Введение к работе
Актуальность проблемы. Каждая прервавшаяся беременность отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы, что приводит к повторяющимся ранним репродуктивным потерям. Неуклонный рост частоты ранних репродуктивных потерь беременности ставит данную медицинскую проблему в разряд социальных (Тетруашвили Н.К., 2008; Подзолкова Н.М., 2009; Сидельникова В.М., 2010; Beaman K.D. et al., 2012).
Низкая эффективность восстановительного лечения после неразвивающейся беременности (НБ) обусловлена отсутствием информативной диагностики причины НБ и поздним началом реабилитационных мероприятий без учета единых патогенетических механизмов нарушения гомеостаза (Радзинский В.Е., 2009; Стрижаков А.Н., Липатов И.С., Тезиков Ю.В., 2012).
Поиск эффективных и патогенетически обоснованных программ восстановления репродуктивного здоровья в послеабортном периоде может стать одним из резервов снижения материнской заболеваемости и благоприятного вынашивания следующей беременности (Линева О.И., 2009; Сухих Г.Т., 2010; Lunghi L. et al., 2007; Sanguansermsri D., Pongcharoen S., 2008).
Цель исследования: разработать комплексную программу профилактики и прогнозирования потери беременности ранних сроков у женщин после несостоявшегося аборта на основе выявленных патогенетических особенностей развития данной патологии.
Задачи исследования.
1. Изучить динамику частоты и медико-социальные факторы риска НБ у женщин групп
сравнения с 20-летним временным интервалом возникновения данной патологии.
2. Выявить особенности воспалительной реакции, иммунологического профиля,
гемостаза, функционального состояния эндометрия при физиологическом течении
беременности, НБ и самопроизвольном выкидыше.
3. Выделить критерии контроля эффективности восстановительного лечения после
несостоявшегося аборта.
4. Провести клиническую апробацию комплексной программы ведения женщин с
НБ, включающей реабилитационные мероприятия после несостоявшегося выкидыша
и периконцепционную подготовку, с оценкой течения и исходов последующей
беременности.
5. Разработать способ прогнозирования НБ в I триместре гестации.
6. На основе клинико-лабораторных особенностей течения беременности ранних сроков
создать математические модели различных типов эмбриоплацентарной дисфункции с
клинической реализацией в НБ, самопроизвольный выкидыш, осложненное течение
беременности.
Научная новизна работы. Впервые в результате комплексного исследования
женщин с ранними репродуктивными потерями выявлена связь между системным
воспалительным ответом, эндотелиально-гемостазиологической дисфункцией на фоне функциональной недостаточности эндометрия и формированием эмбриоплацентарной дисфункции с последующей клинической реализацией в неразвивающуюся беременность (Патент РФ на изобретение № 2458631).
Впервые на основе комплекса данных клинического и лабораторного обследования выделены единые патогенетические механизмы неразвивающейся беременности у женщин с различными доминирующими причинными факторами, разработаны общие критерии контроля эффективности восстановительного лечения после несостоявшегося аборта и способ прогнозирования неразвивающейся беременности (Патент РФ на изобретение № 2465589).
Научно обоснованы новые подходы к ведению женщин в интергенетическом периоде после несостоявшегося аборта. Впервые у беременных группы высокого риска показана профилактическая эффективность предложенного комплекса диагностических и лечебных мероприятий в отношении снижения ранних репродуктивных потерь, оптимизации течения и исхода последующей беременности (рационализаторское предложение № 181, СамГМУ).
Полученные в ходе исследования данные позволили уточнить особенности изменений гомеостаза на ранних сроках физиологической беременности, патогенез НБ и создать прогностические модели реализации эмбриоплацентарной недостаточности (ЭПН) с учетом различных клинических вариантов нарушения гестации на ранних сроках.
Научно-практическая значимость работы. Практическое значение результатов исследования заключается в модернизации профилактики и прогнозирования НБ.
Предложенная технология медико-демографического подхода по улучшению репродуктивного здоровья женщин, предусматривающая исключение медико-социальных факторов риска; комплексную программу восстановительного лечения с учетом репродуктивных планов женщины, индивидуальных особенностей и общих механизмов повреждения при несостоявшемся аборте; догестационную подготовку и алгоритм ведения беременных на ранних сроках гестации, включающий прогнозирование НБ и вторичную профилактику ЭПН и гестационных осложнений в динамике беременности, позволяет оптимизировать диагностический поиск и улучшить гестационные исходы.
В связи с высокой эффективностью по снижению рецидива репродуктивных потерь, регуляторный пептид даларгин может быть препаратом выбора при разработке профилактических мероприятий после несостоявшегося аборта.
Модели прогноза ЭПН позволяют объективизировать результаты комплексного обследования женщин в амбулаторно-поликлинических условиях, повысить точность ранней диагностики эмбриоплацентарной дисфункции (ЭПД), способствуют своевременному началу превентивной терапии, а следовательно, предупреждению эмбриофетальных потерь.
Результаты исследования могут быть внедрены в процесс обучения студентов, интернов, клинических ординаторов медицинских ВУЗов, включены в программу обучения по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Рост частоты НБ, как клинического варианта ранних репродуктивных потерь с более
выраженными механизмами альтерации плодного яйца, связан со снижением
устойчивости эмбриоплацентарного комплекса к повреждению при увеличении
количества факторов риска невынашивания беременности.
2. Физиологическое течение беременности ранних сроков определяется динамическим
балансом между факторами «физиологического повреждения», в виде
неспецифической воспалительной реакции вследствие формирования
гемохориального типа плацентации, и «механизмами гестационной адаптации».
3 При НБ, вне зависимости от доминирующего причинного фактора, имеют место
такие общие патогенетические механизмы как синдром системного
воспалительного ответа, синдром эндотелиально-гемостазиологической дисфункции,
функциональная недостаточность эндометрия, определяющие высокую
диагностическую значимость единого лабораторного комплекса в отношении
контроля эффективности восстановительного лечения и догестационной
подготовки у женщин после несостоявшегося аборта.
4. Комплексная программа ведения женщин с НБ совершенствует врачебную тактику в
интергенетическом периоде и улучшает гестационные исходы.
5. Прогнозирование НБ путем количественной объективизации маркеров состояния
ранней плаценты оптимизирует раннюю диагностику и вторичную профилактику
эмбриоплацентарной недостаточности.
Апробация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на III и IV Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009); городской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь – платформа женского здоровья» (Самара, 2010); совещании биоэтического комитета при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (2010); научно-практической конференции «Инновации в здравоохранении Самарской области» (Самара, 2010); 4-ой Научно-практической конференции с международным участием «Здоровье здоровых» (Самара, 2011). Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО СамГМУ, коллективов ГБУЗ СО «СГКБ №2 им. Н.А. Семашко», женских консультаций г.о. Самара в 2013 году.
Личный вклад автора. Личное участие автора состоит в проведении клинического обследования и лечения 200 женщин, динамическом наблюдении за течением беременности, проведении статистической обработки результатов исследования. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке – более 90%, обобщении,
анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Все научные результаты
автором получены лично.
Публикации и внедрения в практику. По материалам диссертационного исследования опубликованы 24 научные работы, из них 7 – в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России. Результаты исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России; используются в работе ГБУЗ СО «СГП №1», ГБУЗ СО «СГБ №7», ГБУЗ СО «СГКБ №2 им. Н.А. Семашко». Получены 2 Патента РФ на изобретения, внедрено 1 рационализаторское предложение (БРИЗ ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту наблюдения, методам исследования и лечения, главы, содержащей результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 210 литературных источников, из них 158 отечественных и 52 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 17 рисунками, 3 клиническими примерами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (номер государственной регистрации: 01201053583).
