Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Согласно данным литературы, до 20% клинически диагностированных беременностей заканчиваются спонтанным прерыванием, при этом на долю первого триместра приходится до 75-80% (J.A. НШ, 2000). Одной из причин этой патологии яшгаотся изменения со стороны матки (пороки развития, генотальный инфантилизм, опухолевые заболевания, иегмико-цервикальная недостаточность, внутриматочные синехіш и др). Кроме того, различные патологические процессы, включая эндокринопатии, инфекционные заболевания, предшествующие неоднократные вттриматочные вмешательства, могут приводить к развитию неполноценности эндометрия, неадекватно фазам менструального цикла приросте толщины и изменениям структуры эндометрия (В.М. Сиделышкова. 2002).
Кроме перечисленных факторов, необходимо учитывать также состояние эндометрия в период имплантации. Нарушение формирования сосудистой сети эндометрия приводит к таким его структурным изменениям, при которых условия имплантащш значительно снижаются.
В этом отношении цветовое доплеровское картирование и допплсрометрия являются методами выбора определения состояния гемодинамики в эндометрии и миометрни как в крупных сосудах, так и на микроииркуляторном уровне (М. Applebaum 1993, 1995; L.W. Chien, 2002). Установлено, что адекватное состояние эндометрия обусловлено не только наличием благоприятного «гормонального фона», но и адекватной перфузией субэндометриальных слоев, а также соответствующим распределением кровотока в более крупных сосудах матки.
Последнее десятилетие характеризуется детальными исследованиями гемодинамики матки, однако в целом уделялось недостаточное внимание изучению особенностей кровотока в матке при нормальном менструальном цикле. Необходимо отметить, что большинство современных исследований в этой области в основном посвящено диагностике маточного кровотока в программе ЭКО и ПЭ.
До настоящего времени остается практически неизученным состояние гемодинамики матки в периимплантационный период у женщин, не подвергающимся вспомогательным репродуктивным технологиям.
Цель исследовании: разработка методов оценки и обоснование тактики предгестащюнной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности 1 триместра, обусловленным нарушениями гемодинамики в матке и неполноценностью эндометрия.
Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:
Разработать оптимальную схему обследования пациенток с привычным невынашиванием беременности I триместра на основании допплерометрическон оценки гемодинамики сосудов матки и состояния эндометрия.
Оценить диагностическое значение различных параметров гемодинамики матки и состояния эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра.
Выявить зависимость между гемодинамическими нарушениями матки и состоянием эндометрия.
Разработать систему прегравидарной подготовки с учетом гемодинамических нарушений и состояния эндометрия в периимплантационный период.
Оценить эффективность преграввдарнон подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, обусловленным гемодинамическими нарушениями и гипоплазией эндометрия.
Изучить особенности течения беременности у пациенток после проведения прегравидарной подготовки.
Научная попшна
Впервые у женщин с привычным невынашиванием беременности в I триместре проведено комплексное изучение особенностей кровоснабжения матки
и эндометрия в период имплантации с помощью трансвагиналыгой эхографии, цветового доплеровского картирования и спектральной допплерометрии.
Визуализация сосудов мнометрия и эндометрия зависит от калибра сосудов, скорости кровотока и удаленности исследуемого сосуда от магистральных артерий. Наличие нарушений гемодинамики в артериях матки проявляется увеличением числовых значений уголнезависимых показателей. Установлено, эти изменения приводят к снижению функции матки у данного контингента женщин.
У большинства пациенток с привычным невьшаїїпіванием беременности вне зависимости от толщины эндометрия имеются различные нарушения гемодинамики миометрия.
Разработаны ультразвуковые и допплерометрические критерии контроля показателей гемодинамики матки в периимплантационный период у женщин с привычным невьшашиванием беременности ранних сроков. Выявлены статистически достоверные различия показателей резистентности кровотока на разных уровнях сосудистого дерева. На основании полученных данных разработан алгоритм прегравидарной подготовки женщин с нарушениями гемодинамики матки. Установлено, что патогенетически обусловленная терапия сопровождается понижением индексов резистентности в маточных сосудах, а также увеличением количества и качества цветовых сигналов в миометрип и эндометрии. Коррекция этих изменений позволяет у большинства женщин сохранить беременность до срока родов.
Практическая значимость
У женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра в систему комплексного обследования следует включать допплерометрическую оценку показателей гемодішалшки матки и оценку состояния эндометрия в соответствии с секреторной фазой менструального цикла.
В зависимости от выявленных патологических изменений необходимо проводить нормализацию нарушенной гемодинамики матки и состояния эндометрия.
Беременность, наступившую у таких пациенток, следует отнести к группе высокого риска по невынашиванию. В зависимости от выявленных осложнений, такие женщины требуют специального наблюдения и проведения соответствующей терапии.
Положения, выносимые на защиту
В патогенезе привычного невынашивания беременности ранних сроков большое значение принадлежит нарушениям гемодинамики матки и патологии эндометрия.
Гемодинамические нарушения характеризуются повышением индекса резистентности в сосудистом русле матки, уменьшением числа функционирующих сосудов миометрия и дефицитом кровоснабжения субэндометриальной зоны. Эти изменения сопровождаются снижением толщины эндометрия и несоответствием его эхо-структурности секреторной фазе менструального цикла.
В зависимости от выявленных особенностей гемодинамики в .матке и состояния эндометрия, при проведении прегравндарной подготовки таких женщин необходимо дифференцированное применение вазоактивных и эстроген-гестагенных препаратов.
Использование патогенетически обоснованной терапии позволяет в большинстве случаев достигнуть благополучного исхода беременности.
Внедрение результатов исследовании в практику здравоохранения
Основные положения и выводы внедрены в учебную практику кафедры акушерства и пінеколопіи №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Результаты исследования внедрены в работ>г отделения терапии и профилактики невынашивания беременности ГУ ШД АГиП РАМН.
Материалы диссертации доложены на семинаре «Привычное невынашивание беременное. Методы обследования, лечения и подготовки к беременности» при поддержке «Life Factor» (Москва, январь 2005), на конференции «Актуальные вопросы современного акушерства и гинекологии» при поддержке «Берлин-Хеми» (26 января 2005), на семинарах «Актуальные проблемы невынашивания беременности» ГУ НЦАГиП РАМН (Москва, 4-8 апреля 2005, 17-21 апреля 2006). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Апробация работы
Апробация работы была проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГОУВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава 18 октября 2006 г (протокол №3).
Структура п объем диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного тексга, состоит из
введения, обзора литературы, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 140 источников (56 отечественных авторов и 84 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 11 рисунками и 2 диаграммами.
