Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-29
1.1. Этиопатогенетическое обоснование преждевременного разрыва плодных оболочек 9-12
1.2. Особенности сократительной деятельности матки при преждевременных и срочных родах, осложненных преждевременным разрывом плодных оболочек 12-14
1.3. Роль вегетативной нервной системы в регуляции сократительной функции матки 14-17
1.4. Общие представления о системе гемостаза 18-20
1.5. Особенности адаптивных изменений системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода 20-24
1.6. Состояние системы гемостаза при патологическом течении беременности и родов 24-29
Глава 2. Методы и объём исследования 30-31
2.1. Оценка факторов риска возникновения кровотечений у обследованных пациенток 32
2.2. Способ оценки сократительной деятельности матки в латентном / подготовительном периоде к родам 33
2.3. Спектральный (частотный) анализ вариабельности ритма сердца 34-37
2.4. Методы исследования тромбоцитарного и коагуляциооного гемостаза 3 8-39
2.5. Методы статистической обработки материала 40
Глава 3. Клиническая характеристика беременных, рожениц и родильниц, с преждевременным излитием околоплодных вод, их плодов и новорожденных 41-66
Глава 4. Особенности сократительной функции матки при преждевременном и своевременном излитии околоплодных вод 67-81
Глава 5. Значение функционального состояния вегетативной нервной системы в прогнозировании характера родовой деятельности 82-92
Глава 6. Показатели системы гемостаза у обследованных беременных и рожениц 93-105
Обсуждение 106-121
Выводы 122-123
Практические рекомендации 124-125
Список литературы
- Особенности адаптивных изменений системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода
- Способ оценки сократительной деятельности матки в латентном / подготовительном периоде к родам
- Особенности сократительной функции матки при преждевременном и своевременном излитии околоплодных вод
- Показатели системы гемостаза у обследованных беременных и рожениц
Особенности адаптивных изменений системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода
Наступление и развитие беременности сопровождается последовательным образованием гестационной, родовой и лактационной доминант. В этих ответственных ситуациях более полную информацию о состоянии СДМ и всего организма может обеспечить исследование нейроэндокринной регуляции и, в частности, ВНС [26, 84].
Матка иннервируется нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения, которое образуется из нервных волокон поясничного отдела симпатического ствола, нижнего подчревного сплетения и ветвей крестцового. Считается, что тело матки имеет преимущественно симпатическую, а перешеек и шейка матки — преимущественно парасимпатическую иннервацию [98, 109]. Симпатические волокна, иннервирующие сосуды, относятся к так называемым «длинным» волокнам, клеточные тела которых расположены в спинальных ганглиях. Основная же часть, иннервирующая миоциты, представлена «короткими» волокнами, идущими от нейронов, находящихся в области влагалища. При беременности уже на 14-15-ой неделе снижается число адренергических нервных волокон «короткого» типа и к концу беременности они вообще отсутствуют в матке. Это явление Шаляпиной В.Г. и соавт. [109] названо «физиологической» десимпатизацией матки. Биохимическими методами показано, что при беременности и во время родов в миометрии снижается содержание норадреналина (НА) (основного медиатора симпатических нервов), но не адреналина (А) - основного гормона мозгового слоя надпочечников. Эти данные подтверждают феномен «физиологической» десимпатизацией матки.
Явления парасимпатической денервации во время беременности выражены крайне незначительно, кроме того, ацетилхолин (АХ) в достаточно больших количествах секретируется плацентой на протяжении всего периода гестации [ ]. Однако, медиатор парасимпатического отдела ВНС прямого влияния на С ДМ как в эксперименте, так и in vivo практически не оказывает, матка беременных и рожениц рефрактерна к АХ [106]. Роль АХ в развитии родовой деятельности заключается в модуляции активности некоторых субпопуляций рецепторов в миометрии и плодных оболочках [44].
В структурах матки катехоламины (КА) реализуют свои эффекты через рецепторы. Выделяют (іі,а 2 Р ь Р 2 — адренорецепторы (АР), значимые для СДМ. Различные субпопуляции АР обладают разнонаправленным действием, однако могут располагаться на мембранах одних и тех же клеток, поэтому ответ структуры на воздействие КА определяется количественным соотношением а и р-АР, а так же локальной концентрацией медиаторов [109]. a \ -АР располагаются на постсинаптической мембране, при взаимодействии с агонистом они активируют фосфолипазу С через Gp белок (запускают путь инозитолтрифосфата), что приводит к сокращению миометрия. Такой же эффект получается при активации a 2 -АР, при этом с помощью а субъединицы регуляторного Gt белка ин-гибируется аденилатциклаза. Возбуждение Р і и Рг -АР в матке приводит к релаксации миометрия, т. к. они являются активаторами аденилатциклазы, при этом в клетке увеличивается концентрация цАМФ, эффект связи агониста с Р г -АР осуществляет это через посредство Gs белка. Субпопуляции a 2 и Р 2 —АР располагаются на пресинаптической мембране, выделение порции НА при активации a 2— АР уменьшается, а при активации Р 2 — АР наоборот возрастает.
Р -АР более чувствительны к А и располагаются преимущественно на миоцитах в поперечных пучках миометрия. а —АР легче связываются с НА и локализуются в большинстве своем на продольных волокнах [36]. Эстрогены и кортизол увеличивают концентрацию a - АР, а прогестерон препятствует это 16 му. На долю а і -АР приходится 60%, а 2 -АР составляют 40%, это соотношение одинаково как в теле матки, так и в ее нижнем сегменте [12, 109]. Удельная плотность р —АР в миометрии во время беременности практически не меняется, однако она в 2 раза ниже, чем в плаценте. Концентрация р -АР в миометрии женщины при срочных родах, такая же как при ПР, причем 72% из них - это р2 -АР [36, 93]. Авторы считают, что концентрация р -АР перед родами не снижается.
Данные о содержании КА в динамике физиологически протекающей беременности и в родах крайне противоречивы. Так одни исследователи отмечают повышенную экскрецию А и пониженную НА [84], другие приводят обратные соотношения [44]. Однако, большинство авторов вообще не нашли достоверных различий этих показателей [109].
Доминирующее значение в реакции миометрия на стимулы ВНС отводят модуляции активности его АР. По мнению Циркина В.И. и соавт. [106] под влиянием целого ряда факторов возникает ингибирование Р —АР матки, что является важнейшим пусковым механизмом как срочных, так и ПР. С другой стороны, предродовая интенсификация синтеза простагландинов Е2 и F2a в плодных оболочках является следствием повышения содержания в них КА плодного происхождения и активации рг -АР [113].
Выявлены особенности рефлекторной регуляции у беременных и рожениц на основе вегетативных тестов. По мнению Жаркина А.Ф. и соавт. [44] в I триместре отмечается преобладание тонуса симпатоадреналовой системы (САС) над парасимпатической (ПСНС), повышается порог возбуждения ВНС и выраженность вегетативных реакций. Другие авторы [142, 168, 169] считают, что I триместр напротив характеризуется парасимпатикотонией. Во II триместре наблюдается равновесие между САС и ПСНС, порог возбуждения достигает максимума к 28 неделям. В III триместре активность ПСНС резко возрастает, порог возбуждения падает до минимума, за 1-2 суток до родов, подготовительный период к родам характеризуется выраженным преобладанием парасимпатичесю-го тонуса.
Способ оценки сократительной деятельности матки в латентном / подготовительном периоде к родам
Метод основан на том, что изменчивость (вариабельность) сердечного ритма во времени имеет волновую структуру, включающую в себя волны с различным периодом колебания. Задачей спектрального метода анализа ВСР является обнаружение периодических составляющих в колебаниях ритма сердца и количественной оценки значимости их вклада в динамику ритма [89].
В общем спектре колебаний сердечного ритма принято выделять 3 участка (диапазона), представленные волнами с различной частотой колебания. Количественный вклад каждого участка называют спектральной плотностью мощности (СПМ) в заданном диапазоне спектра.
СПМ в диапазоне высоких частот (HF -high frequency) (0,15-0,4 Гц) соответствует частоте дыхательных волн. Вагусная активность является основной составляющей HF компонента. Диапазон (0,04-0,15 Гц) низкочастотный (LF — low frequency), соответствует микроколебаниям артериального давления. В ряде работ предполагается, что, выраженный в нормализованных единицах, LF является количественным маркером симпатической модуляции [151], в то время как другие исследователи рассматривают LF как отражающий и симпатическую, и вагусную активность [194]. Имеется также точка зрения, согласно которой отношение LF/HF компонентов отражает вагусно-симпатический баланс или симпатические модуляции [151, 176].
Методы оценки СПМ делятся на два основных класса: непараметрические и параметрические [89, 151]. Исследование проводится с помощью программно-аппаратного комплекса «РИТМ» в составе кардиокомплекса «КАД-03» (ООО «ДНК и К», Тверь, РФ). Для спектрального анализа ВСР мы использовали параметрический авторегрессионный метод Берга. В зависимости от назначения конкретного измерения женщина занимала положения: «на спине», «левом боку», а также положение «сидя». После 10 35 минутного периода адаптации проводилась запись ЭКГ в одном из выбранных положений. Время, рекомендованное для регистрации и спектрального анализа, составляет 5 минут [151], или примерно 512 последовательных интервалов R-R. Повторное исследование проводилось после смены положения, после 10-минутного периода адаптации в тех же временных рамках. В процессе регистрации ритмограммы необходимо следить за морфологией комплексов ЭКГ для удаления участков с эктопическими ритмами из общей последовательности интервалов R-R.
Анализ результатов осуществляется в автоматическом режиме, при этом одновременно дается предварительное заключение о функциональном состоянии вегетативной регуляции сердечного ритма. Результаты анализа представлены в окне РИТМ 2.0, на рис. 1. F1-? Alt Alt-P PgUp PgDn F3-Hacrp Alt-E-ЭКГ F6-pe,n t-помощь Fe-виз AK-F3 15:28:30 Рис. 1. Окно программы РИТМ 2.0. Результаты исследования. Для интерпретации результатов о функциональном состоянии и балансе отделов ВКС использовались только нормализованные параметры (nLF, nHF) и отношение LF/HF. Параметры для спектрального анализа ВСР использованы согласно рекомендациям рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Ое-веро-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [151]. Они представлены в таб. 1. Таблица 1 Измерения ВРС в частотной области, проводимые при анализе 5-минутных записей Название параметра Единицы измерения Описание параметра Частотный диапазон Total мс2 Спектральная мощность записи за весь период 0,4 Гц VLF мс2 Мощность в диапазоне очень низких частот 0,04 Гц LF мс2 Мощность в диапазоне низких частот 0,04-0,15 Гц nLF пи Нормализованная мощность в диапазоне низких частот, (LF/(Total-VLF) 100%) HF мс2 Мощность в диапазоне высоких частот 0,15-0,4 Гц nHF пи Нормализованная мощность в диапазоне высоких частот, (HF/(Total-VLF) 100%) LF/HF - Отношение LF/HF пи - нормализованные единицы С целью количественной оценки степени и направленности изменения показателей спектрального анализа при смене положения тела пациенток введен специальный коэффициент, измеряемый в процентах (%) [168]. Например, коэффициент изменения nHF при смене положения «на спине» на положение «на левом боку» - nHFL/s. Он вычисляется по формуле: nHFL/s = 100%- (nHFL - nHFs) / nHFs, где nHFb/s - коэффициент изменения nHF при смене положения «на спине» на положение «на левом боку»; nHFL — значение нормализованной мощности в диапазоне высоких частот спектра сердечного ритма, зарегистрированного «на левом боку»; nHFs - значение нормализованной мощности в диапазоне высоких частот спектра сердечного ритма, зарегистрированного «на спине». Подобным образом вычисляются коэффициенты для nLF, nHF, LF/HF при смене положения «на спине» на положение «сидя». 2.4. Методы исследования тромбоцитарного и коагуляцией ного гемостаза Исследование включало в себя оценку тромбоцитарного и коагуляционнго звеньев гемостаза, а так же ингибиторов свертывания и фибринолиза. Произведено определение в плазме маркеров внутрисосудистого свертывания — растворимых комплексов мономеров фибрина (РФМК). Исследование проводилось в подготовительном периоде к родам у пациенток контрольной группы и в латентном периоде в основных группах, в I и III периоде родов.
Исследуемый материал (плазму крови) получали путем забора крови из периферической вены сухой иглой в пластиковую пробирку, содержащую 3,8 % раствор цитрата натрия в соотношении: 1 объемная часть 3,8 % цитрата натрия и 9 объемных частей крови.
Стабилизированную кровь центрифугировали 5-7 минут при 1500 об/мин для получения богатой тромбоцитами плазмы. Затем богатую тромбоцитами плазму в пластиковой пробирке повторно центрифугировали в течении 15-20 минут при 4000 об/мин для получения бедной тромбоцитами плазмы, которую и использовали для определения коагуляционных показателей.
Для оценки тромбоцитарного гемостаза произведен подсчет их количества в камере Горяева с фазовоконтрастной приставкой. Определение агрегационной функции тромбоцитов произведено по классической методике, предложенной Born G.V.R. [59], для чего использован «Двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов, модель LA 220-2» (фирмы «Биола» г. Москва).
При изучении коагуляционного звена гемостаза использовался аппарат «Турбидиметрический гемокоагулометр CGL 2110» (Беларусь, Минск). Для определения исследуемых показателей использованы стандартные тест - наборы и реагенты фирмы «РЕНАМ».
Особенности сократительной функции матки при преждевременном и своевременном излитии околоплодных вод
Из 4375 пациенток, поступивших в акушерские отделения родильного дома №1 г. Твери за 2001-2003 г.г. преждевременно родили 744 (17,0%). Из них у 416 (55,4 %) отмечен преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). При срочных родах данное осложнение зарегистрировано у 1047 (28,8%) пациенток. У рожениц с ПРПО при доношенной и недоношенной беременности в 127 (8,7%) в раннем послеродовом периоде отмечено кровотечение. Нами изучены особенности клинических параметров в 5 группах обследуемых женщин. В 1-ой группе представлены 60 пациенток у которых беременность закончилась преждевременными родами (ПР) и преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) с излитием околоплодных вод. Во 2-ую группу отнесены 38 женщин с ПР и ПРПО, у которых ранний послеродовый период осложнился кровотечением. В 3-ю группу вошли 60 беременных, родоразрешившихся в срок, у которых в подготовительном периоде к родам отмечен ПРПО. 4-ю группу составили 62 пациентки, у которых срочным родам предшествовал ПРПО, а в раннем послеродовом периоде отмечено кровотечение. В 5-ой (контрольной) группе обследованы 50 пациенток со срочными родами и своевременным излитием околоплодных вод, относящихся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых.
Диагноз ПРПО устанавливался клинически. С целью обнаружения амнио-тической жидкости во влагалище вводилось стерильное зеркало и наблюдалось вытекание околоплодной жидкости из цервикального канала. Для идентификации околоплодных вод выявлялся феномен образования папоротникообразного рисунка. Диагноз уточнялся с помощью ультразвукового исследования при оп 42
ределении количества околоплодных вод, оставшихся в матке. Из исследования были исключены пациентки, получавшие препараты, влияющие на параметры гемостаза, а так же с признаками коагулопатии потребления.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде диагностировалось на оснэ-вании клинической картины. Объем кровопотери определялся визуальным и гравиметрическим методом [85].
Средний возраст пациенток 1-ой группы составил 25,5±4,7 и колебался от 17 до 35 лет. Эти же показатели в других группах были такими: во 2-ой группе - 25,2±5,7 лет (16-39 лет), в 3-ей - 24,7±3,5 лет (21-36 лет), в 4-ой - 26,3±4,2 года (19-38 лет) и в контрольной группе 24,5±4,9 лет (17-29 лет) соответственно. Средний возраст пациенток основных групп достоверно не отличался от контрольной группы. Однако различия исследуемых групп выявлены при изучении их возрастного состава (таб. 2).
Обращает внимание значительное количество в составе групп с неблагоприятным исходом беременности (2-я и 4-я группы) пациенток возрастных классов « 17 лет» и «18-19 лет». Однако установить достоверную разницу (р 0,05) с контрольной удалось только в 4-ой группе для класса «18-19 лет».
Нами отмечено, что ПРПО предшествует родам у пациенток неблагоприятного фертильного возраста (старше 30 и 35 лет), причем отличия для этого признака при сравнении с контролем почти для всех основных групп оказалось достоверным (р 0,05). В большинстве эпидемиологических исследований рожениц моложе 20 и старше 30 лет выделяют в группу риска по недонашиванию беременности и возникновению кровотечений в раннем послеродовом периодах [13].
Отмечается, что условия труда, социальное положение и образ жизни являются факторами, влияющими на показатели репродуктивной функции женщин (таб. 3). Таблица 3 Характер трудовой деятельности и условия труда работающих обследованных (%) Условия труда 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Умственный труд 12 30,0 14 58,3 24 47,1 18 40,9 18 56,3 Преимущественно физический труд 17 42,5 8 33,3 17 33,3 17 38,6 12 37,5 Вредные производственные факторы 5 12,5 1 4,2 4 7,9 3 6,8 - Сменная работа 6 15,0 1 4,2 6 11,7 6 13,7 2 6,2 Всего 40 100 24 100 51 100 44 100 32 100 - р 0,05 при сравнении с контрольной группой Анализируя условия труда работающих пациенток установлено, что значительная их часть занималась умственным видом деятельности. Так, более половины женщин 2-ой группы характеризовалась именно этим родом занятий, хотя значимых различий по сравнению с группой контроля ни в одной из обслед е-мых групп выявить не удалось. Обращает внимание большое число занимающихся физическим трудом среди всех основных групп (р 0,05).
Беременные 1-ой,3-ей и 4-ой групп часто подвергались воздействию вредных факторов. В данном случае была установлена достоверная разница ф 0,05) с группой контроля. Ночной труд и сменный режим работы был зарегистрирован практически у каждой второй пациентки, относящейся к 1-ой и 4-ой группам. Данные обстоятельства, по-видимому, сыграли определенную роль в неблагоприятном исходе беременности у вышеуказанных групп обследованных женщин.
Показатели системы гемостаза у обследованных беременных и рожениц
Особенности сократительной функции матки, возникающие в процессе гестации и родов, нередко оказывают определяющее влияние на акушерские и перинатальные исходы беременности [84].
Известно, что динамика родового процесса зависит от многих условий, ведущими из которых являются: срок родоразрешения, паритет, характер осложнений беременности, а так же функциональное состояние матки и плодного пузыря [29, 43]. Однако особенности течения как срочных, так и преждевременных родов (ПР) при различных вариантах подготовительного периода к родам изучены крайне недостаточно[82].
Вместе с тем актуальным остается изучение особенностей сократительной деятельности матки у пациенток групп риска по возникновению кровотечений в раннем послеродовом периоде, учитывая важнейшую роль функциональной активности миометрия в формировании послеродового гемостаза.
В этой связи нами изучены клинико-токографические особенности течения ПР на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) у 50 пациенток 1-ой группы. Во 2-ую группу отнесены 30 женщин с ПР и ПРПО, у которых ранний послеродовый период осложнился кровотечением. Характер родовой деятельности при срочных родах и ПРПО оценен у 50 рожениц 3-й группы и 40 женщин с кровотечением в раннем послеродовом периоде (группа 4). В контрольную группу выделено 50 рожениц со срочными родами и своевременным излитием околоплодных вод.
Родовая деятельность у всех пациенток с ПРПО развилась спонтанно. Коррекция аномалий родовой деятельности в родах проводилась по общепринятым принципам с учетом гестационного срока, клинических признаков наличия внутриматочной инфекции и состояния внутриутробного плода. Достоверность различий в показателях сократительной функции между группами определялась с помощью критерия Mann-Whitney [30]. 0-5 6-8 9-13 Оценка по шкале Bishop, (баллы) - р 0,05 при сравнении с контрольной группой В Группа 1 Ш Группа 2 D Группа 3 Ш Группа 4 ЕЗ Группа 5 Рис. 4 Распределение пациенток по степени «зрелости» шейки матки Анализируя степень «зрелости» шейки матки у исследуемых пациенток, отмечено, что наименьшие показатели по шкале Bishop отмечены в 1-ой и 2-ой группах (р 0,05) как при сравнении с контролем, так и с группами со срочными родами на фоне ПРПО. Отсутствие готовности к родам у женщин, родоразре-шившихся досрочно, объясняется гестационным сроком ПРПО. Однако мы не нашли зависимости возникновения кровотечения от степени «зрелости» шейки матки, т.к. достоверных различий при межгрупповом сравнении нами в 1-ой и 2-ой группах не отмечено.
Иная картина наблюдалась в группах рожениц при своевременном родо-разрешении. В целом, в группах 3-ей и 4-ой степень готовности к родам по состоянию шейки матки была меньше при сравнении с контролем, однако достоверно ниже оценка по шкале Bishop отмечена только у пациенток 4-ой группы (р 0,05). Обращает внимание, что среди этих же женщин оказалось меньше рожениц со «зрелой» шейкой матки, чем в группе со срочными родами, но без кровотечения (3-я группа) (р 0,05).
Результаты анализа гистерограмм в латентном / подготовительном периоде к родам представлены в таблице 19.
Обращает внимание, что в целом гипо- и гиперинтенсивная маточная активность определялась в основных группах. Причем при недоношенной беременности (2-я группа) чаще регистрировалась гипоинтенсивность (р 0,05) при сравнении с контрольной группой, тогда как повышенная маточная активность преобладала среди пациенток с доношенным сроком и кровотечением (4-я группа) (р 0,05).
Из представленных в таблице 20 данных следует, что длительность латентного периода прямо зависела от гестационного срока и степени «зрелости» шейки матки. Группы пациенток Группа 1 (п=50) Группа 2 (п=30) Группа 3 (п=50) Группа 4 (п=40) Достоверность различий в группах «Незрелая» 158,3 ± 51,6 142,3 ± 61,4 4,3 ± 2,1 5,6 ± 1,9 р 1-3 0,001; р 1 1 0,001;р 2-3 0,05;р 3-4 0,05; «Не достаточно зрелая» 83,1 ± 14,2 89,9 ± 21,0 1,6 ± 1,1 2,4 ± 0,9 р 1-3 0,001; р 1 1 0,001; р 2-3 0,05 «Зрелая» 22,5 + 8,2 16,2 ± 5,7 1,1± 0,5 2,0 ± 0,2 р 1-3 0,001; pl-40,001; р 2-3 0,05;р З К 0,05; М - среднее значение; SD - стандартное отклонение Вместе с тем, достоверно более длительным латентный период оказался у рожениц 4-ой группы, по сравнению с 3-ей (р 0,05), тогда как при досрочном родоразрешении межгрупповых различий не обнаружено.
Наиболее частым осложнением при недонашивании беременности является ПРПО, вследствие чего преждевременное излитие околоплодных вод отмечается в 40-55% случаев всех ПР [50, 54].
![Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4379/197408.png "Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс] Кучумова Ольга Юрьевна")
