Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Особенности родов при преждевременном разрыве плодных оболочек 10
1.2 Состояние плода и новорожденного после родов, осложненных преждевременны разрывом плодных оболочек 18
1.3 Значение метаболизма простагландинов в процессе реализации родовой деятельности 21
1.4 Роль простагландинов в развитии родовой деятельности 25
1.5 Резюме 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных 31
2.2. Инструментальные методы исследования 33
2.2.1. Методы оценки степени зрелости шейки матки 33
2.2.2. Метод оценки динамики родового акта 33
2.2.3. Метод регистрации сократительной деятельности матки 34
2.2.4. Метод оценки состояния плода 34
2.2.5.Метод измерения толщины миометрия в различных функциональных отделах матки во время родов 35
2.2.6. Метод оценки состояния новорожденного 35
2.2.7. Метод нейросонографии новорожденного 36
2.2.8. Метод исследования матки после родов 36
2.3. Метод статистической обработки дашіьіх 37
2.4.Простагландин F2 -альфа - энзапрост 37
2.5. Синтетический аналог простагландина Е1 - мизопростол 38
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 39
3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 39
3.2. Характеристика течения родов у обследованных рожениц 46
3.3. Сравнительный анализ эффективности сократительной деятельности матки при применении мнзопростола и энзапроста в зависимости от анамнестических данных 57
3.4. Характеристика эффективности сократительной деятельности матки при применении мнзопростола и энзапроста в зависимости от различных факторов родовой деятельности 66
3.5. Сравнительная оценка функционального состояния плода в родах при применении мизопростола и энзапроста у обследованных рожениц 73
3.6. Клиническая характеристика новорожденных от матерей, у которых в родах применялись мизопростол и энзапрост 75
3.7. Характеристика клинического течения послеродового периода у обследованных родильниц 79
3.8 Резюме 80
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Особенности родов при преждевременном разрыве плодных оболочек
- Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность исследования. Известно, что характер течения и исход родов во многом зависит от степени биологической готовности беременной женщины. Изменения, происходящие в шейке матки в последние недели беременности, в частности, степень ее зрелости, являются наиболее важными прогностическими факторами благополучного течения родов її успеха при проведении родовозбуждепия. Особую проблему составляет ситуация, когда имеет место преждевременный разрыв плодных оболочек при отсутствии достаточной зрелости шейки матки, наблюдающаяся в 2,1% - 18,1% случаев (Гендель М.Г., 1984, Абрамченко В.В., Богдашкин Н.Н., 1988; Сидорова И.С., 2001, Абрамченко В.В., 2003, Jeferson Н., Harman J.R., 1999, Kavanagh J., Thomas J., 2001). Родовозбуждение в таких случаях может оказаться неэффективным, и в родах часто возникают аномалии родовых сил, что приводит к росту частоты оперативных методов родоразрешения 15,6% - 50% случаев (Кулаков В.И., 1994; Чернуха Е.А., 1999; Стрижаков А.Н., 2000, Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000, Шалина Р.И., Караганова Е.Я., Носарева СВ., 2002). В связи с этим разработка методов родовозбуждепия у беременных женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек является актуальной проблемой соврем енного акушерства.
Наибольшее распространение для родовозбуждения беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек на фоне недостаточной зрелости шейки матки получил метод внутривенной инфузии простагландина Рг-альфа.
Известно, что инактивация простагландинов происходит очень быстро. Поэтому для достижения и поддержания должного эффекта препарата необходимо его длительное внутривенное введение. Это, в свою очередь, может привести к передозировке, нарушению процессов метаболизма, к возникновению выраженных отрицательных побочных эффектов. К тому же препарат противопоказан при ряде экстрагенитальных заболеваниях: бронхиальная астма, эмфизема легких, язвенный колит, эпилепсия и глаукома.
В последнее время большой интерес вызывает возможность применения с целью родовозбуждения синтетического аналога простагландина Еі-мизопростола. В отечественной литературе найдены единичные сообщения об использовании аналогов простагландинов Е1- мизопростола с целью преиндукции, индукции и регуляции родовой деятельности при целом плодном пузыре (Глаголева Е.А., Никонов А.П., 2000; Аксененко В .А.,2001; Никольская Т.Н., Хасьминская А.Г., 2001; Абрамченко В.В.,2003; Ozden S., 2002; Wing D.A., Tran S, Paul R.H., 2002; Fung T.M., 2002; Karkanis S.G., 2002). Мизопростол так же используется с целью медицинского аборта в I и II триместрах беременности, для индукции родов, с целью лечения слабости родовой деятельности, для профилактики кровотечения в 3 периоде родов (Евтушенко И.Д. и соав., 2002; Саадех И.А. 2002; Bugalho А., 2000; Alfirevic Z., 2000; Kelly A.J., Thomas J.A., 2001; Embrey M.P., 2000; Raybum W.F., 2002; Shetty A., Danielian P., Terapleton A., 2002; Kavanagh J., Chang Y.K., 2003).
В связи с этим изучение возможности и эффективности применения синтетического аналога простагландина Ei- мизопростола с целью родовозбуждения у женщин с доношенной беременностью при преждевременном разрыве плодных оболочек на фоне «незрелой» и «созревающей» шейки матки является актуальной задачей.
Цель исследования. Изучить эффективность применения синтетического аналога простагландина Еі-мизопростола для индукции родов у женщин с доношенным сроком беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек на фоне «незрелой» и «созревающей» шейки матки.
Задачи исследования
1. Изучить особенности течения родов, раннего послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек при родовозбуждепии синтетическим аналогом простагландина Ei-мизопростолом.
2. Изучить особенности течения родов, раннего послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек при родовозбуждешш простагландином Fa-альфа - энзапростом.
3. Провести сравнительный анализ сократительной активности матки методом парулсной токографии у рожениц с преждевременным разрывом плодных оболочек при родовозбуждепии простагландинами мизопростолом и энзапростом.
4. Оценить эффект применения синтетического аналога простагландина Еі мизопростола для индукции родов у женщин с доношенным сроком беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек на фоне «незрелой» и «созревающей» шейки матки.
Новизна полученных результатов
В результате проведенного комплексного исследования получены данные касающиеся эффективности родовозбуждения, характера течения родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного при интравагиналыюм использовании синтетического аналога простагландина Е1 мизопростола у беременных женщин с доношенной беременностью и преждевременным разрывом плодных оболочек на фоне «незрелой» и «созревающей» шейки матки. Впервые показано, что использование мизопростола сокращает период времени от начала родовозбуждения до развития родовой деятельности, способствует уменьшению длительности безводного периода и продолжительности родов по сравнению с простагландином Бг-альфа. Выявлено, что применение мизопростола способствует уменьшению частоты аномалий родовых сил, использования родоусиливающих средств, величины общей кровопотери в родах, сокращению частоты оперативного родоразрешения по причине неэффективности родовой деятельности. Впервые показано, что использоваїше мизопростола у пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек на фоне «незрелой» и «созревающей» шейки матки сопровождается уменьшением числа случаев гипоксии плода и улучшением показателей функционального состояния новорожденных по сравнению с пациентками, у которых применялся простагландин Рг-альфа.
Практическая значимость
Однократное применение мизопростола 20 мкг позволяет снизить общую продолжительность родов, продолжительность безводного периода, частоту аномалии родовых сил, количество абдоминальных родоразрешений и улучшает исход родов для новорожденных.
Простота исполнения, хорошая переносимость и доступность для любого лечебного учреждения позволяют рекомендовать этот способ для акушерских стационаров.
Положения, выносимые на защиту
Интравагиналыюе введение синтетического аналога простагландина Е1 мизопростола в дозе 20 мкг является высокоэффективным методом родовозбуждения у женщин с доношенным сроком беременности и преждевременным разрывом плодных оболочек на фоне «незрелой» и «созревающей» шейки матки, способствующим уменьшению продолжительности безводного периода, частоты аномалий родовых сил и оперативных родоразрешений по сравнению с использован нем простагландина Р2-альфа.
Использование мизопростола у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек на фоне «незрелой» и «созревающей» шейки матки сопровождается уменьшением частоты гипоксии плода, способствует улучшению показателей адаптационного периода у новорожденных по сравнению с пациентками, у которых, применялся простагландин Р2-альфа.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании областного научно-практического общества акушеров - гинекологов (г. Томск, 2001, 2002), на 3-ем Российском форуме "Мать и дитя" (г. Москва, 2001 г.), на 3-ем Российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребенка 2001" (г. Москва, 2001 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Получен патент на изобретение "Способ индукции родов при дородовОхМ излитии околоплодных вод у женщин с доношенным сроком беремешюсти на фоне незрелой и созревающей шейки матки" № 2214248 от 20 октября 2003г.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Данные, приведенные в диссертации, иллюстрированы 28 таблицами. Библиографический указатель содержит 232 литературных источника (145 отечественных и 87 зарубежных авторов).
Особенности родов при преждевременном разрыве плодных оболочек
Преждевременный разрыв плодных оболочек является одним из самых частых осложнений беременности, трудно предупреждаемых и прогнозируемых. По данным литературы, частота этой патологии при доношенной беременности колеблется от 2,9 до 17,8%. (Немеадзе Н.О., 1978; Соколова Н.И., 1989; Ариес Ф., 1989; Сидорова И.С., 2000; Абрамченко В.В, 2003; Tscudero F., Contreras Н., 1997).
Основными причинами преждевременного разрыва плодных оболочек могут быть такие факторы, как инфекции шейки матки її влагалища, истмико-цервикальная недостаточность, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикалыюй недостаточности, перерастяжение стенок маткн вследствие многоводия или многоплодия, травмы, операции амниоцентеза и кордоцентеза. По мнению большинства авторов, единой причины преждевременного разрыва плодных оболочек не существует. Как правило, наблюдается сочетание различных факторов (Ивановская А.И., 1988; Дурова А.А., 1995; Шалила Р.И., Носарева СВ., 2003; Casey M.L., Gutrer S.I., 1994; Karim S.M.M., 1999).
В генезе преждевременного разрыва плодных оболочек имеют значение особенности плодных оболочек (утолщение, дегенерация, потеря коллагена). Целостность плодных оболочек зависит также от наличия сурфактанта в околоплодных водах, который обеспечивает механическую смазку, снижает поверхностное натяжение оболочек и препятствует эрозии амниона (Кравченко Е.Н., 1990; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 1994; Айламазян Э.К.Б., 1995; Анастасьев В.Г., 1997; Шалина Р.И., Караганова ЕЛ., 2003).
Преждевременный разрыв плодных оболочек приводит к серьезным осложнениям: слабостью родовой деятельности; затяжному течению родов; гипоксии, внутричерепной травме її инфицированию плода; хориоамниониту и эндометриту в родах, от 18,1% до 55%. Кроме того, преждевременный разрыв плодных оболочек при отсутствии пояса соприкосновения может обусловливать выпадение пуповины и мелких частей плода, что в значительной степени осложняет течение родов и их исход для плода (Орлова В.Г., Погорелова Т.Н. и соавт., 1991; Барашнев Ю.И., 1997; Сидорова И.С., 2000).
Плодные оболочки являются механическим барьером на пути инфекции. По литературным данным, у каждой четвертой женщины с преждевременным разрывом плодных оболочек в послеродовом периоде отмечались субклинические и гематологические признаки инфицирования (задержка инволюции матки, обильные лохии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) (Баев О.Р., 1986; Ивановская А.И., 1988; Кузнецова НЛО., 1988; Матеша Е.И., 1990; Соколова Н.И., 1990; Усанов В.Д., 1994; Марусов А.П., Дуда И.В., Дуда В.И., 1997; Чернуха Е.А., 1999 ; Назаркина С.Н., Качаева О.Г., 2002; Webster А., 2002).
Вопрос о родоразрешении при преждевременном разрыве плодных оболочек является достаточно сложным. При его решении наиважнейшим моментом является определение готовности организма женщины к родам.
Готовность организма женщины к родам определяется появлением структурных и функциональных изменений, наступающих перед родами именно в матке (Новиков Е.И., 1988; Сидорова И.С., 2000; Абрамченко В.В., 2003; Радзинский В.Е., Златовратская Т.В., Подтетенев А.Д. и соавт., 2003).
Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных
В соответствии с поставленными задачами под наблюдением находилось 138 рожениц с преждевременным разрывом плодных оболочек на фоне "незрелой" и "созревающей" шейки матки с доношенным сроком беременности.
Средний возраст рожениц составил 26,2 ± 0,4 года. Минимальный возраст составил 18 лет, а максимальный - 45 лет. Из общего количества рожениц первобеременных было 63 (45,7%), повторнобеременных - 75 (54,3%).
Социальное положение рожениц распределилось следующим образом: служащие - 78 (56,5%), рабочие - 5 (3,6%), домохозяйки - 33 (23,9%), учащиеся - 22 (16%). У всех обследованных женщин условия труда и жизни были удовлетворительные.
У всех женщин первая менструация наступила в срок с 10 до 16 лет (в среднем с 12,9 ± 0,1). Менструальный цикл установился сразу, регулярно - у 127 (92%) женщин, нерегулярные - у 11 (8%) женщин, через 21-40 дней (в среднем 28,2 ± 0,3); по 3-10 дней (в среднем 5,1 ± 0,1); безболезненные у 115 (83,3%) женщин, болезненные - у 23 (16,7%) женщин; с кровопотерей: скудной - у 2 (1,5%) , умеренной - у 118 (85,5%), обильной - у 18 (13%) женщин.
Из экстрагениталыюй патологии были выявлены хронический тонзилит и частые рецидивы ангин - 50, заболевания органов дыхания - 17, почек - 37, патология желудочно-кишечного тракта - 39; заболевания сердечнососудистой системы: пролапс митрального клапана-5, врожденный порок сердца-1, вегетососудистая дистопия по гипертоническому типу -7, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу - 6 и с эндокринной патологией - 10 женщин.
Среди гинекологических заболеваний у 15 женщин были диагностированы кольпиты различной этиологии, у 42 - эрозии шейки матки, у 29 - хронические аднекситы, у 11 - миома матки, у 9 - кисты яичников, у 4 - эндометриоз внутренний, у 8 - инфекции передающиеся половым путем; первичное бесплодие отмечалось у 5, а вторичное - у 2 женщин.
Отягощенный акушерский анамнез был у 79 (57,2%) женщин. Из них в анамнезе указаны артифициальные аборты (54), замершая беременность (5) и выкидыши (25).
Настоящая беременность осложнилась токсикозом первой половины беременности - у 2 (1,5%) женщин, угрозой прерывания беременности - у 73 (53%), угрозой преждевременных родов - у 19 (13,8%), гестозом легкой степени - у 15 (11%), гестозом тяжелой степени - у 1 (0,7%); гестационным пиелонефритом - у 1 (0,7%), острым респираторным заболевашіем - у 24 (17,4%), гипохромной анемией - у 32 (23,2%), хронической фетоплацентарной недостаточностью - у 17 (12,3%), хронической внутриутробной гипоксией плода - у 2 (1,4%), внутриутробной задержкой развитая плода - у 3 (2,2%) женщин. Всем беременным проводилось стационарное лечение в отделешш патологии беременных.
Все женщины в случайном порядке были разделены на две группы. Первую основную группу составили 59 рожениц, с преждевременным разрывом плодных оболочек на фоне "незрелой" и "созревающей" шейки матки, у которых с целью родовозбуждения применяли синтетический аналог простагландина Ei и 59 их новорожденных.
Во вторую группу сравнения вошли 79 рожениц, с преждевременным разрывом плодных оболочек, у которых с целью родовозбуждения применяли простагландин F2a и 79 их новорожденных.
Для оценки здоровья матери и ребенка разработана специальная карта обследования, в которую вносили паспортные данные, условия жизни матери, соматический анамнез, акушерско-гинекологический анамнез, а также подробные сведения о течении беременности, и родов. При рождении дети были обследованы неонатологом по общепринятой схеме, включая антропометрические показатели и нейросонографию.
Клиническая характеристика обследованных женщин
Всего в процессе работы было обследовано 138 рожениц и их новорожденные. Все женщины в случайном порядке были разделены на две группы.
В основную группу вошли - 59 рожениц с преждевременным разрывом плодных оболочек на фоне "незрелой" или "созревающей" шейки матки, получавших интравагиналыю (в задний свод влагалища) мизопростол 20 мкг, с целью родовозбуждения. Средний возраст пациенток составил 25,3± 0,5 лет. До 30 лет - 38 (64,4%), 30 лет и старше - 21 (35,6%) женщина. Социальный статус рожениц основной группы распределился следующим образом: служащие - 33 (56%), домохозяйки - 14 (23,7%), студентки - 11 (18,6%), рабочие-1(1,7%).
В контрольную группу вошли 79 женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек, у которых с целью родовозбуждения применяли простагландин F2 - альфа - энзапрост, 5 мг вещества которого растворяли в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия 0,9% и вводили инфузоматом с начальной скоростью 5-10 мл/ч. Средний возраст рожениц составил 27,0 ±0,6 лет. До 30 лет -43 (54,4 %) женщины, 30 лет и старше - 36 (45,6%). Социальное положение рожениц контрольной группы было представлено следующим образом: служащих - 45 (57%), домохозяйки - 19 (24%), студентки - 11 (14%), рабочие - 4 (5%). Условия жизни у всех категорий рожениц были удовлетворительные.
Результаты сравнительного анализа анамнестических данных, характеристик менструального цикла, экстрагениталыюй патологии, акушерско - гинекологического анамнеза, течение данной беременности рожениц основной и контрольной групп представлены в таблицах 1-6.
Одной из актуальных проблем современного акушерства остается выбор препаратов для индукции родов при преждевременном разрыве плодных оболочек у женщин с доношенной беременностью на фоне "незрелой" и "созревающей" шейке матки.
Преждевременный разрыв плодных оболочек и нарушение сократительной деятельности матки являются теми причинами, которые приводят к интранатальным поражениям плода и в последующем к заболеваемости новорожденных. Преждевременный разрыв плодных оболочек отмечается в 2,9% - 17,8 % при доношенной беременности (Гендель М.Г., 1984; Абрамченко В.В., 1999; Сидорова И.С., 2000; Jeferson Н., Harman J.R., 1999; Kavanagli J., Thomas J., 2001). Известно, что преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенной беременности часто сопровождается аномалиями сократительной деятельности матки, снижением интенсивности маточно-плацентарного кровообращения, развитием гипоксии плода и асфиксией новорожденных. Преждевременный разрыв плодных оболочек создает условия для проникновения инфекции в амниотическую полость, послед, организм матери и плода в 18,1% - 55% (Чернуха Е.А., 1999; Сидорова И.С., 2000; Howard A. Dlanchette, Nayak S., 1999; Kelly A.J., Kavanagli I, 2001; Tan B.P., Hannah M.E., 2001).
Характер течения и исход родов во многом зависят от степени биологической готовности беременной женщины. Изменения, происходящие в шейке матки в последние недели беременности, в частности, степень ее зрелости, являются наиболее важными прогностическими факторами благополучного течения родов и успеха при проведении родовозбуждения. Особую проблему составляют ситуации преждевременного разрыва плодных оболочек при отсутствии достаточной зрелости шейки матки, наблюдающиеся у 2,1% до 18,1% беременных женщин (Абрамченко В.В., Богдашкин Н.Н., 1999; Jeferson Н., Harraan J.R., 1999; Kavanagh J., Thomas J., 2001). Родовозбуждение в таких случаях может оказаться неэффективным. В родах часто возникают аномалии родовых сил, что приводит к росту частоты абдоминальных родоразрешений. В связи с этим, разработка методов родовозбуждения у беременных женщин при преждевременном разрыве плодных оболочек является актуальной проблемой современного акушерства.
В настоящее время при преждевременном разрыве плодных оболочек для индукции родов используют простагландины. Наибольшее распространение получил метод внутривенной инфузии простагландина F2 - альфа. Известно, что инактивация простагландшюв происходит очень быстро. Поэтому для достижения и поддержания должного эффекта препарата необходимо его длительное внутривенное введеіше. Это, в свою очередь, может привести к передозировке, нарушению процессов метаболизма, к возникновению выраженных побочных эффектов. В литературе описываются такие неблагоприятные эффекты, как тошнота, рвота, гипертензия, тахикардия, аритмия, брадикардия, аллергические реакции, бронхоспазм (у пациенток с бронхиальной астмой). К тому же препарат противопоказан при ряде экстрагенитальных заболеваниях (Кулаков В.И., Серов В.И., Барашнев Ю.И., 1998; Сафин М.Р., 1998; Бертрам Г., Катцунг, 2000; Diab К.М., 1999; Chong Y.S., 2001).
В последнее время большой интерес вызывает возможность применения с целью родовозбуждения интравагинального введения синтетического аналога простагландина Ei - мизопростола. В исследованиях ряда авторов, посвященных изучению действия синтетического аналога простагландина Ei -(мизопростола), показано его высокое стимулирующее действие на сократительную активность матки (Аксененко В.А., Никольская Т.Н., Хасьминская А.Г., 2001; Абрамченко В.В., Голубева О.В., 2001; Абрамченко В.В., 2003; Ozden S., 2002; Thomas J.A., 2002; Wing D.A., 2002; Oboro V.O., 2003). Однако в отечественной и зарубежной литературе не найдено сообщений по применению аналогов простагландшюв Ei с целью подготовки шейки матки при преждевременном разрыве плодных оболочек.
