Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы . 9
1.1. Гестоз, современные проблемы патогенеза . 9
1,2. Гестоз и функциональное состояние печени и почек . 17
1.3 Возможности допплеровских методов исследования в прогнозе развития и диагностике гестоза. 23
Глава 2. Материалы и методы исследования . 33
2.1 Общая клиническая характеристика беременных 33
2.2 Методы исследования 3 8
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение . 42
3.1. Показатели почечного и печеночного кровотока у беременных с гестозом и группы риска его развития . 42
3.2 Характеристика маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом и группы риска его развития. 63
3.3. Исходы родов для матери и плода. 68
Обсуждение полученных результатов 73
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Гестоз, современные проблемы патогенеза
- Гестоз и функциональное состояние печени и почек
- Общая клиническая характеристика беременных
- Показатели почечного и печеночного кровотока у беременных с гестозом и группы риска его развития
Введение к работе
Актуальность темы. Гестоз остается важной проблемой современного акушерства, что связано не только с высокой частотой данной патологии беременности, но и с теми осложнениями для матери и ребенка, которые при этом наблюдаются (Симанов И.В., Шалина Р.И., 2004; Михеенко Г.А., Шаталова Е.В., 2005; Martin J.N., 2005; Clark S.L., Belfort М.А., Dildy G.A. et al., 2008; Hubel C.A., Powers R.W., Snaedal S. et al., 2008). Гестоз занимает ведущее место в структуре материнской (Егорова А.Т., 2007; Башмакова Н.В., Каюмова А.В., 2008; Wagner S.J., Barac S., Garovic V.D., 2007; Thile V., Schlitt А., 2008), а также перинатальной смертности (Grujic I., Milasinovic L., 2006; Seek К., Fischer Т., 2009) во всем мире. Данное осложнение беременности является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома (Stepan Н., Ebert Т., Schrey S. et al., 2009; На-mano Т., 2009).
Частота гестозов, к сожалению, высока и к началу XXI века имеет тенденцию к увеличению (Козлов Л.А., Созинов А.С., Яковлев Н.В., 2007; Wallis А.В., Saftlas A.F., Hsia J. et al., 2008). По данным ВОЗ он диагностируется у 2-10% беременных, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности (Duley L., 2009; McCoy S., Baldwin К., 2009). В России в последние годы частота гестоза увеличилась до 12-22% от общего количества беременных и рожениц (Мурашко Л.Е., Серов В.Н., Ткачева О.Н. и др., 2007; Баркан B.C., Баркан Т.М, Белокриницкая Т.Е., 2008; Сидорова И.С., Макаров И.О., Солоницин А.Н. и др., 2009).
Перинатальные исходы у женщин с гестозом характеризуются высокой частотой фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов, досрочным прерыванием беременности (Garovic V.D., 2000; Zhang J., Meikle S., Trumble A., 2003; Koopmans СМ., Bijlenga D., Aarnoudse J.G. et al., 2007; Papaioannou V.E., Dragoumanis C, Theodorou V. et al., 2008). Несмотря на высокую оператив-
4 ную активность от 15 до 20% детей рождается в асфиксии различной степени тяжести (Кузнецова А.В., 2007). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии (Ба-рашнев Ю.И., 2001; Сидорова И.С., 2003; Boers К.Е., Bijlenga D., Мої B.W. et al., 2007; Hibbs A.M., Johnson NX., Rosen C.L. et al., 2008).
Основным направлением современного этапа изучения гестоза является выявление доклинических системных изменений в организме женщины в ранние сроки беременности. Это открывает окно возможностей для прогнозирования гестоза и целенаправленного поиска мер профилактики и превентивного лечебного воздействия до манифестации заболевания (Вихляева Е.М., 2009; Соколян А.В., Мурашко А.В., Кречетова Л.В. и др., 2009). Важным элементом в прогнозировании исходов беременности при гестозе является ультразвуковое исследование в комбинации с ЦДК, ЭД и оценкой КСК, которое позволяет перейти к качественно новой оценке сосудов плаценты, плодового и материнского кровотока (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2009). Все это послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель работы: изучить особенности гемодинамических нарушений в сосудах печени, почек и фето-плацентарного комплекса у беременных с гес-тозом и группы риска его развития для выбора рациональной акушерской тактики, определения диагностических и прогностических критериев развития его тяжелых форм.
Задачи исследования:
1. Провести комплексное УЗИ с применением допплеровских методик (ЦДК, ЭД и оценка КСК) сосудов почек, печени, фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом и в группе риска его развития, определить зависимость нарушений кровотока от клинического проявления гестоза.
Провести сравнительную оценку гемодинамических изменений печеночного, почечного, маточного и плодового кровотока у беременных с гестозом для выбора рациональной акушерской тактики.
Изучить особенности и взаимосвязь лабораторных показателей и ультразвуковых параметров кровотока у женщин группы высокого риска развития гестоза и беременных с клинически выраженной патологией.
Оценить роль ультразвуковых параметров системного материнского кровотока в перинатальных исходах для плода.
Научная новизна: Впервые проведена комплексная оценка гемодинамики системного кровотока в артериях и венах почек, печени и фетопла-центарного комплекса у беременных с гестозом и группы высокого риска его развития.
Впервые доказано, что изменения кровотока печени и почек при гесто-зе относятся как к артериальной, так и венозной системам, проявляются раньше, чем сосудистые нарушения в фетоплацентарном комплексе. Резистентность артериального кровотока в печеночном и почечном бассейнах прогрессивно возрастает с нарастанием тяжести гестоза, в венозном русле сосудистое сопротивление снижено при легком течении гестоза и резко повышено в случаях среднетяжелого и тяжелого течения.
Впервые установлено, что исходно высокие значения индекса резистентности и систоло-диастолического отношения в артериях и венах печени и почек у беременных с гестозом являются доклиническими маркерами его тяжелого течения. Клиническая реализация тяжелого гестоза, в данном случае, развивается в течение 9-14 дней. Это может служить объективным критерием пересмотра тактики ведения больных.
Научно обоснована зависимость тяжести перинатальных осложнений от степени нарушений кровотока в почечных и печеночных сосудах матери, тогда как изменения резистентности в сосудах фетоплацентарного комплекса проявляются при декомпенсированном системном кровотоке.
Практическая значимость. Комплексное УЗИ с использованием допплеровских методик с оценкой почечного, печеночного и фето-плацентарного кровотока у беременных позволит объективно определять степень тяжести гестоза, проводить динамическое наблюдение за эффективностью и адекватностью терапии, улучшить исходы беременности для матери и плода, а также решать вопросы рациональной акушерской тактики, выбрав наиболее оптимальный по сроку и способу метод родоразрешения.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику работы родильного дома «МУЗ ГКБ №16» г. Казани. Материалы и результаты проведенного исследования используются в процессе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1999); Республиканской научно-практической конференции врачей акушеров-гинеколо-гов (Казань, 2002); VIII, IX и X Всероссийских Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2007, 2009); заседании научного общества акушеров-гинекологов г. Казани (Казань, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
Комплексное УЗИ с использованием допплеровских методик с оценкой почечного, печеночного и маточного кровотока у беременных позволяет определить состояние материнской гемодинамики и прогнозировать развитие тяжелых форм гестоза.
Высокие значения показателей периферического сосудистого сопротивления в артериальном и венозном русле в почечном и печеночном бассейнах у беременных с гестозом являются предиктором развития гестоза тяжелой степени до его клинической манифестации (за 9-14 дней)
Признаки нарушения почечного и печеночного кровотока (показатели ИР и СДО) по данным комплексного УЗИ с использованием доппле-ровских методик являются наиболее ранними проявлениями развития гесто-за и предшествуют изменению биохимических показателей функции печени и почек у беременных с гестозом.
Нарушения параметров кровотока в фетоплацентарном русле (повышение общего периферического сосудистого сопротивления) по данным комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик коррелируют с таковыми изменениями в системной материнской гемодинамике, но проявляются запоздало, в стадии нарушенной компенсации и имеют меньшую прогностическую ценность в ранней диагностике гестоза.
Гестоз, современные проблемы патогенеза
Гестоз - осложнение беременности, возникающее с 20-недельного срока гестации, а также в родах; может сохраняеться первые 2-е суток послеродового периода и характеризуется артериальной гипертензией, протеи-нурией и отеками (Сидорова И.С., 2003; Wagner S J., Barac S., Garovic V.D., 2007).
Гестоз остается важной проблемой современного акушерства, что связано не только с частотой данной патологии беременности, но и с теми осложнениями для матери и ребенка, которые при этом наблюдаются. (Сима-нов И.В., Шалина Р.И., 2004; Михеенко Г.А., Шаталова Е.В., 2005; Martin J.N., 2005; Clark S.L., Belfort М.А., Dildy G.A. et al., 2008; Hubel C.A., Powers R.W., Snaedal S. et al., 2008). Частота гестоза, к сожалению, высока и к началу XXI века имеет тенденцию к увеличению (Козлов Л.А., Созинов А.С., Яковлев Н.В., 2007; Wallis А.В., Saftlas A.F., Hsia J. et al., 2008). По данным ВОЗ гестоз диагностируется у 2-10% беременных, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности (Duley L., 2009; McCoy S., Baldwin К., 2009). В России в последние годы частота данного осложнения беременности увеличилась до 12-17% от общего количества беременных и рожениц (Мурашко Л.Е., Серов В.Н., Ткачева О.Н. и др., 2007; Баркан B.C., Баркан Т.М, Белокриницкая Т.Е., 2008). Важнейшим фактором, определяющим течение гестоза, является его сочетание с различными экстраге-нитальными заболеваниями (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000; Villar J., Carroli G., Wojdyla D. et al., 2006). Сочетанные гестозы протекают тяжелее, чем его «чистые» формы и возникают в более ранние сроки беременности (Бериханова P.P., Хрипунова Г.И., 2007; Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В., 2007; Allen V.M., Joseph К., Murphy K.E. et al., 2004). Гестоз занимает ведущее место в структуре материнской (Егорова А.Т., 2007; Баш-макова Н.В., Каюмова А.В., 2008; Wagner S.J., Barac S., Garovic V.D., 2007; Thile V., Schlitt A., 2008), а также перинатальной смертности (Grujic L, Milasinovic L., 2006; Seek K., Fischer Т., 2009) во всем мире. До сих пор он является одной из основных причин материнской смерти при кровотечениях и сепсисе (В.Н.Серов, 2007). Гестоз является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома (Вихляева Е.М., 2009; Stepan Н., Ebert Т., Schrey S. et al, 2009; Hamano Т., 2009).
Перинатальные исходы у женщин с гестозом характеризуются высокой частотой фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов, досрочным прерыванием беременности (Garovic V.D., 2000; Zhang J., Meikle S., Trumble A., 2003; Koopmans СМ., Bijlenga D., Aarnoudse J.G. et al., 2007; Papaioannou V.E., Dragoumanis C, Theodorou V. et al., 2008). Несмотря на высокую оперативную активность от 15 до 20% детей рождается в асфиксии различной степени тяжести (Кузнецова А.В., 2007). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии (Ба-рашнев Ю.И., 2001; Сидорова И.С, 2003; Boers К.Е., Bijlenga D., Мої B.W. et al., 2007; Hibbs A.M., Johnson NX., Rosen C.L. et al. 2008).
До сих пор нет унифицированной международной терминологии и классификации гестоза (Макаров О.В., 2006; Серов В.Н., 2007; Coppage К.Н., Sibai В.М., 2005). Классификация по МКБ-10 (2004), которая лежит в основе отчетов учреждений, также вносит разночтение в оценку этого осложнения. В связи с чем, по инициативе акад. РАМН Г.М. Савельевой в 2000 году приведены в соответствие клинические формы заболевания по МКБ-10 и классической отечественной классификации. Степень тяжести оценивается в баллах по шкале Г.М. Савельевой и др. (Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др., 2000). В шкале наряду с основными симптомами подчеркнута значимость состояний, которые в настоящее время являются ведущими в определении тяжести гестоза - длительность заболевания, наличие внутриутробной задержки развития и хронической гипоксии у плода, сопутствующая экстрагенитальная патология (Савельева Г. Шалина Р.И., 1998).
Существует большое количество теорий развития гестоза (невроген-ная, гормональная, почечная, плацентарная, иммунологическая, генетическая), но ни одна из них не отвечает полностью на все вопросы генеза данного осложнения беременности; выявленные ишемия, отек, выпот, спазм сосудов являются лишь этапами патогенеза. Несмотря на интенсивные исследования в течение многих лет, этиология гестоза остается загадкой. Не случайно гестоз называют «болезнью теорий» (Токова 3.3., 2004; Pridjian G., Puschett J.B., 2002; Landau R., Irion O., 2005).
Эпидемиологические факторы гестоза предполагают генетическую основу этой патологии. Еще в 1873 году G.Elliot впервые опубликовал описа-. ние случая эклампсии у матери и четырех ее дочерей со смертельным исходом (за исключением одной из дочерей). Одним из наиболее последовательных исследователей наследственного характера гестоза является L. Chesley (1931). Согласно полученным данным автор пришел к выводу о семейном характере эклампсии. Предрасполагающим эклампсии фактором является избыточная масса тела беременной (Chesley L.C., Annitto J.E., Cosgrove R.A., 2000). Исследования полигенной и моногенной моделей в исследованиях L. Chesley и других авторов оказались несостоятельными (Chesley L.C., Annitto J.E., Cosgrove R.A., 1976; Cooper D.W., Hill J.A., Chesley L.C., Bryans C.I., 1988). Исследования генома также не привели к конкретным результатам. По-видимому, все генетические факторы не могут быть связаны с каким-либо одним геном. Более вероятной является концепция полиморфизма некоторых генов, влияющих на риск возникновения гестоза (Cross J.C., 2003 Enquobahrie D.A., Meller М., Rice К. et al., 2008). Так, выявлены генетические полиморфизмы провоспалительных цитокинов и полиморфизмы эндогенного фибринолиза у беременных с гестозом на фоне метаболического синдро ма (Гадаева З.К., Бицадзе В.О., Баймурадова СМ., Макацария А.Д., 2008). Полиморфизм гена 936С/Т VEGF коррелирует с развитием тяжелых форм гестоза (Galazios G., Papazoglou D., Tsikouras P., Kolios G., 2009). Причинно-следственная связь мутаций и полиморфизмов (мутация фактора V Leiden, мутация G20210 А в гене протромбина, мутация С677 Т в гене MTHFR; полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1; полиморфизм Р1А1/а2 в гене GpIIIa и мутация G/A 455 в гене фибриногена) являются предметом изучения многих исследователей (Айламазян Э.К., Зайнуллина М.С., Петрищев Н.Н., 2007; Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Игнатко И.В. и др., 2007; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова СМ. и др., 2008; Pabinger I., 2008).
Изучается значение в развитии первичной артериальной гипертензии генетически детерминированного фенотипа - функционального состояния клеточных мембран, определяемого по максимальной скорости натрий-литиевого противотранспорта в мембране эритроцита (Na+-Li+-противотранспорт). Выявлено, что при беременности, осложненной гесто-зом, скорость №+-1Л+-противотранспорта значительно превышает показатели, полученные при физиологической беременности и у небеременных женщин (Ризванова Е.В., 2006).
Гестоз и функциональное состояние печени и почек
Одним из наиболее чувствительных органов к повреждающему действию цитокинов и большинства других медиаторов, является печень, обеспечивающая их клиренс. Гепатоцеллюлярный ответ проявляется продукцией и высвобождением протеинов острой фазы (значимое нарастание уровня фиб-ронектина и фактора Виллебранда), синтезом и секрецией TNF-a и IL-6, а также нарушением их клиренса и недостаточным образованием факторов гемокоагуляции (Медвинский И.Д., 2000). Печень, как орган с развитой капиллярной сетью, в той или иной степени всегда оказывается вовлеченной в условия глубокого нарушения микроциркуляции и хронической тканевой гипоксии (Шифман Е.М., 2002, Добряков А.В., 2005; Подымова С.Д., 2005). В условиях повреждения печеночного эндотелия при гестозе сразу же происходит реакция всех печеночных структур. Этим объясняется тот факт, что при проявлениях печеночной недостаточности при гестозе и острой жировой дистрофии печени только срочное родоразрешение может спасти женщину. TNF и IL-6 ведут к угнетению захвата гепатоцитами желчных кислот и их каналикулярной секреции. Внутрипеченочный холестаз приводит к существенному нарушению функции печени, риску недонашивания и антенатальной гибели плода (Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В., 2007). Из этого вытекает необходимость оценки состояния функции печени.
Особую актуальность при гестозе приобретают изменения печени, приводящие к развитию гепатоза и HELLP-синдрома (Шифман Е.М., 2002). HELLP-синдром встречается у 0,5-0,9% всех беременностей и в 10-20% случаев тяжелого гестоза (Kelly J., Ryan D.J., O Brien N., Kirwan W.O., 2009). Сопровождается тяжелыми осложнениями, нередко несовместимыми с жизнью (разрыв капсулы печени, ДВС-синдром, печеночная кома и т.д.) (Haddad В., Barton J.R., Livingston J.C. et al., 2000; Lee N.M., Brady C.W., 2009). Ранним проявлением HELLP-синдрома является повышение концентрации билирубина на фоне значительного увеличения печеночных ферментов и снижения числа тромбоцитов (Vigil-De Gracia P., 2001). Полагают, что в развитии HELLP-синдрома основную роль играют аутоиммунные реакции. Острый жировой гепатоз беременных встречается у 0,2-0,3% к общему числу заболеваний печени при беременности и чаще развивается у первоберемен-ных (Токова 3.3., 2004). У 50-70% беременных развившиеся тяжелые патологические состояния печени заканчиваются летальным исходом (Basavilvazo Rodriguez А., 2003; Demir S.C., Evruke С, Ozgunen F.T. et al., 2006).
Печень занимает центральное место не только в процессах промежуточного обмена углеводов, белков, азота, но и в синтезе белков, окислительно-восстановительных реациях, обезвреживании чужеродных соединений (Медвинский И.Д., 2000; Сидорова И.С., 2003). Динамическое развитие гес-тационного процесса приводит к увеличению нагрузки на орган, подвергает печень функциональному стрессу, но не вызывает выраженных изменений в ней. По мере прогрессирования беременности резервные возможности печени истощаются. При гестозе легкой и средней степени тяжести по биопсий-ному материалу значительных изменений не отмечено, тогда как при тяжелых формах выявляются мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов при отсутствии некроза, набухание цитоплазмы, изменение печеночной паренхимы (Сидорова СИ., 2003; Добряков А.В., 2005). Однако, даже в самых легких случаях имеются признаки нарушения функционального состояния печени, которые проявляется еще на доклиническом этапе (Белякова Г.И., 1998; Кахраманова В.А., Торчинов A.M., Кузнецов В.П., 2007). Наиболее характерными признаками поражения печени является нарушение ее белково-образовательной и детоксикационной функции. С увеличением степени тяжести гестоза нарастает гипопротеинемия, выражающаяся в снижении уровня альбуминовых фракций и повышения глобулиновых (Кузьмин В.Н., 2003;
Сидорова СИ., 2003). Нарушения функционального состояния печени достигают максимума при тяжелых формах гестоза и сохраняются в течение 24-48 часов после родов (Кахраманова В.А., Торчинов A.M., Маев И.В., 2008).
Диагностика поражений печени у беременных представляет определенные трудности. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания у беременных с гестозом нередко изменяется и болезнь может протекать атипично. Самые современные методы исследования состояния печени (ра-дионуклеидное сканирование, спленопортография, лапароскопия, пункци-онная биопсия печени) для беременных являются небезопасными и выполнять их желательно после родоразрешения (Кахраманова В.А., Торчинов A.M., Кузнецов В.П., 2007). Однако комплексное УЗИ гепато-билиарной системы является безопасным, высокоинформативным, простым в исполнении методом обследования, что позволяет использовать его у беременных на различных сроках гестации.
О степени тяжести гестоза можно судить по нарушению функции почек. Для определения выраженности протеинурии целесообразно исследование суточной порции мочи, так как выделение белка в течение суток может значительно варьировать (Aggarwal N., Suri V., Soni S. et al., 2008). Раньше других страдает концентрационная функция почек. Параллельно нарастанию тяжести гестоза снижается суточный диурез. О нарушении азотовыдели-тельной функции почек при гестозе судят по повышению концентрации мочевины и кретинина в крови (Кузьмин В.Н., 2003). У пациенток, перенесших преэклампсию и эклампсию, снижение функции почек отмечено в течение трех лет наблюдения после родоразрешения. Выявлено статистически достоверное снижение клиренса эндогенного креатинина (Васильева З.В., Тягу-нова А.В., Дрожжева В.В., Конькова Т.А., 2003), тогда как в течение нормальной беременности он повышается во П-Ш триместрах беременности и остается выше, чем у небеременных женщин до 3-х суток послеродового периода (Кучинска-Сицинска Я., Войцицка-Ягодзинска Я., Сикирски Б.П., 1989). Наличие нарушений функции почек в послеродовом периоде при нормализации биохимических показателей было подтверждено радиоизотопным исследованием (Еремкина В.И., Юсупова А.Н., Менкевич А.И., 1989). Гестоз за счет повреждения ткани почек и супрессии активности ре-нопротективных ангиогенных факторов может способствовать развитию хронических заболеваний почек и увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний (Hamano Т., 2009).
Гемодинамические, реологические и гемостатические сдвиги, как результат нарушений процессов кининогенеза, приводят к морфофункцио-нальным изменениям в почках, о чем свидетельствует обнаруженный в сыворотке крови беременных почечный у-глобулин, являющийся индикатором деструктивных процессов в почечной паренхиме (Васильева З.В., Тягунова А.В., Дрожжева В.В., Конькова Т.А., 2003). Изменения в почках сводятся к иммунным поражениям сосудов по типу эндотелиоза и нарушениям кровообращения. Морфологическими вариантами поражения почек при гестозе являются гломерулярный эндотелиоз, фокально-сегментарный гломерулоск-лероз, острый канальцевый некроз, острый кортикальный некроз, склероз междольковых артерий (Мурашко Л.Е., Ильинский И.М., Мойсюк Я.Г. и др., 2001; Васильева З.В., Тягунова А.В., Дрожжева В.В., Конькова Т.А., 2003).
К сожалению, по клинической картине не всегда можно определить первопричину нарушения функции почек (гестоз или предшествующее заболевание). Проблема усугубляется тем, что многие женщины не ориентированы в своем соматическом статусе, располагают очень скудными данными анамнеза, а большая часть методов, применяемая в нефрологии, не может быть использована во время беременности (Репина М.А., Крапивина Е.Г., Колчина В.А., Стамбулова О.А., 2004).
Общая клиническая характеристика беременных
В основу работы положены результаты обследования 103 женщин и 103 новорожденных в клиническом родильном доме №4 г. Казани. Наблюдения велись во время беременности (II триместр - 22-26 недель, III триместр - 30-34, 36-40 недель беременности), в родах и в послеродовом периоде (на 4-е и 7-е сутки). Комплексное УЗИ с применением допплеровских методик проводилось через 2-3 дня, при необходимости — в случае тяжелого гестоза - ежедневно. Анализировалось состояние плодов и новорожденных обследуемых пациенток.
У 78 из обследуемых пациенток беременность осложнилась гестозом. В соответствии со степенью тяжести гестоза (оценка по шкале Г.М. Савельевой) они были выделены в 2 группы: 44 женщины с гестозом легкой степени составили 1-ую группу, 34 — с гестозом средней и тяжелой степени — 2-ую группу. Во 2-ую группу вошли 25 беременных со среднетяжелым и 9 -тяжелым течением гестоза. При проведении УЗИ с применением допплеровских методик исследуемые показатели сосудистого сопротивления имели общие тенденции, что дало возможность объединить их в одну группу.
При отборе пациенток для проведения исследований учитывалось наличие 3 симптомов (триада Цангенмейстера) - отеки, повышение давления, белок в моче, поскольку дифференциальный диагноз моносимптомного гестоза с заболеваниями почек, артериальной гипертензией и др. во время беременности имеет определенные трудности. 25 из 30 беременных, имевших факторы высокого риска развития гестоза (экстрагенитальные заболевания: мочевыводящих путей, сердечнососудистой, эндокринной и нервной систем; антифосфолипидный синдром, наличие гестоза в предыдущей беременности, семейный анамнез гестоза), были включены в группу сравнения. По результатам динамического наблюдения в течение беременности, родов и послеродового периода гестоз у них не развился. Распределение пациенток по группам представлено в таблице 2.1.
Возраст пациенток в 1-й группе составил в среднем 25,5+1,38 лет, 2-й -26+1,15 лет, в группе сравнения - 27,8+1,2 лет (р 0,05). Достоверной разницы значений между основными и группой сравнения не было выявлено.
По социальному статусу группы были идентичными. В 1-й и 2-й группах рабочих было 12 (27,2%) и 10 (29,4%), служащих - 20 (45,5%) и 14 (41,2%), студенток - 4 (9,1%) и 2 (5,9%), домохозяек - 8 (18,2%) и 8 (23,5%) соответственно. В группе сравнения - 5 (20%), 10 (40%), 2 (8%), 8 (32%) соответственно.
Всем проведено полное клинико-лабораторное обследование, включая биохимические исследования функции печени и почек с определением билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, ACT, пробы Реберга, гемостазио-граммы, ПЦР и ИФА для выявления инфекций, передаваемых половым путем, УЗИ печени и почек, УЗИ плода, кардиотокографию, допплеровское исследование показателей кровотока в сосудах печени, почек, маточно-плацентарного комплекса.
При этом экстрагенитальная патология, структура которой представлена в таблице 2.2, выявлена у 100% беременных 1-й и 2-й групп и у 76% беременных группы сравнения.
Как видно из таблицы, в основных группах (1-ая и 2-ая) преобладали пациентки с хроническими заболеваниями мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит в стадии ремиссии), эндокринной системы, что не противоречит данным литературы.
Из заболеваний нервной системы в основных группах вегетососуди-стая дистония (ВСД) по гипертоническому типу встречалась у 20,5% беременных при гестозе легкой степени и у 20,6% - при средней и тяжелой степени тяжести. Во 2-й группе одна беременная страдала энцефалопатией с двухсторонней гиперрефлексией. В группе сравнения было выявлено 5 пациенток с ВСД по гипертоническому типу. Заболевания эндокринной системы были представлены диффузной гиперплазией щитовидной железы (эути-реоз) и ожирением, причем частота ожирения составила в 1-й группе 33,3%, во 2-й группе — 50%. По частоте эти заболевания одинаково часто встречались у пациенток основых групп и группы сравнения. АФЛ-синдром встретился у 2 (4,5%о), 3 (8,8%) и 1 (4%) пациентки 1-й, 2-й и группы сравнения соответственно.
В основных группах гестоз развивался чаще при первой беременности. Соответственно, в основных группах (1-й и 2-й) 75,6% составляли перворо 36 дящие. В группе сравнения преобладали повторнобеременные, из них 60% составили первородящие. Среди повторнородящих интервал между родами более десяти лет был у десяти пациенток основных групп (12,8%) и двух (8%) группы сравнения. У двенадцати пациенток основных групп (15,3%) и двух (8%) группы сравнения отмечался гестоз в предыдущей беременности, кроме того, у семи (8,9%) пациенток основных групп и трех (12%) группы сравнения имелся отягощенный гестозом семейный анамнез (гестоз у матери, сестер).
Воспалительные заболевания встречались во всех группах и были представлены: острым респираторным заболеванием у одной пациентки группы сравнения, острым пиелонефритом у трех беременных 1-й группы, пяти - 2-й группы и двух - в группе сравнения, обострением хронического бронхита у трех пациенток из всех групп, одна беременная 1-й группы страдала хроническим гайморитом.
У 14 (17,9%) беременных основных групп на основании результатов прямого иммунофлюоресцентного метода, полимеразноцепной реакции (ПЦР) в соскобах слизистой оболочки уретры и цервикального канала были выявлены ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем: хла-мидии - у одной пациентки (7,1%), уреаплазмы - у пяти (35,7%)), микоплазмы встретились у двух (14,3%о), цитомегаловирус у четырех (28,6%), вирус про 38 стого герпеса у двух (14,3%) беременных. В группе сравнения ИГШП были выявлены у четырех беременных (16%): хламидии - у одной (25%) беременной, уреаплазмы - у двух (50%), микоплазмы - у одной (25%) пациентки. По половой инфекции группы оказались идентичными. Всем беременным было проведено соответствующее лечение.
Профилактика гестоза у беременных группы риска его развития (группа сравнения) проводилась по традиционной схеме и включала в себя диету, режим «Bed rest», витамины, фитосборы, Магне В6, курантил, спазмолитики, антиоксиданты, лечение экстрагенитальной патологии. Курантил назначался с 16-18 до 35-36 недель беременности курсами (три недели) с перерывами в 4 недели по 150 мг в сутки. При хроническом ДВС-синдроме обязательно применялся фраксипарин. Длительность его применения определялась параметрами гемостазиограммы. При динамическом наблюдении гестоз у 25 из 30 беременных диагностирован не был. 5 беременных с развившимся гесто-зом были включены в 1-ую группу.
Лечение гестоза беременных 1-й и 2-й групп проводилось в условиях стационара соответственно отраслевым стандартам объемов акушерско-гинекологической помощи (Приказы МЗ РФ № 323, 2003 г., №267, 2006 г.). Оно включало антигипертензивную, в том числе - магнезиальную, седативную, спазмолитическую, антиоксидантную, витаминотерапию. При средне-тяжелом гестозе назначался фраксипарин до родоразрешения.
Показатели почечного и печеночного кровотока у беременных с гестозом и группы риска его развития
Были изучены показатели почечного и печеночного кровотока у 25 беременных группы сравнения, у 44 — с гестозом легкой степени (1-я группа) и 34 - гестозом средней (25) и тяжелой (9) степени тяжести (2-я группа). Оценивались индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое отношение (СДО) и максимальная скорость кровотока (Vm) в почечных и печеночных артериях и венах.
Как видно из таблиц у беременных группы сравнения в почечных и печеночной артериях индекс резистентности и систоло-диастолическое отношение в среднем были достоверно выше в сравнении с показателями кровотока в венах. То же оказалось и со скоростями кровотока. Достоверной разницы в гемодинамике между правой и левой почками выявлено не было. При оценке кровотока в разные сроки беременности, а именно во втором (22-26 недель) и третьем (30-34, 36-40 недель) триместре, было установлено: с увеличением срока беременности происходит снижение значений индексов сосудистого сопротивления (ИР, СДО) в артериях и венах почек. Скорость кровотока возрастала в артериях, в венах - снижалась. Эти данные представлены в таблицах 3.8, 3.9.
Сравнительный анализ показателей ИР и СДО в венах почек выявил во II триместре характерное повышение их в правой почечной вене по сравнению с левой в 1,2 и 1,8 раз соответственно, тогда как скорость кровотока не отличалась. В III триместре достоверной разницы показателей кровотока в артерих и венах между правой и левой почками не выявлено.
В показателях кровотока в печеночной и воротной венах достоверной разницы по триместрам выявлено не было (табл. ЗЛО, 3.11).
Однако наблюдалось выраженное снижение показателей сосудистого сопротивления в венах и скорости кровотока в них по сравнению с печеночной артерией в Ш триместре.
У беременных с гестозом легкой степени (1-я группа) исследование кровотока было проведено в III триместре беременности, поскольку во II триместре это осложнение не наблюдали. Особенностями гемодинамики были достоверно более низкие показатели сосудистого сопротивления в венах в сравнении с артериями, что относилось как к почечным сосудам, так и печеночным (таблицы 3.12, 3.13).
Средние значения показателей гемодинамики у беременных 2-й группы представлены в таблицах 3.14, 3.15. Для беременных со средним и тяжелым течением гестоза были характерны высокие показатели сосудистого сопротивления в артериях и венах почек и печени, особенно в венозном русле, что вероятно было обусловлено генерализованным спазмом, что и позволило объединить пациенток в одну группу. Максимальные скорости кровотока в почечных артериях в 1,9 раз слева и 1,6 раз справа превышали таковые в венах. Достоверной разницы в уровнях гемодинамики в сосудах правой и левой почек выявлено не было.
При анализе кровотока в сосудах печени разницы результатов в печеночной артерии и печеночной вене выявлено не было, однако определялась достоверная разница между показателями сосудистого сопротивления в печеночной артерии и воротной вене (табл. 3.15).
При сравнительном анализе показателей гемодинамики в почках и печени во П и Ш триместрах беременности у женщин 2-й группы достоверной разницы результатов по триместрам не выявлено (табл. 3.16, 3.17, 3.18, 3.19). То есть при гестозе средней и тяжелой степени тяжести индексы сосудистого сопротивления с увеличением срока беременности оставались высокими в отличие от группы сравнения, в которой происходило снижение показателей сосудистого сопротивления в третьем триместре.
Проводился корреляционный анализ полученных результатов исследования сосудов почек и печени при различной степени тяжести гестоза и показателей лабораторных и биохимических анализов, клинических проявлений гестоза (АД, отеков, наличием белка в моче). При этом определяли коэффициент корреляции р, который измерял силу связи между факторами. Результаты исследований показали, что достоверная взаимосвязь (при р 0,05) определялась между показателем ИР в левой почечной вене и общим белком в крови в основных группах (табл. 3.22), значениями ИР и СДО при гестозе легкой степени с уровнем гемоглобина, систолическим артериальным давлением и значениями ИР, СДО в артериях печени и почек у беременных 2-й группы (табл. 3.23).
По остальным лабораторным показателям (билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, ACT, проба Реберга, белок мочи) и клиническим симптомам гестоза (отеки) достоверной корреляции с данными допплеровских исследований сосудов почек и печени выявлено не было.
