Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 11
1.1 Гормонопродуцирующая функция плаценты при физиологическом и осложненном течении беременности. 11
1.2 Современные представления о системе ИФН и ее роль в физиологическом течении беременности . 12
1.3 Этиология невынашивания беременности. 20
1.4 Современные методы прогнозирования невынашивания беременности. 32
1.5 Эхографические критерии развития эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур при физиологическом и осложненном течении беременности . 33
1.6 Диагностические критерии гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» и функционального состояния плода при физиологическом и осложненном течении беременности. 37
Глава II. Клинические методы исследования. 40
Глава III. Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов и методы исследования вне беременности . 49
3.1 Клиническая характеристика пациентов с невынашиванием беременности в анамнезе вне беременности . 49
3.2 Состояние ИФН-статуса у женщин с невынашиванием в анамнезе и его изменения в ходе коррекции нарушений вне беременности. 59
3.3 Частота встречаемости микробно-вирусных инфекций у пациентов с невынашиванием в анамнезе до и после прегравидарной подготовки. 63
3.4 Изменения параметров гемостаза до и после проведения терапии вне беременности. 65
3.5 Прегравидарная подготовка у пациентов с невынашиванием беременности в анамнезе. 71
Глава IV. Результаты собственных исследований, проведенных во время беременности . 73
4.1 Состояние системы ИФН в 1 -ом триместре беременности. 74
4.2 Частота микробно-вирусных инфекций во время беременности. 79
4.3 Состояние системы гемостаза и ее изменения в ходе проводимой терапии во время беременности . 79
4.4 Гормонопродуцирующая функция плаценты во время беременности
4.5 Эхографические особенности развития эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур. 87
4.6 Особенности клинического течения и ведения беременности у женщин с невьшашиванием в анамнезе. 89
4.7 Лечебная тактика во время беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. 114
4.8 Исходы беременностей у наблюдаемых пациентов. 115
4.9 Течение родов, послеродового периода и клиническая характеристика новорожденных. 118
Глава V. Обсуждение полученных результатов. 125
Выводы. 146
Практические рекомендации. 147
Список литературы. 148
- Современные представления о системе ИФН и ее роль в физиологическом течении беременности
- Эхографические критерии развития эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур при физиологическом и осложненном течении беременности
- Клиническая характеристика пациентов с невынашиванием беременности в анамнезе вне беременности
- Состояние системы гемостаза и ее изменения в ходе проводимой терапии во время беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы.
К числу наиболее приоритетных направлений современной медицины относятся вопросы охраны репродуктивного здоровья женщины и ее потомства. Особое место при этом занимает одна из важнейших проблем практического акушерства — предупреждение невынашивания беременности. В условиях социально-экономического и экологического кризисов выхаживание недоношенного новорожденного обходится государству во много раз дороже, чем доношенного.
Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации.
Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель - называют самопроизвольным абортом (выкидышем).
Привычный выкидыш - самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд.
Прерывание беременности в сроки 28-37 недель называют преждевременными родами. Частота их составляет 6-10% (75). Наличие одних преждевременных родов увеличивает их риск при последующей беременности в 4 раза, двух преждевременных родов — в 6 раз (78). Прерьюание беременности в сроках с 22 по 27 неделю выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, ребенок обозначается как «продукт зачатия» и в случае смерти не регистрируется в. показателях перинатальной смертности, что обуславливает определенные различия в статистических данных российских и зарубежных авторов (75).
Частота самопроизвольного выкидыша составляет 15-20% от всех желанных беременностей (78). Частота привычного выкидыша составляет 2-5%, причем риск потери желанной беременности возрастает с увеличением
числа неудач и достигает 38% после 2 предшествующих самопроизвольных прерываний (78,126).
Многие исследователи полагают, что самопроизвольный выкидыш первого триместра является результатом естественного отбора (12,14,78), так как при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями. Большое количество самопроизвольных выкидышей указывает на отсутствие как достаточно эффективных методов лечения, так и возможностей прогнозирования невынашивания беременности (7,8,41,129).
Для прогнозирования невынашивания беременности большое значение имеет ультразвуковое исследование матки и плодного яйца (8,9,104). Наиболее информативными критериями нарушения развития плодного яйца в ранние сроки беременности являются: поздняя визуализация эмбриона, структурные изменения плода, его диспропорциональное развитие, брадикардия, снижение двигательной активности, раннее маловодне, короткость и кисты пуповины (9,10,57).
Изменение иммунологической реактивности организма — дисбаланс ИФН-статуса, по данным ряда авторов, так же принимает участие в этиопатогенезе невынашивания беременности (12,21,28,78,86).
Снижение уровней эстриола, прогестерона, стероидных гормонов и специфических плацентарных белков (ХГ, ТБГ, АМГФ) поддерживает симптомокомплекс невынашивания беременности (41,77,78). К стероидным гормонам, аналогичным яичниковым, относятся эстрогены и гестагены. К гормонам белкового происхождения относятся: ХГ, ТБГ, АМГФ.
Нормальное прогрессирование беременности в значительной степени обусловлено правильным формированием фетоплацентарного комплекса на этапе эмбриогенеза и раннего фетогенеза (119). Плацента является уникальным эндокринным органом, так как синцитиальные клетки трофобласта, продуцируют как стероидные, так и белковые гормоны в высоких концентрациях пропорционально гестационному сроку, особенно в
первой его половине. Известно, что уже в предимплантационный период на стадии бластоцисты синцитиальные клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин, необходимые для нидации плодного яйца (41,117).
Общепринятым является мнение, что невынашивание беременности полизтилогическое страдание (7,8,106,114,125,129). Однако до настоящего времени причины невынашивания беременности продолжают оставаться не вполне изученными. Этиологические причины как спорадического, так и привычного выкидыша сходны между собой и могут быть обьеденены в следующие группы: гормональные, генетические, инфекционные, анатомические, иммунологические, идиопатические (7,8,12,78,125,129).
В условиях экологического кризиса условно-патогенная микрофлора становится патогенной. Исследования последних лет показали, что у большинства женщин с невынашиванием беременности в анамнезе имеется бактериально-вирусная инфекция, в результате чего развивается состояние иммунодефицита (12,21,70,117,146).
Смешанная бактериально-вирусная инфекция, действуя через иммунные факторы и систему гемостаза может приводить к гибели плода, самопроизвольному выкидышу, фетоплацентарной недостаточности и заболеваниям новорожденного (38,45,48,122,123). Предотвратив активацию латентного инфекционного процесса и можно не допустить развития цепи патогенетических реакций, ведущих к прерыванию беременности.
Общеизвестно, что наиболее чувствительный к неблагоприятным факторам среды эмбрион/плод — на ранних этапах развития, поэтому в последние годы наибольшее внимание в клиническом комплексном обследовании придается ранним срокам беременности. Ранняя диагностика нарушений развития плодного яйца, отклонений от нормального течения беременности способствует своевременной разработке правильной тактики ее дальнейшего ведения, или решить вопрос о ее искусственном прерывании, с наименьшей физической и психической травмой для женщины.
Ранние сроки беременности, когда происходит закладка всех органов и систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, представляют собой наиболее важный этап для последующего развития плода и новорожденного (72).
К современным методам оценки развития беременности в 1-ом триместре относятся: гормональное исследование, биохимическое исследование, иммунологическое, цитогенетическое, эндоскопическое, ультразвуковое исследование.
Показателями, отражающими физиологическое течение беременности, являются определение гормонов и специфических белков плаценты (ТБГ, ХГ, АМГФ), иммунного и интерферонового статуса, а состояние эмбриона/плода и его гестационный возраст устанавливаются при помощи ультразвукового исследования.
Важнейшим признаком, подтверждающим физиологическое течение беременности, является обнаружение в полости плодного яйца эмбриона (83). Нормальное течение беременности и ее исход определяются не только адекватным функционированием трофобласта, но и в значительной степени развитием эмбриона и полноценной функцией других внезародышевых структур: желточного мешка, хориона, пуповины. В отечественной литературе мы не встречали работ, где бы использовалась комплексная оценка ультразвуковых критериев нарушения развития плодного яйца и экстраэмбриональных структур в сопоставлении с показателями ИФН-статуса, гормонов и специфических белков плаценты. Осуществляя комплексную оценку течения раннего гестационного процесса, можно повысить эффективность ранней диагностики невынашивания беременности и, тем самым улучшить течение гестационного периода, снизить частоту репродуктивных потерь и акушерских осложнений.
Цель настоящего исследования заключалась в изучении состояния ИФН-статуса при физиологическом течении беременности и участия его в патогенезе невынашивания.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить показатели ИФН-статуса вне беременности у женщин с
невынашиванием и без невынашивания беременности в анамнезе.
Изучить показатели ИФН-статуса, гормонов и специфических белков плаценты, данные УЗ-исследования плодного яйца и экстраэмбриональных структур у беременных с угрозой невынашивания беременности.
Определить частоту встречаемости условно-патогенной микрофлоры, состояние системы гемостаза вне и во время беременности у пациентов с невынашиванием в анамнезе.
Провести сравнительную оценку течения гестационного периода и перинатальных исходов у пациентов с невынашиванием в анамнезе на основании показателей ИФН-статуса после прегравидарной подготовки с включением индукторов ИФН.
5. На основании изучения показателей ИФН-статуса, гормонов и
специфических белков плаценты, данных УЗ-исследования плодного яйца и
экстраэмбриональных структур выделить группу женщин высокого риска по
невынашиванию беременности.
Научная новизна.
Получены новые данные об участии ИФН-статуса в физиологическом течении беременности и участии его в патогенезе невынашивания. Показано, что у пациентов с данной патологией имеется интерферондефицитное состояние - повышение сывороточного интерферона и снижение продукции а-, и у-ИФН лейкоцитами и лимфоцитами крови в ответ на различные индукторы.
Практическая значимость.
Комплексное обследование женщин с невынашиванием беременности в анамнезе, включающее изучение ИФН-статуса (вне и во время беременности), гормонообразующей функции плаценты и ультразвукового исследования позволяют прогнозировать невынашивание беременности.
Использование индуктора ИФН (имунофана) патогенетически обосновано для подготовки к беременности женщин с невынашиванием беременности в анамнезе.
Внедрение.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении клинических ординаторов и врачей в практике базового Родильного дома №3, гинекологического отделения 4 ГКБ, в женских консультациях № 8, 9, 177 Западного административного округа.
Публикации.
По теме работы опубликованы четыре работы.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. /
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета и врачей родильного дома №3 Западного административного округа г. Москвы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Система ИФН участвует в развитии физиологического течения беременности, а нарушения в этой системе, выражающиеся дисбалансом ИФН-статуса (высокие титры сыв-ИФН и у-ИФН, понижение а-ИФН), являются одним из звеньев в патогенезе невьшашивания беременности.
Использование индукторов-ИФН у пациентов с невынашиванием беременности при подготовке к беременности является
патогенетически обоснованной и способствует пролонгированию беременности.
Современные представления о системе ИФН и ее роль в физиологическом течении беременности
Из множества предложенных биохимических показателей, отражающих физиологическое или патологическое течение беременности, наибольшее распространение получили гормональные методы исследования, в частности определение уровня эстрогенов, прогестерона, а также специфических белков плаценты: ХГ, ТБГ, АМГФ. По данным литературы известно, что на ранних сроках беременности гормональная диагностика дает более четкие результаты, чем ультразвуковая диагностика, в связи с трудностями, возникающими при визуализации эмбриона и регистрации его сердечной деятельности (9, 87).
Среди фракции эстрогенов наибольшего внимания заслуживает эстриол. На ранних этапах беременности главным источником эстриола являются яичники, а на более поздних - фетоплацентарная система (55, 56).
Динамическое увеличение содержание эстриола свидетельствует о хорошем состоянии плода и отсутствии угрозы выкидыша, тогда как низкая экскреция гормона указывает на гибель плода и неразвивающуюся беременность (51). Таким образом, определение экскреции эстриола может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение при угрозе прерывания беременности.
Известное значение в диагностике прерывания беременности имеет определение другого стероидного гормона — прогесртерона. Определение его в крови позволяет оценить гормональную функцию желтого тела яичника в 1-ом триместре и плаценты — во 2-ом. Однако существующие в настоящее время методы исследования прогестерона являются трудоемкими, поэтому малодоступными для широкого клинического исследования. В связи с этим о функции плаценты во время беременности косвенно судят не по уровню прогестерона в крови, а по содержанию в моче его основного метаболита -прегнандиола. По мере развития беременности количество прогестерона в крови возрастает (8). У женщин с угрозой прерывания беременности в 69,6% случаев происходит снижение содержания прогестерона (8).
Наряду со стероидными гормонами для диагностики состояния плода и развития беременности определяются гормоны белковой природы: ХГЧ, ТБГ, АМГФ и другие.
В последние годы пристальное внимание ученых привлекает хорионический гонадотропин, который образуется из цитотрофобласта и синцитии плаценты. Следы этого гормона начинают определяться уже на стадии 8-ми клеточного эмбриона. В первые 4-6 недель беременности содержание его увеличивается в 2 раза каждые 2 дня, достигая максимума 50000-100000 МЕ/Л к 8-ми неделям. Относительно низкую биологическую активность ХГ связывают с частыми потерями беременности (41,132). Прогрессивное снижение уровня ХГЧ в ранние сроки беременности может свидетельствовать о неразвивающейся беременности, в более поздние — указывать на формирующуся плацентарную недостаточность. В тоже время эффективность диагностики невынашивания беременности с применением гормонального анализа, составляет 37% по данным Орловой В.Г.(55). Низкие уровни прогестерона и ХГЧ могут сопровождать формирование первичной плацентарной недостаточности, связанной с нарушениями гормональной активности желтого тела или свидетельствовать о гибели эмбриона (76).
Широко обсуждается роль ХГЧ, как фактора, стимулирующего состояние иммунологической толерантности во время беременности. По данным литературы, при угрозе прерывания беременности в 1-ом триместре количество ХГЧ снижено. Уменьшение экскреции гормона в этот период до 125 0 МЕ/Л и ниже - всегда приводит к выкидышу (41,75).
Таким образом, определение ХГЧ в крови является прогностическим критерием при угрозе выкидыша. Точность прогноза составляет 70% (62, 63). Большой интерес представляет собой сравнительная характеристика диагностической ценности эхографии и исследования содержания ХГ при угрожающем выкидыше. По данным Стыгар А. М. и соавторов, при первом УЗ-исследовании неразвивающаяся беременность выявлена у 75,5% женщин (87). В то время как низкие и отрицательные показатели ХГ не отражали действительного состояния беременности у 40%. Ошибочные результаты гормональной диагностики неразвивающейся беременности, по видимому, связаны с продолжающейся активностью трофобласта и желтого тела.
Заслуживает внимание диагностическая и прогностическая ценность определения трофобластического бета-1 глобулина при угрозе выкидыша.
ТБГ синтезируется синцитием трофобласта, плодовой частью плаценты, начинает обнаруживаться в сыворотке беременных со 2-ой недели беременности. ТБГ обладает иммуносупрессивной активностью, обеспечивает защиту фетоплацентарного комплекса от повреждающего действия гуморальных и клеточных факторов материнской иммунной системы. Особенно неблагоприятным является снижение концентрации ТБГ в 1-ом триместре беременности в 5-Ю раз.
Нормальные уровни ТБГ при наличии кровянистых выделений указывают на возможность сохранения и дальнейшего прогрессирования беременности, тогда как снижение концентрации белка чаще всего свидетельствует о неблагоприятном исходе беременности. Повышение уровня ТБГ отмечается при многоплодной беременности, сахарном диабете, гемолитической болезни плода, переношенной беременности.
Однако, несмотря на высокую диагностическую ценность исследования ТБГ при угрозе выкидыша, низкая информативность до 6 недель не позволяет рассматривать данный тест как универсальный и использовать его изолированно от других методов исследования.
Диагностическую и прогностическую ценность имеет АМГФ. Он впервые был обнаружен в 1976 году Петруниным Д.Д. в водных экстрактах плаценты человека. При последующем изучении АМГФ стали обнаруживать в органах репродуктивной системы небеременных женщин, а также у мужчин. Выявлена связь между уровнем гормона АМГФ и фертильностью человека.
Во время беременности этот гормон синтезируется в основном децидуальной тканью и является индикатором материнской части плаценты. Прогрессирующее нарастание гормона в околоплодных водах достигает максимальной величины в 10-20 недель, после чего его концентрация снижается. Содержание АМГФ в сыворотке крови при наступлении беременности нарастает достаточно быстро. АМГФ является рецептором стероидных гормонов или их переносчиком. Обнаружена также его иммуносупрессивная активность. При невынашивании беременности происходит снижение уровня протеина в ранние сроки. Прогностически неблагоприятным является концентрация белка ниже 100 НГ/МЛ.
Эхографические критерии развития эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур при физиологическом и осложненном течении беременности
Течение и исход беременности в значительной степени определяются развитием эмбриональных и экстраэмбриональных структур: амниотической полости, экзоцелома, желточного мешка, пуповины, хориона. Разработке диагностических критериев угрозы прерывания беременности методом эхографии посвящено множество работ, как наших, так и зарубежных авторов.
К признакам угрозы прерывания беременности в ранние сроки относятся: низкое расположение плодного яйца, неразвивающаяся беременность, локальное утолщение миометрия, ретрохориальные гематомы. В более поздние сроки - ВЗРП, низкое расположение плаценты и ее предлежание, отклонение в величине и структуре плаценты, повышенный тонус миометрия (23,24,25,134). Доказано, что наиболее важными ультразвуковыми критериями в 1-ом триместре, позволяющими прогнозировать нарушения развития плодного яйца в ранние сроки беременности являются: поздняя визуализация эмбриона, структурные аномалии плода, его диспропорциональное развитие, брадикардия, снижение двигательной активности, раннее маловодне, короткость и кисты пуповины. Наибольшее значение для прогнозирования развития беременности имеет выявление сочетанных нарушений эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур.
Установлено, что одним из первых ультразвуковых признаков, подтверждающих физиологическое течение беременности является наличие эмбриона в полости плодного яйца в 5-6 недель беременности (83). Так же для физиологического течения беременности характерно увеличение обьема плодного яйца с 8 мл. в 7,5 недель до 107 мл. в 12,5 недель. Стыгар А.М. в 1982 году отмечал преимущественное диагностическое значение размеров плодного яйца в первые 5-6 недель беременности, пока визуализация эмбриона не станет отчетливой (87). До момента отчетливой визуализации эмбриона размеры плодного яйца, а позднее желточного мешка являются единственными критериями оценки нормального или патологического течения беременности.
При нормально протекающей беременности происходит увеличение объема амниотической полости от 1,3 мл. в 7,5 недель до 123 мл. в 13 недель и объема экзоцелома (объем экзоцелома представляет собой разность объемов плодного яйца и полости амниона) от 7,8 мл. в 7,5 недель до 24 мл. в 10,5 недель с последующим снижением до 0, что приводит к его облитерации в 13 недель беременности вследствие слияния амниотической и хориальной оболочек (9,10,57). На основании результатов исследования, отсутствие роста, или замедленный рост плодного яйца был прогностически неблагоприятным признаком развития беременности. Особенным является сочетание снижения объема плодного яйца и амниотической полости, которые в 79% случаев прогнозируют преждевременные роды (10). Снижение объема плодного яйца плюс патология желточного мешка в 74% случаев прогнозирует рождение ребенка с признаками гипотрофии (9,10,25,87).
По данным исследования Бугеренко Е.Ю. (2001 год), при благоприятном исходе беременности своевременная визуализация эмбриона (в 5-6 нед.) наблюдалась у 95% беременных, поздняя у 5% (10). Частота наступления неблагоприятного исхода (неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш, аномалии развития плода, ФПН, ВЗРП, преждевременные роды, внутриутробная гипоксия, маловодне, многоводие) беременности при поздней визуализации эмбриона составила 62%, первичная визуализация эмбриона была поздней в каждом 4-ом наблюдении, завершившемся неразвивающейся беременностью и в каждом 6-ом наблюдении, завершившемся самопроизвольным абортом (9,10).
При физиологически протекающей беременности регистрация сердечной деятельности эмбриона/плода возможна с 5 недель. Частота сердечных сокращений эмбриона увеличивается от 108±12 уд./мин. в 6 недель беременности до 175±8 уд./мин. в 9 недель и постепенно снижается до 156±11 уд./мин. к 13 неделям. Отклонение частоты сердцебиения эмбриона/плода, особенно брадикардия в 1-ом триместре, прогнозирует в 80% случаев самопроизвольное прерывание беременности, внутриутробную гибель плода или говорит о хромосомных нарушениях.
Регистрация двигательной активности возможна с 8 недель беременности. Снижение двигательной активности или вынужденная поза в 65% случаев прогнозирует прерывание беременности в ранние сроки, а также хромосомные нарушения.
Физиологически протекающая беременность в 1-ом триместре характеризуется прогрессивным ростом эмбриофетометрических показателей. Для оценки роста и развития эмбриона/плода в 1-ом триместре беременности кроме общепринятого измерения копчико-теменного размера измерялся бипариетальный размер головки, окружность головки, окружность живота, длина бедра. Комплексная оценка анатомии и эмбрио/фетометрических показателей доступна при ультразвуковом исследовании с 7 недель беременности. С наибольшей скоростью по мере прогрессирования беременности увеличивалась окружность головки плода.
Прогрессирующее отставание БПР, КТР, ОЖ, выявленное при динамическом наблюдении за ростом эмбриона/плода позволяет диагностировать раннюю ВЗРП, самопроизвольный выкидыш, аномалии развития плода. Частое сочетание ранней ВЗРП с аномалиями кариотипа также подчеркивалось в работах (114,118).
Немаловажное значение в прогнозировании развития беременности является оценка особенностей развития оболочек плодного яйца и экстраэмбриональных структур: амниона, хориона, желточного мешка, пуповины. Особое внимание среди экстраэмбриональных структур заслуживает желточный мешок. Образование которого начинается с 12-го дня развития оплодотворенной яйцеклетки и определяется с 6-ти до 11-ти недель беременности в виде тонкостенной округлой кольцевидной структуры с анэхогенным содержимым. Редукция его происходит в 11-12 недель. Он участвует в осуществлении таких жизненно важных для эмбриона функций: питательная, метаболическая, хранение и абсорбция питательных продуктов, их переваривании, в формировании ангиогенной сети. Следовательно, желточный мешок является эмбриональным гемопоэтическим органом, обеспечивает миелопоэз, лимфопоэз. Желточный мешок также участвует в окончательном формировании эндокринной и иммунной системы.
Впервые, в нашей стране - в 1995 году была выполнена диссертационная работа Сабах А.Е. на кафедре акушерства и гинекологии РГМУ (зав. кафедрой профессор Стрижова Н.В.) по прогнозированию невынашивания беременности на основании УЗ-исследования желточного мешка. При динамическом ультразвуковом наблюдении отсутствие желточного мешка всегда является плохим прогностическим признаком. Частота невынашивания беременности с отсутствием желточного мешка у эмбриона составила 100% (85). Наличие аномального желточного мешка (большого), несоответствующего гестационному сроку, характерно для замершей беременности в 82,6%. Отсутствие желточного мешка при динамическом ультразвуковом наблюдении и прогрессирующее снижение ТБГ и ХГ, при отсутствии клинических проявлений прерывания беременности, ставит вопрос о целесообразности пролонгирования беременности.
Клиническая характеристика пациентов с невынашиванием беременности в анамнезе вне беременности
При анализе данных литературы обращает на себя внимание тот факт, что лабораторные тесты отражают либо гормональный фон материнского организма, либо гормон - и белокпродуцирующую активность трофобласта. Состояние собственно эмбриона и плода клинически исследовалось при помощи ультразвукового исследования и антенатальной компьютерной кардиотокографии. Для диагностики и прогнозирования невынашивания беременности, а так же изучения состояния маточноплацентарного, фетоплацентарного и плодового кровотока использовалась ультразвуковая аппаратура (Ultramark-9), работающая в реальном масштабе времени с эффектом Допплера и применением трансабдоминального и трансвагинального датчиков.
Установлено, что одним из первых ультразвуковых признаков, подтверждающих физиологическое течение беременности, является наличие эмбриона в полости матки (83). В первую очередь определялись сроки первичной визуализации эмбриона. Первичная визуализация эмбриона оценивалась относительно 6,0 недельного теоретического и фактического сроков гестации. Теоретический гестационный срок вычисляли у пациенток с регулярным менструальным циклом или известной датой овуляции (зачатия). Фактический гестационный срок определяли путем измерения среднего внутреннего диаметра плодного яйца и КТР (копчико-теменного размера) с использованием нормативов зависимости данных показателей от срока гестации, разработанным Демидовым В.Н. и Стыгар А.М. 1985г. Оценивалась регистрация сердечной деятельности эмбриона/плода, регистрация двигательной активности, производилась оценка размеров и структуры хориона, визуализация желточного мешка. Для оценки роста и развития эмбриона/плода в 1-ом триместре беременности кроме общепринятого измерения копчико-теменного размера измерялся бипариетальный размер головки, окружность головки, окружность живота, длина бедра. Эмбрио/фетометрические параметры, соответствующие гестационному сроку в 1-ом триместре свидетельствуют о физиологически протекающей беременности. Сопряженное развитие эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур, а также их поэтапная трансформация на протяжении 1-го триместра в значительной мере определяют течение беременности и ее исход.
Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики. Оценивалось соотношение между максимальной систолической скоростью кровотока, отражающей сократительную функцию сердца и эластичность стенок сосуда, и конечной диастолической скоростью кровотока, которая зависит от степени сопротивления периферического сосудистого русла. Для качественного анализа состояния кровотока вычисляли индексы сосудистого сопротивления (ИСС): систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). В настоящее время неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода во время беременности и в родах является кардиотокография (КТГ). Регистрация стабильной качественной записи КТГ возможна только с 32 недели беременности и для оценки целого спектра известных в современной кардиотокографии параметров необходима регистрация сердечно-сосудистой системы плода не менее чем за 45 минут наблюдения. Результат анализа каждой конкретной записи КТГ свидетельствует только о степени нарушения реактивности сердечнососудистой системы плода на момент исследования. Оценку кардиотокограммы начинали с анализа базальной частоты сердцебиений, которая в норме варьирует в пределах 120-160 уд/мин. Характеристику базального ритма дополняли оценкой его вариабельности, т.е. частоты и амплитуды мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода.
Патоморфологическое исследование плацент. Макроскопически изучались особенности последа, в том числе прикрепление и длина пуповины, тип сосудов, форма, размеры плаценты, толщина в центре и на периферии, макроскопически измененные участки (инфаркты, гематомы, петрификаты, зоны преждевременной отслойки плаценты), наличие добавочных долек, зон с нетипичной окраской и плотностью, свежих и старых сгустков крови. У плодовых оболочек определяли нарушение целостности, цвет, вид поверхности амниона. Для проведения гистологического исследования через всю толщу плаценты вырезали кусочки (от 4 до 6 мм) по методу A.IL Милованова из центральных и периферических ее отделов, которые фиксировали в 10% формалине и после обработки спиртами восходящей крепости заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5 ммк окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и Шик-методом. Микроскопическое исследование плаценты проводилось по определенной схеме и включало характеристику морфологической картины хориальнои пластинки, ворсинчатого хориона, состояния межворсинчатого пространства и базальной мембраны. Статистическая обработка результатов исследования.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере SIS486-4DVS с использованием статистической программы « Microsoft Exel» версия 7.0. Расчитывались: М- средняя арифметическая, m - средняя ошибка величины, 5- среднеквадратичное отклонение. При сравнительной оценке 2-х величин вычисляли критерий достоверности Фишера-Стьюдента и степень вероятности р. Различия между показателями считали достоверными, если р 0,05, р 0,01.
Состояние системы гемостаза и ее изменения в ходе проводимой терапии во время беременности
Анализ ИФН-статуса проводился через две недели после окончания лечения и состоял из определения титров сьюороточного ИФН, альфа- и гамма- ИФН. При индивидуальном анализе ИФН-статуса после проведенной антибактериальной и противовирусной терапии с использованием индуктора ИФН (имунофана) после определения к нему чувствительности наблюдалась более выраженная нормализация сывороточного ИФН у 44 пациентов (55%), (см. табл. №3.12). Его титры в среднем составили 4,7±0,51 Е/мл. У 36 пациентов, 45%, несмотря на проводимую терапию, снижение уровня сывороточного ИФН до нормальных значений не произошло. Его титры в среднем составили 5,2±0,57 Е/мл, и несмотря на снижение, оставались выше нормативных значений (т.е. 4 Е/мл), выше, чем у пациентов с более выраженной нормализацией ИФН-статуса (4,7±0,51 Е/мл) и в группе контроля (4,5±0,26 Е/мл).
При включении индуктора ИФН (имунофана) в схему лечения, более выраженная нормализация продукции альфа-ИФН наблюдалась у 44 пациентов (55%). Средние значения альфа-ИФН в ответ на индукцию вирусом болезни Нькасла у этих 44 пациентов составили 60,4±4,9 Е/мл, несколько меньше нижней границы нормы (64-256 Е/мл), (см. табл. № 3.12). У 36 пациентов (45%) так же отмечалось достоверное повышение уровня а-ИФН, но средние значения его составили 43,1±5,04 Е/мл., то есть его титры, несмотря на повышение, оставались ниже нормативных значений, (т.е. 64 Е/мл). При этом была достоверная разница между титрами а-ИФН исследуемых групп женщин (с более и менее выраженной нормализацией показателей ИФН-статуса) и контролем, где Р соответственно составили Р 0,01 и Р 0,05.
Продукция гамма-ИФН восстановилась до нормальных значений у 44 пациентов (55%): происходило достоверное возрастание средних титров до уровня контроля (21,4±3,5 Е/мл. и 25,6 ± 4,2 соответственно), Р 0,01. У 36 пациентов (45%) основной группы средние титры гамма-ИФН повышались, но существенно не изменялись после лечения и составили 13,1±1,7 Е/мл, Р 0,05. Таким образом, анализ показал, что после проведенной прегравидарной подготовки с включением индуктора ИФН (имунофана) более выраженная нормализация ИФН-статуса по всем показателям произошла у 44 пациентов (55%); менее выраженная нормализация ИФН-статуса — у 36 (45%) пациентов. Исходя из поставленной задачи - изучение ИФН-статуса вне беременности у пациентов с невынашиванием в анамнезе — проведен анализ ИФН-статуса в ходе проводимой коррекции его нарушений.
Изменение параметров ИФН-статуса после прегравидарной подготовки и для изучения его роли в патогенезе невынашивания дало нам основания разделить исследуемых пациентов основной группы во время беременности на две группы: с более и менее выраженной нормализацией показателей ИФН-статуса.
Для изучения этиологического спектра воспалительных заболеваний женских половых органов пациенты, были обследованы методом ПЦР диагностики. В результате проведенного анализа была выявлена бактериально-вирусная инфекция (см. табл.№3.13) у 72 пациентов (90%) из основной группы, в контрольной группе - у 3-х пациентов (15%). У 8 пациентов основной группы (10%) при ПЦР диагностике клеток цервикального канала урогенитальная инфекция отсутствовала. Это позволяет сделать вывод о том, что бактериально-вирусная инфекция встречалась в 6 раз чаще у пациентов основной группы по сравнению с контролем.
При обобщении этиологической структуры воспалительных заболеваний (см. табл. №3.13) на 1-ом месте по частоте встречаемости находятся хламидии, у 34 женщин — 42,5%; на 2-ом месте — уреаплазмы, у 30 женщин — 37,5%; микоплазмы у 24-х - 30%. Па 3-ем месте - гарднереллы, у 26-ти пациентов, 30,2%. На 4-ом месте - вирусные инфекции: цитомегаловирус у 18 женщин — 22,5% и вирус простого герпеса у 16 женщин — 20%. На 5-ом месте — трихомонады, у 12 женщин - 15%; на 6-ом — гонококки, у 6 женщин — 7,5%.
Отмечено сочетание двух инфекций у 30 женщин (37,5%), трех инфекций — у 36 женщин, 45%. Ассоциация условно-патогенной инфекции с вирусной выявлено у 16-ти пациентов, 20%. После проведенной терапии с использованием индукторов ИФН проводили повторное исследование клеток цервикального канала с помощью ПЦР диагностики. Как видно из таблицы № 3.13 произошло излечение у 64-х пациентов основной группы, что составляет 80%. У 4-х пациентов (5%), несмотря на проводимую терапию, после ПЦР диагностики обнаружена микоплазма и уреаплазма. У 4-х пациентов (5%) из 34 вирусоносителей, у которых вирус простого герпеса и цитомегаловирус определялся до начала терапии, не происходило прекращение выделения его с клетками цервикального канала после лечения. Как отмечалось выше, у 8 пациентов (10%) основной группы при ПЦР диагностике клеток цервикального канала, бактериально-вирусная инфекция отсутствовала. У 3-х пациентов (15%) контрольной группы после проведенной терапии — хламидии и микоплазмы обнаружены не были.
![Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4437/177565.png "Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")
