Введение к работе
Актуальность темы:
Рак шейки матки (РШМ), несмотря на успехи в его ранней диагностике и лечении, продолжает входить в число наиболее часто встречающихся новообразований, занимая пятое место в структуре онкологической заболеваемости в мире (WHO, 1997). Согласно данным Международного Агентства по Изучению Рака (IARC, 2003), ежегодно в мире выявляется более 470000 случаев РШМ. Среди женской популяции в мире злокачественные новообразования шейки матки занимают третье место после рака молочной железы и опухолей кожи (IARC, 2001). В США РШМ также является третьей по распространенности локализацией среди опухолей женских гениталий (American Cancer Society, 1995). В России РШМ занимает второе место в структуре онкогинекологической заболеваемости (В.В.Двойрин, В.М.Аксель, Н.Н.Трапезников, 1996; Чиссов В.И., Старинский В.В., РеменникЛ.В., 1988). В Санкт-Петербурге, как и в большинстве экономически развитых стран, опухоли этой локализации занимают третье место среди опухолей женской репродуктивной системы (В.М.Мерабишвили, 1996,2001).
Заболеваемость РШМ в Ленинграде - Санкт-Петербурге снижалась с 1980 по 1990 г. в связи с организацией цитологического скрининга и, следовательно, улучшением качества диагностики предраковых заболеваний. Однако после 1990 г. по настоящее время, поданным В.М.Мерабишвили, показатель заболеваемости неуклонно растет. Это связано, в первую очередь, с ухудшением общего экономического положения в стране, что повлекло за собой перебои в работе первичного звена в диагностике предрака и рака шейки матки, а также снижением социального статуса населения. Последний тезис связан с известным фактом, что количество заболеваний; передающихся половым путем - а РШМ ассоциирован с папилломавирусной (HPV) инфекцией, резко возрастает в странах, «неблагополучных» в экономическом отношении, по сравнению с экономически «стабильными» странами. В связи с этим, важность усовершенствования методов лечения РШМ не вызывает сомнений.
В лечении РШМ в настоящее время используются, в основном, два метода - хирургический и лучевой, а также их комбинация. Применение третьего традиционного метода в онкологии - химиотерапии для лечения больных РШМ в настоящее время является спорным и находится в стадии разработки.
0 lOO^ter^X^
Лечение инвазивных форм РШМ является сложным в техническом отношении, длительным, и, как следствие, влечет за собой довольно большое количество осложнений. В 80-е годы в литературе наблюдалось некоторое оживление в обсуждении этого вопроса, связанное с широким внедрением в клиническую практику операции Вертгейма-Мейгса и разработкой методов ее сочетания с лучевой терапией, однако впоследствии статьи на эту актуальную для клиницистов тему стали появляться все реже и реже, а на первый план вышли работы, касающиеся совершенствования методов лечения РШМ. Вместе с тем, количество осложнений, связанных с лечением больных РШМ или распространенностью опухолевого процесса у них, не уменьшается. Опубликованных литературных данных о количестве осложнений среди больных РШМ довольно мало. Согласно разрозненным сведениям, количество осложнений, связанных с лечением, может достигать 60-70% (BannuraG., 1995).
Исключая общие для различных видов хирургического вмешательства послеоперационные осложнения, такие, как парезы кишечника, кишечная непроходимость, нагноения послеоперационных ран и т.д.; для лучевой терапии -лучевые ректиты и циститы; наиболее характерными для РШМ являются два вида осложнений: лимфатические кисты, связанные с подвздошной лимфаде-нэктомией и составляющие примерно 15% от всех осложнений (В.В.Олейник, 1997) и урологические осложнения, от которых страдают вплотьдо одной трети больных РШМ (Jones G.R., Woodhouse C.R., Hendry W.F., 1984). Они связаны как с проведенным оперативным и лучевым лечением РШМ, так и с распространенностью опухолевого процесса.
Основным методом хирургического лечения больных РШМ lb - II, а часто и III (pTNM) стадий, является операция Вертгейма-Мейгса (по терминологии ряда западных авторов - радикальная гистерэктомия) которая, без преувеличения, является наиболее сложной операцией в онкогинекологии. Поэтому количество осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, при РШМ значительно превосходит этот показатель среди больных опухолями женских гениталий других локализаций.
Как уже упоминалось выше, наиболее частым осложнением расширенных операций является развитие лимфатических кист в подвздошных областях, часто требующих повторного хирургического вмешательства.
В связи с техникой выполнения операции, включающей выделение мочеточников от уровня бифуркации подвздошных сосудов до мочевого пузыря и отсепаровки мочевого пузыря от шейки матки, существует риск ранения мочеточников и мочевого пузыря, а также его дисфункции в послеоперационном периоде вследствие пересечения тазовых нервов. Так, по некоторым литературным данным, количество повреждений мочеточников при операции Вертгейма доходит до 8% (Rolf М., Bang Т. et al., 1996). Для уменьшения риска подобных осложнений в ряде клиник перед операцией производится катетеризация мочеточников.
Японские авторы Tsursaki Т., Hoshino К. et al. (1994) отмечают наличие гидронефроза той или иной степени выраженности у 68,1% женщин, подвергнутых радикальной гистерэктомии, причем у 59,1 % в течение года отмечено его исчезновение как при проведении специального лечения (мочеточниковый стент, нефростомия), таки без него. У 9% больных по прошествии года явления гидронефроза сохранялись в связи с рубцово-спаечным процессом.
Valente S., 1988, Kindermann G., Debus-Thiede G. (1988) в числе наиболее частых осложнений отмечают дисфункции мочевого пузыря, сдавление мочеточников вследствие воспаления и рубцового процесса (до 20%), повреждение мочевого пузыря или мочеточников.
Большинство авторов отмечает увеличение количества урологических осложнений при комбинированном лечении (Ralph G., Tamussino К., Lichteneg-gerW., 1988), т.е. при применении пред- или послеоперационной лучевой терапии.
Лучевая терапия не только увеличивает риск развития урологических осложнений входе операции и в послеоперационном периоде, но и, будучи примененной как самостоятельный метод лечения РШМ, влечет за собой ряд побочных эфсректов. Так, Buglione М., Toninelli М. etal. (2002), отмечают стеноз мочеточников у 10-15% больных, леченных при помощи сочетанной лучевой терапии.
Jones G.R., Woodhouse C.R., Hendry W.F. (1984), проанализировав опыт наблюдения и лечения более 1000 больных РШМ, отмечают наличие урологических проблем у 28% из них, причем у 7% осложнения квалифицированы как серьезные. У 4% больных отмечено образование мочеточниково - влагалищных свищей, потребовавших хирургической коррекции. Примерно в 3% случаев уро-
логические осложнения были связаны с распространенностью опухолевого процесса.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности настоящего исследования.
Цель исследования:
Провести детальный анализ частоты и причин урологических осложнений у больных РШМ, их влияния на прогноз заболевания, а также разработать практические рекомендации по их профилактике и лечению.
Для достижения поставленной цели были решены следующие конкретные задачи:
-
Изучена частота и структура осложнений заболевания и лечения у больных РШМ
-
Уточнена частота и виды урологических осложнений среди общего числа осложнений, возникающих при различных вариантах лечения больных раком шейки матки в зависимости от степени распространения процесса
-
Оценен риск возникновения урологических осложнений у больных РШМ различными стадиями в зависимости от метода лечения
-
Оценено влияние урологических осложнений на прогноз больных РШМ
-
Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению урологических осложнений у больных РШМ.
Научная новизна:
В результате проводимого исследования впервые на большом материале были:
Оценены характер и роль урологических осложнений в лечении больных РШМ
Уточнено количество осложнений, связанных с распространенностью опухолевого процесса и скорректированы показания к различным видам лечения больных РШМ
Разработаны практические рекомендации по профилактике, ранней диагностике, и лечению урологических осложнений у больных РШМ
Практическая ценность работы состоит в том, что на основе анализа большого ретроспективного материала одной из ведущих онкологических клиник страны, установлена ведущая роль осложнений со стороны органов мочевывыделительной системы в структуре осложнений заболевания и лечения у больных раком шейки матки, выявлены некоторые факторы риска возникновения этих осложнений, оценено их влияние на качество жизни и прогноз больных раком шейки матки и на этой основе даны практические рекомендации по профилактике урологических осложнений в указанной группе больных.
Апробация диссертации произведена на совместном заседании онкогине-кологического отделения, отделения общей онкологии и урологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии и на Юбилейной конференции, посвященной 85-летию ЦНИРРИ (1-3 октября 2003 г., Санкт-Петербург). Материалы диссертации отражены в 5 научных печатных работах.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Рак шейки матки является заболеванием, характеризующимся высоким
риском осложнений заболевания и лечения. Вероятность возникновения
осложнений и их структура зависят от метода лечения и стадии РШМ.
-
Подавляющим большинством осложнений у больных РШМ являются осложнения со стороны органов мочевыделительной системы, которые не оказывают достоверного влияния на 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость этих больных, но значительно ухудшают качество их жизни. Количество урологических осложнений можно уменьшить путем планирования лечения на основании тщательного урологического обследования, а также при помощи выполнения ряда профилактических мероприятий до, во время и после лечения.
-
Наличие метаболических нарушений у больных РШМ, а также урологических заболеваний в анамнезе увеличивает риск возникновения осложнений со стороны органов мочевыводящего тракта.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела «Материал и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Объем работы составляет 113 страниц. Указатель литературы содержит 113 отечественных и зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 9 рисунками.
![Прогнозирование поздних осложнений после облучения зон регионарного метастазирования у больных раком шейки и тела матки [Электронный ресурс]](/i/i/4508/179086.png "Прогнозирование поздних осложнений после облучения зон регионарного метастазирования у больных раком шейки и тела матки [Электронный ресурс] Васильева Екатерина Борисовна")
