Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления и классификация сроков и причин невынашивания беременности 12
1.2. Роль эндометриальных белков в патогенезе невынашивания беременности 22
1.3. Роль инфекционного фактора в формировании хронического эндометрита и плацентарного полипа при невынашивании беременности 23
1.4. Морфо функциональная характеристика эндометрия на фоне хронического эндометрита и плацентарного полипа при невынашивании беременности 24
1.5. Современные клинико-диагностические возможности диагностики хронического эндометрита и плацентарного полипа при невынашивании беременности 25
1.6. Принципы лечения хронического эндометрита и плацентарного полипа в прегравидарной подготовке при невынашивании беременности 34
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1 Организация исследования 37
2.2 Лабораторно-инструментальные методы исследования 42
2.3 Алгоритм лечения больных с невынашиванием беременности в анамнезе 50
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика пациенток с невынашиванием беременности и контрольной группы
3.1 Преморбидный фон пациенток с невынашиванием беременности в сравнении с контрольной группой 53
3.2 Репродуктивная функция у пациенток с невынашиванием беременности и в контроле 57
3.3 Микробиологический мониторинг эндометрия обследуемых групп больных 60
3.4 Состояние эпителия шейки матки при кольпоскопии в обследуемых группах 64
3.5 Результаты гистологического исследования эндометрия у пациенток с невынашиванием беременности.
3.6 Результаты эхографического исследования у пациенток с НБ. 72
3.7 Исследование прогестерона в сыворотке крови пациенток основной группы с НБ 78
3.8 Исследование гликоделина в менструальной крови пациенток основной группы с НБ 79
3.9 Результаты допштерометрического исследования у пациенток с НБ. 89
Глава 4. Сравнительный анализ результатов комплексного и стандартного лечения у пациенток с НБ 88
4.1 Эффективность лечения пациенток с НБ по результатам микробиологического мониторинга 88
4.2 Динамика уровней прогестерона у пациенток основной группы на фоне лечения 90
4.3 Динамика концентрации гликоделина в менструальной крови пациенток основной группы на фоне лечения 91
4.4 Эхографические и допплерометрические показатели матки в основной группе пациенток с НБ на фоне лечения 93
4.5 Динамика морфологических показателей на фоне лечения 95
4.6 Состояние репродуктивной функции у пациенток основной группы и группы сравнения после лечения 95
Заключение 97
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 112
- Современные клинико-диагностические возможности диагностики хронического эндометрита и плацентарного полипа при невынашивании беременности
- Алгоритм лечения больных с невынашиванием беременности в анамнезе
- Исследование гликоделина в менструальной крови пациенток основной группы с НБ
- Эхографические и допплерометрические показатели матки в основной группе пациенток с НБ на фоне лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных и пока не решённых проблем современного акушерства остаётся невынашивание беременности (НБ). На сегодняшний день в России ежегодно происходит до 170000 самопроизвольных абортов, при этом не учитывается большое количество очень ранних и субклинически протекающих прерываний беременности (Сидельникова В.М., 2005; Гнипова В.В., 2003; Радзинский В.Е., 2009). Эта проблема, в связи с низкими демографическими показателями в нашей стране, принятием правительством РФ национальных проектов, направленных на укрепление здоровья нации и повышение рождаемости, становится социально и политически значимой. Несмотря на большое количество работ, посвящённых изучению различных этиологических факторов спонтанного аборта, неустановленным остаётся генез невынашивания более чем в половине случаев (Berle P., 1998; Кирющенков П.А., 2005).
В стране, где более 40 % первых беременностей прерываются искусственными абортами, хроническая инфекция является одной из наиболее часто встречающихся причин невынашивания беременности (Милова- нов А.П., 1999; Макаров О.В., Алёшкин В.А., Савченко Т.Н., 2007; Радзинский В.Е., 2009). По данным литературы, у женщин с патологией репродуктивной системы отмечена высокая частота хронических эндометритов (ХЭ) (Шуршалина А.В., Ежова Л.С., Силантьева Е.С., 2004; Корнеева И.Е., Шуршалина А.В., Феоктистов А.А., 2005; Радзинский В.Е., 2009). У больных с бесплодием ХЭ встречается в 12-68 % случаев (Корсак B.C., 2007), у больных с НБ - более чем в 70 % (Гнипова В.В., 2003; Серова О.Ф., 2005; Сидельникова В.М., 2005). ХЭ ведёт к нарушению менструальной, секреторной и генеративной функций, что нередко является причиной осложнённого течения беременности, родов и послеродового периода, а также служит причиной бесплодия (Кузнецова А.В., 2000). Характерными признаками ХЭ являются снижение чувствительности рецепторов эндометрия к действию половых гормонов и неполноценность циклических превращений, даже при удовлетворительном синтезе гормонов (Серова О.Ф., 2003; Воропаева Е.Е. с соавт., 2009).
В последние годы активно обсуждается вопрос о роли эндометрия при невынашивании беременности. Нормальное развитие эндометрия и его изменения в течение лютеиновой фазы менструального цикла являются жизненно важными для успешной имплантации и наступления беременности (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2003; Радзинский В.Е., 2006).
Патология эндометрия приводит к нарушению его секреторной трансформации, поражению рецептивного аппарата, дефектам имплантации оплодотворённой яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием или спонтанным выкидышем в I половину беременности (Сидельникова В.М., 2005). При данной патологии отдельного внимания заслуживает уменьшение активности маточных желёз, секрет которых является первичным микроокружением оплодотворённой яйцеклетки. С помощью данного секрета она контактирует с материнским организмом ещё до имплантации (Петрунин Д.Д., 1998; Татаринов Ю.С., Посисеева Л.В., Милованов А.П., 2004). В составе эндометриального секрета особую роль играют эндометриальные белки и их клетки-продуценты. Наиболее известный из них - гликоделин, продуцируемый эпителиоцитами маточных желёз, относится к семейству белков. Д.Д. Петрунин с соавторами (1998) доказали, что гликоделин является маркером секреторной трансформации эндометрия, показателем функциональной активности эндометриальных желёз и обладает мощной иммуносупрессорной активностью, обеспечивающей локальное подавление иммунного ответа матери на развивающийся эмбрион (Тетруашвилли Н.К., 2000; Dell A., Morris H.R., Easton R.L., 1995; Skrzypczak J., Wirstlein P., 2005).
Исследования в этом направлении перспективны в изучении проблемы невынашивания беременности с позиций эмбриофетальной медицины.
Вышеизложенное явилось предпосылкой к планированию настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования - изучить уровни гликоделина в эндометрии после неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта на фоне хронического эндометрита и его роль в вынашивании последующей беременности.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить влияние инфекций при неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте на содержание гликоделина в эндометрии.
-
Изучить соотношение прогестерона сыворотки крови и гликоделина в генезе неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта.
-
Изучить морфоструктуру эндометрия на фоне неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта при различных значениях гликоделина в эндометрии.
-
Разработать алгоритмы комплексного обследования и лечения женщин с невынашиванием беременности в прегравидарный период в зависимости от степени снижения функциональной активности эндометрия в восстановлении репродуктивной функции.
Научная новизна. Впервые определена роль гликоделина как маркера морфофункционального состояния эндометрия после неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта на фоне хронического эндометрита и плацентарного полипа с персистенцией трофобласта.
Выявлены специфические морфологические признаки состояний эндометрия при персистирующем полипе после прерываний беременности по типу неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта.
Впервые разработаны достоверные критерии оценки эффективности прегравидарной подготовки эндометрия и прогноза исхода последующей беременности после неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта в сравнении с контролем в зависимости от уровней гликоделина в менструальной крови.
Впервые показана роль гликоделина как маркера степени тяжести эндометрита.
Впервые доказана значимость нормальных уровней гликоделина в вынашивании беременности, в сравнении с уровнями прогестерона на фоне недостаточности секреторной трансформации эндометрия после Н/Б и С/А.
Практическая значимость.
1. Определение видового спектра урогенитальных инфекций при невынашивании беременности с помощью бактериологических исследований позволяет провести этиотропное лечение, что приводит к снижению частоты повторных потерь беременности.
2. Определение уровней гликоделина как маркера морфофункциональной активности эндометрия при хроническом эндометрите и плацентарном полипе имеет прогностическое значение в вынашивании планируемых беременностей.
3. Разработан алгоритм прегравидарной подготовки у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе в зависимости от типа прерывания беременности, уровней гликоделина и морфологической структуры эндометрия. Алгоритм основан на комплексной диагностике с использованием морфологических, бактериологических, эхографических, допплерометрических и иммуноферментных методов, позволяющих дать точную оценку состояния эндометрия, провести эффективную прегравидарную подготовку и уменьшить повторные потери беременностей.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. При морфологически верифицированном хроническом эндометрите снижается выработка важного локального иммуносупрессора, обеспечивающего полноценную имплантацию эмбриона – эндометриального белка гликоделина.
2. При неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте хронический эндометрит, в зависимости от инфекционного фактора, низких уровней гликоделина в менструальной крови и характера неогенеза, имеет две морфологические формы.
3. Нормализация уровней гликоделина в менструальной крови у пациенток после неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта на фоне хронического эндометрита – показатель эффективности восстановления морфофункциональной способности эндометрия.
Апробация материалов диссертации. Основные результаты проведённых исследований представлены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Нерешённые проблемы акушерства, гинекологии, неонатологии и педиатрии» (Иркутск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных (Иркутск, 2006), областной конференции акушеров-гинекологов (Иркутск, 2008), городском семинаре акушеров-гинекологов «Новые технологии в гинекологии» (Иркутск, 2008), республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов с международным участием «Актуальные вопросы современной гинекологии» (Улан-Удэ, 2008).
Современные клинико-диагностические возможности диагностики хронического эндометрита и плацентарного полипа при невынашивании беременности
В настоящее время остаётся актуальной проблема оценки функциональной полноценности эндометрия после потери беременности. Так по данным литературы доказано участие прогестерона в иммунологическом взаимодействии матери и эмбриона. Именно он стимулирует выработку прогестерон - индуцированного блокирующего фактора, который сводит к минимуму риск подавления иммунного ответа цитокинами (Dalton C.F., Laird S.M., Estadale S.E.,1998). Но возникает первая проблема, связанная с нарушением рецепции гормона тканью и даже нормальная концентрация прогестерона во второй фазе цикла не является гарантией полноценной фазы секреции. Вторая проблема заключается в импульсном режиме выброса прогестерона и уровень его в периферической крови не всегда соответствует уровню в эндометрии (Сметник В.П., Тумилович Л. Г.,2003).
Высокие сывороточные показатели прогестерона во II фазе цикла всегда свидетельствуют о прошедшей овуляции, но не всегда являются показателями полноценности жёлтого тела (Йен С.С.К., Джафф Р.Б., 1998).
Наиболее информативным методом диагностики состояния эндометрия на данный момент является биопсия эндометрия, проводимая за 2-3 дня до начала менструального цикла. Однако это инвазивный метод связанный с определённым дискомфортом и заключение гистолога напрямую зависит от его профессионализма. Во-вторых, наличие морфологических признаков адекватной секреторной трансформации, не всегда свидетельствует о его функциональной полноценности (Серова О. Ф., Зароченцева Н. В.,2003).
В связи с этим возникла необходимость поиска нового маркера функциональной активности эндометрия. В 1976-1977г Д.Д Петруниным, а затем ещё группой независимых зарубежных авторов были впервые идентифицированы плацентарный al-микроглобулин (ПАГМ) и а2-микроглобулин фертильносте (гликоделин) - основные секреторные белки репродуктивной системы. Петрунин Д.Д с соавт. (1998) доказали, что гликоделин является маркером секреторной трансформации и показателем функциональной активности эндо-метриальных желез. Кроме того, гликоделин это один из мощных локальных иммуносупрессоров играющий важную роль в имплантации эмбриона (Тата-ринов Ю.С., Посисеева Л.В., Петрунин Д.Д.Д998; Seppala М., Koistenen Н., Koistenen R.,2001). Гликоделин - димерный гликопротеин, молекулярная масса которого варьирует, по данным разных авторов, от 42 до 56 кД в зависимости от источника и способа выделения, углеводы составляют около 20% молекулярной массы белка (Петрунин Д.Д., Грязнова И.М., Петрунина Ю.П., Татари-нов Ю.С. 1976). В структуре гликоделина первичная аминокислотная последовательность в высокой степени гомологична структуре лактоглобулинов различных видов млекопитающих (до 59% идентичности), ретинолсвязывающих белков (23%), билинсвязывающего белка (26%), некоторых белков- переносчи ков у насекомых и амфибий. Это позволяет отнести гликоделин к семейству белков, участвующих в транспорте низкомолекулярных гидрофобных лиган-дов, в частности, стероидов и простагландинов (Huhtala M.L.,Seppala М., Arvanen N.A., 1987). С помощью иммунодиффузионного и иммуногистохими-ческого анализа было выявлено, что гликоделин присутствует в эпителии маточных труб, секреторном эндометрии, децидуальной оболочке плаценты и семенных пузырьках. Он не выявлялся в нормальных тканях яичника, миомет-рия, молочной железы, предстательной железы, яичка, эпидидимуса, семявы-носящих протоков. Кроме того, гликоделин не был обнаружен в не относящихся к репродуктивному тракту органах плодов и взрослых (Julkunen М., Wahlstrom Т., Seppala М.,1984). Это позволило рассматривать гликоделин как специфический белок репродуктивной системы человек (Алипов В.И., Головачёв Г.Д.,1983; Тетруашвилли Н.К.,2000.). Несмотря на более чем 20-летпюю историю исследований белка, его биологические функции до сих пор не установлены (Petrunin D., Scherbacova L., Tatarinov Yu.,1993). Эксперименты с органными культурами эндометрия, взятого на разных стадиях цикла, и измерение количества гликоделина в гомогенатах ткани показали, что белок не продуцируется пролиферирующим эндометрием, а синтезируется только в секреторной фазе цикла (Петрунин Д.Д., Пшеничникова Т.Я., Шевченко О.П., Пиганова Н.Л.,1983; Mylonas I.,Jeschke U.,Kunert-Keil С.,2006). Тканевая концентрация гликоделина последовательно возрастает с 0,2-0,5 мг на 1 г общего белка на 4-5-й постовуляторный день до 12-24 мг на 1 г белка на 12-14-й день после овуляции (Julkunen М., Koislinen R., Sjoberg J.,1986; Stavreus-Evers A., Mandelin E., Koistinen R.,2006). T.Fay и соавт.(1990) получив многослойные культуры эндометрия, установили, что гликоделин синтезируется и секретиру-ется только эпителием желез, но не стромальными клетками эндометрия. Им-муноморфологические и иммунохимические исследования показали, что гликоделин появляется в ткани эндометрия за несколько дней до возможной имплантации, количество его возрастает во время имплантационного окна и сохраняется высоким до наступления менструации и в течение первых дней следующего цикла, после чего экспрессия белка в эндометрии временно прекращается. В случае наступления беременности синтез гликоделина продолжается, и содержание его в децидуальной ткани в I триместре достигает 4-10% общего белка (Болтовская М.Н.,2001; Julkunen М., Rutanen Е.М., Koskimies А., Ranta Т.,1985). Иммуногистохимическое исследование локализации гликоделина во время беременности показало, что наиболее интенсивно окрашиваются эпителий и содержимое желез decidua spongiosa и decidua compacta в I триместре. По мере прогрессирования беременности количество желез в децидуальной ткани уменьшается, интенсивность окрашивания снижается, причем не все эпителиальные клетки содержат гликоделин, что свидетельствует об уменьшении продукции белка (Waitcs G.T.,Bell S.С.,1989; Hayes Е.С et al.,2006).
Алгоритм лечения больных с невынашиванием беременности в анамнезе
Данная методика проводилась путём непрямой иммуногистохимической реакции на парафиновых срезах толщиной 3-5 мкм. Использовали соскобы с длительностью фиксации не более 12 ч. Депарафинировали срезы по схеме: 10 — 20 минут в термостате при температуре 60 С0, дважды в свежий ксилол на 3 минуты, дважды в абсолютный этанол на 3 минуты, дважды в 96% этанол на 3 минуты, в 70% и 50% этанол однократно на 2 — 3 минуты, затем срезы споласкивали в дистилированной воде. Демаскировку антигенов проводили в 0,01М цитратном буфере, рН 6,0 в микроволновой печи по 5 минут дважды при 700W. После кипячения срезам давали остыть в течение 20минут, споласкивали в дистиллированной воде и помещали в трис-буфер, рН 7,6. Эндогенную активность пероксидазы блокировали 1% раствором перекиси водорода в трис-буфере в течение 20—30 минут. После трехкратного промывания срезов в трис-буфере, на них раскапывали первичные моноклональные антитела (DakoCytomation), приготовленные в рабочем разведении. VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) cloneVG1 использовали в разведении 1:50; CD31, Endothelial Cell clone JC70A - 1:40; CD34 Classll clone QBEnd-10 - 1:50. Реакцию инкубировали во влажной камере в течение 45 минут при температуре 24С. После трехкратного промывания в трис — буфере выявляли связывание первичных антител с помощью стрептавидин — биотинового набора LSAB+ (DakoCytomation) . В качестве хромогенного субстрата использовали DAB, ядра докрашивали гематоксилином. Окрашенные срезы заключали в среду Dako Faramount, закрывали покровными стеклами. Эндотелий кровеносных сосудов сухожилий избирательно окрашивался в коричневый цвет (DAB).
Использованные гистохимические и иммуноморфологические окраски. Иммуноморфологический РАР-метод (пероксидазно - антиперокси-дазный) с панелью антител: VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) clone VG1, CD31, Endothelial Cell clone JC70A, CD34 Classll clone QBEnd-10 фирмы «Dako» Дания.
Иммуноферментный анализ для количественного определения гликоде-лина (РР14) в менструальной крови проводился на базе лаборатории Республиканской клинической больницы имени Семашко г. Улан-Удэ. Принцип метода: Glycodelin ELISA- «сэндвич»-иммуноферментный анализ.
Планшет покрыт антителами к гликоделину. Гликоделин, содержащийся в образцах и стандартах, связывается с антителами во время инкубации с иммобилизацией па планшете. Ферментный коньюгат содержит другие антитела, направленные против гликоделина и связанные с пероксидазой хрена. Образуется комплекс гликоделин - антитела к гликоделину. Не связавшийся коньюгат отмывается промывочным раствором. На следующем этапе к комплексу антиген-антитело добавляется субстратный раствор, содержащий ТМБ, образующий в ферментной реакции продукт, окрашенный в голубой цвет. Ферментная реакция останавливается через определённое время добавлением кислоты. Концентрация окисленного ТМБ, измеренная фотометрически, пропорциональна концентрации гликоделина в образце. Единица измерения: нг/мл. В норме от 16000 нг/мл до 64000 нг/мл.
Процедура анализа: Устанавливали требуемое число стрипов и рамку. Добавляли по 50 мкл стандартов гликоделина и образцов в соответствующие лунки, затем инкубировали 90 мин при комнатной температуре без встряхивания.
Под наблюдением находилось 105 пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе, которым проводилось лечение в прегравидарном периоде. Всем больным основной группы (п=105) было проведено комплексное лечение в зависимости от этиологического фактора. На I этапе пациенткам с инфекционным фактором невынашивания (п=70) проводилась этиотропная антибактериальная и антивирусная терапия. До начала лечения ИПТТП с женщинами проводилась беседа, в процессе которой объяснялись условия терапии: половой покой в период лечения, одновременное лечение полового партнера, рекомендовалось ограничение в приеме спиртного, острого, жирного, соленого. Пациенткам с гормональным фактором невынашивания беременности проводилась терапия натуральными гестагенами (дюфастон от 30 до 80 мг/сут). Дозы гестагена подбирались в зависимости от содержания прогестерона в сыворотке крови и гликоделина в менструальной крови.
Кроме того, женщины получали комплекс витаминов «санасол», физиолечение (преформированные физические факторы), магнитотерапию, грязелечение на местных курортах (26 пациенток). Общая продолжительность лечения составила от 3 до 9 месяцев с настоятельной рекомендацией барьерной контрацепции до момента планирования беременности при нормализации исследуемых показателей.
На I этапе, в соответствии с полученными результатами бактериально-вирусной и протозойной инфекций, для лечения хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза мы. применяли вильпрафен 500 мг х 2 раза в сутки 14 дней в комбинации с орнидазолом 500 мг 2 раза в сутки 5 дней (Серов В.Н., Тихомиров А.Л., 2002). Иммуномодуляторы (левасил 140 мг 10 дней или циклоферон 12,5% - 2,0 в/м через день №10). Лечение трихомониаза проводилось - препаратами метропидазолового ряда по общепринятым схемам (Серов С.Н., Кубасова А.Д., 2001). На время антибактериальной терапии назначались гепатопро-текторы (хофитол, эссенциале), фунгицидные препараты (гинофорт местно, дифлюкан, микосист per os).
Больные ЦМВ, ВПГ, ВПЧ получали панавир 0,004% - 5 мл в/в пять инъекции с интервалом 2 дня; генферон в свечах по 1 млн. ед. 2 раза в сутки № 10 вагинально, левасил по 140 мг 10 дней per os, изопринозин 50 мг/кг/сут в 3 приёма 5-10 дней per os, валтрекс по 500 мг 2 р/сут 5 дней per os.
Исследование гликоделина в менструальной крови пациенток основной группы с НБ
У пациенток основной группы получивших полный курс лечения при нормальных уровнях прогестерона и низких уровнях гликоделина беременность прервалась в I триместре у 3 (3,4%) пациенток по типу неразвивающейся беременности и у 1 (1,2%) пациентки произошли преждевременные роды в 30 недель, прерываний беременности по типу самопроизвольного аборта не было. При нормальных уровнях прогестерона и гликоделина вынашивание беременности происходило без осложнений, и закончились нормальными родами у 83 (95,4%) пациенток. В группе сравнения у 4 (10,8%) женщин беременность закончилась самопроизвольным абортом, у 3 (8,1%) беременность прервалась по типу неразвивающейся беременности, преждевременные роды наступили у 1 (2,7%) пациентки на сроке гестации 32 недели. Остальные беременности в группе сравнения закончились нормальными родами у 29 (78,4%) больных. Всего потери беременности в основной группе с НБ произошли у 4 (4,5% ), в группе сравнения - у 8(21,6%)) больных.
При сравнении получена достоверная разница исходов беременности в этих группах (р 0,05). Таким образом, индивидуально подобранная терапия с учетом агрессии инфекционных агентов, степени поражения эндометрия при ХЭ, снижения су-бэпдометриального кровотока и уровней гликоделина в менструальной крови, при восстановлении всех этих показателей до нормальных значений, прогноз на вынашивание наступившей беременности резко возрастает. Исследование уровней гликоделина, восстановление его концентраций параллельно с прогестероном может быть маркёром благополучного или неблагополучного исхода беременностей. Патоморфологические и биологические особенности воспалительного процесса в эндометрии в зависимости от характера патогенеза диктуют необходимость эффективной элиминации инфекционных агентов и, кроме того, проведения комплексных реабилитационных мероприятий по восстановлению структурно-функциональных свойств эндометрия. Гликоделин может быть маркёром восстановления функции эндометрия и его определение и нормализация уровней при исходно низких концентрациях, предупредить повторные потери беременности.
На сегодняшний день в России ежегодно происходит до 170000 самопроизвольных выкидышей, при этом не учитывается большое количество очень ранних и субклинически протекающих прерываний беременности. Эта проблема в связи с низкими демографическими показателями в нашей стране, принятием правительством РФ национальных проектов, направленных на укрепление здоровья нации и повышение рождаемости, становится социально и политически значимой. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и до 75% младенческой смертности (Серов В.Н.,2002). Для полного учета и анализа деятельности службы охраны материнства и детства ВОЗ было предложено изучение показателя фетоинфантильных потерь (ФИЛ), включающего в себя мертворождаемость и смертность детей в возрасте от 0 до 365 дней. Фетоинфантильные потери оказывают существенное влияние на основные социально-демографические показатели. При снижении младенческой смертности в суммарном исчислении до уровня 15% продолжительность жизни для новорожденного (соответственно для городского и сельского населения) увеличилась бы на 0,88 и 1,08 лет для мальчиков и 0,57 и 0,69 лет для девочек (Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997).
Большинство исследований проводимых ранее и в настоящее время были посвящены более глубокому изучению уже известных причин невынашивания беременности: социальные, бытовые и производственные вредности, воспалительные заболевания, эндокринные нарушения, хромосомная патология и т.д. Многие авторы, понимая полиэтиологичность невынашивания беременности, пытаются связать эти факторы друг с другом на системном уровне. Но только в последние годы стал активно обсуждаться вопрос о роли эндометрия с позиций невынашивания беременности. До последнего времени эндометрию отводилась роль ткани-мишени в уже сложившейся патологической цепи на системном уровне приводящей к репродуктивным потерям. Также этому способствовало то обстоятельство, что ни гормональный, ни иммунный фон не могли дать точную оценку состояния эндометрия. А наличие морфологических признаков состояния эндометрия, не всегда свидетельствует о его функциональной полноценности (Зароченцева Н. В, 2003; Серова О. Ф., 2001). Нормальное развитие эндометрия и его изменения в течении лютеиновой фазы менструального цикла являются жизненно важными для успешной имплантации и наступления беременности (Novak Е.,1979; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2003.). В связи с этим возникла необходимость поиска нового надёжного маркера функциональной активности эндометрия. В 1977г Д.Д Петруниным был впервые идентифицирован гликоделин - основной секреторный белок репродуктивной системы. Было доказано, что гликоделин является маркёром функциональной активности эндометриальных желез и играет важную роль в имплантации эмбриона, защищая, как локальный иммуносупрес-сор, развивающийся полусингенный зародыш от иммунного ответа материнского организма (Татаринов Ю.С., Посисесва Л.В., Пструнин Д.Д., 1998; Seppala М., Koistenen Н., Koistenen R., 2001). Авторами выявлено, что гликоделин появляется в ткани эндометрия за несколько дней до возможной имплантации, количество его возрастает во время имплантационного окна и сохраняется высоким до наступления менструации и в течение первых дней следующего цикла, после чего экспрессия белка в эндометрии временно прекращается (Тетруашвилли Н.К., 2000).
В стране, где более 40% первых беременностей прерываются исску-ственными абортами хроническая инфекция является одной из наиболее часто встречающихся причин НБ (Милованов А. П., Радзинский В. Е., Болтовская М. Н., 2004). Воспалительные заболевания репродуктивной сферы лидируют в структуре гинекологической заболеваемости (В.И. Кулаков с соавт., 2001; S.L. Hillier, 2000; R. Quentin et al., 2000). По данным литературы у женщин с патологией репродуктивной системы отмечена высокая частота ХЭ (Корнеева И. Е., Шуршалина А. В., Феоктистов А.А, 2005; Радзинский В.Е.,2009; Шурша-лина А.В., Ежова Л.С., Силантьева Е. С.,2004). У больных с бесплодием ХЭ встречается в 12-68% случаев (В.С Корсак, 2007), у больных с НБ - более чем в 70% (В.М. Сидельникова, 2005; О.Ф. Серова, 2003; В.В. Гнипова, 2003). ХЭ встречается у женщин преимущественно в репродуктивном возрасте и ведёт к нарушению менструальной, секреторной и генеративной функций, нередко является причиной осложнённого течения беременности, родов и послеродового периода, а также служит причиной бесплодия (Кузнецова А.В., 2000). Характерными признаками ХЭ являются снижение чувствительности рецепторов эндометрия к действию половых гормонов и неполноценность циклических превращений, даже при удовлетворительном синтезе гормонов.
Эхографические и допплерометрические показатели матки в основной группе пациенток с НБ на фоне лечения
Полная элиминация инфекций в среднем наблюдалась через 3 - 6-9 месяцев после начала этиотропного лечения в зависимости от вида микроорганизма. Проведенные исследования зарегистрировали низкие уровни прогестерона до лечения у пациенток с НБ на фоне НЛФ вне зависимости от типа прерывания беременности. Достоверное увеличение уровней прогестерона у пациенток основной группы с НБ на фоне НЛФ вне зависимости от типа прерывания беременности доказало эффективность проводимого лечения (р 0,01).
Уровни гликоделина на фоне лечения достоверно повышаются (р 0,05) у женщин в основной группе только к 6 месяцам и практически не отличаются от контроля. Клинический интерес представляет тот факт, что при практически одинаковом исходном сниженном уровне гликоделина у пациенток основной группы с ХЭ и НЛФ, быстрее восстанавливается у женщин с НЛФ. Это подтверждает данные некоторых авторов о более глубоком поражении эндометрия при ХЭ, требующее тщательного обследования и комплексного лече-ния(Серова О.Ф.. 2003).
В динамике на фоне лечения достоверно увеличилась средняя толщина эндометрия и составила 11±1 мм у пациенток с НЛФ. После проведенной терапии возросла частота выявления цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. Спектральная допплерометрия свидетельствовала о снижении углонезави-симых индексов кривых скоростей кровотока.
Результаты морфологического исследования эндометрия у пациенток основной группы на фоне ХЭ после проведенного лечения выявили восстановление морфологической структуры эндометрия у 33 (64.7 %) женщин, включая исчезновение воспалительных инфильтратов, сокращение площади склеротических изменений. У пациенток после С/А морфологические признаки ХЭ купировались у 19 (70,3 %) пациенток, после Н/Б у 14(58,3%). У 18 (35,3 %) пациенток после НБ сохранялась морфологическая картина ХЭ без признаков активного воспаления с уменьшением воспалительных инфильтратов и очагов фиброза. У этих пациенток средние уровни глико-делина после лечения были самыми низкими и составили - 17491,2±857,4 нг/мл. У пациенток с плацентарным полипом после удаления последних и активного противовоспалительного и этиотропного лечения, рецидивов отмечено не было.
За период наблюдения с 2004 по 2008 г беременность наступила у 87 пациенток основной группы с НБ, остальные 18 женщин по различным социальным и семейным обстоятельствам отложили планирование беременности. У пациенток основной группы получивших полный курс лечения при нормальных уровнях прогестерона и низких уровнях гликоделина беременность прервалась в 1 триместре у 3 (3,4 %) пациенток по типу Н,Б и у 1 (1,2 %) пациентки произошли преждевременные роды в 30 недель, прерываний беременности по типу С/А не было. При нормальных уровнях прогестерона и гликоделина вынашивание беременности происходило без осложнений, и закончились нормальными родами у 83 (95,4 %) пациенток. В группе сравнения у 4 (10,8 %) женщин беременность закончилась С/А у 3 (8,1 %) беременность прервалась по типу Н/Б, преждевременные роды наступили у 1 (2,7 %) пациентки на сроке гестации 32 недели. Остальные беременности в группе сравнения закончились нормальными родами у 29 (78,4 %) больных. Всего потери беременности в основной группе с НБ произошли у 4 (4,5 %), в группе сравнения - у 8 (21,6 %) больных.
При сравнении получена достоверная разница исходов беременности в этих группах (р 0,05). Таким образом, индивидуально подобранная терапия с учетом агрессии инфекционных агентов, степени поражения эндометрия при ХЭ, снижения су-бэндометриального кровотока и уровней гликоделина в менструальной крови, при восстановлении всех этих показателей до нормальных значений, прогноз на вынашивание наступившей беременности резко возрастает. Исследование уровней гликоделина, восстановление его концентраций параллельно с прогестероном может быть маркёром благополучного или неблагополучного исхода беременностей. Патоморфологические и биологические особенности воспалительного процесса в эндометрии в зависимости от характера патогенеза диктуют необходимость эффективной элиминации инфекционных агентов и, кроме того, проведения комплексных реабилитационных мероприятий по восстановлению структурно-функциональных свойств эндометрия. Гликоделин может быть маркёром восстановления функции эндометрия и его определение и нормализация уровней при исходно низких концентрациях, предупредить повторные потери беременности. 1. Невынашивание беременности по типу неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта происходило при высоком инфекционном индексе: смешанная бактериально-вирусная инфекция имела место у 81,4%, моноинфекция у 18,6 % пациентов. Наиболее распространённым сочетанием инфекционных агентов была хламидийно-микоуреаплазменная инфекция + цитомегалови-рус. При микст-инфекции уровни гликоделина были достоверно ниже, чем при моноинфекции и составили - 13612+909 нг/мл и 17165±1360 нг/мл соответственно. 2. Уровни гликоделина были достоверно ниже у пациенток с неразвивающейся беременностью и зависели от типа прерывания беременности (р 0,01). Была выявлена слабая корреляционная взаимосвязь между уровнями гликоделина в менструальной крови и уровнями прогестерона в сыворотке крови у женщин с невынашиванием беременности (г=0,18; р 0.91), в контроле эта взаимосвязь была более сильной и составила г=0,43 (р 0.01). 3. Результаты клинических, гистохимических, гормональных, иммунофер-ментных исследований позволили выделить несколько вариантов состояния эндометрия при неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте: недостаточность лютеиновой фазы с умеренным снижением гликоделина, хронический эндометрит с умеренным снижением гликоделина, хронический эндометрит с формированием плацентарного полипа с персистенцией трофобла-ста, экспрессией сосудисто-эндотелиального фактора роста и низкими уровнями гликоделина - 11035±1360 нг/мл, против 3336533565±878 нг/мл в норме, что требовало соответствующего лечения для сохранения последующей беременности.
