет в связи в достаточно высоким уровнем осложнений, основными из которых выступают недержание мочи и эректильная дисфункция (Матвеев Б.П., 2003; Переверзев А.С., 2004). Клинический и научный опыт в разработке способов профилактики этих осложнений требует развития и продолжения.
Лучевая и гормональная терапия, являющиеся важными составляющими комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы, позволяют получить оптимистические результаты. Так, по данным группы RTOG, из пролеченных 2292 пациентов локальный рецидив через 5 лет отмечен у 12-26% больных, через 10 лет - у 19-31% и через 15 лет -у 25-56%. Безрецидивная выживаемость через 5 лет наблюдалась у 32-60% больных, через 10 лет - у 14-16% и через 15 лет - у 17-40% больных. Наконец, общая выживаемость через 5 лет составила 56-72%, через 10 лет - от 32 до 42% и через 15 лет - от 23 до 27%. В то же время, лучевая терапия не лишена осложнений, как ранних так и поздних, и это требует многопланового подхода к своему решению (Бухаркин Б.В., 2000; Perez С.А., 1999.)
Системная химиотерапия при раке предстательной железы применяется в
редких тактических случаях, являясь последней линией лечения, в основном
гормонально-резистентного рака по причине невысокой эффективности и
выраженной токсичности (Sciarra А., 1999; Schultz М., 1999). В данном
направлении перспективным является использование регионального и
локального химиотерапевтического подхода, сочетающего высокую
эффективность и низкий уровень токсических реакций.
В современной онкологии первостепенное значение приобретает проблема повышения качества жизни пациентов, как один из главных критериев оценки эффективности проводимой терапии (Жернов Г.К., Кошель А.П., 2003). Одним из важных компонентов качества жизни больных, проходящих лечение по поводу рака предстательной железы, выступает сексуальный статус. В результате хирургического лечения (радикальной простатэктомии) у 98%
5 больных развивается вторичная эректильная дисфункция (Лоран О.Б., 2002). Профилактика развития импотенции и ее коррекция - неотъемлемые компоненты сохранения качества жизни больных аденокарциномой простаты.
Дальнейшая разработка методов диагностики рака предстательной железы различных стадий, совершенствование оперативных приемов, повышающих эффективность и снижающих риск осложнений, развитие методик химиотерапии, гормонального лечения также актуальны, как и мониторинг больных. Кроме того, эффективность лечения больных раком предстательной железы должна характеризоваться не только увеличением продолжительности жизни, но и повышением ее качества.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения рака предстательной железы на различных стадиях опухолевого процесса.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Разработать новый метод локальной химиотерапии рака предстательной железы при местнораспространенном опухолевом процессе.
Провести сравнительный анализ комплексного лечения рака предстательной железы III стадии с применением аутоплазмохимиотерапии и гормонально-лучевого лечения без химиотерапии.
Разработать методику слинговой уретропексии при радикальной простатэктомии с целью снижения риска развития недержания мочи после операции.
Сравнить результаты одномоментного интраоперационного фаллоэндопротезирования при радикальной простатэктомии в обеспечении качества сексуальной жизни больных локальным раком простаты по отношению к стандартному оперативному лечению.
Выявить особенности ультразвуковой семиотики результатов комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы при проведении трехмерной ультразвуковой ангиотомографии.
Оценить влияние интратуморальной аутоплазмохимиотерапии на лекарственный патоморфоз рака предстательной железы.
Разработать методику модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии при раке предстательной железы различных стадий и определить преимущества метода.
Разработать методику интраоперационной эстрогенотерапии при выполнении энуклеации паренхимы яичек и провести сравнительный клинический и лабораторный анализ результатов лечения по предложенной методике и при стандартной гормональной терапии.
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале доказана целесообразность
интра- и парапростатического введения химиопрепарата на аутоплазме
(разработан «Способ лечения рака предстательной железы» (Решение о выдаче
патента РФ № 2004101687/14(001606) от 25.02.2005). Внутри- и
парапростатическая химиотерапия на аутоплазме в сочетании с дистанционной лучевой терапией повышает непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы, позволяет существенно снизить частоту и выраженность развития осложнений лучевой терапии (цистита и проктита)
Впервые разработана методика интраоперационной слинговой уретропексии при радикальной позадилонной простатэктомии (разработан «Способ фиксации пузырно-уретрального анастомоза», заявка №2004113018/14 (013892), приоритет от 20.04.2004). Разработанный способ интраоперационной профилактики недержания мочи позволяет снизить частоту и выраженность
7 недержания мочи, как непосредственно после операции, так и в течение года наблюдения.
Впервые применена методика интракавернозного фалло-
эндопротезирования во время радикальной позадилонной простатэктомии
(разработан «Способ фаллоэндопротезирования при радикальной
простатэктомии», заявка № 2004136062/14(039223), приоритет от 09.12.2004).
Радикальная позадилонная простатэктомия с одномоментным
фаллоэндопротезированием позволяет не только снизить частоту развития эректильной дисфункции, но и восстановить ее у больных, которые до операции страдали отсутствием эрекции.
Впервые разработана методика модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии в диагностике рака предстательной железы различных стадий (разработан «Способ диагностики рака предстательной железы», заявка №2004136080/14(039241), приоритет от 09.12.2004). Предложенная методика позволяет повысить качество диагностики состояния простаты и окружающих органов, прежде всего прямой кишки, выявить или исключить капсулярную инвазию.
Впервые разработана методика интраоперационной внутрияичковой
эстрогенотерапии, позволяющая создать депо эстрогенного препарата
(разработан «Способ гормонального лечения рака предстательной железы»,
заявка на изобретение № 2004131941/14 (034620) приоритет от 01.11.2004).
Предложенная методика интраоперационной гормональной терапии, при
адекватном гормональном эстрогенном воздействии обладает менее
выраженными кардиоваскулярными осложнениями и меньшими
косметическими неудобствами по сравнению со стандартной методикой гормональной терапии.
Разработаны и внедрены в клинику критерии оценки изменений сосудистой сети опухоли предстательной железы) как на макроскопическом уровне с использованием трехмерной ультразвуковой ангиотомографии, так и на уровне микроциркуляторного русла (иммуногистохимические
исследования).
Практическая значимость работы
Показано, что интра- и паратуморальная аутоплазмохимиотерапия доступный и воспроизводимый метод локорегионарной химиотерапии, позволяющий улучшить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения больных раком простаты III стадии, а также снизить осложнения стандартной дистанционной лучевой терапии.
Предложены методики интраоперационной слинговой уретропексии и интракавернозного фаллоэндопротезирования, позволяющие значительно снизить риск развития осложнений стандартной позадилонной радикальной простатэктомии и сохранить и улучшить качество жизни больных локальным раком предстательной железы.
Показано, что методика модифицированной компьютерной томографии позволяет повысить качество оценки состояния капсулы предстательной железы и стадирования опухоли.
Ультразвуковой мониторинг больных, получающих консервативное лечение по поводу местнораспространенного рака предстательной железы, позволяет оценить изменения ангиоархитектоники опухоли и простаты и прогнозировать результаты проводимой терапии.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических, урологических отделений: кафедры онкологии РГМУ, областной клинической больницы №2, онкодиспансеров г.г. Ростова-на-Дону, Таганрога, Пятигорска. Обучено 2 специалиста на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту:
Интра- и парапростатическая аутоплазмохимиотерапия улучшает непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы III стадии, а также снижает частоту и выраженность осложнений стандартной лучевой терапии.
Использование при хирургическом лечении больных локальным раком
предстательной железы (Т1-2) слинговой уретропексии и интракавернозного фаллоэндопротезирования позволяет значительно снизить осложнения радикальной простатэктомии (недержание мочи и эректильную дисфункцию) и повысить качество жизни больных.
3. Применение трехмерной ультразвуковой ангиотомографии и модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяет улучшить результаты диагностики рака предстательной железы различных стадий и осуществлять мониторинг комплексного лечения
Апробация диссертации состоялась 24.02.2005 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Результаты исследования доложены на III съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004), VI конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2004), Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004).
Публикации.
Материалы диссертации опубликованы в 29 печатных работах.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 393 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 7-ми глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 222 отечественных и 199 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 77 таблицами и 115 рисунками.
![Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс]](/i/i/4359/190560.png "Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс] Титаренко Руслан Андреевич")
