Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Литературный обзор 9
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 29
ГЛАВА 3 Изменение структуры плоскоклеточного рака шейки матки под влиянием различных методов противоопухолевой терапии 38
3.1 Сочетанная лучевая терапия 38
3.2 Химиолучевая терапия 43
3.3 Сравнительная характеристика морфологических изменений плоскоклеточного рака шейки матки при различных методах противоопухолевой терапии 48
ГЛАВА 4 Сопоставление морфометрических данных изменения структуры рака шейки матки под влиянием лечения с отдаленными результатами 51
4.1 Сочетаная лучевая терапия 54
4.1.1 Данные морфометрических исследований опухолей больных, проживших 5-летний срок 54
4.1.2 Данные морфометрических исследований опухолей больных,проживших менее 5 лет 58
4.2 Химиолучевая терапия 63
4.2.1 Данные морфометрических исследований опухолей больных проживших 5-летний срок 63
4.2.2 Данные морфометрических исследований опухолей больных, проживших менее 5 лет
4.3 Сравнительный анализ морфометрических данных больных, проживших 5 лет и менее 5 лет после окончания сочетанного лучевого или химиолучевого лечения 70
ГЛАВА 5 Изменение митотической активности плоскоклеточного рака шейки матки, дистрофических изменений его клеток и васкуляризации стромы под влиянием сочетанной лучевой и химиолучевой терапии 76
ГЛАВА 6. Некоторые гистологические и электронномикроско-пические изменения плоскоклеточного рака шейки матки под влиянием лечения 84
Заключение 99
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Указатель литературы 117
- Сочетанная лучевая терапия
- Сравнительная характеристика морфологических изменений плоскоклеточного рака шейки матки при различных методах противоопухолевой терапии
- Данные морфометрических исследований опухолей больных, проживших 5-летний срок
- Данные морфометрических исследований опухолей больных проживших 5-летний срок
Введение к работе
Проблема оценки эффективности противоопухолевого лечения, а также поиск дополнительных факторов, с помощью которых можно прогнозировать дальнейшее течение заболевания, всегда актуальны (Колесников А.Г. и соавт., 1998; Smales. F. et al., 1987; Brand S.F. et al.. 1989).
В оценке эффективности противоопухолевого лечения важное место принадлежит морфологическим методам исследования. Изучение структурных проявлений терапевтического патоморфоза позволяет оценить чувствительность различных компонентов ткани опухоли к лечению, определить распространенность и обратимость происходящих в ней перестроек, установить функциональную сущность изменений, отражающих эффект терапии.
Этой теме посвящено большое количество работ, однако исследователи часто описьюают непосредственные результаты лечения без сопоставления их с отдаленными результатами, которые являются наиболее достоверным критерием его эффективности (Лушников Е.Ф.. 1988).
Интерес к проблеме патоморфоза в настоящее время приобрел сугубо практическую направленность. Он важен и для прогнозирования, и для оценки проводимой терапии, его можно рассматривать как один из важных критериев сравнительной оценки эффективности различных схем лечения.
Одним из проявлений лечебного патоморфоза опухолей является как бы "вызревание" ее в процессе лечения. Это явление отмечалось в опухолях различного гистогенеза: в раках гортани, пищевода, желудка, кишечника, легкого, молочной железы, шейки матки, остеогенной саркоме, то есть там, где имеется видимый маркер
клеточной дифференцировки (Кобозева С.А., 1972; Князева Г.Д. и соавт., 1974; Загребин В.М., 1974; Гош Т.Е., 1976; Лушников Е.Ф., 1977; Паньшин Г.А. и соавт., 1991; Brereton Н. P. et all, 1978 и др.).
В культуре тканей и ряде экспериментальных работ доказано, что дифференцировка опухолевых клеток влечет за собой снижение или полную утрату ими злокачественности (Аль-Рубей А.К., Швем-бергерИ.Н., 1982; Швембергер И. Н., 1976. 1980. 1982. 1987; Piers G.B.. 1972; Mintz В..1978. ; Steward Т.A., Mintz В., 1981; Bredley A. et al, 1984; Maruyma Т. et al. 1996). Учитывая эти данные мы предположили, что в тех случаях, когда под влиянием лечения наблюдается "вызревание" опухоли, отдаленные результаты лечения могут быть более благоприятными, т.к. клетки в сохранившейся опухоли - дифференцированны.
Рак шейки матки входит в число пяти наиболее распространенных форм злокачественных опухолей. Лечение этого заболевания представляет собой трудную задачу ( Чиссов В.И. и соавт., 1996).
Отсутствие надежных критериев прогноза рака шейки матки до начала лечения и непосредственно в процессе его проведения является одной из причин, тормозящих повышение эффективности лучевой терапии больных (Холин В.В. и соавт., 1982; Колесников А.Г. и соавт., 1998).
Это делает актуальной разработку методов объективной оценки эффективности противоопухолевой терапии, которые могли бы быть использованы непосредственно в процессе лечения этого заболевания.
Наши исследования проводились на биопсийном материале больных раком шейки матки, имевших Ш стадию заболевания. Ввиду нео-
перабельности таких больных особую важность приобретает изучение лечебного патоморфоза опухоли по биопсийному материалу для оценки эффективности проводимой терапии с попыткой прогнозирования ее отдаленных результатов.
Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Изучить патоморфоз плоскоклеточного рака шейки матки Ш стадии с учетом исходной дифференцировки опухоли при сочетанном лучевом и химиолучевом лечении и, сопоставив морфологические изменения с отдаленными результатами, определить значимость различных признаков лечебного патоморфоза в оценке эффективности проводимого лечения, а также их прогностическое значение.
Задачи исследования.
Используя морфометрические методы, изучить в динамике изменение структуры плоскоклеточного рака шейки матки в процессе сочетанной лучевой и химиолучевой терапии, дополнительно введя кроме традиционных показателей количественный показатель степени ороговения паренхимы.
Изучить митотическую активность плоскоклеточного рака шейки матки, дистрофические изменения в опухоли и васкуляризацию стромы опухоли в процессе различных методов противоопухолевой терапии.
Изучить на электронномикроскопическом уровне проявления лечебного патоморфоза плоскоклеточного рака шейки матки при сочетанном лучевом и химиолучевом лечении.
Полученные морфометрические данные сопоставить с отда-
ленными результатами с учетом метода терапии и степени дифферен-цировки опухоли до лечения, для определения прогностических морфологических критериев лечения.
Научная новизна исследования. В диссертационной работе впервые:
доказано, что существует взаимосвязь между динамикой количественных показателей ороговения плоскоклеточного рака шейки матки в процессе противоопухолевой терапии и отдаленными результатами лечения;
для больных плоскоклеточным раком шейки матки Ш стадии определены количественные показатели изменения ороговения паренхимы под влиянием лечения, которые позволяют морфологическими методами оценивать эффективность противоопухолевой терапии в период ее проведения и прогнозировать отдаленные результаты лечения;
проведен многофакторный морфометрический анализ лечебного патоморфоза плоскоклеточного рака шейки матки с использованием автоматизированного морфометрического комплекса "САГА" на базе ПЭВМ, что позволило исследовать большой биопсийный материал с высокой точностью и статистическим анализом.
Практическая значимость исследования.
Определен и обоснован новый количественный морфологический критерий для больных плоскоклеточным раком шейки матки Ш стадии. Его применение позволяет, оценив эффективность противоопухолевой терапии в период ее проведения, корректировать план лечения в индивидуальном порядке и прогнозировать его отдаленные результаты.
Внедрение результатов исследования в практику
здравоохранения.
Основные результаты работы внедрены в практику радиологического отделения и отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Основные положения, выносимые на защиту.
Изменения площади паренхимы в опухоли и выраженности ороговения в ней являются морфологическими прогностическими критериями при лечении плоскоклеточного рака шейки матки, т.к. существует взаимосвязь между этими показателями и продолжительностью жизни больных.
Такие показатели лечебного патоморфоза плоскоклеточного рака шейки матки Ш стадии как: митотическая активность опухоли, дистрофические изменения ее клеток, васкуляризация стромы. некротические изменил в опухоли пригодны для оценки непосредственного терапевтического воздействия, однако прогностическими не являются.
Сочетанная лучевая терапия
Некрозы в паренхиме занимали небольшой процент на протяжении всего рассматриваемого отрезка лечения. Наибольшее повышение - до 6.3% (от 1.5% в контроле) наблюдалось после перехода к лучевому лечению на этапе 20 Гр. Затем снова регистрировалось снижение, и к 30 Гр облучения некрозы в опухоли были незначительны (1.9%).
Во второй группе отмечены те же тенденции, но в более выраженной форме. После каждого этапа лечения наблюдалась значительная разница в показателях как содержания паренхимы в опухоли, так и доли ороговения в ней.
Если до лечения паренхима занимала 69.4% опухоли, то после 20 Гр облучения ее количество уменьшилось почти вдвое - 35.5%. После 30 Гр облучения паренхима составила 11.8%, т.е. произошло сокращение ее на 57.8%.
Ороговение в паренхиме, наоборот, от 0.3% до лечения повысилось после полного курса ЭПХТ до 8.5%, а после 30 Гр облучения до 40.1%, планомерно увеличиваясь после каждого этапа лечения.
Некрозов в опухолях второй группы было больше по сравнению с первой как до лечения (3.1%). так и на его этапах. Пик, так же как и в первой группе, приходился на этап облучения 20 Гр (12.7%). К 30 Гр облучения, как и в первой группе, некротические изменения в опухоли были мало выражены (3.2%).
Таким образом, при химиолучевом лечении мы наблюдали интенсивное сокращение паренхимы в опухоли и замещение ее соединительной тканью. Одновременно в оставшейся паренхиме отмечалось увеличение доли ороговения» причем в низкодифференцированных раках этот процесс более выражен. В дифференцированных раках к 30 Гр облучения паренхима опухоли сократилась на 46.9%, а доля ороговения в ней возросла на 35.1%, в то время как в низкодифференцированных эти цифры были соответственно 57.8% и 39.8%.
Сравнительная характеристика морфологических изменений плоскоклеточного рака шейки матки при различных методах противоопухолевой терапии. Количественное изучение общей структуры опухоли позволило выявить структурные соотношения основных компонентов: паренхимы, стромы, некротических и ороговевших масс до лечения и на его этапах с учетом метода противоопухолевой терапии и начальной степени дифференцировки опухоли (рис.7).
При сочетанном лучевом лечении в группе больных, имевших морфологически дифференцированный рак, до лечения были самые низкие показатели. К концу наблюдения доля паренхимы в опухоли сократилась на 33.2%. а ороговение увеличилось на 19.7% по сравнению с данными до лечения. В группе низкодифференцированных раков при сочетанном лучевом лечении результаты были выше. Паренхима к концу наблюдения уменьшилась на 44.2%, а доля ороговения в ней увеличилась на 32.8% по сравнению с исходным показателем.
При эндолимфатической полихимиотерапии препаратами метот-рексат и тиоТЭФ с последующим облучением результаты были лучше в обеих группах больных по сравнению с таковыми при сочетанной лучевой терапии. В дифференцированных раках регресс опухоли был менее выражен. Паренхима в них к концу наблюдения сократилась на 46.9% по сравнению с контролем. Доля ороговения в паренхиме увеличилась на 35.1%. В низкодифференцированных раках при химиолучевом лечении паренхима сократилась к концу наблюдения на 57.6%, а ороговение в ней возросло на 39.8%. Это более высокие значения по сравнению с дифференцированными раками при этом же методе лечения. Оценивая морфометрические данные по наличию некрозов в опухоли до лечения и динамику изменения их в процессе лечения, можно отметить следующее. В низкодифференцированных раках наблюдался больший процент некрозов до лечения по сравнению с дифференцированными. В среднем, в низкодифференцированных раках, некрозы составили до лечения от 3.1% до 5.2%, а в дифференцированных -1.5-1.6%. Наибольшее количество некрозов в опухоли мы наблюдали после перехода к облучению при химиолучевом лечении и к суммарной дозе облучения 20-30 Гр при сочетанном лучевом. В низкодифференцированных раках максимальные показатели колебались в пределах от 8.6% до 12.7%, а в дифференцированных - до 6.3%. К концу наблюдения и в дифференцированных, и в низкодифференцированных раках независимо от метода лечения количество некрозов в опухоли было невелико. Следует также отметить, что и в дифференцированных, и в низкодифференцированных раках изменения в опухоли после курса ЭПХТ примерно соответствовали таковым после 20 Гр дистанционной гамматерапии при сочетанном лучевом лечении. Так, в дифференцированных раках при сочетанном лучевом лечении паренхима сократилась после 20 Гр облучения на 7.2% и составила 54.8% опухоли. При химиолучевом лечении, после курса ЭПХТ содержание паренхимы в опухоли уменьшилось на 6.2% и составило 55.9%. В низкодифференцированных раках при сочетанном лучевом лечении после 20 Гр облучения паренхима занимала в среднем 52.4%, что на 17.8% меньше, чем было до лечения. После курса ЭПХТ паренхима занимала в опухолях этой группы в среднем 56.2%, сократившись по сравнению с исходными данными на 13.2%.
Сравнительная характеристика морфологических изменений плоскоклеточного рака шейки матки при различных методах противоопухолевой терапии
При химиолучевом лечении к концу нашего наблюдения (30 Гр) паренхима в опухоли занимала 22.1% в дифференцированных раках и 19.3% в низкодифференцированных. Разница по сравнению с показателями в контроле составила для дифференцированных раков 46.2%. а для низкодифференцированных - 53% (рис.18).
И при сочетанной лучевой терапии, и при химиолучевой на протяжении всего наблюдаемого нами периода лечения в опухолях больных, проживших менее 5 лет, отмечались низкие показатели ороговения в паренхиме как в дифференцированных, так и низкодифференцированных раках.
При сочетанном лучевом лечении в дифференцированных раках наибольшее увеличение (2.5%) по сравнению с исходным наблюдалось после 30 Гр облучения, а к концу наблюдения его было даже несколько меньше, чем до лечения (на 1.5%) - 4.5%. В низкодифференцированных раках ороговение паренхимы составило 5.4% к концу наблюдения, что на 3.1% больше, чем было до лечения (рис.18).
При химиолучевом лечении в данной группе больных, несмотря на усиление ороговения в паренхиме на отдельных этапах лечения, к концу нашего наблюдения его содержание в опухоли также было незначительно. В дифференцированных раках оно составило 6.4% паренхимы, а в низкодифференцированных - 3.5% (табл.7). В первом случае разница с исходным показателем составила всего 0.2%, а во втором - 3.1% (рис.18).
Некротические изменения в опухолях больных, проживших менее 5-лет, были более выражены, чем у больных, проживших 5-летний срок.
При сочетанном лучевом лечении наибольшее количество некрозов наблюдалось после 30 Гр облучения в дифференцированных раках и после 40 Гр в низкодифференцированных. К концу наблюдения они занимали 6.4% в дифференцированных раках и 6.7% в низкодифференцированных.
При химиолучевой терапии наибольший процент некрозов в опухоли отмечался после 20 Гр облучения. В дифференцированных раках он составил 12.1%, а в низкодифференцированных - 16%. К концу наблюдения их количество уменьшилось и составило 2.1% в дифференцированных раках и 6.2% в низкодифференцированных.
Таким образом, в группах больных с одинаковой продолжительностью жизни мы обнаружили определенное сходство динамики изменения опухоли в процессе лечения независимо от его вида и начальной степени дифференцировки рака.
Итак, если в плоскоклеточном раке шейки матки к 40 Гр облучения при сочетанной лучевой терапии и 30 Гр облучения при хими-олучевой терапии доля ороговения в паренхиме увеличивается примерно на 50%, то при этом варианте следует ожидать 5-летней продолжительности жизни больных. Если ороговение увеличилось в пределах 10%, то следует ожидать продолжительность жизни больных после лечения менее 5 лет.
Проведя ретроспективный анализ по морфометрическим данным наших больных, мы выяснили, что совпадение теоретически ожидаемой продолжительности жизни с реальными результатами произошло в 67% случаев у больных с изменением степени ороговения паренхимы по первому варианту и в 82% случаев у больных с изменением степени ороговения паренхимы по второму варианту.
Начальная дифференцировка опухоли и метод лечения влияли на количественное распределение больных по группам, отличавшимся по продолжительности жизни (рис.19).
Среди больных с диагностированным до лечения дифференцированным раком большая часть прожила 5 лет после окончания лечения: 57.1% после сочетанного лучевого лечения и 74% после химио-лучевого.
Больные с низкодифференцированным раком реже проживали 5-летний срок после лечения. Только 31% из них жил этот срок при сочетанном лучевом лечении и 39.6% при химиолучевом Таким образом, несмотря на более выраженный регресс низко-дифференцированных раков непосредственно в процессе лечения, отдаленные результаты оказались в этой группе более низкими.
Данные морфометрических исследований опухолей больных, проживших 5-летний срок
Одним из проявлений лечебного патоморфоза опухолей является как бы "вызревание" ее в процессе лечения. Это явление отмечалось в опухолях различного гистогенеза: в раках гортани, пищевода, желудка, кишечника, легкого, молочной железы, шейки матки, остеогенной саркоме, то есть там. где имеется видимый маркер клеточной дифференцировки (Серов С.Ф. и соавт., 1970; Кобозева С.А., 1972; Князева Г.Д. и соавт.. 1974; Загребин В.М.. 1974; Гош Т.Е.. 1976; Шабанов М.А., Спасокукотская О.Н.. 1986; Лушни-ков Е.Ф..1977; Паньшин Г.А. и соавт., 1991; Brereton Н. P. et all. 1978 и др.).
В ряде экспериментальных работ доказано, что дифференциров-ка опухолевых клеток влечет за собой снижение или полную утрату ими злокачественности (Аль-Рубей А.К., Швембергер И.Н., 1982; Швембергер И.Н.. 1976. 1980, 1982, 1987; Piers G.В., 1972; Mintz В..1978, ; Steward Т.A., Mintz В., 1981; Bredley A. et al, 1984; Maruyma Т. et al, 1996).
Учитывая эти данные, мы предположили, что в тех случаях, когда под влиянием лечения наблюдается "вызревание" опухоли, отдаленные результаты лечения могут быть более благоприятными, т.к. клетки в сохранившейся опухоли - дифференцированы. Здесь уместно привести мнение А.Г. Кнорре (1971): "Вряд ли можно ожидать, что в клетке, проделавшей определенный путь развития и приобретшей в результате этого специальную тканевую детерминацию, может произойти точный и полный возврат к исходному состоянию, поскольку такой возврат зависел бы не от какого-то одного хромосомного локуса, а от огромной и сложной их совокупности и поэтому уже статистически крайне мало вероятно".
Плоскоклеточный рак удобен в качестве модели для изучения данного явления. Роговое вещество - кератин является хорошо видимым маркером плоскоклеточной дифференцировки опухолевых клеток. Кератин, накапливаясь в процессе дифференцировки в цитоплазме клеток эктодермального эпителия, постепенно замещает ее всю и приводит к гибели клеток, превращающихся в таких случаях в роговые чешуйки (Швембергер И.Н., 1983).
Это вещество хорошо выявляется при стандартной окраске гематоксилином и эозином, что делает этот простой морфологический признак клеточной дифференцировки легко доступным для наблюдения врачей-морфологов как в практической, так и в научной работе.
Кроме того, локализация рака шейки матки давала возможность получать биопсийный материал на этапах лечения, что позволило наблюдать лечебный патоморфоз опухоли в динамике и сравнивать с исходными данными тех же больных, которые проходили курс лечения. Это повышало достоверность наших исследований по сравнению с работами, в которых для сравнения берутся исходные данные другой группа больных с подобным клиническим диагнозом.
Высокодифференцированный рак шейки матки, согласно классификации ВОЗ. имеет выраженное ороговение с образованием роговых жемчужин (Железнов Б.И.. 1993). Роговой слой на поверхности многослойного плоского эпителия шейки матки и влагалища в нормальных условиях отсутствует, хотя при патологических состояниях (выпадение влагалища в связи с полным выпадением матки, при котором слизистая оболочка подвергается высушивающему действию воздуха внешней среды; воспаление; воздействие некоторых медикаментов - стероидов, наперстянки и др.) развивается хорошо выраженный роговой слой и поверхность становится похожей на кожу (Novak T.R. et al.. 1974). Таким образом, многослойный неорого-вевающий эпителий обладает морфогенетическими потенциями к ороговению при изменении условий существования.
Клеткам ракового эпителия присуща дифференциация, хотя и извращенная. Часть клеток выходит при этом из пролиферативного пула и обнаруживает признаки дифференцировки, пусть даже не совсем правильной и не полной, т. е. дифференцировки, не завершающейся нормальным гистогенезом и органогенезом.
В нашей работе мы замеряли на гистологических срезах традиционно исследуемые параметры: митотическую активность опухоли, дистрофические изменения ее клеток, васкуляризацию стромы опухоли, площадь паренхимы, стромы и некрозов. Кроме того, мы ввели такой параметр, как площадь ороговения в паренхиме, так как ороговевшие массы являются скоплением клеток, прошедших весь путь "естественного" развития от молодой, способной к делению клетки, до зрелой, превратившейся в роговую чешуйку.
Использование для исследований автоматизированного морфо-метрического комплекса "САГА" на базе ПЭВМ позволило обработать площадь всех гистопрепаратов полностью, отказавшись от устоявшегося метода, по которому обрабатывается определенное число полей зрения. Мы считаем, что это дополнительно объективизировало наши исследования. Наличие в этом комплексе возможности автоматически объединять данные в статистические группы с последующей обработкой ускорило и облегчило нашу работу. Понашему мнению применение комплекса "САГА", впервые опробованного при наших исследованиях, позволяет повысить качество и скорость работы при трудоемких морфометрических измерениях, объективизировать морфологический анализ в научно-исследовательских работах в области медицины и биологии.
Данные морфометрических исследований опухолей больных проживших 5-летний срок
Таким образом, мы определили для плоскоклеточного рака шейки матки новый количественный критерий эффективности лечения на основе простого признака клеточной дифференцировки - накопления в клетках кератогиалина, выражающегося в ороговении паренхимы опухоли.
Его использование позволяет еще в период лечения по биоп-сийному материалу определить его эффективность и предсказать отдаленные результаты, что особенно важно для больных Ш стадии, у которых ввиду неоперабельности не представляется возможным исследовать опухоль после окончания лечения.
Для больных плоскоклеточным раком шейки матки Ш стадии нами определены морфометрические показатели паренхимы в опухоли и ороговения в ней, которые можно использовать в практической медицине для определения эффективности проводимого лечения.
Сопоставленная с морфологическими данными 5-летняя продолжительность жизни больных является достаточно объективным критерием эффективности лечения, т.к., при Ш стадии у больных раком шейки матки прогрессирование заболевания чаще всего отмечается в первые годы после проведенного лечения, что приводит к отсутствию различий между 5- и 10- летними результатами (Бохман Я.В., 1989).
Итак, если в плоскоклеточном раке шейки матки к 40 Гр облучения при сочетанной лучевой терапии и 30 Гр облучения при хими-олучевой терапии паренхима в опухоли сократилась не менее, чем на 50%, а доля ороговения в ней увеличилась примерно на 50%, то при этом варианте следует ожидать 5-летнюю продолжительность жизни больных. Если ороговение увеличилось в пределах 10%, то следует ожидать продолжительность жизни больных после лечения менее 5 лет. Проведя ретроспективный анализ по морфометрическим данным наших больных, мы выяснили, что совпадение теоретически ожидаемой продолжительности жизни с реальными результатами произошло в 67% случаев у больных с изменением степени ороговения паренхимы по первому варианту и в 82% случаев у больных с изменением степени ороговения паренхимы по второму варианту.
Более высокий процент совпадений в случае отсутствия выраженного ороговения в опухоли к концу наблюдаемого периода позволяет предположить, что, учитывая неоднородное строение разных участков опухоли, гораздо более значимым для прогноза является факт обнаружения тех ее участков, где сохранились клетки, не дошедшие в своем развитии до терминальной дифференцировки. Именно они могут служить в дальнейшем источником рецидива болезни, т.к. известно, что источниками местного рецидива чаще всего служат сохранившиеся (т.е. восстановившиеся от повреждения или неповрежденные) клетки опухоли).
Учитывая общность биологических законов, следует ожидать, что опухоли другого гистогенеза будут вести себя подобным образом, изменится лишь маркер клеточной дифференцировки.
В научной литературе все чаще как наиболее перспективный путь терапии злокачественных опухолей использование индукторов дифференцировки опухолевых клеток в сочетании с цитостатиками. 1. Изменения площади паренхимы в опухоли и выраженности ороговения в ней являются морфологическими прогностическими критериями при лечении плоскоклеточного рака шейки матки, т.к. существует взаимосвязь между этими показателями и продолжительностью жизни больных. 2. У больных плоскоклеточным раком шейки матки Ш стадии при уменьшении площади паренхимы в опухоли и увеличении доли ороговения в ней на 50% и более после этапа наружного облучения при сочетанном лучевом и химиолучевом лечении можно ожидать 5-летнюю продолжительность жизни больных независимо от исходной дифферен-цировки опухоли. 3. При содержании ороговения в плоскоклеточном раке шейки матки больных Ш стадии в пределах 10% паренхимы и уменьшении ее площади менее, чем на 50% к концу наружного облучения при сочетанном лучевом и химиолучевом лечении, можно ожидать продолжительность жизни больных менее 5 лет независимо от исходной диф-ференцировки опухоли. 4. При лечении плоскоклеточного рака шейки матки отмечается полное отсутствие митотической активности и тотальные дистрофические изменения в клетках опухоли после 30 Гр наружного облучения при химиолучевой терапии (с применением препаратов тиоТЭФ и метатрексат) и 40 Гр при сочетанном лучевом лечении. Однако эти показатели не могут служить самостоятельными прогностическими критериями лечения, т.к. их выраженность одинакова у больных с различной продолжительностью жизни.
