Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе невынашивания беременности 9
1.2. Иммунорегуляторные клетки во время беременности и изменение иммунологических параметров при невынашивании беременности ; 22
1.3. Плацентарные факторы 25
Глава 2. Материал и мето дьт исследования 34
Глава 3. Сравнительная клиническая характеристика обследованных женщин 41
Глава 4. Патоморфологические особенности эндометрия при невынашивании беременности ранних сроков 56
Глава 5. Сравнительная характеристика иммунологических показателей на системном уровне у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией и невынашиванием беременности ранних сроков 61
5.1. Особенности фснотипического профиля лимфоцитов периферической-крови женщин с невынашиванием беременности в анамнезе 61
Группы женщин 68
5.2. Особенности функциональной активности иммунокомпетентных клеток пери ферической крови у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе 70
Группы женщин 70
ГЛАВА 6. Особенности содержания основных популяций, экспрессии активационных маркеров и функциональной активности иммунокомпетентных клеток эндометрия у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией и невынашиванием беременности в анамнезе 78
6.1 Особенности фенотипического профиля лимфоцитов эндометрия у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе 78
6.2. Особенности функциональной активности иммунокомпетентных клеток эндометрия у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе 85
6.3. Корреляционный анализ иммунологических показателей периферической крови и эндометрия у женщин в зависимости от характера репродуктивной функции 87
6.4. Сравнительный анализ иммунологических параметров периферической крови и эндометрия у женщин с невынашиванием ранних сроков с благоприятным и неблагоприятным исходами последующей беременности 91
Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Иммунорегуляторные клетки во время беременности и изменение иммунологических параметров при невынашивании беременности
- Патоморфологические особенности эндометрия при невынашивании беременности ранних сроков
- Особенности функциональной активности иммунокомпетентных клеток пери ферической крови у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе
- Особенности функциональной активности иммунокомпетентных клеток эндометрия у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема невынашивания беременности (НБ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и социально значимых в современном акушерстве. Частота этой патологии стабильно высокая и составляет по данным ВОЗ 15-20 % исходов всех беременностей, причем в большинстве случаев - в раннем эмбриональном периоде и не имеет тенденции к снижению. Несмотря на многочисленные исследования данной проблемы, в 25-57% случаев генез невынашивания остается невыясненным (Сидельникова В.М., 2002, Кирющенков П.А., 2002, Berle Р., 1988). Вероятно, это связано с неизученностью многих патогенетических факторов самопроизвольного аборта, несовершенством обследования в прегравидарный период.
Спонтанный аборт может быть спровоцирован большим количеством факторов, среди которых важнейшая роль принадлежит урогениталь-ным воспалительным заболеваниям женщины (Е.М.Демидова с соавт., 1996; Н.Ю.Владимирова с соавт., 1996; Т.В.Немцова, 1998). Доказано неблагоприятное влияние на течение беременности персистирующей патогенной и условно-патогенной флоры типа хламидий, уреаплазмы, мико плазмы, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмы и др., что является своеобразным маркером дефицита иммунокомпетентности (Сметник В.П., Ту-милович Л.Г., 1995; Лозовская Л.Г., 1998; Сидельникова В.М., 1998). Неоспоримое значение имеют эндокринные нарушения, все многообразие которых реализуется на уровне эндометрия недостаточностью лютеиновой фазы (Кошелева Н.Г., 1999; Серова О.Ф., 2000; Сидельникова В.М., 2002).
Несмотря на описание в литературе множества различных факторов, имеющих прямое отношение к провоцированию спонтанного аборта, единство во взглядах на патогенез этой патологии отсутствует. Неясно также, почему одни и те же факторы в одних случаях вызывают прерывание беременности, а в других - практически не влияют на ее течение.
Одним из наиболее перспективных направлений в изучении этиологии и патогенеза НБ являются исследования в области иммунологии и иммунопатологии беременности. Самые разнообразные неблагоприятные факторы (инфекционные заболевания, эндокринные изменения и т.д.), связь которых с нарушениями развития беременности установлена, влияют в первую очередь на общее состояние иммунной системы и функциональное состояние ее отдельных клеточных и гуморальных звеньев (Серова О.Ф. с соавт., 1999).
Видимо, снижение частоты неблагоприятных исходов беременности будет связано с системными исследованиями их этиологии и патогенеза и
ебно-
предложенными на этой основе патогенетически' чл'UdУїіїЧІІІЙктіЇйі5^
БИБЛИОТЕКА CtUrtptarr
ctnrtppm іуд
профилактических мероприятий.
Нерешенность проблемы НБ, наличие множества вопросов, касающихся роли иммунных нарушений на системном и локальном (в эндометрии) уровнях в невынашивании беременности ранних сроков различной этиологии, отсутствие маркеров адекватности и эффективности проводимой терапии с учетом особенностей функционального состояния иммунокомпе-тентных клеток в прегравидарный период, побудили нас к проведению настоящего исследования, определили его цель и задачи.
Цель исследования: на основании определения особенностей функционального состояния иммунокомпетентных клеток в периферической крови и эндометрии уточнить роль иммунных нарушений в генезе невынашивания беременности ранних сроков различной этиологии и разработать новые способы прогнозирования восстановления эффективного деторождения у женщин со спонтанными абортами.
Задачи исследования:
Дать сравнительную оценку соматического и репродуктивного здоровья женщин с невынашиванием беременности ранних сроков инфекционного и гормонального генеза.
Определить характер нарушений иммунного гомеостаза женщин с невынашиванием беременности ранних сроков различного генеза.
Определить связь между функциональным состоянием иммунокомпетентных клеток на системном и локальном уровнях у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в зависимости от доминирующей причины невынашивания.
4. Определить связь между иммунологическими показателями и харак
тером репродуктивной функции в последующем у женщин с невынашива
нием беременности ранних сроков, на основании чего разработать новые
прогностические иммунологические критерии эффективного деторождения.
Научная новизна
Впервые дана оценка иммунологических изменений в периферической крови и эндометрии' у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков с учетом патоморфологических особенностей эндометрия, определяемых доминирующими этиологическими факторами спонтанного аборта.
Установлено, что у всех женщин с невынашиванием беременности ранних сроков на системном уровне имеет место ранняя активация лимфоцитов, стимуляция гуморального ответа на фоне угнетения клеточного и дисбаланса функциональной активности нейтрофилов, а в эндометрии -ранняя активация лимфоцитов и снижение ответа эндометриальных макрофагов на стимуляцию зимозаном; при этом у женщин с невынашиванием гормонального генеза на системном и локальном уровнях отмечается активация гуморального иммунитета с усилением экспрессии HLA-DR АГ на поверхности эндометриальных лимфоцитов; при инфекционном генезе -раздражение В-звена. иммунной системы и увеличение содержания ЕК на
системном уровне, на локальном - снижение уровня Т-хелперов и ЕК; при смешанном генезе невынашивания - как на системном, так и эндометриаль-ном уровне выявляется изменение соотношения Т-хелперов и цитотоксических лейкоцитов за счет повышения содержания цитотоксических клеток в периферической крови и снижения уровня Т-хелперов в эндометрии.
Выявлена взаимосвязь между различными одноименными иммунологическими показателями периферической крови и эндометрия с учетом характера репродуктивной функции.
Определена связь между отдельными параметрами иммунного ответа (содержанием CD38+, CD3+38+ лимфоцитов, показателями СМЛ в сыворотке крови; уровнем CD16+, CD71+, CD4+71+ в эндометрии) у женщин с невынашиванием беременности ранних роков и исходом у них последующей беременности
Практическая значимость
Акушерско-гинекологической практике предложен новый способ прогнозирования восстановления эффективной детородной функции у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков.
Положения, выносимые на защиту
Иммунологические изменения у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в эндометрии и периферической крови имеют сходную направленность и зависят от доминирующей причины невынашивания: при невынашивании эндокринного генеза иммунологические нарушения носят аутоиммунный характер, при невынашивании инфекционного генеза - иммунодефицитный, при невынашивании смешанного генеза - характер дисбаланса эффекторных звеньев иммунной защиты.
Существует связь между отдельными иммунологическими показателями здоровья женщин со спонтанными абортами в ранние сроки и восстановлением у них эффективного деторождения.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный «Способ прогнозирования восстановления эффективного деторождения у женщин с невынашиванием ранних сроков» (Приоритетная справка №2003118744 от 25.06.2003) внедрен в практику работы гинекологического отделения стационара клиники и консультативно-диагностической поликлиники ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Минздрава России».
Апробация работы
Основные положения работы доложены на: Межрегиональном симпозиуме «Репродуктивное здоровье семьи и совершенствование качества перинатальной помощи» (Иваново, 2000); Республиканских семинарах «Новые технологии медико-социальной помощи семье» и «Медико-социальные проблемы формирования здоровья подростков» (Иваново, 2000г., 2002г.); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные пробле-
мы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002г.); Итоговой научной сессии ГУ «Ив НИИ МиДим. В.Н.ГородковаМЗ РФ»за2000г.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проводилось обследование и лечение женщин с невынашиванием беременности ранних сроков, прослежены отдаленные результаты исходов последующей беременности, систематизация и компьютерная обработка полученных результатов.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на /4^ страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации.
Библиографический указатель включает'*^ источников, из них /.3/^ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована Г.. рисунками.
Иммунорегуляторные клетки во время беременности и изменение иммунологических параметров при невынашивании беременности
Инфантилизм, как этиологический фактор невынашивания, отмечается у 34-77% обследованных (36, 37, 74).
В структуре гормональных нарушений большое место занимает гиперандрогения, составляя 21-48% (75, 96, 113, 115). В.М.Сидельниковой предложена классификация основных форм гиперандрогении при невынашивании беременности с учетом преимущественного уровня поражения и клинико-гормональ-ных особенностей. При гиперандрогении преобладают смешанные формы патологии, обусловленные комбинированной овариально-надпочечниковой гиперсекрецией андрогенов (57,9%). У 30% женщин преимущественным источником гиперпродукции андрогенов являются надпочечники. Гиперандрогения преимущественно яичникового генеза выявлена у 12,4% больных (129, 132, 133).
Особое место в современных представлениях о причинах спонтанных абортов отводится генетическим факторам, которые рассматриваются в качестве одной из главных генетически детерминированных причин нарушения функции репродукции (36, 37, 67, 148), среди них выделяют генные мутации и хромосомные абберации.
Хромосомные аномалии обнаружены в 46,8% случаев ранних спонтанных абортов, которые-могут явиться непосредственной причиной выкидышей (36, 76). При гистологическом исследовании ворсин хориона при привычном невынашивании выявлена патология, подтверждающая хромосомные аномалии у 62% женщин (196). Исследователи многих стран подтвердили и расширили очень важное для клинической практики понятие- хромосомная патология зародыша. Так, Boue J.G.& Boue А.(1969) отметили, что хромосомная патология является- причиной 70% спонтанных абортов, возникающих в первые 6 недель беременности, и 50% в первые 10 недель. При этом трисомия состовляет-56%, трплодия-18%, моносомия X - 15%). Остальные имеют предположительные признаки кольцевидности, транслокации и мозаицизма хромосом. Hassold Т. et al.(1980) при детальном изучении 1000 спонтанных абортов обнаружили при знаки хромосомной патологии в 81,8%, в том числе: трисомию - в 44,5%, мо-носомию X - в 24,2% и триплодию - в 15,1% (43).
Причиной нарушений репродуктивной функции могут явиться не только выраженные аномалии репродуктивного аппарата, но и различные хромосомные варианты, (различные величины гомологичных хромосом, увеличение или уменьшение коротких плеч акроцентричных хромосом, изменение спутничных районов), которые создают широкий хромосомный полиморфизм и обусловлены изменчивостью величины структурного гетерохроматина (148).
В исследованиях in vitro показано влияние гормонального дисбаланса на мейотическую активность ооцитов, формирование аномальных гамет, а также гамет с несбалансированным хромосомным набором и другими изменениями. Последующая овуляция и оплодотворение таких гамет могут приводить к формированию аномальных зародышей (60, 94). Это указывает на связь между нарушением менструальной функции и невынашиванием беременности, обусловленном развитием грубой патологии у плода.
Причиной невынашивания беременности могут быть аномалии развития женской половой сферы, главным образом матки. Среди причин невынашивания беременности пороки развития гениталий встречаются у 10,8-14,3% женщин (5, 36, 42). По сводным данным литературы, частота невынашивания беременности при пороках развития матки составляет 23-86%. По данным рентгенологического исследования при привычном невынашивании беременности частота этой патологии составляет 10-15% (37).
Большое место в этиологии невынашивания беременности занимают травматические причины, главными из которых являются последствия искусственных абортов, частота которых в России по-прежнему высока. Особенно опасно прерывание первой беременности. При выскабливании матки травмируется ее рецепторный аппарат и шейка матки. Нередко возникают воспалительные процессы гениталий, эндокринные нарушения. Кроме того, возможна сенсибилизация организма матери антигенами плода. Чаще всего при многократ ных выскабливаниях стенок полости матки возникает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). По сводным данным литературы, ИНН как причина невынашивания беременности колеблетсяют 5,2% до-34% (75).
Невынашивание беременности у больных с миомой матки составляет, по данным разных авторов, от 30 до 75% (26). Это осложнение является результатом нарушения гормональной функции яичников, деформации полости матки и недостаточности развития децидуальной ткани (26).
Такую форму нарушения репродукции в супружеской паре, как невынашивание беременности до сих пор в- большинстве клиник относят к традиционно "женской". Исследования "мужского" фактора при этом виде репродуктивных расстройств получили- свое развитие в последнее десятилетие, во-первых, благодаря появлению современных информативных методов исследования мужской репродуктивной функции, а, во-вторых, высокой частоте невынашивания беременности, которая в настоящее время не имеет тенденции к снижению.
При исследовании "мужского фактора" при невынашивании беременности установлено, что наибольший удельный вес составляют инфекционно-воспалительные заболевания органов мужской репродуктивной системы (хронический простатит, хронический негонококковый уретрит) (159).
Многие авторы при невынашивании беременности отмечают наличие гистосовместимости супругов по некоторым антигенам системы HLA (40), особенно при привычном невынашивании (67, 135), а также повышение частоты хромосомных аномалий у мужчин из супружеских- пар1 с невынашиванием беременности (23, 146, 150, 151, 157). Эти данные указывают на существование наследственных механизмов развития данной патологии, что подтверждается также высокой- частотой выявления у близких родственников1 мужчин из1 супружеских пар с привычным невынашиванием беременности наличия в анамнезе бесплодия, невынашивания беременности, рождения детей с пороками развития (23, 66, 149).
Патоморфологические особенности эндометрия при невынашивании беременности ранних сроков
Результаты клинического обследования показали, что практически у каждой обследуемой пациентки с невынашиванием беременности ранних сроков имелась не одна, а комплекс причин, в разной степени влияющих на ее способность к вынашиванию беременности. Однако сопоставление клинико-лабораторных данных с результатами морфологического исследования биопсии эндометрия позволили сузить круг предполагаемых причин и выделить основной доминирующий фактор, нарушающий репродуктивную функцию, в соответствии с чем все пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы: I подгруппу (смешанного генеза) составили 26 (34,7%) женщин с сочетанием нескольких в равных степенях выраженных этиологических факторов (сочетание признаков гормональных и воспалительных изменений в структуре эндометрия); II подгруппу (гормонального генеза) - 21 (28%) пациентка с нарушением функции яичников (только гормональные нарушения в структуре эндометрия); III подгруппу (воспалительного генеза) - 28 (37,3%) женщин с преимуществен но воспалительными процессами матки (в структуре эндометрия только воспа лительные изменения).
Сравнительная социально-гигиеническая характеристика по подгруппам представлена в таблице 3.1. Достоверных различий в среднем возрасте, социальном положении, уровне образования между подгруппами не выявлено. Во второй по сравнению с первой достоверно чаще встречались женщины в возрасте от 31 до 35 лет (р 0,02).
При оценке данных общесоматического анамнеза, которые представлены в таблице 3.1, выявлена высокая частота перенесенных соматических заболеваний у всех женщин с невынашиванием беременности ранних сроков (100%).
Структура и частота экстрагенитальной патологии в клинических подгруппах с невынашиванием беременности практически не различаются, за исключением некоторых заболеваний (таблица 3.2). Так, воспалительные заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит) в III подгруппе встречались достоверно чаще (28,56%) по сравнению со второй (0%, р 0,05). Заболевания центральной нервной системы (арахноидит, черепно-мозговая травма) достоверно чаще имели место у пациенток II подгруппы (14,28%о), тогда как в III их не выявлено (р 0,05). Сравнительная характеристика данных акушерско-гинекологического анамнеза в обследуемых подгруппах представлена в таблице 3.3. Количество беременностей в анамнезе на 1 женщину в подгруппах с невынашиванием беременности было следующим: в I - 2,53, во II - 2,14, в Ш - 2,53. Первичное невынашивание беременности имело место у 73% женщин первой подгруппы, 71,42% - второй и у 57,14% третьей- (р 0,05). Привычным оно было для 84,61% пациенток первой подгруппы, 66,66% - второй и 64,28% - третьей (р 0,05). Медицинские аборты в анамнезе отмечены у 6 (23,07%) женщин I подгруппы, во II подгруппе прерывание нежеланной беременности в анамнезе было у 2 (9,52%) пациенток, а в III - у 10 (35,71%, р 0,05 в сравнении со II подгруппой).
Наличие неразвивающейся беременности в анамнезе отметили в I- подгруппе - 2 (7,69%) женщины, во II - 1 (4,74%), а в III - таких пациенток не было (р 0,05 во всех случаях).
Менструальная функция была не нарушена у 7 (26,92%) женщин в первой подгруппе, у 7 (33,33%) - во второй и у 23 (82,14%) женщин - в третьей. В структуре нарушений менструальной функции у женщин I и II подгрупп в анамнезе достоверно чаще по сравнению с III встречались циклические нарушения (50,0%; 52,38%) и 0% соответственно, р 0,001 во всех случаях).
У всех обследуемых по поводу невынашивания беременности женщин отмечается высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, но достоверно чаще они встречались у пациенток III подгруппы. Так, на воспаление придатков матки указывали.в анамнезе 20 (71,42%) пациенток в третьей подгруппе, 14 (53,84%) - в первой и 9 (42,85%) - во второй (р 0,00Г, р 0,01 и р 0,001 соответственно). Женщины ІиШ подгрупп достоверно чаще, по сравнению со второй, страдали эндометритом (р 0,05; р 0,02 соответственно).
Сравнительная характеристика данных акушерско-гинекологического обследования в подгруппах представлена в таблице 3.3. В I подгруппе (с невынашиванием смешанного генеза), нарушения менструальной функции установлено у 18 пациенток (69,24%о), во II (с невынашиванием гормонального генеза) — у 17 (81%)} в III подгруппе (с невынашиванием:инфекционного генеза), они; диагностированы достоверно реже - у 4 (14,28%; р 0;05;р 0;02 соответственно). . Потестам.функциональной диагностики; гормональным:исследованиям в Ь подгруппе, чередование; ановуляторных циклов с циклами; с НЛФ установлено у 4 женщин (15,38%); во II; подгруппе-у 6 (28;57%); в III таких женщин не было (р 0,05; р 0;01 соответственно): Двухфазные цикльгс НЛФ диагностировано у 22: (84,61%) женщин: первой подгруппы 15 (71,42%) - во: второй и у 4, (14-28%) - в третьей (р 0,001 во всех случаях). Гиперпролактинемия; гиперанд-рогения, гирсутизм также достоверно чаще, выявлялись у женщин:! ; и ІГ подгрупп по сравнению с третьей(р 0,001? вовсех случаях).-;
При морфологическом исследовании эндометрия у женщин, первой под-фуппынаряду с воспалительньши изменениями в.структуреэндометрия} которые: выявлены у 100% обследованных, у 9- (34,61%) определены гиперпластические процессы (в основном в виде железисто-кистозной гиперплазии эндометрия; реже - полипы эндометрия); у 17 (65;3 8%) - несоответствие структуры эндометрия.фазе цикла (секреторная недостаточность). Во; второй подгруппе при морфологическом исследовании эндометрия у 7 (33,33%) пациенток выявлен гиперпластический процесс,,у 8 (38,09%) -признаки секреторной недостаточности, у 6 (28;5.7%) — ги-попластический эндометрий. Признаков эндометрита в данной-подгруппене было» (р 0,001). При морфологическом исследовании эндометрия; у всех пациенток III подгруппы выявлен-хронический эндометрит. (р 0;001), у всех этих женщин эндометрий соответствовал фазе цикла (р 0,00 Г).
Но- данным гистеросальпингографии;. кимопертубации; УЗИ гениталий наличие хронического сальпингоофорита; установлено у14 пациенток (53,84%) первой подгруппы, 1.0 (47,61%) - второй иу 19 (67,85%)—третьей. Хламидиоз выявлену 12 (46;15%) женщин первой подгруппы, 11 (52,38%) - второй и у 17 (60,71%) - третьей: (р 0,05);_ уреаплазмоз - соответственно у 7 (29,92%),. 5 (23,80%) и 9 (32,14%) (р 0,05); генитальный герпес диагностирован соответственно в подгруппах у 6 (23;07%), 3 (14,28%) и 4 (14,28%) (р 0;05); CMV
Особенности функциональной активности иммунокомпетентных клеток пери ферической крови у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе
Анализ корреляционных взаимодействий между иммунологическими показателями периферической крови и эндометрия в основной группе выявил появление новых связей, которые отсутствовали в группе контроля. Так, появлялись существенные корреляционные зависимости между показателями спонтанной НСТ активности фагоцитов периферической крови и эндометрия: г=0,51 (р 0,05) и г=0,55 (р 0,05), соответственно (таблица 6.3.1), но исчезли связи, характеризующие раннюю активацию лимфоцитов и Т-хелперов (CD25+; CD4+25+), остались связи между показателями кондиционирования фагоцитов (НСТз - г=0,61; НСТз %-г=0,56 ; р 0,05 в обоих случаях).
Корреляционные связи между одноименными иммунологическими показателями сыворотки крови и эндометрия в зависимости от характера репродуктивной
Контрольная С невынашиванием (основная группа) С невынашиванием смешанного генеза (первая подгруппа) С невынашиванием гормонального генеза (вторая подгруппа) С невынашиванием инфекционного генеза (третья подгруппа)
При невынашивании гормонального генеза изменились практически все связи, за исключением упомянутой выше корреляционной зависимости между уровнем стимулированных зимозаном фагоцитов крови и эндометрия ( НСТз -г=0,43; НСТз% - г=0,57; р 0,05 в обоих случаях), при этом 5 связей исчезли и появились 6 новых. Исчезла зависимость между уровнем Т- и В-лимфоцитов (CD3+; CD72+), ИРИ и параметрами активации Т-хелперов (рис.). В то же время появились новые связи между содержанием CD38+ клеток -г=0,52 (р 0,05), ЦТЛ (CD8+) - г=-0,67 (р 0,05), активированных Т-хелперов (CD4+CD71+) -г=0,б5 (р 0,05), показателями спонтанной НСТ активности фагоцитов (НСТ -г=0,75; НСТ% - г=0,65; р 0,05) и их фагоцитарного числа -г=0,5 (р 0,05) (таблица 6.3.1).
При невынашивании инфекционного генеза также отмечалось выраженное изменение характера связей, при этом 5 связей менялись полностью, 4 связи остались стабильными, но 3 из них изменили знак. Исчезали связи между показателями стимулированной зимозаном НСТ-активности фагоцитов, активированных лимфоцитов (CD25+) и Т-хелперов (CD4+CD25+), ИРИ (). Стабильными оставались связи между уровнем Т- и В- лимфоцитов-(г=0,49; г=0,68 соответственно; р 0,05 в обоих случаях), пролиферирующими лимфоцитами (г=-0,38; р 0,05) и фагоцитарным индексом фагоцитов в крови и эндометрии (г=0,57; р 0,05). Три связи, изменившие знак, отмечались между уровнем В-лимфоцитов, CD71+ клеток и показателем фагоцитарного индекса, причем первая связь значительно усиливалась, а сила 2 оставшихся связей уменьшалась у (табл.). Следует также отметить появление отсутствующих в норме связей между показателями спонтанной НСТ-активности (НСТ г=0,6; НСТ% - г=0,77; р 0,05), фагоцитарного числа (г=0,67; р 0,05), экспрессии адгезионных (CDllb+ -г=0,41; р 0,05)) и активационных (HLA-DR+ - г=0,57; р 0,05) молекул.
При невынашивании смешанного генеза меньше, чем в других подгруппах образовывались новые связи (2), одна из 5 оставшихся изменила свой знак с отрицательного на положительный (ФИ - г=0,46; р 0,05). Исчезала зависимость между содержанием Т- и В-лимфоцитов, параметрами активации Т- хелперов (СД4+25+), уровнем пролиферирующих клеток (СД71+). В то же время, появились новые связи между спонтанной НСТ-активностью фагоцитов крови и эндометрия (НСТ - г=0,38; НСТ% - г=0,39; р 0,05). Связь между показателями ФИ крови и эндометрия несколько ослабла и изменила свой знак (г=0,57; р 0,05).
Таким образом, между иммунологическими параметрами периферической крови и эндометрия имеются корреляционные связи, количество и характер которых меняются при невынашивании беременности ранних сроков и зависят от генеза невынашивания. При невынашивании независимо от его генеза появляются корреляционные связи между показателями спонтанной НСТ-активности фагоцитов крови и эндометрия, отсутствующие в норме, но исчезает зависимость между уровнем активированных лимфоцитов и Т-хелперов, стабильно сохраняется зависимость между уровнем зрелых Т-лимфоцитов в крови и эндометрии. Следует отметить, что при невынашивании гормонального генеза эта связь из положительной становится отрицательной. Помимо указанных общих связей для каждой группы характерны специфические. Так, для невынашивания гормонального генеза характерно появление обратной взаимосвязи между уровнем ЦТЛ и прямой связи между содержанием CD38+, CD4+CD71+; инфекционного - между показателями экспрессии адгезионных и поздних ак-тивационных молекул на поверхности лимфоцитов крови и эндометрия; смешанного генеза появление специфических новых связей нехарактерно. 6.4. Сравнительный анализ иммунологических параметров периферической крови и эндометрия у женщин с невынашиванием ранних сроков с благоприятным и неблагоприятным исходами последующей беременности Мы провели исследование, позволяющее установить связь между иммунологическими показателями и характером репродуктивной функции в последующем у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков. У 22 женщин основной группы прослежен исход беременности, наступившей после проведенных реабилитационных мероприятий с учетом выявленной патологии. Выделены две подгруппы: первую составили 15 женщин с благоприятным исходом последующей беременности, (рождением здорового ребенка), вторую -; неблагоприятным (повторным выкидышем).
При.изучении популяционного состава лимфоцитов периферической крови1 (таблица 6:411і.) у женщин с неблагоприятным- исходом последующей беременности не выявлено достоверных различий: в содержании периферических CD3+, CD4+, GD8+, CD16+, GD72+ лимфоцитов (р 0,05;во всех случаях)шо? сравнению с аналогичными .показателями женщин с благоприятным исходом; последующей беременности: В то же время- отмечалась заметная тенденция к снижению уровня Т-лимфоцитов и ИРИ-за;счет уменьшения количества цито-токсических Т-лимфоцитов.
Особенности функциональной активности иммунокомпетентных клеток эндометрия у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе
У женщин с нормальной репродуктивной функцией нами были выявлены существенные, приближающиеся к функциональным, корреляционные связи между следующими одноименными показателями периферической крови и эндометрия: CD25+, CD4+25+, несколько слабее - между: НСТз%, ФИ, CD3-позитивными клетками, а так же умеренные - между: НСТз, CD72+, CD71+ лимфоцитами.
Анализ корреляционных взаимодействий между иммунологическими показателями периферической крови и эндометрия в основной группе позволил нам установить, что при невынашивании, независимо от его генеза, появляются корреляционные связи между показателями спонтанной НСТ-активности фагоцитов крови и эндометрия, отсутствующие в норме, но исчезает зависимость между уровнем активированных лимфоцитов и Т-хелперов, стабильно сохраняется зависимость между уровнем зрелых Т-лимфоцитов в крови и эндометрии. Появление выраженной зависимости между показателями естественной резистентности крови и эндометрия, по-видимому, имеет важный биологический смысл в условиях нарушения всех звеньев специфического иммунного ответа у женщин с НБ в анамнезе и косвенно свидетельствует о вторичности иммунологических нарушений при данной патологии, поскольку факторы неспецифической резистентности являются первой линией обороны и играют важную роль в поддержании иммунного гомеостаза как на системном, так и на локальном уровнях (140).
Помимо указанных общих связей для каждой группы были характерны специфические. Так, для невынашивания гормонального генеза было характерно появление обратной взаимосвязи между уровнем ЦТЛ и прямой связи между содержанием CD38+, CD4+CD71+; инфекционного - между показателями экспрессии адгезионных и поздних активационных молекул на поверхности лимфоцитов крови и эндометрия; смешанного генеза появление специфических новых связей было нехарактерно.
Описанные изменения в содержании клеток с цитотоксической активностью у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков различного генеза в периферической крови и эндометрии говорят в пользу значимости из 117
менений цитотоксического ответа, как на системном, так и на локальном уровне. Следует отметить, что при невынашивании гормонального генеза обратный характер зависимости подчеркивает разнонаправленность участия той или иной популяции цитотоксических лимфоцитов в крови и эндометрии, что вполне объяснимо. В крови более важную роль, по-видимому, играют системные нарушения, что может быть связано с генерализованным характером изменений гормонального фона. При инфекционном генезе невынашивания отсутствие реакции со стороны ЦТЛ в крови и снижение уровня CD 16+ в эндометрии на фоне снижения количества Т-хелперов и наличия прямой умеренной связи между содержанием зрелых Т-клеток в крови и эндометрии свидетельствует в пользу иммуннодефицитного состояния. Минимальный характер изменений в корреляционных связях между параметрами крови и эндометрия на фоне увеличения количества ЕК в крови и снижения Т-хелперов в эндометрии, подтверждают предположение о дисбалансе и неадекватности иммунного ответа у женщин с данной формой патологии, что может объясняться многофакторностью изменений при данном виде невынашивания.
Таким образом, полученные результаты корреляционного анализа подтверждают сделанные нами предположения о характере иммунных нарушений у женщин со спонтанными абортами вне беременности в зависимости от ведущей причины невынашивания.
Мы провели исследование, позволяющее по параметрам периферической крови прогнозировать восстановление эффективного деторождения в последующем у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков. У 22 пациенток основной группы был прослежен исход беременности, наступившей после проведенных реабилитационных мероприятий с учетом выявленной патологии. Выделены 2 группы: первую составили 15 женщин с благоприятным исходом последующей беременности (рождением здорового ребенка), вторую -неблагоприятным (повторным выкидышем).
Установлено, что женщины с неблагоприятным исходом последующей беременности отличались от женщин с благоприятным ее исходом достоверным снижением в периферической крови уровня CD38+ (р 0,01), CD3+38+ (р 0,05) лимфоцитов, усилением СМЛ (р 0,02) и повышением количества CD16+, CD71+, CD4+71+ лимфоцитов в эндометрии (р 0,05; р 0,02; р 0,05). Известно, что СБ38-молекула экспрессируется сначала на самых ранних стадиях дифференциации лимфоцитов, являясь маркером незрелых клеток, затем на промежуточных этапах созревания клетки теряют ее, но на поздних этапах активации экспрессия СБ38-молекул вновь возрастает. По нашим данным снижение содержания С038+клеток в группе женщин с неблагоприятным исходом последующей беременности отмечалось как в общей популяции лимфоцитов, так и в популяции зрелых Т-лимфоцитов (CD3+38+). Таким образом, снижение содержания СБ38-позитивных клеток в периферической крови женщин с неблагоприятным исходом последующей беременности происходит за счет пула как незрелых, так и зрелых Т-лимфоцитов и свидетельствует о нарушении процессов активации Т-лимфоцитов. Полученные нами результаты о снижении содержания CD3 8+ в периферической крови пациенток с неблагоприятным исходом последующей беременности по сравнению с аналогичным параметром как у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией (р 0,02), так и группы сравнения, свидетельствуют о том, что данный показатель, по-видимому, является маркером иммунологического неблагополучия у женщин группы риска на невынашивание беременности. Проведенный нами анализ индивидуального изменения содержания CD38+ лимфоцитов в периферической крови пациенток с неблагоприятным исходом последующей беременности позволил выделить этот показатель в качестве прогностического критерия восстановления эффективного деторождения: при относительном содержании в периферической крови СД38+ клеток равном или более 12% возможно прогнозирование благоприятного исхода последующей беременности (точность заявляемого способа составила 86,36%, специфичность- 71,42%, чувствительность -93,33%)
Таким образом, иммунологические изменения у женщин с невынашива 119 ниєм беременности ранних сроков в эндометрии и периферической крови имеют сходную направленность и зависят от доминирующей причины невынашивания: при невынашивании эндокринного генеза иммунологические нарушения носят аутоиммунный характер, при невынашивании инфекционного генеза - иммуннодефицитный, при невынашивании смешанного генеза — характер дисбаланса эффекторных звеньев иммунной защиты. Между отдельными иммунологическими показателями здоровья женщин со спонтанными абортами в ранние сроки и восстановлением у них эффективного деторождения существует связь: при относительном содержании в периферической крови СД38+ клеток равном или более 12% возможно прогнозирование благоприятного исхода последующей беременности.
