Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак шейки матки является одной из тех редких злокачественных опухолей, развитие которых можно предупредить, благодаря тому, что эта патология в большинстве случаев развивается на фоне длительно существующих предраковых заболеваний. Однако, несмотря на то, что шейка матки – наиболее доступный для обследования и лечения орган женской репродуктивной системы, и за последние десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике патологии этой локализации, доля уже инвазивных и местно-распространенных форм рака шейки матки остается неизменно высокой.
В нашей стране в течение последних двух десятилетий ежегодно регистрируют до 15 тысяч пациенток, впервые заболевших раком шейки матки, что составляет около 5% всех онкологических заболеваний. При этом соотношение стадий данного заболевания следующее: I – 28,9%, II стадия – 33,1 %, III стадия – 27,3 %, IV стадия – 8,6 %, таким образом, более чем в 50% случаев впервые выявленные злокачественные новообразования шейки матки являются местно-распространенными. Статистические данные свидетельствуют о том, что не менее 30% женщин с инвазивным раком шейки матки находятся в репродуктивном возрасте, то есть моложе 45 лет [Чиссов В.И. 2012г.].
В лечении инвазивных форм рака шейки матки в настоящее время используются хирургический, лучевой и комбинированный методы лечения. Объемом хирургического вмешательства в классическом варианте является радикальная гистерэктомия, которая исключает сохранение овариальной функции вследствие хирургического удаления яичников. Причиной прекращения функциональной активности гонад является не только овариэктомия, существенное повреждающее воздействие на яичники оказывает также и лучевая терапия [Lushhaugh C.C. 1976, Larsen E.C. 2004].
При изучении влияния ионизирующей радиации на овариальную функцию, были определены факторы, обусловливающие риск необратимых изменений в яичниках - доза радиационного воздействия и возраст пациентки. Так, доза излучения менее 1,5 Гр, по данным ряда исследований, считается абсолютно «безобидной» для гонад. При дозе от 1,5 до 8 Гр вероятность наступления менопаузы зависит от возраста пациентки. Суммарная очаговая доза, равная 8 Гр и выше, приводит к перманентному прекращению овариальной функции [Wallace W.H. 2005].
В результате, у подавляющего большинства пациенток развивается постовариэктомический синдром, который помимо необратимой утраты репродуктивной функции сопровождается сложными реакциями нейроэндокринной системы. Дефицит половых стероидов, прежде всего эстрогенов, вызывает возникновение системных изменений в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Развитие данного синдрома различной степени выраженности отмечено у 60–80% пациенток, при этом почти у 60% больных наблюдается тяжелое течение заболевания, у каждой четвертой женщины (26%) его проявления носят умеренный характер и лишь в 14% случаев имеет место легкое течение [Каменецкая Г.Я., 2001г.]
Таким образом, прекращение овариальной функции в результате стандартных методов лечения инвазивного рака шейки матки приводит к существенному ухудшению качества жизни пациенток и удлинению сроков реабилитации.
Обзор опубликованных результатов ряда исследований показал, что средняя частота метастазирования рака шейки матки в яичники составила всего 0,5% при плоскоклеточной форме рака и 1,4% при аденокарциноме [Сухин В.П. 2008г.].
Как известно, около 80% злокачественных новообразований шейки матки имеют гистотип плоскоклеточного рака. Достаточно низкая частота метастазирования данной морфологической формы опухоли шейки матки в яичники явилась предпосылкой для изучения возможности сохранения овариальной функции у молодых пациенток с начальными формами рака шейки матки.
Отечественными и зарубежными авторами были разработаны различные методики транспозиции яичников, суть которых заключается в отсечении яичников от матки с последующим перемещением их в верхний этаж брюшной полости с целью выведения из поля облучения при последующей радиотерапии. Указанный объем хирургического вмешательства осуществляется как этап радикальной гистерэктомии и применяется повсеместно во многих онкологических клиниках при лечении инвазивного первично-резектабельного рака шейки матки у молодых женщин. По результатам многочисленных исследований доказана эффективность и безопасность вышеописанной методики [Вознесенский В.И. 1995г., Anderson B. 1993].
Вопрос о сохранении овариальной функции у молодых пациенток с нерезектабельным опухолевым процессом, которым на первом этапе показано проведение химиолучевого лечения, недостаточно изучен. Выполнение транспозиции яичников из стандартного лапаротомного доступа у данной группы больных нецелесообразно, ввиду относительно высокой травматичности оперативного вмешательства, и, как следствие, задержки сроков начала специального лечения.
Данное обстоятельство послужило поводом для изучения возможности сохранения яичников у пациенток молодого возраста с местно-распространенным раком шейки матки путем выполнения транспозиции гонад эндоскопическим доступом и последующим применением современных технологий планирования лучевой терапии
Цель исследования:
Улучшение функциональных результатов лечения и реабилитации пациенток с местно-распространенными формами рака шейки матки путем разработки оптимальной методики лапароскопической транспозиции яичников, с целью выведения последних из зоны предстоящего облучения, с последующим проведением лучевой терапии при использовании трехмерной системы планирования для максимальной защиты транспозированных гонад.
Задачи исследования:
1. Определить критерии отбора пациенток для выполнения лапароскопической транспозиции яичников на первом этапе комбинированного лечения местно-распространенного рака шейки матки.
2. Разработать оптимальную методику лапароскопической транспозиции яичников.
3. Оценить возможности новой трехмерной системы планирования (3D) лучевой терапии для защиты транспозированных яичников с минимизацией дозной нагрузки.
4. Провести сравнительный анализ данных топометрии и дозы ионизирующего излучения на транспозированные придатки при использовании двухмерного (2D) и трехмерного (3D) планирования лучевой терапии.
5. Оценить онкологические и функциональные результаты у больных, которым выполнено комбинированное лечение с лапароскопической транспозицией яичников и последующей химиолучевой терапией на первом этапе.
Научная новизна
Обоснована и использована новая последовательность этапов комбинированного лечения молодых пациенток с местно-распространенным раком шейки матки с целью сохранения функциональной активности яичников.
Определены показания и противопоказания к сохранению яичников у пациенток с местно-распространенными формами рака шейки матки. Разработана методика лапароскопической транспозиции яичников, позволяющая оптимизировать функциональные результаты лечения пациенток молодого возраста, страдающих раком шейки матки.
Оценена эффективность применения трехмерной системы планирования лучевой терапии для защиты транспозированных яичников от воздействия ионизирующей радиации при лечении местно-распространенного рака шейки матки у пациенток молодого возраста.
Проведен сравнительный анализ возможностей новой трехмерной системы планирования в сравнении с двухмерным планированием, используемым по настоящее время в практическом здравоохранении.
Подтверждено сохранение функции яичников после проведения комбинированного лечения без существенного ухудшения онкологических результатов.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности использования оперативной лапароскопии для сохранения яичников у пациенток молодого возраста, страдающих раком шейки матки. Разработанная методика лапароскопической транспозиции яичников может быть использована в специализированных медицинских учреждениях, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и квалифицированными специалистами, имеющими соответствующую подготовку. Применение данной методики в сочетании с усовершенствованием лучевой терапии при использовании трехмерной системы планирования позволит избежать развития постовариэктомического синдрома и существенно улучшить качество жизни пациенток репродуктивного возраста, перенесших комбинированное лечение по поводу рака шейки матки.
Положения, выносимые на защиту
1. Лапароскопическая транспозиция яичников является эффективной и безопасной методикой, позволяющей улучшить функциональные результаты лечения у пациенток молодого возраста с местно-распространенным раком шейки матки без существенного влияния на онкологические результаты.
2. Использование 3D – планирования и конформного облучения при проведении предоперационной лучевой терапии значительно уменьшает дозную нагрузку на транспозированные яичники, снижая риск лучевого повреждения гонад.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на секции молодых ученых ХV съезда Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2012г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в онкогинекологии» (Москва 2012 г.).
Апробация диссертации состоялась 21.02.2013г. на заседании межотделенческой конференции Федерального Государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ имени П.А. Герцена. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, среди них 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 140 страницах машинописного текста, иллюстрированы 15 таблицами и 52 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 108 источников.
