Введение к работе
Актуальность темы исследования
В России РИТМ занимает 7-е ранговое место в структуре онкологических заболеваний у женщин и 3 место среди опухолей репродуктивной системы после рака молочной железы и рака эндометрия. Стандартизированный показатель заболеваемости РШМ в России, по состоянию на 2008 год, 12,84 на 100 000 женщин; в Северо - Западном Федеральном округе - 14,01; в Санкт-Петербурге - 9,6. Удельный вес в структуре женской смертности при РШМ в масштабах страны составляет 4,6%, а стандартизированный показатель летальности на 100 000 женского населения - 4,99 (при среднем темпе прироста 0,04%); в Северо -Западном Федеральном округе - 5,29; в Санкт - Петербурге - 5,6. [Чиссов В.И., 2010, Мерабишвили В.М., 2011].
Не является редкостью и выявление инвазивных форм рака шейки матки при первичном обращении; если в 70-х годах заболевание чаще диагностировалось у женщин старшего и старческого возрастов, то в настоящее время прослеживается тенденция к омоложению данного нозологического вида, пик заболеваемости сместился в сторону женщин репродуктивного возраста [Новикова Е.Г., 2002, Кузнецов В.В., 2006, Рубцова Н.А., 2009, Zhao Enfeng, 2005].
По данным ряда авторов, в 12-17,5% случаев выявляются рецидивы РШМ, проявляющиеся метастатическим поражением парааортальных лимфатических узлов в течение первых 5 лет после окончания комбинированного лечения [Ng Heung - Tat, 1987, Chitose Kazuya, 1994]. Эти результаты позволили предположить о наличии метастазов в этой области, не выявленные в ходе клинического обследования, и, как следствие, повлекшие за собой ошибку в планировании комбинированного лечения данных пациенток.
В постановке клинического диагноза ведущая роль отводится методам лучевой диагностики, таким как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). На протяжении последних 15 лет повышенный интерес у клиницистов вызывает позитронно - эмиссионная томография (ПЭТ), в том числе совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), а так же однофотонная - эмиссионная томография (ОФЭКТ) и ОФЭКТ совмещенная с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ); возобновился интерес к лимфосцинтиграфии, определению сторожевых лимфатических узлов [Вишневская Е.Е., 1992, Roach Mack, 2011].
Разрешающая способность методов лучевой диагностики в отношении оценки статуса лимфатических узлов ограничена, в то же время, далеко не каждое увеличение
лимфатических узлов объясняется их метастатическим поражением [Averette Hervy Е., 1987, QuerleuD., 1996].
Метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов по данным мировой литературы встречается у 17% больных местно-распространённым РШМ. Ряд авторов предлагают выполнение парааортальной лимфаденэктомии всем больным РШМ [Marnitz S. et al., 2005]. Но, учитывая редкость встречаемости метастазов в этом лимфатическом коллекторе, (по сводным литературным данным в каждом 5 случае) тотальное применение настолько травматичной операции по нашему мнению не является оправданным [Максимов С.Я., Берлев И.В., 2013]. В представленном исследовании мы индивидуализировали показания к выполнению данной операции.
Среди больных раком шейки матки женщины репродуктивного возраста составляют не менее 28%, что отражает общие тенденции по омоложению рака Недооценка распространения процесса до начала комбинированного и комплексного лечения приводит к неточному выбору тактики лечения и более чем у 85% женщин снижает качество жизни. Это объясняется часто неоправданно широкими полями облучения с возникновением постовариоэктомического синдрома у пациенток репродуктивного возраста с отсутствием вторичных изменений в парааортальной лимфатическом коллекторе.
В течение последних 20 лет в онкологии успешно развивается направление органосохраняющего лечения [Новикова Е.Г., 2009]. Транспозиция яичников представляется целесообразной у женщин репродуктивного возраста, учитывая редкость метастазирования рака шейки матки в яичники: 0,1 - 1,3% случаев плоскоклеточного РШМ и в 1,7 -11% - при аденокарциноме шейки матки [Сухин B.C., 2008]. Перемещенные выше зоны предполагаемого облучения яичники подвергаются меньшему лучевому воздействию, что способствует сохранению кортикального слоя. Это с одной стороны позволяет женщине избежать развития постовариоэктомического синдрома в послеоперационном периоде на фоне проводимого комбинированного или комплексного лечения, а с другой - возможность реализации репродуктивной функции. По данным проведённых исследований, репозиция яичников у больных РШМ позволяет сохранить овариальный резерв в 60% случаев после хирургического и в 36,7% случаев после комбинированного лечения [Новикова Е.Г., Рубцова Н.А., 2002, 2009].
Учитывая недостаток исследований по проблеме стадирования местно-распространенных форм рака шейки матки, изучение ценности лапароскопической парааортальной и подвздошной лимфаденэктомии, при необходимости дополненной транспозицией яичников, представляется перспективным в отношении хирургического стадирования и требует разностороннего анализа с целью определения возможности
применения данного хирургического метода диагностики в качестве первого этапа комбинированного лечения при раке шейки матки IB2-III стадий.
Цель
Обоснование целесообразности выполнения лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки IB - Ill стадий до начала специального лечения.
Задачи исследования
1.Изучить частоту и характер рецидивов у больных местно-распространённым раком шейки матки.
2,Определить чувствительность и специфичность существующих методов лучевой диагностики степени распространения опухолей шейки матки.
З.Сформулировать показания к выполнению лапароскопической парааортальной и тазовой лимфаденэктомии, на первом этапе комбинированного лечения местно-распространенного рака шейки матки.
4,Обосновать безопасность и целесообразность транспозиции яичников для сохранения овариального резерва.
5.Проанализировать характер и частоту осложнений после лапароскопического хирургического стадирования.
б.Оценить ближайшие результаты предлагаемого комбинированного лечения больных раком шейки матки.
7. Разработать алгоритм обследования и лечения больных местно-распространённым раком шейки матки.
Научная новизна
1. В работе проанализированы чувствительность и специфичность доступных в практическом здравоохранении методов лучевой диагностики степени распространения рака шейки матки. Установлена низкая чувствительность УЗИ и МРТ при оценке инфильтрации параметриев (32,43% и 43,24% соответственно, тазовых и парааортальных лимфатических узлов - 77,78% и 83,33% соответственно). Специфичность при инфильтрации параметриев -81,81% и 100% соответственно, тазовых лимфатических узлов - 63,33%, 76,67% и парааортальных лимфатических узлов - 100% и 72,73% соответственно.
2. Впервые в отечественной онкогинекологии обоснована целесообразность выполнения лапароскопической парааортальной и подвздошной лимфаденэктомии у больных раком шейки матки IB - ШВ стадий при наличии подозрения на метастатическое поражение в этой
группе лимфатических узлов. Выполнение предлагаемой операции хирургического стадирования позволяет получить наиболее достоверную информацию о степени распространения опухолевого процесса и индивидуализировать комбинированное лечение. 3. Обоснованы показания к транспозиции яичников при местно-распространбнных формах плоскоклеточного ороговевающего рака шейки матки.
Теоретическая и практическая значимость
В результате проведенного исследования даны рекомендации по показаниям и технике выполнения лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии с целью хирургического стадирования, для дальнейшей оптимизации комбинированного лечения у пациенток с выявленным раком шейки матки IB - III стадий; также предложена одномоментная транспозиция яичников у пациенток репродуктивного возраста.
Более точное стадирование злокачественного процесса обеспечивает оптимальный подход к выбору максимально оправданного плана комбинированного или комплексного лечения. Данная методика минимизирует риск возникновения как лучевых, так и хирургических осложнений, принимая во внимание малую инвазивность лапароскопии. Лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия, при необходимости дополненная транспозицией яичников, может быть эффективно использована на диагностическом этапе с целью хирургического стадирования при раке шейки матки IB2-III стадий.
Положения , выносимые на зашиту
1. Установлена низкая чувствительность УЗИ и МРТ при оценке инфильтрации параметриев
(32,43% и 43,24% соответственно), тазовых и парааортальных лимфатических узлов -
77,78% и 83,33% соответственно. Специфичность при инфильтрации параметриев - 81,81%
и 100% соответственно, тазовых лимфатических узлов - 63,33%, 76,67% и парааортальных
лимфатических узлов - 100% и 72,73% соответственно.
-
Хирургическое стадирование позволяет уточнить степень местного распространения опухоли и дает возможность индивидуализировать выбор методов комбинированного и комплексного лечения.
-
Симультанное выполнение транспозиции яичников во время проведения хирургического стадирования возможно пациенткам репродуктивного возраста с плоскоклеточным ороговевающим раком шейки матки при отсутствии клинических и морфологических признаков опухолевого процесса в структуре яичников.
Степень достоверности и апробация результатов
Материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции, посвященной 20-летию Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России (Санкт-Петербург, 2011), на V Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Санкт-Петербург, 2011), на Российско-германском форуме «Женское здоровье» (Санкт-Петербург, 2012), на VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Республика Казахстан, Астана, 2012), на научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в онкогинекологии» (Москва, 2012), на XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), на научно-практической конференции «Школа лучевой диагностики в онкологии: дифференциальная диагностика рака шейки матки» (Санкт-Петербург, 2013), на VIII съезде онкологов России «Онкология XXI века - от научных исследований в клиническую практику» (Санкт -Петербург, 11-13 сентября 2013г.).
Основные положения диссертации применяются при диагностике и лечении больных местно-распространенными формами рака шейки матки в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ России.
Результаты исследования используются при проведении лекций и практических занятий со слушателями, клиническими ординаторами, аспирантами НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, на кафедре онкологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедре акушерства и гинекологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 6 - в реферируемых ВАК журналах. Получена приоритетная справка на патент № 2013123972; приоритет от 24.05.2013).
Объём и структура диссертации
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, изложена на 172 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, указателя литературы, содержащего 278 наименований научных публикаций, в том числе 56 отечественных и 222 зарубежных. Список литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1 и ГОСТ 7.80. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 42 рисунками и схемами.
