Введение к работе
Актуальность проблемы
В экономически развитых странах, где за последние 30 лет удалось снизить материнскую смертность от геморрагии, эклампсии и сепсиса, тромбоэмболия легочной артерии стала одной из ведущих причин материнской смертности. Ежегодно от тромбоэмболических осложнений в мире умирают 7000 женщин. Риск смерти при беременности от тромбоэмболических осложнений в 12 раз превышает таковой у небеременных (Венцковский Б.М., 2005; Кулаков В.И. с соавт., 2006; Сидорова И.С., 2007; Айламазян Э.К., 2008).
Известно, что физиологически протекающие беременность и послеродовый период создают благоприятные условия, при которых риск венозных тромбозов многократно увеличивается. Это связано с тенденцией к стазу крови в результате гормональных и механических причин, а также с состоянием физиологической гиперкоагуляции вследствие повышения уровня факторов свертывания крови. Изменения в системе гемостаза призваны защитить организм матери от кровопотери при родах (Кулаков В.И., 2004; Сидорова И.С., 2007).
При осложненном течении беременности адаптивное значение этого процесса утрачивается, что приводит к нарушению баланса в системе гемостаза, развитию прокоагулянтного состояния и, как следствие, системной эндотели-альной дисфункции, оксидативного стресса и активации системного воспалительного ответа - ключевых патогенетических процессов в формировании ге-стоза и тромбоэмболических осложнений (Кулаков В.И. с соавт., 2005; Серов В.Н. с соавт., 2005; Милованов А.П., 2008; Dufour Р., 2003; Chini Е., 2008).
Знание патогенетических механизмов развития гестоза позволяет утверждать, что в основе формирования данной акушерской патологии лежат такие универсальные патогенетические механизмы, как ДВС-синдром, синдром системного воспалительного ответа, которые являются одной из главных причин интравилезного тромбоза, нарушения маточно-плацентарного кровотока, возникновения фетоплацентарной недостаточности во всем спектре ее проявлений и нарушений функции различных органов (Баркаган З.С. с соавт., 2005; Макацария А. Д. с соавт., 2005; Кулаков В.И. с соав., 2007; Колесниченко А.П., 2008).
По мере развития патогенетического механизма гестоза вероятность тромбоэмболических осложнений во время беременности и послеродового периода увеличивается многократно, вследствие изменений коагуляционных, фибрин олитических и реологических свойств крови, являясь причиной не только фатальной тромбоэмболии легочной артерии, которая остается ведущей и стабильной причиной материнской смертности во всем мире, но и основой всего спектра акушерских осложнений, представляющих потенциальную опасность для жизни женщины и плода (внутриутробная гибель плода, отслойка плаценты, задержка внутриутробного развития плода, привычная потеря пло-
да), определяющих основные статистические показатели работы акушерского стационара (Радзинский В.Е., 2004; Макацария А.Д., 2005; Пестрикова Т.Ю., 2008; Hortal С, 2005; Montavon С, 2008).
Частота венозных тромбозов возрастает во время беременности в 5 раз, а при наличии дополнительных факторов риска - еще выше. При нелеченном тромбозе глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии развивается в 24% случаев с приблизительно 13%-ым уровнем летальности (Сидорова И.С., 2005; Макацария А.Д., 2007; Bernstein P.S., 2004).
Сочетание таких осложнений беременности, как развитие гестоза и формирование патологии венозного русла нижних конечностей, взаимно отягощает течение обоих процессов, повышая риск ТЭО в десятки раз (Кулаков В.И. с со-авт., 2007; Chini Е., 2008; Clare Р., 2008).
Постановка диагноза того или иного осложнения беременности и начало терапии происходит лишь при появлении клинических симптомов. Терапия осложненной беременности не может стать успешной до тех пор, пока вместо этиопатогенетической терапии будут применяться симптоматические методы лечения (Блощинская И.А., 2000; Радзинский В.Е., 2004; Серов В.Н., 2005; Ай-ламазян Э.К., 2008).
Изучение особенностей течения гестоза у беременных женщин с высоким риском тромбоэмболических осложнений, изменений различных звеньев системы гемостаза, венозного русла нижних конечностей у данной категории женщин может открыть определенные резервы в профилактике и лечении гестоза и, таким образом, эффективные способы сокращения материнской смертности.
Цель исследования
Изучить особенности течения беременности у женщин группы высокого риска тромбоэмболических осложнений с целью оптимизации ведения беременности у данной категории женщин.
Задачи исследования
-
Определить численность группы низкого, среднего и высокого риска тромбоэмболических осложнений среди беременных и частоту гестоза в каждой из них.
-
Установить наиболее значимые факторы относительного риска развития гестоза в различные сроки гестации и особенности течения гестоза в группе беременных высокого риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
-
Изучить особенности системы гемостаза у беременных с высоким риском ТЭО при неосложненном и осложненном гестозом течении беременности.
-
Оценить состояние вен нижних конечностей у беременных с высоким риском ТЭО при неосложненном и осложненном гестозом течении беременности.
-
Оценить эффективность профилактической комплексной терапии с использованием низкомолекулярных гепаринов (НМГ), препаратов, повышающих тонус венозной стенки, и компрессионного трикотажа в группе беременных с высоким риском ТЭО.
Научная новизна
Впервые получены данные о частоте встречаемости группы низкого, среднего и высокого риска ТЭО у беременных.
В результате проведенного анализа течения гестационного процесса в группах женщин различного риска ТЭО получены данные о частоте наиболее значимых осложнений течения беременности в данных группах, таких как гестоз иФПН.
Выявлены особенности течения гестоза в группе беременных с высоким риском тромбоэмболических осложнений: высокая частота встречаемости, раннее возникновение симптомов, сочетание с ФПН.
При выявлении факторов относительного риска развития гестоза в группе беременных с высоким риском развития ТЭО установлено, что хроническая венозная недостаточность увеличивает риск развития гестоза в данной группе в 10 раз.
В результате изучения показателей системы гемостаза, атромбогенных свойств сосудистого эндотелия, состояния венозного русла нижних конечностей у беременных группы высокого риска тромбоэмболических осложнений продемонстрировано формирование приобретенной тромбофилии со снижением антикоагулянтной, антиагрегантной и фибринолитической активности сосудистого эндотелия, что способствует развитию претромботического состояния.
Впервые выявлено взаимоотягощающее течение гестоза и хронической венозной недостаточности как факторов высокого риска ТЭО.
Обоснована целесообразность и эффективность терапии ранних проявлений гестоза у беременных с высоким риском ТЭО с курсовым использованием НМГ, практически полностью исключающей вероятность рецидива его клинических проявлений и полностью исключающей вероятность тромбоэмболических осложнений.
Практическая значимость
Выявлена высокая частота встречаемости группы беременных с высоким риском ТЭО и наиболее значимые осложнения течения беременности в ней, такие как гестоз и ФПН.
Доказана целесообразность исследования состояния системы гемостаза в каждом триместре беременности и проведения дуплексного ангиосканирова-ния вен нижних конечностей во II и III триместрах с целью раннего выявления признаков приобретенной в связи с развитием гестоза тромбофилии и патологии вен как факторов высокого риска тромбоэмболических осложнений у данной категории беременных.
Полученные результаты исследования являются основанием для внедрения в алгоритм ведения беременных с высоким риском тромбоэмболических осложнений курсового использования НМГ при развитии гестоза.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций № 1 и № 2, МУЗ «Городская поликлиника № 11», № 1 МУЗ «Родильный дом № 1» и обсервационного родильного отделения МУЗ «Городская больница № 11» г. Хабаровска, МУЗ «Городской родильный дом» г. Южно-Сахалинска.
Новые данные о состоянии системы гемостаза и особенностях венозного русла нижних конечностей при физиологической беременности и гестозе, о возможности профилактики гестоза у беременных с высоким риском тром-боэмболических осложнений нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях со студентами старших курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ДВГМУ РОСЗДРАВА.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Хабаровск, май 2007 г.); на IV итоговой научно-практической конференции ДВГМУ (Хабаровск, ноябрь 2008 г.); на 1 Дальневосточном симпозиуме «Проблемы перинатальной медицины» (Хабаровск, май 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
![Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4437/177565.png "Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")
