Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В мировом акушерстве существует ряд нерешенных проблем, к важнейшим из которых относится преэклампсия (ПЭ) - причина смертности почти 100 тыс. женщин-матерей в мире ежегодно.
В последние годы частота ПЭ в России возросла с 16 до 20,6% (Сидорова И.С.,2008; Вихляева Е.М.,2009), что связано с увеличением числа беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности. Несмотря на определенные успехи в изучении ПЭ (гестоза), последняя до настоящего времени является одной из основных причин в структуре материнской смертности без четкой тенденции к улучшению ситуации и нестабильных цифрах по годам. Перинатальная смертность составляет 10-30%о, а заболеваемость плодов и новорожденных достигает 463-780%о (Башмакова Н.В. и др.,2002).
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме ПЭ, в этиологии и патогенезе этой «болезни загадок и предположений» остается еще много неясного. Широко используемые в акушерской практике методы диагностики (клинические, лабораторные, инструментальные) имеют низкую чувствительность и специфичность, в результате чего, с одной стороны, к группе риска развития гестоза во время беременности безосновательно относят женщин с нормальным течением беременности, а с другой - не уделяют должного внимания пациенткам с атипично протекающими осложнениями. В настоящее время «стертое» или атипичное течение гестоза наблюдается более чем у 50% женщин, при этом отмечен существенный рост тяжелых его форм (Нурутдинова Р.А.,2007).
Несмотря на многочисленные исследования, определившие ассоциацию гестоза с иммуногенетическими нарушениями в системе «мать-плод» с реализацией реакций на эндотелии сосудов и в системе гемостаза отсутствует стройная этиологически обоснованная тактика профилактики и лечения данного осложнения беременности (Мозговая Е.В.,2004; Киселева Н.И.,2007).
Исследования патогенетических вариантов развития гестоза, как и этиологических факторов, а именно инициальных звеньев данного заболевания в полном смысле слова единичны, не обобщены и не стали основой многоплановых клинико-иммуногенетических разработок для выявления этиологии, патогенеза, а главное, прогнозирования ПЭ и ее исходов для матери, плода и новорожденного.
Данные аспекты остаются дискутабельными, требуют дальнейшего изучения и, в определенной степени, пересмотра.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать стратегию и тактику улучшения исходов беременности для матери и плода при ПЭ.
Выявить значение генетических факторов - аллельных вариантов гена GPIIIa, контролирующих синтез интегринов, в генезе ПЭ.
Выявить структуру генетической принадлежности матери и плода по гену GPIIIa при ПЭ и оценить ее роль в формировании адаптационно-гомеостатических реакций фето-плацентарной системы (ФПС).
3. Установить роль ряда иммунных факторов (эмбриотропных аутоантител) в реализации ПЭ и возможность прогнозирования течения беременности и ее исходов для матери и плода.
4. Определить прогностическую ценность исследования тромбоцитов в ранние сроки беременности в
реализации ПЭ.
Уточнить морфофункциональные особенности состояния плацентарного ложа и плаценты в зависимости от состояния экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) при различных формах гестоза.
Разработать алгоритм раннего прогнозирования и диагностики ПЭ.
Оценить эффективность комплексной терапии ПЭ основанной на стратегии акушерского риска.
В работе впервые проведено комплексное исследование полиморфизма гена, участвующего в
патогенетическом механизме регуляции функции эндотелия, у беременных с различной тяжестью гестоза.
Впервые показана взаимосвязь генетического полиморфизма у матерей с гестозом и их новорожденных с
клиническими проявлениями гестоза в зависимости от аллельной принадлежности гена GPIIIa,
кодирующего интегрины .
Впервые выявлено влияние иммунного ответа матери в ранние сроки беременности на последующее
развитие гестоза с клинической реализацией в поздние сроки.
Впервые оценены фазово-интерференционные характеристики тромбоцитов в ранние сроки при
беременности, осложнившейся гестозом в поздние сроки.
Предложена уточненная количественная оценка показателей степени тяжести гестоза с учетом
анамнестических и клинико-лабораторных показателей.
Впервые установлено благоприятное влияние перфторуглеродов в комплексной терапии гестозов на
клинико-лабораторные показатели и исходы беременности для матери и плода.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Прогнозирование реализации и исходов различных форм гестоза, оптимизация диагностики атипичного течения гестоза и методов терапии позволяет улучшить материнские и перинатальные исходы. Предложенные рекомендации по ранней диагностике и выявлению группы риска гестоза способствуют выбору оптимальной тактики ведения беременных при данном осложнении. Уточнены диагностические критерии оценки степени тяжести гестоза, что дает возможность выбрать адекватную терапию и время родоразрешения. Исследование показало диагностическую и практическую ценность оценки аллельной принадлежности гена GPIIIa, определения сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител (аАТ) класса IgG к основному белку миелина (ОБМ), белкам S100, acid chrom. binded proteini (ACBP14/18), мембранному протеину (МР65), оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза в формировании групп риска гестоза. Доказана эффективность осмо-онкотерапии, возможность увеличения времени пролонгирования беременности и уменьшения частоты и тяжести кровотечений в родах и послеродовом периоде, улучшение материнских и перинатальных исходов.
1. Анализ результатов собственных исследований позволяет расширить представление о патогенезе гестоза и обнаружить причинно-следственные отношения в механизме развития гестоза и соответственно
сформулировать принципы патогенетически обоснованной терапии.
Гестоз является генетически детерминированным процессом, обусловленным носительством аллеля PL-АП гена GP Ша - контролирующего синтез интегринов, участвующих в межклеточных контактах и связях с экстрацеллюлярным матриксом (ЭЦМ).
Совпадение генотипа матери и плода по аллелям гена GP Ша резко увеличивает вероятность развития гестоза и нарушений ФПС.
Тяжесть гестоза и формирование ЗРП обусловлена аномальной иммунореактивностью, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител.
5. В реализации сосудистых и коагуляционных нарушений определенная роль принадлежит изменениям
тромбоцитарного звена в ранние сроки гестации, сопровождающегося увеличением патологических форм
тромбоцитов и нарушением их адгезии в присутствии АтрАт.
Морфологическим субстратом гестоза являются изменения плацентарного ложа матки, выражающиеся в нарушении второй волны инвазии цитотрофобласта.
Комплексное лечение гестоза, основанное на осмо-онкотерапии, улучшает материнские и перинатальные исходы, увеличивает срок пролонгирования беременности, уменьшает частоту и тяжесть кровотечений в родах и послеродовом периоде.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По материалам диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе -19 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Материалы диссертации изложены в руководствах (Акушерство: национальное руководство, 2007), учебниках (Акушерство: учебник под ред. В.Е. Радзинского, 2008) учебных пособиях (Репродуктивное здоровье: Учеб. пособие,2011), статьях, методических рекомендациях (Репродуктивное здоровье -Методические разработки для студентов VI курса, издание 2-е дополненное, под ред. В.Е.Радзинского, 2009; Репродуктивное здоровье» методические разработки для преподавателей под ред. Радзинского В.Е., 2009) и письмах, патенте на изобретение «Способ лечения гестоза» №2179847 от 27.02.02, патенте на изобретение «Способ диагностики задержки роста плода», № 2172958 от 27.08.01, патенте на изобретение «Способ прогнозирования перинатальной заболеваемости», №2369331 от 10.10.09. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами V и VI курсов и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, с курсантами кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.
Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице» (Москва,2000), научных конференциях РУДН (Москва, 2000-2007), III, VI, VII, VIII форумах «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2004, 2005, 2006), I и III международных конференциях «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002, 2011), Збом Международном конгрессе общества по изучению патофизиологии беременности (Москва, 2004), 9ом Международном конгрессе по контраверсиям в акушерстве и гинекологии (Барселона, 2007, Берлин, 2010), Межрегиональных конференциях «Здоровье женщин -здоровье нации» (Саранск, 2010; Кисловодск, 2011), IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011), Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак,2011). Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы включает 348 работ, из них - 157 на русском и 191 - на иностранных языках.
![Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205697.png "Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Атласов Владимир Олегович")