Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема аномалий расположения плаценты в современном акушерстве и перинатологии (Обзор литературы) 12
1.1. Акушерские и перинатальные аспекты аномалий расположения плаценты 12
1.2. Феномен «миграции» плаценты 28
1.3. Современные представления о патогенезе плацентарной недостаточности 32
1.4. Белки беременности в диагностике фетоплацентарной недостаточности 37
1.5. Тактика ведения беременных с4плацентарной недостаточностью 39
Глава 2. Материалы и методы исследований 47
2.1. Дизайн исследования 47
2.2 Клинические и параклинические методы обследования беременных, рожениц и новорожденных 49
2.3. Ультразвуковая диагностика 51
2.4. Допплерометрия 52
2.5. Кардиотокография 53
2.6 .Метод определения биофизического профиля плода 54
2.7 . Метод кардиоинтервалографии и оценка показателей вариабельности сердечного ритма 54
2.8 .Методы лечения 60
2.9 .Методика статистического анализа клинико-лабораторных и пара- клинических данных 62
Глава 3. Характеристика групп обследованных женщин 63.
Глава 4. Течение беременности и родов, состояние новорожденных у женщин с аномалиями расположения плаценты 75
4.1. Особенности миграции предлежащей плаценты 75
4.2. Состояние фетоплацентарной системы по данным электрофизиологических методов обследования фетоплацентрального комплекса 77
4.2.1. Состояние фетоплацентарной системы поданным ультразвукового исследования 78
4.2.2. Состояние фетоплацентарной системы по данным кардиотоко-графии 84
4.2.3. Показатели допплерометрии у обследованных пациенток 87
4.3. Течение беременности у пациенток с аномалиями расположения плаценты 94
4.4. Течение родов и послеродового периода у обследованных женщин 100
4.5. Состояние новорожденных в группах сравнения 103
Глава 5. Медленные колебательные процессы гемодинамики у здоровых беременных при неосложненном течении беременности и у беременных с аномалиями расположения плаценты 106
5.1 Медленные колебательные процессы гемодинамики у здоровых
беременныхженщин при неосложненном течении беременности 107
5.2. Спектральные характеристики у беременных с аномалиями расположения плаценты в сроке 18-22 недели беременности 111
5.3. Медленные колебательные процессы гемодинамики у беременных с аномалиями расположения плаценты в 30-32 недели беременности .116
Глава 6. Содержание белков беременности (АБГ, ТБГ, РАРР-А) и эстриола у женщин групп сравнения 121
Глава 7. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у женщин с низкой плацентацией 134
7.1. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у женщин с низкой плацентацией 134
7.2 Прогнозирование риска акушерских и перинатальных осложнений у женщин с низкой плацентациеи 135
7.3. Лечебно-профилактические мероприятий у беременных с низкой плацентациеи по снижению акушерской и перинатальной патологии 144
Глава. 8. Обсуждение результатов исследования 150
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список литературы 174
- Современные представления о патогенезе плацентарной недостаточности
- Метод кардиоинтервалографии и оценка показателей вариабельности сердечного ритма
- Состояние фетоплацентарной системы поданным ультразвукового исследования
- Спектральные характеристики у беременных с аномалиями расположения плаценты в сроке 18-22 недели беременности
Введение к работе
з
Актуальность. Среди причин, ведущих к повышению материнской и перинатальной смертности (МС и ПС), важное место занимают аномалии расположения плаценты (АРП) -предлежание плаценты (1111) и её низкое расположение (низкая плацентация) (НП).
Частота предлежания плаценты колеблется от 0,3% до 1,04%, низкая плацентация встречается в 9,1% наблюдений (Репина М.А., 2002; Серов В.Н., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004;Сидорова И.С. и соавт. 2006; Баев О.Р., 2010; Guziano Е, 1988; Finberg H.J., 1992; Williams М.А, 1991; Chelmow D., 2006). Перинатальная смертность (ПС) при АРП достигает 22,2 -81%о (Савельева Г.М. и соавт. 2006; Фролова О.Г.2007), а материнская смертность при 1111 колеблется от 2,2%о до 10%о (Филиппов О.С., 2005;Токова 3.3., 2007; Фролова О.Г., 2009).
По настоящее время нет данных комплексного динамического изучения состояния фетоплацентарной системы при «миграции плаценты». Клинико-физиологические данные о нарушении функции плаценты при АРП неоднозначны, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.
Важным является разработка новых нестандартных подходов, с учетом полученных данных при изучении медленных колебательных процессов гемодинамики, допплерометрии и гормонального состояния фетоплацентарной системы, с разработкой новых методических подходов при ведении беременности с аномалиями её расположения и вариантами миграции.
Данные о возможности лечения угрозы прерывания беременности, методах улучшения кровообращения в нижних отделах матки при АРП, способствующие миграции плаценты и снижению показателей ПЗ и ПС, материнской заболеваемости и МС немногочисленны. Одним из осложнений течения беременности является плацентарная недостаточность (ПН). Практически у каждой четвертой беременной женщины с АРП возможно развитие ПН, а при наличии сопутствующих ЭГЗ и развитии осложнений гестации частота ПН увеличивается во много раз.
Традиционное лечение при АРП препаратами, регламентированными МЭСами, оказывается недостаточным, что, возможно, обусловлено наличием нарушений нейровегетативной регуляции, снижением активности метаболических и энергетических процессов, присущих АРП. Поэтому представляется актуальным и своевременным проведение комплексного изучения патогенетических механизмов нарушений, вызванных нарушением функции ФПС у беременной и разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений.
Весьма перспективным методом ранней диагностики нарушений нейровегетативной регуляции и снижения активности энергетических процессов при АРП является метод
кардиоинтервалографии, основанный на интегральной оценке основных звеньев, определяющих функционирование различных систем в организме беременной (Флейшман А.Н., 1999).
Гемодинамические процессы в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода. Для оценки состояния плода получила широкое распространение допплерометрия, позволяющая своевременно определить нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения .
Ранним методом диагностики, позволяющим диагностировать, ПН является определение содержания специфических белков беременности - трофобласт-специфического pV гликопротеина (ТБГ), ассоциированного с беременностью аг-гликопротеина (АБГ) и ассоциированного с беременностью протеина-А (РАРР-А), а также эстриола (Ез), позволяющих выявить ПН на 2-3 недели ранее развившихся клинических проявлений .
Ранее работы, посвященные комплексному изучению особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденных с использованием кардиоинтервалографии, допплерометрии, кардиотокографии и изучению содержания белков беременности и эстриола при АРП, не проводились. Вместе с тем своевременная диагностика нарушений недостаточности при АРП позволит провести соответствующее лечение и предупредить осложнения, как для женщины, так и для плода, нейровегетативной регуляции, энергообмена, гемодинамических нарушений и ПН при АРП.
Цель исследования: Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у женщин с АРП и плацентарной недостаточностью путем оптимизации их ведения, основанной на результатах кардиоинтервалографии, допплерографии, кардиотокографии и изучении содержания белков беременности - ТБГ, АБГ и РАРР-А, а также неконъюгированного эстриола
(Ез).
Задачи исследования:
1.Изучить факторы риска развития аномалий расположения плаценты у обследованных женщин.
2.Изучить состояние нейровегетативной регуляции, маточно-плодово-плацентарного кровотока, сердечной деятельности и реактивности сердечно-сосудистой системы плода, содержание белков беременности и эстриола у беременных женщин с нормальным расположением плаценты и пациенток с аномалиями расположения плаценты.
3.Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние здоровья новорожденных у беременных с аномалиями расположения плаценты при традиционных методах лечения и разработанной программе ранней коррекции метаболических
нарушений и гемодинамических нарушений.
4. Разработать программу лечебно-профилактических мероприятий для беременных с аномалиями расположения плаценты, направленную на снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений с оценкой её эффективности. Научная новизна:
Доказана информативность при аномалиях расположения плаценты метода кардиоинтервалографии для диагностики нарушений нейровегетативной регуляции, показавшего преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также состояние тканевого энергодефицита и изменённую реактивность в середине беременности, которые сохранились до родов.
Использование допплерографии позволило выявить более частое нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения у женщин с аномалиями расположения плаценты по сравнению с нормальной плацентацией.
Впервые комплекс лечебно-профилактических мероприятий, разработанный на основе полученных данных кардиоинтервалографии и допплерометрии, данных о содержании белков беременности и эстриола позволил снизить частоту осложнений во время беременности, родов при АРП и улучшить состояние новорожденного.
Убедительно показано, что у беременных с аномалиями расположения плаценты чаще и раньше, чем у женщин с нормальной плацентацией развивается плацентарная недостаточность с последующими нарушениями маточно-плодового-плацентарного кровообращения, что требует своевременной коррекции плацентарной недостаточности и развившихся осложнений в фето-плацентарном комплексе.
Предложена программа коррекции плацентарной недостаточности и метаболических нарушений у беременных женщин, дифференцированная по состоянию гормональной функции фето-плацентарного комплекса, нейровегетативной регуляции и гемодинамических нарушений, позволившая улучшить результаты лечения плацентарной недостаточности при аномалиях расположения плаценты, течение беременности и снизить количество акушерских и перинатальных осложнений.
Практическая значимость. Разработанная комплексная программа ранней дифференцированной коррекции регуляторных и гемодинамических нарушений позволяет снизить частоту и тяжесть акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с аномалиями расположения плаценты.
Основные положения, выносимые на защиту:
Использование метода кардиоинтервалографии при обследовании беременных женщин
с аномалиями расположения плаценты позволяет выявить преобладание симпатического отдела
вегетативной нервной системы, состояние тканевого энергодефицита начиная с середины беременности и сохраняющееся до родов, своевременно провести коррекцию нарушений вегетативной нервной системы.
Комплексное лечение плацентарной недостаточности при аномалиях расположения
плаценты с коррекцией вегетативного дисбаланса, тканевого энергодефицита, гемодинамических нарушений снижает процент осложнений беременности, родов, послеродового периода и улучшает перинатальные исходы.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г. Ленинск-Кузнецкий, 2007, 2008 гг.); городском обществе акушеров-гинекологов г. Новокузнецка (2006, 2009 гг.); на 8-м Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2006г., г. Москва); I Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Казань, 2007); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Екатеринбург, 2010г.),Х1 Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г.Москва, 2010), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкого ГИУВа (2010 г.).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы: список сокращений, введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты, обсуждение, выводы, список используемой литературы. Текст изложен на 173 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 60 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель включает 244 источника: 126 отечественных и 118 зарубежных.
Современные представления о патогенезе плацентарной недостаточности
Этиология и механизм возникновения АРП остаются по настоящее время не вполне ясными.Традиционно причины предлежания делятся на материнские факторы и обусловленные патологией плаценты. К материнским факторам относится большое количество родов (полное ПП наблюдается приблизительно у 80% многорожавших, а частичное ПП приходится на первородящих женщин) и возраст женщины (у беременных старше 35 лет, независимо от количества родов в анамнезе, предлежание наблюдается чаще).
Факторы, обусловленные патологией плаценты (следствие неправильной имплантации зародыша), делятся на две группы: теория, объясняющая этиологию ПП несостоятельностью самого плодного яйца; теория, ставящая возникновение предлежания плаценты в зависимости от анато-мо-физиологических особенностей матки [70,74]. Причем последние считаются ведущими: а) нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофиче скими изменениями или воспалительным процессом [70,74]. б) Рубцовые изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями. в) Нарушение кровоснабжения, изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия), требующих большей поверхности прикрепления плаценты. г) Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приво дящее к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева. д) Эритробластоз плода, вызывающий гиперплазию плаценты. К аномальному расположению плаценты приводят и застойные явления в малом тазу, обусловленные различной соматической патологией, нарушающие условия для развития плодного яйца [1,4,5,7,16, 33,81,218]. Многие авторы отмечают курение, как фактор риска возникновения ПП [142,143,171,181]. Они полагают, что гипоксемия вызывает гипертрофию плаценты. При выкуривании женщиной 20 сигарет в день, частота ПП возрастает в 2 раза по сравнению с некурящими. Эти же авторы установили связь ПП с приемом кокаина [142,143,171,181]. ПП имеет полиэтиологическое происхождение, в связи с чем, причина НП остается спорной. По литературным данным [ 52,74,118], эндомиометральный фактор является основным в генезе НП, однако замечен и тот факт, что число искусственных абортов не влияет на степень риска данной патологии. Также эта теория не объясняет случаи ПП у первобеременных женщин. E.R. Newton и соавторы [207] подчеркивают значение наследственности в развитии АРП. Морфогенез плаценты зависит от развития системы маточно-плацентарного кровообращения. При морфологических исследованиях [70,74,81] с 16-18 дня после имплантации плодного яйца наблюдается процесс инвазии интерстициаль-ного цитотрофобласта. На 5-6 неделе процессы инвазии приобретают интенсивный характер (первая волна инвазии), обусловливая появление клеток цитотрофобласта в просвете эндометральных сегментов спиральных артерий. Это способствует расширению и вскрытию спиральных артерий в межворсинчатое пространство, обеспечивая начало и прогрессивный рост МІЖ. 16-18 неделя беременности - вторая волна инвазии цитотрофобласта за счет миграции клеток внутрисосудистого цитотрофобласта вглубь стенок миометраль-ных сегментов спиральных артерий, сопровождаемое разрушением эластомы-шечных компонентов сосудов и замещением их фибриноидом. В результате практически полной деструкции мышечных элементов эндо- и миометральных сегментов спиральных артерий происходит значительное расширение их просвета и исчезновение ответа на воздействие вазопрессорных факторов, что обеспечивает дальнейший прирост маточно-плацентарного кровотока. Происходящие изменения в стенках спиральных артерий следует рассматривать как адаптационный физиологический процесс, направленный на обеспечение непрерывного адекватного притока крови к межворсинчатому [60,81,84]. При НП или ПП васкуляризация субплацентарной зоны снижена, так как тонкая стенка нижнего сегмента матки не обеспечивает необходимых условий для достаточной васкуляризации плацентарного ложа, гестационнои перестройки миометральных сегментов спиральных артерии. Важную роль в снижении притока крови в межворсинчатое пространство играют: гиповолемия и артериальная гипотензия за счет снижения объема плазмы и глобулярного объема [82,94]. Снижение МГЖ оказывает серьезное влияние на формирование ФПН в связи с тем, что уровень газообмена обусловлен в большей степени скоростью кровотока, чем диффузионными свойствами плаценты. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве неизменно приводят к снижению газообмена между кровью матери и плода [81,84,106,108]. Различия (более чем в 50 раз) между уровнем расположения плаценты в I триместре и к сроку родов получили объяснение. Первую попытку предпринял К.Н. Schlensker [225], описавший процесс «миграции» плаценты, т.е. изменение локализации плаценты в процессе развития беременности [225,17,117,120].
В определении «низкого расположения» плаценты нет единого мнения. A.Stretian [229 ] считает низким прикрепление, когда край не доходит до внутреннего зева на 10 см. По мнению Фукса М.А. [115], НП - при расстоянии от края плаценты до верхнего края лона менее 7 см. Различное определение понятия «низкая плацентация» и возможные ошибки диагностики приводят к значительному расхождению в частоте АРП . В работе мы придерживались классификации Сидоровой И.С.: интерпретация понятия «низкой плацентации» зависит от срока беременности: до 16 недель - до 2 см от внутреннего зева; 17-24 недели - до 3 см; 24-28 недель - до 4 см; в сроке после 28 недель до 5-6 см [94].
Феномен «миграции» одни авторы объясняют формированием нижнего сегмента матки путем прироста мышц и растяжения-этой области, а также одновременным истончением, атрофией;, частичным отторжением и повторной-нидацией ворсин края плаценты [74]. Другие авторы [70,81]!- «поиском» ворсинками благоприятных, чем нижние отделы матки для обеспечения; необходимого питания плодного яйца. На процесс «миграции» плаценты влияет состояние ИЦО матки: анатомо-функциональная недостаточность и инфицирование этого отдела уменьшает упругость и, увеличивая натяжение, ускоряет миграцию, вызывает бурную патологическую симптоматику. Чрезмерная плотность этого отдела увеличивает упругость и, уменьшая натяжение, замедляет миграцию. Таким образом, склерозирование ИЦО матки с приращением плаценты обусловливает персистенцию предлежания плаценты [128].
Метод кардиоинтервалографии и оценка показателей вариабельности сердечного ритма
С целью ранней диагностики острой и хронической гипоксии плода применялся метод определения биофизического профиля плода по методике F.A. Manning etal. (1980, 1985г).
В зависимости от полученных результатов исследования беременность пролонгировалась под контролем тестов функциональной диагностики, предпринимались действия по коррекции нарушений или принимались решения об экстренном родоразрешении.
С целью ранней диагностики регуляторных нарушений в организме бермен-ной использовались спектральный и статистический анализы кардиоритма. Для расшифровки полученных результатов применялась методика, предложенная Флейшман А.Н.,(1994) [110.111,112]. Исследование вариабельности сердечного ритма проводиось у всех 227 женщин в 18-22 недели беременности, повторно - у 136 пациенток после 34 недель беременности.
Оценка нейровегетативной регуляции энергетического и метаболического баланса проводилась на основе спектрального компьютерного анализа кардиоритма матери, включавшего регистрацию электрокардиосигнала (ЭКГ) с поверхностных электродов, автоматическую его обработку по программе цифрового спектрального анализа [57,58,59]. Использовали периодограммный метод Уэлча, дающий сглаженные спектры с хорошо визуализируемыми пиковыми компонентами.
Классификацию спектров проводили с учетом их общей мощности (по сумме всех компонентов) и мощности отдельных спектральных пиков, профиля или соотношения основных компонентов, реактивности на стандартные нагрузочные пробы [57,58,59,121,137,214]. Спектральными маркерами условно обобщенных физиологических функций считали: HF - высокочастотный компонент спектра ВРС (диапазон 0,17-0,50 Гц), отражающий активность парасимпатической системы вегетативного контроля; LF - низкочастотный компонент (0,09-0,16 Гц) - активность барорецепторной системы регуляции сосудистого тонуса и VLF — очень низкочастотный (0,004-0,08) - активность симпатико-адреналовой системы.
При проведении записи МКГ, регистрировали системное АД, частоты сердечных сокращений по кардиосигналу, а также проведение функциональных нагрузочных проб: умственной и гипервентиляции, ввиду их физиологичности и бимодальности стимулов, затрагивающих оба отдела вегетативной регуляции [23,66,58,59].
Обратный счет в уме по Крепелину считается аналогом «ментального стресса» [111,112]. Концентрация внимания и некоторый эмоциональный подъем при выполнении теста сопровождаются активацией лимбических и стволовых структур мозга, что облегчает нисходящий поток по симпато-адреналовому отделу нейровегетативной регуляции, ускоряет сердечный ритм.
При гипервентиляционной нагрузке происходит стимуляция периферических рецепторных образований системы блуждающего нерва, способствующая усилению интерорецепции со стороны диафрагмы, дыхательной мускулатуры грудной клетки, а также органов брюшной полости. При этом вызывается умеренный сдвиг в сторону гипокапнии, дыхательного алкалоза в сочетании с раздражением барорецепторов легочных сосудов и усилением синхронизирующих срединно-стволовых процессов ЦНС [ 58,113,121]. Усиление парасимпатической активности сопровождается, как правило, повышением уровня высокочастотного компонента (HF) и общей мощности спектра ВРС [58,121,112].
Для оценки общей спектральной мощности колебаний кардиоритма подсчитывали сумму амплитудных значений (в единицах СПМ) всех компонентов спектра по всем 5-ти регистрациям, таких значений было 15 (3 показателя х 5-этапов регистрации). Десятичный логарифм суммы этих величин был назван суммарным показателем вариабельности (СПВ), использовался- для оценки энергетического типа спектров ВРС. Средними (оптимальными) по мощности считали спектры с величиной СПВ 2,40-2,70 условных единиц (усл. ед.). Спектры ВРС, имеющие величину СПВ ниже 2,40 усл.ед. считали низкоэнергетическими (депрессивными), а выше 2,70 - высокоэнергетическими (активированными).
Также использовали интегральный показатель вагосимпатического баланса в виде отношения HF/VLF компонентов спектра ВРС, взятых в логарифмическом выражении их спектральной мощности плотности (амплитуды). Это отношение является показателем баланса парасимпатических (вагусных) и симпато-адре-наловых модулирующих влияний на ритм сердца [58]. Спектральная мощность компонента HF определяется вагусной активностью[110,111,112,121].
По мере снижения частоты колебаний сердечного ритма, увеличивается вклад симпатических влияний в общую систему его модуляторов [112]. Поэтому соотношение альтернативных частотных компонентов HF/VLF, может рассматриваться в качестве результирующей характеристики вагосимпатического равновесия. Данный показатель называется вагосимпатическим индексом (ВСИ).
При изучении спектральных показателей ВРС у практически здоровых беременных были определены оптимальные величины их случайных колебаний [36] (таблица 1).Оптимальный диапазон VLF-компонента спектра у беременных идентичен таковому в общей популяции здоровых лиц, а именно 25-130 единиц СПМ [58 ]. Устойчивость компонентов ВРС при функциональном тестировании здоровых беременных женщин также в целом совпадает с таковой для здоровых лиц в общей популяции.
Состояние фетоплацентарной системы поданным ультразвукового исследования
Скорость прироста толщины плаценты более интенсивна в контрольной группе (р 0,05). Выявлено, что отставание толщины плаценты как в абсолютных значениях, так и в темпах прироста ее толщины при преждевременном созревании плаценты, по сравнению с контрольной группой, при этом у женщин с АРП отмечена неравномерность темпа прироста и толщины плаценты.
У женщин с АРП отмечено увеличение скорости толщины плаценты и недостоверное различие в показателях роста толщины ее в сроках 21-22 нед. беременности, по сравнению с контрольной группой, что проявляется неравномерностью роста толщины плаценты, скачкообразностью, во 2 и 3 триместрах беременности, уменьшением толщины плаценты при доношенной беременности (р 0,05).
При полном ПП до 23-24 недель беременности темп увеличения толщины плаценты быстрый,, начиная с 25 по 32 неделю имеет место скачкообразное увеличение роста толщины плаценты, после 32 недель резкое снижение толщины плаценты и постепенное снижение ее к 40 неделе беременности, толщина плаценты при ГШ ее меньше, чем при нормальной плацентации.
При неполном ПП выраженные отклонения в толщине ее отмечаются с 29 недели беременности, по сравнению с нормой (р 0,05). Для низкой плацентации характерны скачкообразность и неравномерность в темпе увеличения толщины плаценты; начиная с 32 недели беременности отмечается истончение плаценты. При МП также отмечен скачкообразный темп в приросте толщины плаценты до 33 недель беременности, после чего неравномерный ее прирост. Толщина плаценты при миграции ее в сроках 35-36 недель беременности ниже, чем при нормальной плацентации (р 0,01).
При АРП и ее миграции изменяется количество наблюдений с нормальными показателями биофизического профиля, учитываемыми в данной шкале. Так, при предлежании плаценты НСТ был изменен у 12 (60%), ДДП - у 12 (60%), ДАП - у 14 (70%), ТП - у 6 (30%), СЗП - у 55%, ООВ - у 4 (20%). Таким образом, для 1111 характерны изменения со стороны ДАП, НСТ, ДДП и СЗП. При неполном предлежании плаценты НСТ был изменен у 8 (71,4%), ДДП - у 4 (57,1%), ДАП - у 4 (57,4%), тонус плода - у 2 (28,6%), СЗП - у 3 (42,9%). ООВ - у 2 (28,6%). Для не полного предлежания плаценты были характерны следующие изменения показа телей шкалы: НСТ, ДДП и ДАП, СЗПшри низком расположении плаценты НСТ был изменен у 48 (92,3%) беременных, ДДП - у 41 (78,8%), ДАП - у 43 (82,7%), ТП - у 27 (51,9%), СЗП - у 36 (69,2%), ООВ - у 25 (48,1%). Для НП были харак терны следующие показатели: НСТ, ДАП, ДДП, СЗП. При МП были изменены следующие показатели шкалы: НСТ - у 27(45%), ДДП - у 25(41,7%), ДАП - у 24 (40%), ТП - у 8 (13,3%), СЗП - у 23 (38,3%), ООВ - у 17 (28,3%). В контрольной группе выявлено изменение показателей НСТ у 25(41%), ДДП - у 8 (13,1%), ДАП - у 10 (16,4%), ТП - у 8 (13,1%), СЗП - у 25 (40,9%), ООВ - у 6 (9,8%). Эти результаты подтверждают изменение показателей оценки БФП при АРП, все показатели шкалы были изменены, однако, количество измененных показателей определялось именно вариантом расположения плаценты. Выражен ные изменения этих показателей были при НП (р 0,05). По изменению этих по казателей шкалы на первом месте находилось НП, на втором - 1111 (полное, неполное), на третьем - миграция плаценты. Самые неблагоприятные условия для развития плода имеются при НП. Процесс полной миграции приводит к улучшению показателей шкалы, но и при нем имеются нарушения показателей БФП, хотя и в меньшей степени выраженные, но отличные от нормы (р 0,05).Частота суммарного балла, согласно показателям шкалы, у беременных с АРП, в зависимости от варианта ее расположения и в контрольной группе представлена в таблице 26. Нормальное состояние плода (10-12 б.) выявлено у 36 (25,9%) беременных с АРП. Удовлетворительное состояние плода (8-9 б.) наблюдалось у 79 (57,4%) беременных. Сомнительное состояние плода определено у 20 (14,4%) женщин. Выраженная гипоксия плода (5 баллов и менее) отмечена в 4 наблюдениях (2,9%) беременных. Итак, более чем у половины беременных с АРП состояние плода было удовлетворительным. Самую низкую оценку БФП выявлено у женщин с НП. В контрольной группе у 47 (82,45%) беременных состояние плода было расценено как нормальное, у 8 (14,03%) - как удовлетворительное (8-9 б.), у 2 -сомнительное (3,5%) - 6-7 б. В диагностике нарушений состояния плода и фетоплацентарной системы в важным является комплексное обследование, в связи с чем, проведен анализ показателей КТГ (шкала Fisher и соавт., 1976), результаты оценки КТГ представлены в таблице 27. У беременных основной группы по мере увеличения частоты изменений, изучаемые параметры распределялись в следующем порядке: базальная ЧСС, частота осцилляции, акцелераций и децелерации. Базальная частота имела отклонения от нормальных признаков в 34 наблюдениях (24,5%). Амплитуда и частота осцилляции носили патологический характер соответственно у 56 (40,3%) и у 36 (25,9%) беременных. Оценка акцелераций проводилась с учетом времени их появления (периодические и спорадические). Нарушения со стороны акцелераций выявлены у 80 (57,6%) беременных основной группы. Децелерации выявлены у 109 пациенток основной группы (73,4%). В контрольной группе беременных патологические изменения были выявлены при изучении структуры акцелераций (42,6%). Остальные показатели шкалы находились в пределах нормальных.
Спектральные характеристики у беременных с аномалиями расположения плаценты в сроке 18-22 недели беременности
Ранний токсикоз возник у 32,3% беременных. С увеличением срока беременности нарастала частота позднего гестоза: у 13,5% во втором триместре и у 18;75% в третьемтриместре.,
Угроза прерываниям I триместре наблюдалась,у 51 женщиныгс МИ(53Ц%), у 36(из 85 женщин) с HEP- 42,35%. У 5 (из 13)с неполным предлежанием плаценты, т.е. - у каждой 2-3 женщины, у 10 (из 33) — с ПП плаценты (30;3%). Во 11-м. триместре угроза прерывания наблюдалась соответственно: у 61 (из 96) женщин с МП - 63 54%, у 36 женщин с НП (из 85) - 42,35%, у 8 (из 13) женщин с неполным предлежанием плаценты и у 14 (из 33) - с 1111- 42,42%.
В Ш-м триместре угроза прерывания беременности наблюдалась у 51 женщины (из 96) с МП- 53,82%, у 33 (из 85) женщин с НИ - 38 82%, у 6 (из 13) -с неполным предлежанием - у каждой второй женщины; у 13 (из 33) женщин с полным предлежанием плаценты-39,4%.
Итак, для особенностей течения беременности у женщин с МП характерным является усиление симптомов угрозы прерывания беременности, для НП - в III триместре, для ПИ также усиление симптомов угрозы прерывания наблюдается в III триместре беременности (р 0;05). В I триместре ранний токсикоз наблюдался у женщин с МП у 31 (33,3%), у 25 (29;4%) женщин с ИЩ у 14 (42,4%) женщин с ПП. Наиболее часто ранний токсикоз наблюдался у женщин с МП (р 0,05). ОГШ-гестоз и сочетанные формы, гестозов во втором триместре беременности (после 20 недель) наблюдался у 13 (13,3%») женщин с МП, у 15 (17,6%) женщин с НП, у 7 (21,2%) женщин с ПП. Статистически достоверной разницы не получено (р 0,05). Угроза прерывания беременности сопровождалась в некоторых случаях появлением кровянистых выделений из половых путей.
Для МП было характерно увеличение частоты кровянистых выделений из половых путей, по мере прогрессировать угрозы прерывания беременности: Так, в 1-м триместре беременности частота кровянистых выделений составила у женщин с МП - 11,45%, во втором -17,7%, в третьем - 18,75%. Наиболее часто кровянистые выделения наблюдались во П-м триместре беременности при МП. При НП в I триместре беременности кровянистые выделения наблюдались у 17 женщин (20,0%), во П-м триместре - у 22 (25,88%), в«Ш-м - у 25 (29,4%), соответственно возникновению угрозы прерывания беременности.
Для 1111 было характерно также увеличение частоты кровянистых выделений из половых путей по мере увеличения срока беременности: в 1-м триместре кровянистые выделения отмечались у 7 женщин (15,2%), во П-м у 14 (30,4%), в Ш-м у 16 (34,7%). С увеличением частоты кровянистых выделений из половых путей увеличивалась и частота анемии беременных, при МП в I триместре частота составила 3,2%, во II триместре беременности при МП анемия наблюдалась у 5 женщин (5,2%), в Ш-м у 9 (9,4%).
При НП анемия в 1-м триместре беременности наблюдалась у 1 женщины (1,17%), во П-м у 5 (5,88%), в Ш-м у 5 (5,88%). При ПП в 1-м триместре беременности анемия имела место у 1 женщины (1,4%), во втором у 3 (6,52%), в третьем у 4 женщин (8,7%).
В период беременности у женщин основной группы имело место обострение хронического пиелонефрита. Так, при МП обострение хронического пиелонефрита наблюдалось у 4 женщин в Ш-м триместре беременности — 4,2%. При НП отмечалось обострение пиелонефрита в 1-2-3 триместрах беременности, соответственно у 1 (1,2%), 3 (3,5%), 4 (4,7%).
Выявлено, что при ПП и ее миграции во время настоящей беременности выявлено большое количество осложнений. Основными из них были угроза прерывания беременности, анемия беременности, кровянистые выделения из половых путей. По мере увеличения срока беременности происходило нарастание количества осложнений и усугубление их характера, влиящие тем или иным образом могли повлиять на внутриутробное развитие плода. Наиболее часто эти факторы выявлялись у женщин с ПП и НП. Именно в этих группах женщин наблюдалось большое число осложнений во время настоящей беременности.
Во второй половине беременности УПР, отслойка плаценты, ФПН в I группе составили: 9,5%, 2,9% и 57,1%, в то время как во П-ой - 31,4%, 16,7% и 62,7% (соответственно). Процент внутриутробной гипоксии плода достоверно не отличается в обеих группах - 51%, однако, СЗРП в 1-ой встречается у 10,5% женщин, а во II группе у 18,6%. Антенатальная гибель плода произошла во II группе у 3 беременных с отслойкой низко расположенной плаценты в сроках 32-34 недели.
Таким образом, АРП является фактором высокого риска невынашивания беременности, кровотечений и перинатальной патологии, по сравнению с нормальным расположением плаценты, однако, своевременно проведенная индивидуальная корригирующая терапия, позволяет снизить частоту осложнений беременности.
![Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4437/177565.png "Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")
