Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна

Содержание к диссертации

Список сокращения .....5

Введение 7

Глава 1. ГИПОТИРЕОЗ И БЕРЕМЕНОСТЬ (Обзор литературы) .. 13

1. Перинатальные аспекты беременности, осложненной заболеваниями щитовидной железы 13

2. Современные представления о патогенезе плацентарной недостаточности 26

   1. Клинические и параклинические методы обследования беременных, рожениц и новорожденных 53

   2. Ультразвуковая диагностика 58

   3. Ультразвуковая плацентография 60

   8. Метод кардиоинтервалографии и оценка показателей вариабельности сердечного ритма ..66

   2. Особенности спектральных характеристик беременных с гипотиреозом в сроке 18-22 недели беременности......... 83

   3. Особенности спектральных характеристик с гипотиреозом в 3032 недели беременности 88

   Глава 5. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ, СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН В СРАВ НИВАЕМЫХ ГРУППАХ 92

   Течение I половины беременности у женщин групп сравнения 92

   Течение II половины беременности у женщин групп сравнения .96

3. Показатели допплерографии в сроке 30-32 недели беременно сти в группах сравнения 101

4. Состояние здоровья новорожденных в сравниваемых

   группах 107

   Глава 6. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПО ДАННЫМ КАРДИО-

   ТОКОГРАФИИ У ЖЕНЩИН ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП 111

   3. Оценка состояния реактивности сердечно-сосудистой системы

   плода 118

   Глава 7. ОЦЕНКА ГОРМОНАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ФЕТО-ПЛАЦЕН- ТАРНОЙ СИСТЕМЫ 122

   Обсуждение полученных результатов 132

   Литература 149

   СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

   АРД - аномалии родовой деятельности

   АИТ - аутоиммунный тиреоидит

   ВРС - вариабельность ритма сердца

   ВСИ - ваго-симпатический индекс

   ДУЩЖ ' - диффузное увеличение щитовидной железы

   КА - катехоламины

   КТГ - кардиотокография

   ЙДЗ - йододефицитные заболевания

   МПК - маточно-плацентарное кровообращение

   ОЦК - объём циркулирующей крови

   ПЗ - перинатальная заболеваемость

   ПК - прогностический коэффициент

   ПЛ - пролактин

   ПН - плацентарная недостаточность

   ПС - перинатальная смертность

   РАМН - Российская академия медицинских наук

   СДМ - сократительная деятельность матки

   СЗРП - синдром задержки развития плода

   СПВ - суммарный показатель вариабельности

   СПМ - спектральная плотность мощности

   Тз -трийодтиронин

   Т₄ - тироксин

   ТТГ - тиреотропный гормон

   ТСГ - тиреосвязывающий глобулин

   УЗИ - ультразвуковое исследование

   ФПК - фето-плацентарный комплекс

   ФПН - фето-плацентарная недостаточность

   ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

   цнс чсс щж энц

   HF (англ.: high frequency) LF (англ.: low frequency) RR

   1. центральная нервная система

   2. частота сердечных сокращений

   3. щитовидная железа

   4. Эндокринологический научный центр

   5. высокочастотный

   6. низкочастотный

   7. межсистолический интервал сердца

   VLF (англ.: very low frequency) - очень низкочастотный

   Введение к работе

   Актуальность. Проблема эндокринной патологии, в частности гипотиреоз у беременных женщин, занимает важное место в акушерстве. Частота гипотиреоза в зобно-эндемичных регионах достигает 16-20%. Снижение уровня ти- реоидных гормонов, имеющих спектр влияния на физиологические функции и метаболические процессы в организме, приводит к увеличению числа осложнений течения беременности и родов, ухудшению перинатальных исходов. При гипотиреозе нарушается периферический метаболизм половых стероидов, что может привести к ановуляции (Вихляева Е.М., 1997), аменорее и бесплодию (Тотоян Э.С., 1994; Прилепская В.Н., 2004; Abe Y., Momotami N., 1997), маточным кровотечениям (Абдулхабирова Ф.М., 2006; Герасимов Г.А., 2002). Беременность и роды при гипотиреозе характеризуются высокой частотой осложнений: угрозой прерывания в ранние и поздние сроки, ранним токсикозом, поздним гестозом, хронической внутриутробной гипоксией плода, дискоординацией родовой деятельности, преждевременными родами, мёртворождением (Пономарева М.В., 2001; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2005). Ранний перинатальный период характеризуется такими патологическими состояниями, как перинатальная энцефалопатия, анемия, гипотрофия, гипотиреоз (Дедов И.И., 2002; Delange F., 1997).

   Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, при этом одним из частых осложнений течения беременности является плацентарная недостаточность, имеющая мультифакторную природу.

   Плацентарная недостаточность (ПН) — синдром, обусловленный морфо- функциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма (Серов В.Н., 2006; Кулаков В.И. и соавт., 2004 Wallenburg Н.С., 1990; Mori A. et all., 1995;). В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово - и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного (Орджоникидзе Н.В., 1994; Тютюнник В Л, 2002; Серов В.Н., 2006; Трошина Е.А., 2006;\оШск^ К., 1996; АЬшес! А.,КПЬуМ., 1997;).

   Частота ПН колеблется в широких пределах и генез её обусловлен различными причинами. Достаточно высокой (50-60%) является частота хронической ПН у пациенток с вирусной и/или бактериальной инфекцией. По данным Савельевой Г.М. и соавт. (1991), частота хронической ПН у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы составляет 34,4%, с анемией - 32,2%, с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 37,2 - 45%, с эндокринной патологией - 24%. Привычное невынашивание осложняется плацентарной недостаточностью в 47,6 - 77,3% наблюдений (Сидельникова В.М., 2002). При гестозе данный синдром развивается в 48,4 - 54,6% случаев (Му- рашкоЛ.Е., 1996,2000).

   Таким образом, практически у каждой четвертой беременной женщины с гипотиреозом возможно развитие ПН, а при наличии сопутствующих экстраге- нитальных заболеваний и развитии осложнений гестационного процесса частота ПН увеличивается во много раз.

   Традиционное лечение гипотиреоза препаратами гормонов щитовидной железы и йода оказывается недостаточным, что, возможно, обусловлено наличием нарушений нейровегетативной регуляции, снижением активности метаболических и энергетических процессов, присущих гипотиреозу. Поэтому представляется актуальным и своевременным проведение комплексного изучения патогенетических механизмов нарушений, вызванных снижением функции щитовидной железы у будущей матери и разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений.

   Весьма перспективным методом ранней диагностики нарушений нейровегетативной регуляции и снижения активности энергетических процессов при гипотиреозе является метод кардиоинтервалографии, основанный на интегральной оценке основных звеньев, определяющих функционирование различных систем в организме беременной (Мамиев О.Б., 1998; Клещеногов С.А., 1999; Гудков Г.В, 2001).

   Для оценки состояния плода на современном этапе получила широкое распространение допплерометрия, позволяющая своевременно определить нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения (Медведев М.В., 1999; Демидов В.Н., 2003). Гемодинамические процессы в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода.

   Одним из ранних методов диагностики, позволяющих диагностировать плацентарную недостаточность является определение содержания специфических белков беременности - трофобласт-специфического (3] - гликопротеина (ТБГ) и ассоциированного с беременностью протеина - А (РАРР-А), а также эс- триола (Е₃), позволяющих выявить плацентарную недостаточность на 2-3 недели ранее развившихся клинических проявлений (Посисеева Л.В. и соавт., 2004,Кулаков В.И., Серов В.Н., Прилепская В.Н., 2006).

   Ранее работы, посвященные комплексному изучению особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденных с использованием кардиоинтервалографии, допплерометрии, кардиотокографии и изучению содержания белков беременности и эстриола при гипотиреозе, не проводились. Вместе с тем своевременная диагностика нарушений нейровегетативной регуляции, энергообмена, гемодинамических нарушений и плацентарной недостаточности при гипотиреозе позволит провести соответствующее лечение и предупредить осложнения, как для женщины, так и для плода.

   Цель исследования:

   Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью путем оптимизации их ведения, основанной на результатах кардиоинтервалографии, допплерографии, кар- диотокографии и изучении содержания белков беременности - ТБГ и РАРР-А, а также неконъюгированного эстриола (ЕЗ).

   Задачи исследования:

   Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние здоровья новорожденных у беременных с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью при традиционных методах лечения.

   Изучить состояние нейровегетативной регуляции, гормонального состояния фето-плацентарной системы, маточно-плодово-плацентарного кровотока, сердечной деятельности и реактивности сердечно-сосудистой системы плода у беременных женщин без гипотиреоза и пациенток с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью.

   Разработать программу лечебно-профилактических мероприятий для беременных женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью, направленную на снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений и оценить её эффективность.

   Изучить результаты кардиоинтервалографии, допплерографии, кардиотоко- графии и гормонального статуса фето-плацентарной системы у беременных женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью на фоне проведения комплексной терапии по разработанной программе.

   Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью при традиционном его лечении и при комплексном лечении по разработанной программе.

   Научная новизна

   Доказана информативность при гипотиреозе метода кардиоинтервалографии для диагностики нарушений нейровегетативной регуляции, показавшего преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также состояние тканевого энергодефицита и изменённую реактивность в середине беременности, которые сохранились до родов.

   Убедительно показано, что у беременных с гипотиреозом чаще и раньше, чем у женщин без гипотиреоза развивается плацентарная недостаточность с с последующими нарушениями маточно-плодового-плацентарного кровообращения, что требует своевременной коррекции плацентарной недостаточности и развившихся осложнений в фето-плацентарном комплексе.

   Предложена программа коррекции плацентарной недостаточности и гипотиреоза у беременных женщин, дифференцированная по состоянию гормональной функции фето-плацентарного комплекса, нейровегетативной регуляции и гемодинамических нарушений, позволившая улучшить результаты лечения плацентарной недостаточности и гипотиреоза, течение беременности и снизить количество акушерских и перинатальных осложнений.

   Практическая значимость

   Разработанная комплексная программа ранней дифференцированной коррекции регуляторных и гемодинамических нарушений позволяет снизить частоту и тяжесть акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с гипотиреозом.

   Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа, клинического родильного дома зонального перинатального центра (г. Новокузнецк), родильного дома областной клинической больницы (г. Кемерово), областного перинатального центра (г. Кемерово), городского перинатального центра (г. Новосибирск).

   Основные положения, выносимые на защиту:

   Использование метода кардиоинтервалографии при обследовании беременных женщин с гипотиреозом позволяет выявить преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, состояние тканевого энергодефицита начиная с середины беременности и сохраняющееся до родов, своевременно провести коррекцию нарушений вегетативной нервной системы.

   Сочетание лечения гипофункции щитовидной железы с коррекцией вегетативного дисбаланса, тканевого энергодефицита и гемодинамических нарушений снижает процент осложнений беременности, родов, послеродового периода и улучшает перинатальные исходы.

   Апробация работы. Материалы диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г. Ленинск-Кузнецкий, 2006г.); городском обществе акушеров-гинекологов г. Новокузнецка (2005г.); I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (декабрь 2005, г. Новосибирск); на 8-м Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2006г., г. Москва); заседании совета хирургического факультета Новокузнецкого института усовершенствования врачей (2006г.).

   Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

   Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы: список сокращений, введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты, обсуждение, выводы, список используемой литературы. Текст изложен на 171 странице компьютерного текста, иллюстрирован 33 таблицами, 14 рисунками. Библиографический указатель включает 233 источника: 120 отечественных и 113 зарубежных.

   Похожие диссертации на Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс]

   

   Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с гипотиреозом.Кугушев Алексей Викторович

   

   Прогнозирование невынашивания беременности. Оптимизация ведения женщин с невынашиванием беременности в анамнезеФилатова Елена Михайловна

   

   Оптимизация ведения беременности у женщин с аномалиями расположения плацентыЗайцева, Раиса Клавдиевна

   Оптимизация ведения беременности у женщин с высоким риском тромбоэмболических осложненийМисайлова Наталья Юрьевна

   Оптимизация ведения беременности у женщин с экстрагенитальной патологиейВагабова Эльнара Лукмановна

   

   Оптимизация тактики ведения беременности у женщин с идиопатической тромбоцитопенической пурпуройКраснова Наталья Александровна

   

   Оптимизация тактики ведения беременности у женщин с лейомиомой матки в программе снижения перинатальной патологииЖилин Андрей Владимирович

   

   Оптимизация ведения беременности и родов у женщин старшего репродуктивного возрастаКрюкова Нурия Искандаровна

   

   Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с врожденными аномалиями желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки плодаУшакова Инна Анатольевна

   

   Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин после лечения бесплодия эндокринного генезаМитяев Валерий Георгиевич