Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-33
1.1 Перинатальные и акушерские особенности течения недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек 10-14
1.2 Роль инфекции в невынашивании беременности 15-22
1.3 Морфологические характеристики фетоплацентарного комплекса при преждевременных родах 23-26
1.4 Цитокины (особенности иммунных реакций
при развитии преждевременных родов) 27-33
Глава 2. Объем и методы исследования 34-41
2.1 Морфологическое исследование последа 36
2.2 Определение концентрации цитокинов в содержимом цервикалного канала 37-41
2.3 Методы статистической обработки результатов 41
Глава 3. Клиническая характеристика беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек при недоношенной беременности, рожениц и родильниц, их плодов и новорожденных 42-75
3.1 Общая характеристика групп пациенток 42-60
3.2 Особенности течения родов и послеродового периода 61-65
3.3 Клиническая характеристика обследованных новорожденных ...66-75
Глава 4. Клинико-эхографические и морфологические особенности течения, диагностики и прогнозирования хориоамнионита при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек 76-96
4.1 Морфологическое изучение последов 80-89
4.2 Ультразвуковая плацентометрия 90-96
Глава 5. Роль цитокинов в прогнозировании акушерских и перинатальных осложнений, связанных с урогенитальнои инфекцией при недоношенной беременности и преждевременном разрыве плодных оболочек 97-110
Обсуждение 111-124
Выводы и рекомендации 125-128
Список литературы 129-148
- Перинатальные и акушерские особенности течения недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек
- Определение концентрации цитокинов в содержимом цервикалного канала
- Клиническая характеристика обследованных новорожденных
- Морфологическое изучение последов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Невынашивание беременности — важная медико-социальная и демографическая проблема. За последнее десятилетие, несмотря на определенные успехи в теории и практике биологии и медицины, не удается снизить частоту преждевременных родов (ПР), которая составляет 4-12% от всех родоразрешений [41, 53, 58, 83, 138].
На долю недоношенных детей приходится 75% случаев мертворождений, 60-70% ранней неонатальной и 65-75% младенческой смертности. Мертворожденность детей, родившихся до срока, составляет 86,5%о, ранняя неонатальная смертность 85,5%о и 164,56%о перинатальная смертность [53, 105, 125]. В структуре материнской смертности гибель рожениц и родильниц при ПР составляет 28,6% [62, 107, 123].
В 35-56% случаев ПР предшествует преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). Несмотря на то, что ведущим фактором ПРПО является инфекция, вопросы этиологии и патогенеза этого осложнения беременности остаются во многом неизвестными [13, 15, 26, 55, 176, 178].
Учитывая широкое применение консервативной тактики ведения при недоношенной беременности, осложненной ПРПО, актуальным является прогнозирование и ранняя диагностика хориоамнионита (ХА) [26, 158, 166]. Однако это представляет определенные трудности в связи с изменением реактивности организма женщины во время беременности и склонности к формированию вялых, латентных форм воспалительных заболеваний [45, 50, 60, 62, 137, 174, 176] Кроме того, имеются разрозненные и противоречивые данные о комплексном подходе по прогнозированию различных вариантов интраамниальной инфекции (ИИ).
Несвоевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности считается важнейшим фактором риска для плода [10, 26, 65, 79,177]. Заболеваемость новорожденных в раннем неонатальном периоде при инфекции у матери и ПРПО в сочетании с недоношенностью колеблется в пределах 50 - 100% [60, 62, 68, 143, 159, 178]. Вместе с тем частота внутриутробных инфекций (ВУИ) зависит от комплекса прогностических и лечебно-диагностических мер, эффективность которых остается весьма дискутабельной [1, 6, 33, 45, 154, 172].
Современная репродуктивная нейроиммуноэндокринология отводит важное место в реализации воспалительной реакции в системе мать-плацента-плод цитокинам (ЦК) иммунных реакций [11, 95, 106, 118, 120, 158, 160]. Детально изучена роль некоторых цитокинов в патогенезе недонашивания беременности [30, 38, 75, 114, 135, 140, 157], показана ценность определения этих регуляторных пептидов в биологических жидкостях и тканях для прогнозировании риска и исходов при ПР [80, 91, 137, 161, 183]. Однако, отсутствуют сведения по включению провоспалительных цитокинов в комплексную систему прогнозирования инфекционных осложнений для матери и плода при недоношенной беременности, осложненной ПРПО.
Цель работы
Улучшить акушерские и перинатальные исходы у пациенток с недоношенной беременностью при преждевременном разрыве плодных оболочек путем разработки патогенетически обоснованного комплекса мер по прогнозированию и диагностике внутриутробных и хориоамниальных инфекций.
Задачи исследования
1. Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные показатели у женщин с невынашиванием беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек и клинической реализации урогенитального инфицирования.
2. Определить характер урогенитальной инфекции при недоношенной беременности на фоне преждевременного излития околоплодных вод и различных акушерских и перинатальных показателях.
3. Установить клинико-эхографические и морфологические параллели при исследовании компонентов фетоплацентарного комплекса для диагностики и прогнозирования хориоамнионита при недоношенной беременности и преждевременном разрыве плодных оболочек.
4. Изучить особенности компонентов системы цитокинов (IL-1J3, IL-6, IL-8) при различных акушерских и перинатальных показателях.
5. Выявить возможности прогнозирования характера течения интраамниальной инфекции и внутриутробных инфекционных заболеваний у недоношенных новорожденных на основании данных цитокиновой регуляции воспаления в системе мать-плацента-плод.
6. Разработать, обосновать и оценить комплекс мероприятий для диагностики и прогнозирования акушерских и перинатальных осложнений, связанных с урогенитальной инфекцией при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек.
Научная новизна исследования
Установлена связь между клинико-эхографическими признаками интраамниальной инфекции и гистологическими особенностями хориоамнионита при недоношенной беременности на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек.
Проведен сравнительный анализ содержания компонентов системы цитокинов в зависимости от акушерских и перинатальных осложнений при недонашивании беременности и урогенитальной инфекции.
Впервые разработаны диагностические и прогностические критерии интраамниальных и внутриутробных форм инфекций на основании возможностей исследования регуляторных молекул иммунитета.
Разработан новый комплекс мер по прогнозированию перинатальных и акушерских осложнений при недоношенной беременности и преждевременном разрыве плодных оболочек и оценена его эффективность.
Практическое значение
Представленный комплекс мер по прогнозированию интраамниальных форм инфекций при недонашивании беременности на фоне ПРПО и внутриутробных заболеваний недоношенных новорожденных инфекционной природы позволяет значительно улучшить перинатальные и акушерские показатели у этого контингента пациентов.
Полученные данные могут быть использованы на практических занятиях по акушерству для студентов, интернов, клинических ординаторов, курсантов курсов ФПДО, ПК и ППС, а так же в лечебно-профилактических учреждениях системы родовспоможения (родильные дома, женские консультации).
Положения, выносимые на защиту
1. Существует тесная взаимосвязь между наличием и тяжестью внутриутробных инфекционных заболеваний новорожденных, клиническими и гистологическими формами внутриматочной инфекции.
2. Клинико-эхографические и морфологические параллели позволяют оптимизировать прогнозирование и диагностику внутриматочной инфекции при недоношенной беременности, осложненной ПРПО.
3. Прогностически неблагоприятным для акушерских и перинатальных показателей при недоношенной беременности на фоне ПРПО является увеличение провоспалительных цитокинов (IL-lp, IL-6 и IL-8) в цервикальной жидкости. 4. Использование модели предиктора интраамниальной инфекции (гистологического хориоамнионита, фуникулита) и внутриутробной инфекции новорожденных (сепсис, пневмония) значительно улучшает возможности прогнозирования внутриматочной инфекции по сравнению с отдельными тестами.
Перинатальные и акушерские особенности течения недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек
В России прерывание беременности в сроке от 22 до 28 недель относят к ПР при условии, если новорождённый прожил 168 ч (7 суток) после рождения. В случае гибели плода до истечения 7 дней жизни прерывание беременности до 28-недельного срока относится к позднему выкидышу, а потеря такого ребёнка не учитывается в показателях перинатальной смертности.
Следует учесть, что 58,1-70% ПР происходят в 34-37 недель беременности, тогда как в сроке 22-27 недель значительно реже - 5,7% от всех ПР [16, 29, 58, 61, 143, 146]. В структуре недонашивания беременности принято выделять 2 основные категории: индуцированные и самопроизвольные ПР. Индуцированные ПР составляют 25% досрочных родоразрешений (чаще по причине гипертензивных расстройств во время беременности) [92, 109, 112, ПО, 125, 131]. Примерно две трети самопроизвольных ПР возникают спонтанно, тогда как остальные по причине преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и излития околоплодных вод [29, 55, 62, 67, 117, 121, 136, 156, 158].
Среди исследователей нет единого мнения о влиянии длительного периода подтекания околоплодных вод на здоровье матери. Большинство исследователей считают, что пролонгирование беременности в условиях длительного БП является фактором инфицирования в большей степени плода, чем матери [1, 15, 26,48,98,138,156,158].
Неблагоприятный прогноз для матери при ПРПО не ограничивается только гнойно-воспалительными заболеваниями. На большом клиническом материале В.М. Сидельникова и соавт., (1992) доказано, что ПРПО и затягивание безводного промежутка чаще приводит к осложнениям родового акта, усугубляет состояние плода и в ряде случаев требует оперативного родоразрешения.
В исследованиях [111, 178, 176] было показано, что наличие ХА увеличивало риск антенатального некроза белого вещества головного мозга, особенно у новорожденных с массой тела менее 1000 г. В более поздних работах [143, 146, 156] приводят сведения о перинатальной выживаемости 40% детей после применения выжидательной тактики при гестационном сроке до 25 недель, из которых 63% детей в течение года имели нормальное развитие. F. Arias et (1997) установили зависимость исхода для детей при беременности менее 34 недель от клинико-гистологического варианта ПРПО.
Наибольшая перинатальная летальность зарегистрирована среди новорожденных, родившихся у женщин с достоверно подтвержденным инфицированием. Так, в группе с островоспалительными изменениями в последе она составила 18,6%, со смешанным типом изменений — 20,8%, при сосудистых повреждениях — 4,2%, а при отсутствии патологии оболочек смертности не было. Среди причин гибели недоношенных детей многие авторы называют респираторные нарушения, гипоксию и внутричерепные кровоизлияния [6, 10, 21, 60, 109, 168, 178 ]. Одна из основных причин смертности новорожденных являлся РДСН. Степень тяжести этой патологии бывает обусловлена не только гестационным сроком, но и, по некоторым данным, восходящей инфекцией [12, 49, 121, 129, 132]. Большую опасность для новорожденного при пролонгировании беременности представляет ВУИ — считают многие исследователи [2, 22, 33, 45, 62, 68, 113, 123, 133, 154]. При ПР в условиях длительного БП характерен восходящий амнионально-контаминационный путь инфицирования плода. Риск присоединения инфекции после ПРПО был тем выше, чем меньше масса плода и гестационный возраст [29, 68, 79,82, 124, 176, 177,]. Многие авторы подчеркивали, что чаще всего проявления ВУИ не имеют четко очерченной клинической картины. Ранние признаки нередко носят неспецифический характер в виде так называемого известного синдрома инфицированности, одним из нетипичных проявлений которого является более низкая оценка новорожденного по шкале Apgar. Значительный интерес представляют данные о том, что клинические проявления инфекционно-воспалительных заболеваний у глубоко недоношенных детей зависят в значительной степени от состояния противоинфекционного неспецифического иммунитета. Авторы [15, 29, 48, 56, 62, 159, 176] убедительно показали, что у таких детей в первые 7 дней жизни возникают локализованные формы инфекций и имеет место активация неспецифической противомикробной резистентности. Тяжелые локализованные формы (менингит, пневмония) и сепсис выявляются у новорожденных со сниженными показателями иммунитета, и клинические проявления формируются значительно позднее: критический срок — 3-я неделя жизни [104, 105, 111, 132]. Согласно данным литературы, при использовании выжидательной тактики тяжелые формы гнойно-воспалительных заболеваний среди новорожденных встречались нечасто. Так, в ряде исследований [47, 68, 117] сепсис выявлен у 3 из 68 (все дети погибли и составили 75% в структуре перинатальной смертности), при этом культурально у одного из них высеян золотистый стафиллококк. Поданным [29 47, 48, 62, 154] частота неонатального сепсиса в случае применения выжидательной тактики при сроке менее 32 недель составила 25,5-28%. Септицемия, причем преимущественно у детей с малой массой тела, родившихся у матерей с лихорадкой, была подтверждена лишь у 3% детей. Высокая частота сепсиса — 11,8% отмечена в исследованиях, без применения антибиотиков, и продолжительностью пролонгирования в пределах от 3 дней до 23 недель. Авторы [29, 79, 150, 159, 172, 174], назначая матери два антибиотика при ПРПО в сроках 24—34 недели, достоверно снизили у новорожденных частоту сепсиса, респираторных нарушений и тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний. Уровень смертности в связи с инфекционными заболеваниями оказался самым низким (3,57%) при БП 24—72 часа, в то время как при БП до 24 часовой составил 8,11% и 5,06% при БП свыше 72 часов. Главной целью консервативного ведения беременности было снижение частоты РДСН, который являлся основной причиной гибели недоношенных детей. В отношении частоты данного осложнения у новорожденных после применения консервативной тактики приводятся разные цифры. При отсутствии антенатальной профилактики эти осложнения отмечены у 62% детей, независимо от наличия ХА. Поданным РДСН в сроке 26—32 недели встречался у 34,1% детей; в сроке 28 недель и БП менее 16 часов — у 34,61%, и в случае более 16 часов — у 53%) новорожденных [13, 29, 79, 117].
Определение концентрации цитокинов в содержимом цервикалного канала
Морфогистологическое исследование плаценты выполнено, руководствуясь стандартизованным методом Милованова А.П. (1986, 1999), и включало в себя органометрию, макрометрию и гистометрию [54]. а) При органометрии плаценты производили определение ее массы пу тем взвешивания без оболочек, с культей пуповины не более 1 см. Площадь ее определяли по контуру отпечатка материнской поверхности с помощью миллиметровой бумаги. Высчитывали плацентарно-плодовый коэффициент (ППК) - отношение массы плаценты к массе плода. б) Макрометрия. Осматривая ткань свежей плаценты, оценивали в про центах удельную долю явно нерабочих зон, то есть видимых инфарктов, кро воизлияний или кист по отношению к нормальной паренхиме. б) Гистометрия. Для микроскопического исследования из каждой плаценты вырезали через всю толщу 3 кусочка: у пуповины, с края и в центре между ними, размерами 1,0 х 1,0 см. Полученный материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина и в жидкости Карнуа. Срезы окрашивали обзорными гематоксилин-эозином, Унна-Тенцер - эта методика применяется для определения эластичных волокон, окраска по Ван-Гизону и рядом гистохимических методик (Шабадаш - для обнаружения гликогена). 2.2. Определение концентрации цитокинов в содержимом цервикалъного канала Исследования выполнены с помощью тест-наборов для количественного определения ЦК: ProCon IL-lp (определение IL-ip) Pro Con IL-8 (определение IL-8) и ProCon IL-6 (определение IL-6), (OOO "Протеиновый контур", С.Петербург, РФ). Интервалы концентраций: ProCon IL-lp -50 - 2000 пкг/мл, ProCon IL-6 -10 - 1000 пкг/мл, IL-8 - 10-2000 пг/мл В наборах для измерения уровней ЦК используется твердофазный им-муноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Комплекты наборов ProCon IL-lp, ProCon IL-8 и ProCon IL-6. Разборный планшет с иммобилизованными антителами (6 стрипов по 16 ячеек в каждом). Стандартные образцы IL-lp, 4 флакона. Растворять в 1 мл буфера С для образцов и конъюгата каждый: А - 2000 пкг/мл; В - 1000 пкг/мл; С - 400 пкг/мл; D - 200 пкг/мл; Е - 30 пкг/мл (для ProCon IL-lp). Стандартный образец IL-6, 1 нг/мл - 0,65 мл (для ProCon IL-6). Стандартный образец IL-8. Моноклональных антитела (АТ-2) биотинилированные, 40-кратный концентрат, 0,55 мл. Конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, 40-кратный концентрат, 0,55 мл; буфер С для разбавления образцов и конъюгата, 5-кратный концентрат, 15 мл; буфер В для промывки, 20-кратный концентрат, 1 флакон, 22 мл. Реагент, 1 флакон, 12 мл (ТМБ); субстрат, 1 флакон, 12 мл (Н2О2). IN серная кислота, 6 мл; дистиллированная вода. Сбор и подготовка образцов. Забор материала производится стандартной щеточкой (тип Dacron), погружаемой в цервикальный канал на 10 сек. Затем щеточка помещается в 1 мл раствора буфера (1 % раствор альбумина в трис-буфере с ЭДТА 5 ммоль/мл и ингибитор протеолиза с антикоагулянтом). Стандартный протокол анализа. Необходимо разбавить концентраты в соответствующее количество раз дистиллированной водой. На 1 сдвоенный стрип требуется 60 мл буфера В для промывки и 8 мл буфера С для образцов и конъюгата. Дважды промыть лунки, внося по 300 мкл буфера для промывки в каждую лунку и проводя полную аспирацию жидкости. Разбавить 1:40 необходимое для анализа количество конъюгата АТ-2 буфером для образцов и конъюгата из расчета 3,2 мл готового раствора на 1 сдвоенный стрип. Хорошо перемешать полученный раствор вращательными движениями. I. Определение IL-ip. 1. Растворить содержимое ампул со стандартными препаратами, внося по 1 мл буфера С для образцов в каждую. 2. В ячейки планшета А1-Е1 и (или) А2-Е2 внести по 200 мкл стандартов IL-1 (3, в ячейки F1 и (или) F2 внести по 200 мкл буфера С (стандарт 0). 3. В оставшиеся ячейки микропланшета внести исследуемые образцы в объеме 200 мкл. 4. Инкубировать 2 часа при +37С при непрерывном встряхивании. 5. Удалить жидкость из ячеек, трижды промыть их буфером В (300 мкл на одну ячейку) и дважды - дистиллированной водой. Провести полную аспирацию оставшейся жидкости. 6. Пипеткой внести в каждую лунку по 200 мкл раствора вторых антител. 7. Инкубировать 1 час при +37С при непрерывном встряхивании. 8. Удалить жидкость из ячеек, трижды промыть их буфером В (300 мкл на одну ячейку) и дважды — дистиллированной водой. Провести полную аспирацию оставшейся жидкости. 9. Разбавить 1:40 необходимое для анализа количество конъюгата стрепта-видина с пероксидазой хрена буфером С и внести по 200 мкл раствора в каждую ячейку микропланшета. 10.Инкубировать 30 мин. при комнатной температуре при непрерывном встряхивании. 11.Смешать в равных отношениях растворы с маркировкой "Субстрат" и "Реагент", учитывая, что на 1 сдвоенный стрип требуется 3,2 мл готового раствора. 12.Удалить жидкость из ячеек и трижды промыть их буфером В (300 мкл на одну ячейку). Провести полную аспирацию оставшейся жидкости. 13.Дважды промыть ячейки планшета струей дистиллированной воды. 14.0сушить планшет путем постукивания по поверхности лабораторного стола, покрытого фильтровальной бумагой. 15.Внести во все лунки по 200 мкл раствора субстрата с красителем. 1 б.Инкубировать стрипы 10-20 мин при комнатной температуре в защищенном от прямых солнечных лучей месте на шейкере. Наблюдайте развитие голубой окраски. 17.Остановить реакцию добавлением 50 мкл раствора серной кислоты в каждую лунку.
Клиническая характеристика обследованных новорожденных
В указанных группах пациенток проведена клиническая характеристика новорожденных. Гестационный возраст детей составил 27-37 недель включительно, все из одноплодной беременности.
Масса тела при рождении в 1-ой группе составляла 2070,3±470,0. Во 2-ой группе - 2390,8±207,4, в 3-ей - 2105,9±335,8. В контроле - 3588±213,5 граммов (р 0,001). Распределение недоношенных новорожденных по интервалам массы тела отражено в таблице 3.14.
Распределение детей по степеням недоношенности в основных группах пациенток выглядит так: I степень - 20 детей (47,6%), 59 (50%) и 37 (61,6%); II степень - 10 (23,8%), 39 (33,1%) и 15 (25%); III степень - 9 (21,4%), 20 (16,9%)) и 8 (13,3%), IV степень - 3 (7,1%) (во 2-ой и 3-ей группе младенцев с IV степенью недоношенности не отмечено).
В основных группах, где родились недоношенные дети с признаками ВУИ, структура заболевании выглядит следующим образом: В 1-ой группе: сепсис у 11 (26,2%) детей, энтероколит 4 (9,5%), менингит 2 (4,8%) и пневмония 25 (59,5%). Клиническая картина пневмонии характеризовалась дыхательной недостаточностью, которая сочеталась с характерными изменениями на рентгенограмме. Наблюдались явления токсикоза, сопровождающиеся изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Средняя продолжительность заболевания составила 21±1,7 день в первой группе и 18±1,9 день во второй группе. Неонатальный сепсис отмечен у новорожденных, чей гестационный срок этих новорожденных составлял менее 31 недели, вес - менее 2500 г. Во всех наблюдениях проявления заболевания носили характер септицемии. Клиническая картина при этом развивалась постепенно и характеризовалась общим угнетением, дыхательными расстройствами на фоне поражения ЦНС. С первых дней жизни отмечалась мраморность кожных покровов (до 17-20 дней), обильные срыгивания с примесью желчи (до 10-12 дней), вздутие живота. Гепатоспленомегалия отмечена у 4 (9,5%) детей. У всех новорожденных с сепсисом наблюдался выраженный отечный синдром. Максимальная потеря массы тела у таких детей приходилась в среднем на 8±0,5 дней. В периферической крови на протяжении длительного времени отмечался выраженный лейкоцитоз (до 16-22x10 /л). У одного новорожденного наблюдалась анемия при нормальном количестве лейкоцитов. Посевы крови на стерильность в этом случае проводились дважды с отрицательным результатом. Данный факт мы объясняем превентивным назначением антибактериальной терапии, связанной с высоким риском реализации ВУИ. Во 2-ой группе конъюнктивит у 65 (55,1%) новорожденных, омфалит у 13 (11,01%), визикулопустулез 21 (17,8%), ринит 9 (7,6%). Сочетанные формы (2 формы заболеваний) диагностированы у 25 (21,2%) новорожденных. Учитывая недоношенность и малый вес при рождении, среди новорожденных отмечена значительная распространенность патологических состояний неонатального периода и заболеваний (таб. 3.15). Отмечено, что недоношенные дети с тяжелыми формами ВУИ чаще рождались в состоянии асфиксии, причем нередко тяжелой степени (р 0,05). Натальные травмы были достаточно распространены среди детей в основных группах, но достоверная разница была установлена лишь с группой контроля.
В группах больных новорожденных весьма часто отмечались: гипотрофия, конъюгационная желтуха, анемия, геморрагический синдром, гепатос-пленомегалия со значительным преобладанием у младенцев с генерализацией ВУИ (р 0,05). Причем у «здоровых» новорожденных в 3-ей группе данные заболевания встречались значительно реже (р 0,05). В этой связи мы предполагаем, что указанные осложнения явились неспецифическими признаками ВУИ и прямо зависели от выраженности ее проявлений. Частота РДСН в зависимости от срока гестации представлена на рис. 3.2
Морфологическое изучение последов
Известно, что гистологическое исследование последа является «золотым стандартом диагностики внутриутробной инфекции» [54, 89, 105].
Исследованы последы, полученные в результате преждевременных родов на фоне ПРПО. В 1-ой группе -30, во 2-ой - 30 образцов и 20 последов в 3-ей группе. В объем исследования входило макроскопическое и гистологическое исследование. Признаки гистологического ХА обнаружены нами во всех 30 (100%) последах в 1-ой группе, в 17 (56,6%) и 4 (20,0%) во 2-ой и 3-ей группах соответственно.
При макроскопическом изучении последов рожениц, родивших детей с признаками ВУИ, отмечено, что в 24 % они имеют неравномерно вытянутую форму, в 30 % -неправильную и в 46% случаев - округлую форму.
При осмотре плодовой поверхности плацент установлено преобладание рассыпного характера ветвления сосудов над магистральным. Материнская поверхность бархатистого вида, окраска её варьирует в разных случаях от темно-красной до бледно-розовой, губчатой консистенцией, с достаточно хорошо выраженной дольчатостью. Преобладают дольки средней и малой величины от 1.0 до 1.5 см в диаметре. Преобладали в большинстве наблюдений дольки малой и средней величины.
На разрезе ткань 60 % плацент имеют неравномерную окраску, реже -темно-красную (в 10 % случаев). В 30 % случаев паренхима исследуемых органов розового цвета. Бледная окраска плацентарной ткани, как правило, сопутствует воспалительным поражениям последа [18, 27, 110, 177].
Макроскопически в 9 (30%), 8 (26,6%) и 2 (10%) плацентах 3-х основных групп обнаружены белые инфаркты, Чаще они располагаются в парацен-тральной и краевой зонах, ближе к материнской поверхности, не достигая хориальной пластинки плаценты. Инфаркты имеют четкие границы, клиновидную или неправильную форму, плотно-эластическую консистенцию, желтовато-белый, иногда с коричневыми пятнами цвет. Количество инфарктов в одной плаценте колеблется от 1 до 3, размеры от 0.5х0.7 до 2.0x2.5 см.
Материнская и плодовая поверхность дефектов не имели. Плодовая поверхность - гладкая, блестящая, голубовато-серая. В 61 % наблюдений установлен магистральный тип ветвления сосудов, в 18 % случаев он имеет рассыпной характер и в 21 % - смешанный. Прикрепление пупочного канатика в 63 % плацент было центральным, в 37 %- парацентральным.
Однако при осмотре последов среди групп пациенток с клиническими признаками внутриутробной инфекции новорожденных отмечено 11 (36,6%) образцов в 1-ой группе и 6 (20%) во 2-ой с тусклой, серо-зеленой окраской плацентарной ткани. Кроме того, плодные оболочки этих последов были тонкие и тусклые.
В 6 (20%)) наблюдений в 1-ой группе, 9 (30%) наблюдениях во 2-ой группе и только в 1 (5% ) случае в 3-ей на разрезе в субхориальных и средних отделах плаценты макроскопически определяются одиночные межворсинчатые тромбы темно-красного и желтовато-коричневого цвета, диаметром 0.5 -1.3 см. Такая картина иллюстрирует тезис о том, что макроскопические признаки ИИ, является морфологическим проявлением восходящей инфекции, преимущественно в тяжелых случаях ВУИ [27, 28, 37, 74,].
Нами выявлен ряд органометрических особенностей в исследуемых последах, которые распределились следующим образом и представлены в таблице 4.3.
У родильниц с тяжелыми формами ВУИ отмечена весьма разнообразная картина, касающаяся толщины и поверхности плаценты. Так увеличение толщины при сравнении с гестационной нормой в 12 (40%) наблюдений, истончение 6 (20%). По всем показателям при сравнении с группами 2-ой и 3-ей разница достоверна (р 0,05).
Утолщение плаценты большинством исследователей [46, 54, 63, 67, 72] связывается с развитием воспалительного отека и компенсаторных реакции, тогда как обнаружение «тощей» плаценты связывают с редукцией материнской поверхности, что является показателем декомпенсированных форм фе-топлацентарной недостаточности. Во 2-ой и 3-ей группе подобные изменения отмечались в 5 (16,6%), 3 (10%) и 2 (10%), 1 (5%) наблюдений соответственно.
С нашей точки зрения демонстративно выглядят некоторые органомет-рические данные в обследованных группах в зависимости от гестационного срока (таб. 4.4).
Отмечается тенденция к увеличению массы последа и ППК преимущественно в гестационном сроке до 30 недель, что было характерно для всех основных групп с некоторым преобладанием в 1-ой и 2-ой группах. Подобная картина по мнению ряда авторов [75, 110, 111, 138] связана с первичным инфицированием элементов плодного яйца во II триместре беременности.
Тогда как основой для преждевременного родоразрешения на фоне ПРПО в срок более 34 недель является ФПН, нередко декомпенсированных форм, что мы связываем с некоторым преобладанием последов меньшей толщины в этот период гестации. При гистологическом исследовании в последах изучаемых групп обнаружены различные изменения в тканях. В большинстве случаев инфекцион-но-воспалительные изменения затрагивали все отделы плаценты, что свидетельствовало о преимущественно смешанных путях инфицирования различных ассоциатов внутриутробной инфекции [27, 33, 54, 105, 148]. Основными изменениями в последах явились: Воспалительные изменения: 1. картина фуникулита с обязательным воспалительным изменением в стенки пупочной вены); 2. диффузный париетальный и плацентарный амнионит и децидуит; 3. базальный децидуит. признаки незрелости плацентарных структур; инволютивно-дистрофические изменения; компенсаторные реакции (клеточного и сосудистого характера). В плацентах основных группе чаще наблюдаются экссудативное воспаление, преимущественно серозно-гнойного характера. Данные особенности встречалась у 49 (81,7%) последах родильниц 1-ой и 2-ой групп. Изменениям подверглись все ткани последа плодные оболочки, пуповина, что указывает на ассоциированное воздействие инфекционных агентов на составляющие фето-плацентарного комплекса. Однако превалирующее число поражения плодных оболочек в проведенных исследованиях подтверждает восходящий путь инфицирования. При этом как следствие развития амнио-нита и ХА поражаются хориальная пластинка, краевые участки плаценты, децидуальная ткань [15, 103, 112, 149].
