Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы по данным Госкомстата одной из ведущих причин смертности населения в стране является патология сердечнососудистой системы По даЕшым Г М Бур дули и О Г Фроловой (1997) почти каждая умершая беременная, рожешща или родильница в РФ погабла от экстрагенитальной патологии, в структуре которой значительное место занимают пороки сердца и сосудов с недостаточностью кровообращения
По данным литературы 90% приобретенных пороков сердца развиваются на фоне ревматизма, причем обострение ревматического процесса у беременных наиболее часто наблюдается в первом и последнем триместрах беременности (Н И Закирова, 1998, ИВ Дуда, ВИ Дуда, 2005, Cook JD, Skikne BS, Baynes RD, 1994) У женщин с ревматическими пороками сердца значительно возрастает риск развития патологии родовой деятельности, поздних токсикозов, преждевременной отслойки плаценты и других осложнений гестации (М М Шехтман, 1987, 2004, И В Дуда, В И Дуда, 2005)
В настоящее время существует широкий арсенал методов диагностики и лечения ревматизма, позволяющих женщинам с этой патологией планировать и вынашивать беременность, благоприятный прогноз которой возможен, если гестация наступила на фоне неактивного ревматического процесса (Beaufrere В , Bresson J L , Bnend A et al, 1995, Liu T , Feng H , Li В , 1996 и др ) Вместе с тем, далеко не все фармакологические вмешательства благоприятно отражаются на состоянии плода, а развившиеся в процессе гестации осложнения в несколько раз увеличивают риск материнской смерти и перинатальных потерь (В Н Серов, А Н Стрижаков, С А Маркин, 1997, О И Линева, О Н. Грачева, 2004)
Таким образом, несмотря на достижения фармакологической науки и кардиологии, у беременных с ревматическими пороками сердца дискуссионными остаются вопросы, касающиеся тактики ведения беременности, профилактики ее осложнений в различные периоды, сроков госпитализации в акушерский стационар Нерешенными остаются вопросы тактики ведения родов В связи с вышеизложенным, актуальность проводимого исследования обусловлена
необходимостью совершенствования тактики ведения беременности у женщин с ревматическими пороками сердца, мер профилактики и коррекции осложнений гестации, родов и нарушений здоровья новорожденных
Цель исследования - разработка комплекса мероприятий, направленных на профилактику развития патологии беременности, родов и нарушения здоровья новорожденных у женщин с ревматическими пороками сердца
Задачи исследования: 1. Провести сравнительную оценку специфических функций, соматического и
гинекологического состояния здоровья женщин с ревматическими пороками
сердца до наступления настоящей беременности
Выявить особенности течения беременности (по триместрам), родов и послеродового периода у женщин с ревматическими пороками сердца, акцентировав внимание на состоянии сердечно-сосудистой системы
Исследовать показатели фето — плацентарного комплекса на основании сонографии и морфологической структуры последа и состояние новорожденных у обследуемых женщин
Исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета у женщин во время беременности, в зависимости от характера течения ревматического процесса
Разработать прогностическую таблицу балльного расчета риска развития гестационных осложнений у женщин с ревматическими пороками сердца
Научная новизна
Настоящее исследование представляет одно из современных направлений в изучении влияния пороков сердца на течение беременности и состояние новорожденных Впервые проведены клинико-патогенетические параллели между гестационными осложнениями и иммунными процессами, опосредующими активность ревматического процесса
Обоснована тактика ведения беременности по ее триместрам в зависимости от выраженности проявлений сердечной недостаточности и активности ревматического процесса у женщин При этом получены достоверные различия в
частоте и тяжести осложнений гестации, числе преждевременного прерывания беременности и проявлениях фето-плацентарной недостаточности у женщин с ревматическими пороками сердца
Практическая значимость
Разработана программа диспансерного наблюдения беременных женщин с ревматическими пороками сердца, основанная на оценке иммунологических нарушений и сонографической характеристике фето-плацентарного комплекса в различные сроки гестации Предложена прогностическая таблица балльного расчета риска развития гестационных осложнений у женщин с пороками сердца
Протокол обследования женщин с ревматическими пороками сердца дополнен обязательным обследованием состояния иммунной системы в каждом триместре беременности Полученные в результате обследования данные позволяют своевременно проводить профилактику развития гестоза и недостаточности фето-плацентарного комплекса
У женщин с ревматическими пороками сердца рекомендовано расширить показания к проведению кесарева сечения во время беременности в интересах плода
1 Характер течения беременности у женщин с ревматическими пороками сердца определяет не только сердечная патология, но и преморбидный фон, особое значение в котором имеют сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания
Беременность у женщин с ревматическими пороками сердца наиболее часто осложняется развитием гестозов во второй половине гестации и фето-плацентарной недостаточностью, что обусловлено, в том числе иммунными процессами, опосредующими активность ревматического процесса
Профилактика осложненного течения беременности у женщин с ревматическими пороками сердца должна проводиться на всех этапах развития гестации и включать курсы терапии фето-плацентарной недостаточности, наряду со специфическим лечением ревматического процесса
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 85-летию СамГМУ и 20-летию кафедры хирургических болезней (Самара, 2004), I Российском конгрессе врачей акушеров - гинекологов (Санкт-Петербург 2004) , V научной конференции молодых ученых (Самара, 2004), на XXXVIII научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ (Самара, 2005), на заседаниях и семинарах Самарского отделения Российской Ассоциации акушеров - гинекологов (Самара, 2004 год) Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО ГОУ ВПО Самарского Государственного Медицинского университета 11 05 2007г
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Результаты работы внедрены в практику муниципального учреждения здравоохранения Родильный дом г Кузнецка Пензенской области, в практическую деятельность женской консультации клинической больницы № 15 г Самары, в работу медицинского муниципального учреждения «Городская поликлиника №8», женской консультации, медицинское муниципальное учреждение «Городская поликлиника №13» г Самары, в практическую работу центра планирования семьи и репродукции женской консультации «Брак и семья» и гинекологическое отделение, в муниципальное медицинское учреждение городской клинической больницы №3, в работу родильного дома Самарского Областного клинического кардиологического диспансера г Самары (СОККД)
По итогам диссертации опубликовано 7 печатных работ в материалах областных и региональных научно - практических конференций, Всероссийского конгресса врачей акушеров - гинекологов Результаты исследований Оиспользуются в учебном процессе при проведении занятий с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений и чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного медицинского университета
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками и схемами Библиографический указатель содержит 239 источника, из них 137 отечественных и 102 зарубежных
Приложение включает таблицы и схемы, составленные на основе компьютерной программы обследования женщин сравниваемых групп, акты внедрения, специализированные карты обследования, прогностические таблицы, а также программу профілактики патологии беременности и родов
