Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ВИЧ-инфекция и беременность (обзор литературы) 10
1.1. Этиопатогенетические аспекты ВИЧ-инфекции 10
1.2. Особенности течения физиологической и осложненной беременности 17
1.3. Беременность на фоне ВИЧ-инфекции 21
1.4. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции 28
1.5. Самоорганизация биологических жидкостей как критерий оценки метаболических процессов в организме 32
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Особенности течения и исходы беременности, состояние иммунного статуса и морфологии сыворотки крови у ВИЧ-негативных здоровых женщин и при наличии хронической урогенитальной инфекции 49
3.2. Особенности эпидемиологии и репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин Ульяновской области 74
3.3. Особенности течения и исходы беременности, состояние иммунного статуса, экспрессии антигена ВИЧ и морфологии сыворотки крови у ВИЧ-позитивных женщин 84
Выводы 141
Обсуждение 124
Практические рекомендации 143
Указатель литературы 145
Приложения 164
- Особенности течения физиологической и осложненной беременности
- Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции
- Особенности эпидемиологии и репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин Ульяновской области
- Особенности течения и исходы беременности, состояние иммунного статуса, экспрессии антигена ВИЧ и морфологии сыворотки крови у ВИЧ-позитивных женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирусные инфекции являются наиболее опасными заболеваниями, обусловливающими неблагоприятное течение и исход беременности, патологию плода и новорожденного, приводят к материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Наиболее распространенные инфекции, способствующие акушерской патологии, внутриутробному инфицированию, эмбрио- и фетопатиям –парентеральные гепатиты, герпесвирусы (Сидельникова В.М. 2002, Краснопольский В.И. 2006). Эти инфекции имеют большую распространенность в популяции, идентичные эпидемиологические аспекты, склонность к рецидивирующему течению во время беременности и влияние на её исход, несмотря на определенные различия в патогенезе.
В последние годы к перечисленным возбудителям присоединилась ВИЧ-инфекция, исходом которой является СПИД.
По данным Покровского В.В. (2005), ВИЧ-инфекция является одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем, вследствие её прогрессирующего распространения и влияния на уровень здоровья и воспроизводство населения.
Основная часть ВИЧ-инфицированных – это молодые люди, которые независимо от основного заболевания имеют репродуктивные планы. По данным А.Г. Рахмановой (2005), в России зарегистрировано более 80 тыс. ВИЧ-инфицированных женщин, около 85% из которых находятся в фертильном возрасте. Ежегодно беременность наступает примерно у 1500000 ВИЧ-инфицированных женщин. За последние 5 лет количество беременностей и родов у данной категории женщин возросло почти в 25 раз (Городничева Ж.А. 2005, Фомин Ю.А. 2005).
Неуклонный рост числа ВИЧ-серопозитивных беременных при отсутствии перспективы на излечение, создает необходимость детального изучения течения ВИЧ–инфекции у беременных, иммунологического статуса женщин, путей заражения плода и новорожденного.
В связи с этим представляется целесообразным изучение особенностей течения беременности и её исходов у ВИЧ–инфицированных, динамики показателей иммунитета, механизмов адаптации организма. Решение вопросов взаимовлияния ВИЧ-инфекции и беременности следует считать несомненно актуальными, способствующими разработки рациональных технологий диспансеризации беременных и тактики родоразрешения.
Цель исследования: оптимизация акушерской тактики ведения ВИЧ-инфицированных беременных путем формирования новых прогностических и диагностических критериев с учетом эпидемиологических параметров инфицирования, особенностей течения беременности, изменений иммунного и морфологического гомеостаза, степени выраженности экспрессии антигена ВИЧ в цервикальной слизи.
Задачи исследования
1. Выявить современные эпидемиологические тенденции, характер репродуктивного поведения ВИЧ-позитивных женщин, клинические особенности течения ВИЧ-инфекции у беременных.
2. Сопоставить показатели клеточного и гуморального иммунитета у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных женщин различных сроков беременности.
3. Изучить адаптационные процессы у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных беременных в различные сроки беременности и в процессе специфической антиретровирусной терапии.
4. Определить степень выраженности экспрессии антигена ВИЧ в половых путях беременных женщин на разных этапах гестации.
5. Оценить риск интранатального инфицирования плода вирусом иммунодефицита человека.
Научная новизна
Впервые изучены особенности репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин Ульяновской области.
Установлена диагностическая значимость маркеров структуропостроения сыворотки крови для оценки состояния гомеостаза и адаптационного резерва ВИЧ-инфицированных беременных в процессе гестации и динамики антиретровирусной терапии.
Впервые установлена диагностическая значимость изучения экспрессии антигена ВИЧ в цервикальной слизи для оценки риска интранатального инфицирования плода, эффективности антиретровирусной терапии и выбора тактики родоразрешения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Развивающаяся беременность усугубляет иммуносупрессию и нарушение обменных процессов, свойственных ВИЧ-инфицированным женщинам, нередко способствует интенсивному прогрессированию заболевания.
-
Экспрессия антигена ВИЧ в цервикальной слизи достаточно высока на протяжении всей беременности у женщин, не получавших специфическую терапию. Длительная тритерапия уменьшает экспрессию антигена ВИЧ даже при наличии клинических проявлений ВИЧ-инфекции (III – IV стадии), что предполагает снижение риска интранатального инфицирования плода при родоразрешении через естественные родовые пути.
-
Динамическое изучение структуропостроения сыворотки крови, показателей иммунологического профиля, экспрессии антигена ВИЧ в цервикальной слизи иммуноцитохимическим методом позволяет определить степень нарушения гомеостаза, адаптационных резервов ВИЧ-позитивных беременных, а также контролировать эффективность лечения ВИЧ и выбирать рациональную тактику родоразрешения.
Практическая значимость работы
Полученные в результате исследования данные о характере и степени выраженности изменений иммунного и морфологического гомеостаза у ВИЧ-инфицированных беременных позволяют прогнозировать осложнения беременности, разработать дифференцированный подход к ведению беременности и родов в интересах матери и плода.
Оценка степени перинуклеарной экспрессии антигена ВИЧ в цервикальной слизи рекомендуется как обязательный критерий для выбора тактики родоразрешения с целью уменьшения опасности интранатальной передачи инфекции во время родового акта.
Определение морфологических маркеров структуропостроения сыворотки крови позволяет проводить комплексную оценку состояния гомеостаза, уровня воспалительных реакций, степени интоксикации и адаптационных возможностей организма женщины. Информативность маркеров морфологии сыворотки крови позволяет рассматривать метод как обязательный компонент диспансеризации ВИЧ-позитивных беременных женщин.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные принципы диагностики и прогнозирования исходов беременности при различных клинических формах и вариантах течения ВИЧ-инфекции на основе эпидемиологических, клинико-лабораторных, инструментальных и эпидемиологических параметров внедрены в лечебный процесс Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, обсервационного родильного отделения ГКБ№1, гинекологического и инфекционного отделений ЦГКБ г. Ульяновска и в практику преподавания на кафедрах акушерства и гинекологии, инфекционных болезней и дерматовенерологии ИМЭи ФК УлГУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно–практической конференции «Медико-физиологические проблемы экологии человека», г.Ульяновск (2007), XXI и XIII научно- практических конференциях врачей, г.Ульяновск (2006, 2009).
Материалы диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии, постдипломного образования, инфекционных болезней и педиатрии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 74 отечественных и 112 иностранных источников. Работа изложена на 158 страницах, иллюстрирована 16 таблицами и 57 рисунками.
Особенности течения физиологической и осложненной беременности
Функции органов и тканей беременной женщины направлены на создание и обеспечение оптимальных условий для развития плода. Начиная с имплантации оплодотворенной яйцеклетки и кончая рождением ребенка требования эмбриона — плода постоянно возрастают, заставляя организм матери совершенствовать адаптационно- компенсаторные механизмы, обеспечивающие его развитие [2]. От матери плод получает все необходимые для роста и развития вещества. В свою очередь, продукты жизнедеятельности плода поступают в организм матери и выводятся её выделительной системой. Эти постоянно меняющиеся процессы определяют новый уровень гомеостаза, характерный для каждого триместра беременности, затрагивают практически все органы и системы. Во время физиологически протекающей беременности происходят выраженные метаболические сдвиги, необходимые для развития и роста плода: снижение толерантности к глюкозе, увеличение секреции инсулина в 1,5 раза, жирных кислот - в 1,2 раза, триглицеридов - в 1,8 раза, холестерина - в 1,5 раза, ЛПНП —в 1,6 раза [67].
При беременности в организме развивается гиперволемия и снижается периферическое сосудистое сопротивление. Эти механизмы носят адаптационно - защитный характер у здоровых беременных. В случае же патологии, приводящей к активации системы гемостаза, они теряют свою защитную функцию и способствуют усугублению нарушений [7, 71, 193]. - Метаболические сдвиги в значительной степени определяются изменениями функции эндокринных желез матери и включением новой эндокринной системы мать-плацента-плод [67]. Вследствие метаболических процессов при нормально протекающей беременности увеличивается масса тела, возникает гипергликемия, гиперхолестеринемия и повышается уровень триглицеридов в крови. Повышение содержания кортизола, эстрогенов и прогестерона способствует снижению активности клеточного иммунитета [67, 148].
Беременность занимает первое место среди причин физиологической иммуносупрессии [69, 76]. В тканях плода содержатся как материнские, так и отцовские антигены,в том числе кодирующие антигены гистосовместимости, и потому плод является «чужеродным» и должен отторгаться иммунной системой матери (аллогенный трансплантант), однако в большинстве случаев этого не происходит. Для объяснения данного феномена была предложена концепция, согласно которой причинами сохранения плода являются анатомическое «разделение» плода и матери, антигенная незрелость плода, а также состояние иммунологической толерантности [37]. Для снижения риска отторжения наполовину генетически чужеродного плода у матери изменяются функции Т-системы иммунитета, трофобласт плаценты вырабатывает местные иммунодепрессанты и уменьшает количество антигенов гистосовместимости 1-го и 2-го классов, что в совокупности создает состояние физиологической иммуносупрессии [66, 69]. Иными словами, иммунная система матери, сохраняя свою реактивность по отношению к различным чужеродным антигенам, становится «невосприимчивой» к аллоантигенам плода [37].
Согласно устоявшимся представлениям, имплантация эмбриона и течение физиологической беременности ассоциированы со сдвигом цитокинового баланса в сторону доминирования факторов с иммуносупрессорной активностью. Одной из причин цитокинового дисбаланса является изменение соотношения Т-хелперных клеток 1-го (Thl) и 2-го (Th2) типа вследствие Thl— Th2 переключения. Продуцируемые Th2 клетками интерлейкины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-13) обладают выраженной иммуносупрессорной активностью и угнетают продукцию Thl-цитокинов — интерферона -7 (IFNy) и ИЛ-2 [7]. Установлено, что при физиологической беременности повышается содержание Th2- цитокинов как на местном (в децидуальной ткани), так и системном (в периферической крови) уровне [52]. Поэтому беременность рассматривается как Th2-феномен. Действительно, при беременности наблюдается снижение клинико-лабораторных проявлений активности ревматоидного артрита, ассоциированного с повышенной активностью ТЫ, и усиление активности системной красной волчанки, патогенез которой связан с активацией Th2 [7,37].
Супрессорная реаранжировка иммунной системы наблюдается с самых ранних сроков физиологической беременности [37,69]. Следует отметить, что в формировании местной иммуносупрессии важную роль играют не только Th2, но и другие субпопуляции клеток иммунной системы [52].
Уровень продукции иммуносупрессорных цитокинов связывают с эффективностью функционирования иммунных механизмов формирования толерантности. Имеются указания, что TGF0 и ИЛ-10 способствуют генерации регуляторных Т-клеток с супрессорной активностью [126]. ИЛ-10 усиливает на клетках трофобласта экспрессию HLA-G-молекул, необходимых для успешной имплантации эмбриона [27, 37]. Имеются также данные о стимулирующем действии ИЛ-10 на продукцию прогестерона, созревание желтого тела беременности , поддержания активности Тп2-клеток [52]. Таким образом, физиологическая беременность ассоциирована с доминированием иммуносупрессорных ТЬ2-цитокинов, а активация Thl приводит к срыву толерантности и прерыванию беременности.
Важными представляются данные, согласно которым продукция цитокинов существенно изменяется в динамике гестационного процесса [120]. Угроза самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки, и развитие гестоза в III триместре ассоциированы с избыточной продукцией цитокинов с провоспалительной активностью [37, 52]. Однако, если в первом случае доминируют Thl-цитокины, продуцируемые Т-лимфоцитами, то во втором — провоспалительные цитокины, продуцируемые клетками, ответственными за врожденный иммунитет (моноциты, макрофаги, гранулоциты) и вовлекаемыми в патологический процесс эндотелиальными клетками. Согласно современным представлениям, ведущим патогенетическим звеном в развитии гестоза является нарушение барьерной функции клеточных мембран с развитием острого эндотелиоза [64] и, как следствие, нарушение целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ).
Вопрос о значении бактериальных и персистентных вирусных инфекций в этиологии и патогенезе невынашивания беременности и внутриутробного инфицирования неоднократно обсуждался в литературе [22, 38, 93], занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальных потерь и во многом определяет заболеваемость детей первых лет жизни [15, 51, 78, 177]. Неоднозначное мнение о роли инфекционных факторов обусловлено тем, что носительство определенных вирусов широко распространено в человеческой популяции. Так, персистенция вирусов простого герпеса и цитомегалии - это основная форма их существования, которая выявляется у 40-90% взрослого населения [38, 59, 63].
Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции
Химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ может значительно снизить вероятность заражения ребенка. При её отсутствии ВИЧ-инфекцию диагностируют у 18-32% новорожденных, при грудном вскармливании, - до 25% [1, 2, 9, 40, 68]. Антиретровирусная терапия беременным женщинам проводится в соответствии с рекомендациями, учитывающими, с одной стороны, максимальное сохранение здоровья беременных, с другой стороны -уменьшение риска перинатальной ВИЧ трансмиссии [40]. С учетом наилучшего исхода беременности и состояния здоровья, как беременной, так и новорожденного, целесообразным является индивидуальный подход к каждой беременной женщине. При этом учитывается уровень CD4 лимфоцитов, вирусная нагрузка, фармакокинетика и побочные эффекты большинства антиретровирусных агентов [68]. В настоящее время в контролируемых клинических испытаниях на людях при применении противоретровирусных препаратов в первые 12 недель беременности безопасность для плода не доказана ни для одного из этих препаратов.
Способность противоретровирусных препаратов проникать через плацентарный барьер значительно варьирует: она составляет для АЗТ (азидотимидин) - 85%, для ddC (зальцитабин) - 30-50%, для ddl (диданозин) - 50%, для d4T (ставудин) - 76%, для зтс (ламивудин) - 100%, для невирапина и ифавиренца - 100% [2, 3, 120], для индинавира и саквинавира очень низкая, для нельфинавира - не изучена [2, 3]. Химиопрофилактика во время беременности. Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ проводится при сроке беременности не менее 14 недель (более раннее проведение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта) [49, 54]. В настоящее время многие эксперты считают оптимальным сроком начала профилактики 26 - 28 недель беременности. По мнению авторов это способствует снижению частоты развития осложнений, связанных с приемом препаратов и вероятности развития резистентности к моменту родов. Если ВИЧ-инфекция была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактика начинается с момента установления диагноза [41].
Согласно «Инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности», утвержденной приказом Минздрава Российской Федерации №606 от 19.12.03, с целью химиопрофилактики вертикальной передачи во время беременности применяют одну из следующих схем [49]: - зидовудин (тимазид, ретровир) перорально по 0,2 г каждые 8 часов ежедневно до родов; - фосфазид (никавир) перорально по 0,2 г каждые 8 часов ежедневно до родов. Проведение трехэтапной химиопрофилактики по схеме монотерапии позволяет снизить риск заражения до 8,2 — 12,6% [9, 26, 35]. При уровне РНК ВИЧ более 30000 копий/мл или при количестве CD4 лимфоцитов менее 0,35 млрд/л необходима профилактика по схеме ВААРТ [8, 35]. ВААРТ -высокоактивная антиретровирусная терапия - новый поход к лечению ВИЧ/СПИДа [35].
Эта терапия подразумевает одновременное применение как минимум трех лекарств, из которых два являются ингибиторами вирусного фермента обратной транскриптазы и одно лекарство - ингибитором другого вирусного фермента — протеазы. В схему ВААРТ включают 2 НИОТ (зидовудин или фосфазид и ламивудин). Третьим препаратом в схеме может быть ИП (предпочтительно нелфинавир) или при количестве CD4- лимфоцитов менее 0,25 млрд/л, НИОТ (невирапин) [70]. Предпочтительно применять комбинированную терапию [35, 84]. Проведение ВААРТ во время беременности и родов позволяет уменьшить частоту перинатальной передачи ВИЧ до 1,2% (0-2,5%) [70, 119]. Если лечение приходится назначать в первые 14 недель беременности из-за тяжести состояния беременной, предпочтительнее назначать схемы, включающие Ф-АЗТ как препарат наименее опасный для плода на этих сроках беременности. При наступлении беременности рекомендуется заменить ранее применяемые препараты: АЗТ или d4T на Ф-АЗТ, ddC или ddl на ЗТС, а из ингибиторов протеазы предпочтительнее использовать нельфиновир. Если по каким-либо причинам невозможна замена АЗТ или d4T на Ф-АЗТ, то для лечения беременных предпочтение отдается АЗТ, как препарату, при применении которого доказана способность снижать риск внутриутробного инфицирования плода [119]. Химиопрофилактика во время родов. Второй этап химиопрофилактики начинается при начале родовой деятельности и проводится независимо от полноценности первого этапа. Разработано несколько схем профилактики [35, 41, 49]: - зидовудин в форме раствора для внутривенного введения в течение первого часа родовой деятельности вводится из расчета 0,002 г/кг, затем - 0,001 г/кг в час до завершения родов; - невирапин 0,02 г (1 таб.) однократно при начале родовой деятельности; - зидовудин перорально 0,3 г при начале родовой деятельности, затем по 0,3 г каждые 3 часа до окончания родов; - фосфазид перорально 0,6 г при начале родовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 часа. Плановую операцию кесарева сечения рекомендуется производить после 38 недель беременности, если уровень РНК ВИЧ в этот период превышает 1000 копий/мл [49]. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного. Третий этап начинается с 8-го часа после рождения, в случае успешной профилактики во время родов. Если во время родов мать не получала антиретровирусную терапию, необходимо начинать химиопрофилактику новорожденному как можно раньше. Применяют жидкие пероральные формы зидовудина и невирапина [35]: - зидовудин назначают перорально в сиропе из расчета 0,002 г/кг каждые 6 часов в течение 6 недель; - невирапин (суспензия) применяют перорально из расчета 0,002 г/кг. Препарат можно давать однократно или 3 раза (ежедневно в течение первых 3-х дней жизни). Если ребенку, рожденному от ВИЧ — инфицированной матери, химиопрофилактика ВИЧ-инфекции не была начата в течение первых трех суток после рождения, начинать её бессмысленно. В последующем за ребенком осуществляется наблюдение с оценкой объективного статуса, вирусной нагрузки и иммунного статуса (количество CD4-лимфоцитов) в динамике. При отрицательных маркерах по достижению полутора лет ребенок снимается с учета. Вопрос о необходимости проведения женщине ВААРТ в послеродовом периоде решается на общих основаниях [49]. Однако важна непрерывность лечения, поскольку при его отмене активная репликация вируса возобновляется. Выработка вирусом лекарственной резистентности, сложные схемы приема препаратов и их обилие в сочетании с высокой стоимостью являются причинами, ограничивающими применение комбинированной терапии.
Данные современных исследований свидетельствуют о том, что первичные изменения, связанные с действием патогенного фактора на организм, возникают прежде всего на молекулярном уровне. Изучение морфологии бесклеточных биологических жидкостей является новым направлением в области анализа пространственно — временных структур живых систем. Структуры биологических жидкостей несут в себе огромный пласт важнейшей диагностической информации о состоянии различных органов и систем организма [65]. Биохимические, физико- химические, иммунологические и другие методы исследования биологических жидкостей дают лишь фрагментарные сведения о состоянии организма, в то время как их структурный анализ позволяет получить информацию в целом [61, 65].
Морфологические параметры биологических жидкостей имеют достаточно четкие отличительные особенности и могут быть использованы в качестве индикаторов патологических отклонений в различных органах и системах, степени устойчивости гомеостаза, биологического возраста, оценки эффективности проводимой терапии, выбора оптимальных терапевтических факторов и режимов.
Одним из направлений решения данной проблемы является исследование структур биологических жидкостей, которые образуются при переходе их в твердое состояние в процессе кристаллизации. Совместными усилиями исследователей различных направлений, проведенных на стыке таких дисциплин как минералогия, кристаллография, синергетика, биофизика и др. были созданы основы новой научной дисциплины, которую предложили назвать клиническая кристаллография [58]. А.Т. Калинин и соавторы (1987) изучили картину кристаллизации сыворотки крови без добавления кристаллообразующего вещества у здоровых лиц и эндокринологических больных и показали информативность такого исследования для диагностики и дифференциальной диагностики целого ряда заболеваний.
Особенности эпидемиологии и репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин Ульяновской области
Ульяновская область входит в группу регионов с чрезвычайно высоким уровнем пораженности населения ВИЧ-инфекцией. Область находится на 3 месте по распространенности ВИЧ-инфекции среди регионов Приволжского Федерального округа и на 9 месте по России. Кумулятивное число ВИЧ инфицированных жителей Ульяновской области на 1.01.2009 г.г. составило 8881 (639, 8 на 100 тыс. населения), 82,7% инфицированных - это молодые люди 15-30 лет.
Первый случай ВИЧ-инфекции в Ульяновской области зарегистрирован в 1994 году. При обследовании мужчины, вернувшегося из поездки в Африку, обнаружены антитела к ВИЧ. Эпидемиологический анамнез свидетельствовал о гетеросексуальном пути инфицирования. В то же время с 1994 года стали появляться пациенты, инфицированные ВИЧ парентеральным путем при внутривенном введении наркотиков нестерильными инструментами. Динамика регистрации числа случаев ВИЧ-инфекции на территории области представлена на рис.27.
Динамика регистрации новых случаев ВИЧ-инфекции Эпидемиологический анализ свидетельствует о том, что всплеск выявляемое ВИЧ-инфекции приходился на 2000-2003 годы, причем именно в эти годы в Ульяновской области резко увеличилось распространение наркомании, использование внутривенных наркотических препаратов. Важное значение для диагностики парентерального инфицирования ВИЧ имели стигмы от введения наркотических средств на различных участках кожных покровов, соответствующих топической локализации вен: склерозированные вены или так называемые «дорожки», насечки (свежие в виде царапин с кровянистой корочкой на поверхности и старые в виде белесоватых линейных рубцов). С 2003 года путь передачи инфекции начал изменяться с парентерального на гетеросексуальный. В 2004 году регистрируется в основном гетеросексуальный путь ВИЧ-инфицирования. О половом пути инфицирования свидетельствовали сексуальная активность, большое число половых партнеров, пренебрежение барьерной контрацепцией, клинические признаки ХУГИ. В настоящее время соотношение парентерального пути инфицирования к половому составляет 1:3 (рис.28). В структуре полового пути отмечается как гетеро-, так и гомосексуальная передача инфекции, но превалирует гетеросексуальный путь.
Рис. 28. Пути передачи ВИЧ-инфекции В связи с подобной тенденцией происходит распространение инфекции в социально благополучную среду, феминизация эпидемического процесса. Количество заболевших женщин прогрессивно увеличивается. Соотношение количества заболевших женщин к мужчинам изменилось от 1:4 в 2001 г. до 1:2 в 2002 г. и 1,1:1 в 2008 г. (табл.9). Первый случай ВИЧ-инфекции у женщины Ульяновской области зарегистрирован в 1999 году, связан с гетеросексуальной передачей вируса. Общее количество ВИЧ-инфицированных женщин за период 1994 01.01.2009г. составляет 2959. Таблица 9 Распределение выявленных ВИЧ-инфицированных лиц Ульяновской области по половому признаку. годы 1994 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Кол-во выявленных случаев ВИЧ-инфекции, из них: 1 42 2347 1777 934 784 715 766 681 762 897 женщин 1 587 444 234 248 301 289 354 391 475 мужчин 41 1802 1333 700 536 414 477 327 371 422 Распределение женщин по стадиям ВИЧ-инфекции представлено в (табл. 10). Таблица 10 Клинические стадии ВИЧ-инфекции у женщин Ульяновской области в 2008 г. по классификации Покровского В.И. (2001). стадии ВИЧ-инфекции 2А 2Б 2В 3 4А 4Б 4В абсолютное число 114 537 280 1417 258 90 13 % 0,39% 18,1% 9,5% 47,9% 8,7% 3,0% 12,4% Следует отметить, что 27 женщин с установленным инфицированием не считают целесообразным проходить клиническое обследование и лечение в региональном центре по профилактике и борьбе со СПИДом, в связи с чем на данный период времени у них достоверно не определена клиническая стадия.
Длительность ВИЧ-инфицирования от момента первой регистрации варьировала в значительных пределах - от 1 до 18 лет, причем для большинства женщин характерна длительная персистенция вируса. Стадия первичных проявлений (2А, 2Б, 2В) зарегистрирована в 28,0% случаев, причем чаще всего она протекала как острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. Полученные данные свидетельствуют о значительном преобладании среди инфицированных женщин с латентной стадией заболевания (47,9%), что подтверждает возможность длительной персистенции вируса (от 2 до 10 лет). Качество жизни женщин при данной стадии не страдает, основным клиническим маркером 3 стадии ВИЧ-инфекции является генерализованная лимфоаденопатия.
Настораживающим фактом является увеличение числа женщин, находящихся в стадии вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В) 24,1%, что свидетельствует о прогрессировании иммунодефицита. Возрастной состав ВИЧ-инфицированных женщин представлен в (табл.11). Таблица 11 Распределение ВИЧ-инфицированных женщин по возрасту в 2008 г. Возраст Количество женщин % до 20 лет 612 21,7% 21-30 лет 1374 46,4% 31-40 лет 750 25,3% 41-50 лет 123 6,6% Как видно, большая часть ВИЧ-инфицированых женщин находится в фертильном возрасте, в связи с чем важное значение приобретает вопрос о репродуктивных намерениях и контрацептивном поведении. Анкетирование всех женщин по этим двум вопросам не проводилось, однако, значительное количество беременностей у этих женщин указывает на сохранение репродуктивной функции и недостаточную профилактику нежелательных беременностей. Репродуктивные намерения этих женщин в определенной мере зависели от социального статуса (рис.29) и семейного положения (рис.30) данной категории женщин. Как видно, почти половина женщин (48,9%) социально неблагополучны и являются контингентом, прерывающим наступающие беременности. Преимущественное число этих женщин не состоят в браке.
Особенности течения и исходы беременности, состояние иммунного статуса, экспрессии антигена ВИЧ и морфологии сыворотки крови у ВИЧ-позитивных женщин
Для выполнения поставленной задачи в динамике гестации наблюдались и обследовались 80 ВИЧ-позитивных беременных женщин, у 10 из которых обнаружен только вирус иммунодефицита, у 70 - сочетание его с ХУГИ, в том числе вирусной. Эпидемиологический анамнез беременных свидетельствует о том, что 20 женщин (25%) инфицировались при употреблении внутривенных наркотических препаратов, 60 женщин (75%) инфицированы при половых контактах (рис. 32). Заслуживает внимание тот факт, что 21 женщина (26,3%) узнали о своем ВИЧ — статусе при проведении лабораторного тестирования на ВИЧ во время беременности, проведенном в 1-ом и Ш-ем триместрах. Положительные результаты исследования для многих предопределили их репродуктивный выбор. На момент обследования в стадии первичных проявлений были 10 женщин (12,5%), у них отсутствовали субъективные клинические симптомы (2А), в стадии острой ВИЧ-инфекции (2Б-2В) были 13 женщин (16,2%), 48 беременных женщин с ВИЧ-инфекцией находились в латентной стадии заболевания (60,0%), статус 9 беременных женщин (11,3%) соответствовал стадиям 4А, 4Б, 4В и характеризовался различными вторичными заболеваниями.
Следует отметить, что у женщин с изолированной ВИЧ-инфекцией диагностированы стадия первичных проявлений (60,0%) и латентная стадия (40,0%о). В группе ВИЧ-инфицированных с ХУГИ преобладали латентная стадия инфекции (62,3%), в стадии вторичных заболеваний находились (12,9%) женщин.
При динамическом наблюдении установлено, что в соответствии со стадией заболевания большинство женщин - 88,8%) в течение всей беременности находились в удовлетворительном состоянии, однако состояние 9 (11,2%) беременных характеризовалось как тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена наличием вторичных заболеваний, зависела от стадии ВИЧ -инфекции, а также наличием сопутствующей урогенитальной инфекции.
Следует отметить, что большинство женщин с изолированной ВИЧ-инфекцией (75,0%) в стадии 2 (2А - 2В) жалоб не предъявляли. При динамическом наблюдении состояние женщин оценено как удовлетворительное. Остальные 25,0% женщин данной группы предъявляли жалобы на слабость, снижение работоспособности - 15,0%, 10,0% женщин беспокоили катаральные явления, лихорадка. У большинства женщин диагностирована генерализованная лимфоаденопатия.
При обследовании отмечено, что лимфоаденопатия, как правило, проявляется в нескольких группах лимфоузлов, диагностически значимым было увеличение двух и более групп, не считая паховых. У 76 женщин (95,0%), инфицированных ВИЧ, были увеличены паховые лимфатические узлы. Учитывая, что у большей части наблюдаемых беременных ВИЧ-инфекция сочеталась с ХУГИ, можно было предположить, что увеличение паховых узлов связано с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. У 61 женщины (76,3%) наблюдалось увеличение подмышечных лимфатических узлов. Увеличение лимфоузлов в других группах отмечено у 38,8% - 54,9% женщин. ВИЧ-инфицированные беременные с сопутствующей ХУГИ, находящиеся в 4 стадии (4А-4В), наряду с лимфоаденопатией предъявляли различные жалобы, связанные с локализацией инфекционного процесса — наличием вторичных заболеваний. У 9 женщин 4 стадии выявлено 56 клинических проявлений вторичных заболеваний, в среднем на каждую из них приходилось на каждую из них приходилось по 6,2 заболевания, спектр их и частота представлены в зависимости от стадии в (табл.13). Грибковые заболевания Кандидозный кольпит Кандидоз ЖКТ Отрубевидный лишай 5 6 1 1 2 2 Бактериальные инфекцииФурункулезПиодермияТуберкулезПневмония 12 5 1 1 12 Всего заболеваний 38 6 12 Как видно, клинические проявления полиморфны и могут быть систематизированы по группам инфектантов. Так среди вирусных заболеваний преобладали остроконечные кондиломы (16,1%) и простой герпес (12,5%), среди грибковых заболеваний наиболее часто встречался кандидоз ЖКТ и слизистой оболочки влагалища (16,1%). В 14,3% случаев встречалась пневмония бактериального генеза, у 3 женщин (5,4%) диагностированы туберкулез легких и туберкулезный менингит. Все женщины обследованы на наличие сопутствующей инфекции урогенитального тракта. Установлено, что 64,0% беременных являлись носителями ми кет-инфекции.
Частота встречаемости неспецифических возбудителей у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных беременных не различалась (рис.35), однако, Candida albicans как маркер иммунодефицита встречалась достоверно чаще в группе ВИЧ-инфицированных беременных (= 4,66 р 0,05). ИППП выявлена у 60,0% ВИЧ-инфицированных женщин. Структура вирусных ко-инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных Более того, установлены показатели ИА (индекса авидности), свидетельствующие об активизации цитомегаловируснои и герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированных беременных, и преимущественной персистенции данных вирусов у ВИЧ-негативных женщин.
Следует отметить, что частота осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных женщин составила 1,3 на каждую беременную, что почти в 2 раза превышает данный показатель у ВИЧ-негативных женщин. Частота осложнений внутри группы существенно не отличалась и составляла при изолированной ВИЧ-инфекции 0,8 на каждую женщину; при ВИЧ-инфекции с сопутствующей вирусной и ХУГИ — 0,67. В то же время, спектр осложнений беременности и степень тяжести патологических проявлений оказались более значительными при сопутствующей инфекции .
Наиболее существенными осложнениями в обеих подгруппах ВИЧ-инфицированных были явления угрозы прерывания беременности, причем характерно, что они возникали в первом триместре, чаще на 7-8 неделе беременности и неоднократно рецидивировали во II и III триместрах. У 3 ВИЧ-инфицированных беременных с сочетанной инфекцией явления невынашивания прогрессировали, у трех женщин произошло самопроизвольное прерывание беременности на 6, 9 и 10 неделях, несмотря на проводимую терапию. Заслуживает внимания более высокая частота раннего токсикоза у ВИЧ-инфицированных женщин с микст-инфекцией, в отличие от контрольной группы (р 0,01). Анемия у ВИЧ-инфицированных беременных без сопутствующей инфекции была почти в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Частота встречаемости анемии у ВИЧ-инфицированных женщин, достоверно не отличалась в группе с изолированной ВИЧ и при сочетании ВИЧ-инфекции с ХУГИ. Наличие этих осложнений беременности значительно усугубляло состояние здоровья женщин и приводило к ухудшению общего состояния, выраженной слабости, снижению активности и работоспособности.
Многоводие диагностировано в подгруппе ВИЧ-инфицированных беременных с сопутствующей ХУГИ в 6 случаях (6,5%), вероятно, вследствие внутриутробной инфекции. Гестоз зарегистрирован у 11 (11,9%) женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита и ИППП. ПН, и как следствие несостоятельности фетоплацентарного комплекса - ЗРП диагностирована у 5 женщин (5,5%).
Существенным является вопрос о влиянии беременности на развитии ВИЧ-инфекции. Показано, что у большинства женщин клиническое течение ВИЧ в динамике беременности существенно не изменялось, стадия заболевания к концу беременности соответствовала стадии, диагностированной в 1-м триместре.
Однако, у 12 (15,0%) женщин отмечено прогрессирование клинических симптомов заболевания, обусловленное усугублением иммунодефицита, развитием вторичных заболеваний бактериальной и вирусной природы. Одна из этих женщин погибла от вторичных заболеваний в III триместре беременности.
![Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4288/181179.png "Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс] Балдин Александр Владимирович")
