Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Роль кесарева сечения в современном акушерстве 12
1.2 Анатомо-функциональная характеристика матки после кесарева сечения 15
1.3 Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке й состояние фетоплацентарного комплекса 21
1.4 Особенности родоразрешения женщин с рубцом на матке 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Клинические и статистические исследования 34
2.2. Ультразвуковое исследование зоны предыдущего разреза 39
2.3. Допплерометрическое исследование кровотока фетоплацентарного комплекса 40
2.4. Морфологические исследования плаценты и миометрия 41
2.5. Методы статистической обработки 44
Глава 3. Частота кесарева сечения и особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке 46
3.1. Частота кесарева сечения 46
3.2. Особенности течения беременности 47
Глава 4. Клиническое значение факторов, влияющих на состояние зоны предыдущего разреза 50
4.1. Эхографическая характеристика зоны предыдущего разреза 50
4.2. Морфологическое исследование тканей, взятых из зоны предыдущего разреза 62
Глава 5. Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с рубцом на матке 67
5.1. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока 67
5.2. Морфологические изменения в плацентах родильниц 70
Глава 6. Методы родоразрешения женщин с рубцом на матке 84
6.1 Повторное кесарево сечение как метод родоразрешения женщин с рубцом на матке 84
6.2 Влагалищные роды как метод родоразрешения женщин с рубцом на матке 94
6.3 Перинатальные исходы в зависимости от метода родоразрешения 101
6.4 Тактика ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке 106
Обсуждение собственного материала 111
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 126
- Анатомо-функциональная характеристика матки после кесарева сечения
- Морфологические исследования плаценты и миометрия
- Особенности течения беременности
- Эхографическая характеристика зоны предыдущего разреза
Введение к работе
Актуальность проблемы. В современном акушерстве кесарево сечение как метод родоразрешения, позволяющий значительно улучшить исходы родов для матери и плода, занимает исключительно важное место и является одной из наиболее распространенных операций [Голота В.Я., Лялькина А.И., 1989; Логутова Л.С., Левашова И.И., 2000; Dimitrov А., 1998; LeitchCR., Walker J.J., 1998; Poma PA., 1999].
Абдоминальное родоразрешение позволило существенно снизить показатели материнской смертности при тяжелых формах гестоза, преждевременной отслойке плаценты и ее предлежании, некоторых видах эктрагенитальной патологии. Применение кесарева сечения отразилось и на показателях перинатальной заболеваемости и смертности, улучшив исход беременности и родов для плода при тазовом предлежании, узком тазе, выпадении петель пуповины и др. [Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Чернуха Е.А., 2000; Poma Р.А., 1999; Jonas НА. et all 1999].
Однако, несмотря на все преимущества кесарева сечения, с увеличением его частоты повышаются показатели материнской заболеваемости и смертности. Так, риск материнской смертности при самопроизвольных родах составляет 1:10000, при кесаревом сечении 1:2500 [Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1998; Чернуха Е.А., Ананьев В А., 2003; Ciolli P. et all, 1998].
Неутешительным итогом широкого и подчас не всегда достаточно обоснованного использования кесарева сечения явилось нарастающее из в года в год число женщин фертильного возраста с оперированной маткой. Этот контингент беременных еще больше увеличивает частоту оперативных родов, так как в последние годы в структуре показаний к кесареву сечению рубец на матке занимает одно из первых мест [Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Иванова О.Г. и соавт., 2003; Perween Е, Shah Q., 1997; Wilkinson С. et all 1998; Rageth J.C. et all 1999].
Таким образом, возрастающая частота кесарева сечения в связи с расширением показаний к этой операции поставила перед современным акушерством новую проблему — проблему беременности, родов и их ведения у женщин после оперативного родоразрешения.
Профилактике осложнений после кесарева сечения в последнее время уделяется пристальное внимание, проводятся углубленные научные исследования. В то же время, к сожалению, несмотря на важность проблемы, беременности, родам и их ведению после ранее перенесенной операции посвящены лишь отдельные работы - В.П. Козаченко (1979), А.А. Афанасьева (1986), А.Б. Погореловой (1990), Д.В. Введенского (1990).
После перенесенного кесарева сечения наблюдается ряд патологических симптомов со стороны половых органов, именуемых «болезнью оперированной матки». Наличие ее активно влияет на течение последующей беременности, состояние фетоплацентарного комплекса и внутриутробного плода, во многом предопределяет особенности родоразрешения и перинатальные исходы.
Вместе с тем выбор наиболее оптимальной тактики ведения беременности и родов у изучаемого контингента женщин представляет весьма трудную задачу.
Не менее важным аспектом этой проблемы является оценка состояния зоны предшествующего разреза. Существует множество факторов «риска», роль которых в формировании рубца на матке выявлена на клиническом материале, но не изучено их влияние на него такими методами исследования, как морфологическое и эхографическое исследование зоны предшествующего разреза.
Перечисленные вопросы, а также целый ряд других (состояние фетоплацентарного комплекса, особенности морфологии плаценты, состояние новорожденных в зависимости от метода родоразрешения) требуют пристального внимания.
В связи с этим дальнейшее изучение особенностей течения беременности и родов, разработка оптимального метода их ведения у этого контингента имеет важное научное и практическое значение, а в регионе с традиционно высокой рождаемостью приобретает и социальное значение.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности течения беременности у женщин, перенесших кесарево сечение, морфофункциональное состояние послеоперационного рубца на матке и разработать оптимальную тактику ведения беременности и родов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Выявить частоту повторных кесаревых сечений и изучить особенности течения гестационного процесса у женщин с рубцом на матке.
Исследовать морфофункциональное состояние послеоперационного рубца на матке.
Изучить морфофункциональные особенности фетоплацентарного комплекса у беременных с рубцом на матке.
Изучить особенности родоразрешения беременных с рубцом на матке и сравнить течение раннего неонатального периода в зависимости от метода родоразрешения.
Разработать оптимальную тактику ведения беременности и родов у женщин, ранее перенесших кесарево сечение.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Установлено влияние времени производства предшествующего кесарева сечения, наличия гнойно-септических послеоперационных осложнений и кратности операций на характер сонографической картины зоны предыдущего разреза и выявлена частота формирования ее несостоятельности.
Выявлено влияние таких факторов анамнеза, как длительность существования рубца на матке, наличие инструментальных выскабливаний, хронических воспалительных заболеваний и самопроизвольных родов после кесарева сечения на характер гистологической картины тканей, иссеченных из зоны предыдущего разреза и, в частности, на частоту и интенсивность морфологических признаков повреждения в ней.
Установлено, что морфологическими особенностями последов родильниц с рубцом на матке явился высокий удельный вес незрелых плацент (100%), выраженные морфологические процессы повреждения, сосредоточенные в двух субъединицах плаценты — в ворсинах хориона и межворсинчатом пространстве; локализация плаценты по передней стенке матки, несостоятельность рубца на матке и кратность кесарева сечения увеличивают частоту и интенсивность морфологических признаков повреждения.
Проведенные допплерометрические и морфологические параллели показали, что нарушения гемодинамики в маточно-плацентарном звене кровообращения приводят к увеличению частоты и интенсивности морфологических признаков повреждения во всех субъединицах плаценты, максимально сосредотачиваясь в межворсинчатом пространстве.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
У женщин с рубцом на матке во время беременности и при родоразрешении, а также у новорожденных в раннем неонатальном периоде установлены наиболее часто встречающиеся осложнения. Эхографическим и морфологическим методами исследования выявлены факторы «риска», отрицательно влияющие на состояние зоны предшествующего разреза, к которым следует относить время производства предыдущей операции, количество перенесенных кесаревых сечений, наличие гнойно-септических послеоперационных осложнений; давность производства операции, наличие хронических воспалительных заболеваний матки, инструментальных выскабливаний и самопроизвольных родов, имевших место после предшествующей операции. Разработанная система мероприятий, направленная на улучшение ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке, позволит снизить частоту осложнений гестационного процесса, родов и перинатальных исходов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Патологическое влияние «оперированной матки» проявилось высокой частотой патологической незрелости плацент и значительным повреждением важнейших ее субъединиц - ворсин хориона и межворсинчатого пространства. Локализация плаценты по передней стенке матки, несостоятельность рубца на матке и кратность операции усиливают частоту и интенсивность морфологического повреждения плацент.
Морфофункциональная оценка состояния фетоплацентарного комплекса показала, что рубец на матке инициирует нарушения гемодинамики в маточно-плацентарном звене кровообращения, которые сопровождаются значительным увеличением частоты и интенсивности морфологических признаков повреждения во всех субъединицах плаценты, максимально сосредотачиваясь в межворсинчатом пространстве.
Эхографическим и морфологическим методами исследования установлено, что время производства предыдущей операции, кратность ее производства, наличие гнойно-септических послеоперационных осложнений, а также длительность существования рубца на матке, наличие хронических воспалительных заболеваний матки, инструментальных выскабливаний после медицинских абортов и самопроизвольных родов, имевших место после перенесенной операции, являются факторами риска, отрицательно влияющими на состояние зоны предшествующего разреза.
4. Напряженное течение периода ранней адаптации у новорожденных, извлеченных путем повторной операции кесарева сечения и благоприятное течение раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, — при наличии соответствующих условий к последним, свидетельствуют о преимуществе самопроизвольных родов после перенесенного кесарева сечения.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: результаты проведенных исследований внедрены в структуры родовспоможения (родильный дом №3, ж/к № 9, 11, 14 г. Душанбе), а также в учебный процесс Таджикского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: материалы диссертации доложены и обобщены на кафедральных совещаниях кафедры акушерства и гинекологии № 1, ТГМУ, 1-ой научно-практической конференции молодых ученых медиков Таджикистана «Новое в диагностике, профилактике и лечении заболеваний человека» (2000); республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Организационные и медицинские аспекты акушерских кровотечений в Таджикистане» (2001); республиканской научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты здоровья девочек и девушек Таджикистана» (2001); 4-ом съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (2003) и экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам МЗ РТ (Душанбе, 2004).
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, отражающих ее основное значение.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 141 странице машинописного текста. Указатель литературы состоит из 122 источников на русском языке и 41 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 16 диаграммами, 1 схемой.
Благодарим НИИ АГ и П МЗ РТ (дир. - профессор Нарзуллаева Е.Н.), НИИАГ им. Д.О. Отта, РАМН (дир. - академик Айламазян Э.К.) за предоставленную возможность выполнения данной научно-исследовательской работы.
Анатомо-функциональная характеристика матки после кесарева сечения
Кесарево сечение на современном этапе развития акушерской науки занимает одно из ведущих мест. Однако за последние 15-20 лет в мире отмечается значительный рост ее частоты (в 3-4 раза). В настоящее время частота этой операции в странах Европы достигает 10,1-16,7%, в Канаде -18,7%, в США - 20,4-25% [36, 62, 135, 145, 152, 161]. В России доля абдоминального родоразрешения в последние годы составляет в среднем 11-12%, достигая в некоторых акушерских стационарах 30-40% и более [56].
Абдоминальное родоразрешение позволило существенно снизить показатели материнской смертности при тяжелых формах гестоза, преждевременной отслойке плаценты и ее предлежании, некоторых видах экстрагенитальной патологии [36,143,161,162].
Применение операции кесарева сечения отразилось и на показателях перинатальной заболеваемости и смертности, улучшив исход беременности и родов для плода при тазовом предлежании, узком тазе, выпадении петель пуповины [36, 119,162].
Несмотря на преимущества операции кесарева сечения при некоторых акушерских ситуациях, значительно возросшая частота ее применения вызывает беспокойство во всем мире [36, 161]. С увеличением частоты кесарева сечения повышаются показатели материнской заболеваемости и смертности, удлиняется срок пребывания родильниц в стационаре. Более того, существующий уровень перинатальных потерь вряд ли может быть уменьшен только лишь за счет увеличения частоты кесарева сечения [36, 96]. Вместе с тем многие авторы свидетельствуют об отсутствии прямой зависимости между частотой кесарева сечения и перинатальной заболеваемостью и смертностью [52, 96, 150]. В связи с этим оптимальная частота кесарева сечения относится к наиболее дискуссионным аспектам повседневной акушерской практики [36]. Целесообразным представляется поиск оптимальной частоты кесарева сечения по отношению к конкретному виду акушерской патологии, а не к общему числу родов [53, 152]. По мнению Н.Б. Стрижовой (1989), частота кесарева сечения при родах в тазовом предлежании должна составлять не менее 30%, а при тяжелых формах гестоза - не менее 7%.
Ряд авторов также отмечает, что перинатальная заболеваемость недоношенных детей, извлеченных путем кесарева сечения составляет 14,2%, в то время как при родах через естественные родовые пути этот показатель равен 35,08 - 73,9% [1, 36, 52, 105]. Можно ли в современных условиях добиться снижения частоты этой операции без ухудшения связанных с ней других показателей [36,162].
Анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что рост частоты абдоминального родоразрешения произошел за счет повторных кесаревых сечений, увеличения частоты клинически узкого таза, возрастания числа первородящих женщин в возрасте старше 30 лет, тазового предлежания и появления «новых» показаний со стороны плода [36, 105, 152, 162, 163].
Возрастающая частота кесарева сечения привела к тому, что в последнее время резко возросло количество женщин с рубцом на матке. Самым грозным осложнением при этом является ее разрыв. Из всех разрывов матки различной этиологии 42% приходится на группу женщин, ранее перенесших кесарево сечение [36, 137]. В соответствии с положением «однажды кесарево сечение - всегда кесарево сечение» отмечено резкое увеличение числа повторных операций. Так, возрастание частоты кесарева сечения в США в 55% случаев обусловлено повторными операциями, в Канаде - в 68%. В регионах СНГ удельный вес кесарева сечения в связи с рубцом на матке составляет 30-70% [36].
По данным многих авторов, риск материнской смертности после кесарева сечения в 10 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. Так, материнская смертность после кесарева сечения, по данным В.Н. Серова (1998), составляет 0,21-3,9%. При этом проведенный анализ причин летальности после кесарева сечения показал, что наиболее частой причиной служили кровотечения и поздний гестоз. В группе женщин, умерших от септических послеродовых заболеваний, больные перитонитом составили 49,8%. Осложнения наркоза привели к смерти 9,5% родильниц, а в связи с гипотонией матки погибло 5,6% женщин [103]. Важно отметить, что у 90% из них операция кесарева сечения производилась в экстренном порядке. Поэтому целесообразно увеличивать число плановых операций за счет снижения количества экстренных [47, 50, 137]. Ряд авторов считают, что плановое кесарево сечение должно составлять 70% от общего числа родоразрешенных этой операцией. При ее выполнении по сравнению с плановой операцией в 3,5 раза меньше неонатальная смертность, в 1,5 раза меньше рождается детей с гипоксией, в 2 раза уменьшается число нарушений мозгового кровообращения и постгипоксических энцефалопатии [34].
Одним из наиболее частых и тяжелых интраоперационных осложнений кесарева сечения является кровотечение, которое может быть обусловлено ранением кровеносных сосудов передней брюшной стенки, недостаточным гемостазом операционной раны на матке, а также и ее гипо- и атонией [50, 51, 54, ИЗ]. При этом риск интраоперационных осложнений резко возрастает при экстренных и повторных операциях. Особенно тяжелым по своим последствиям при повторных операциях является кровотечение, обусловленное продлением разреза на матке на область сосудистых пучков [87,113].
Значительную акушерскую проблему представляют собой гнойно-септические послеоперационные осложнения, которые не имеют тенденции к снижению и занимают одно из первых мест в структуре материнской смертности [3, 7, 49, 71, 80, 109, 116]. При этом частота их колеблется в широких пределах - от 13,3% - 54,3% [96]. Таким образом, несмотря на преимущества этой операции, при определенных акушерских ситуациях необходимо четко определять показания к этой операции и, по возможности, избегать необоснованного расширения ее применения.
Морфологические исследования плаценты и миометрия
Для выяснения особенностей течения беременности были обследованы 94 беременные с рубцом на матке, 60 из которых были затем родоразрешены абдоминальным путем, а 34 - через естественные родовые пути (I группа). 31 здоровая беременная женщина без рубца на матке и родоразрешенная впоследствии консервативно составила группу сравнения (II группа).
Анализ течения настоящей беременности показал, что у более половины женщин она протекала на фоне экстрагенитальных заболеваний (табл.3.2.1), тогда как в контроле - у 41,9%. группы Как видно, наиболее частой патологией являлась анемия, которая имела место у каждой второй пациентки (56,4%). При этом частота ее у женщин с рубцом на матке достоверно превышала таковую в группе сравнения (р 0,01). Несколько реже встречались дефицит массы тела (36,2%) и ожирение (22,3%). Необходимо также отметить, что дефицит массы тела в группе контроля имел место лишь в 12,9%, и это различие носило также достоверный характер (р 0,01).
В таблице 3.2.2 представлены основные осложнения гестационного процесса, которые встречались в обеих группах. второй группы Анализ показал, что наиболее частыми осложнениями гестационного процесса у беременных с рубцом на матке явилось невынашивание беременности (42,6%). При этом чаще всего угроза прерывания встречалась во II (25,5%) и в III триместрах (30,9%). Вторым по частоте осложнением являлся гестоз второй половины беременности, который имел место у каждой четвертой беременной (24,5%) и был представлен в основном водянкой беременных — 9,6 % и нефропатией первой степени — 13,8 %. Нередким осложнением беременности явились развитие у плода внутриутробной задержки развития - 16% и хронической внутриутробной гипоксии -23,4%. Необходимо также отметить, что частота невынашивания, ранних и поздних гестозов, развития ВЗРП и хронической внутриутробной гипоксии плода была выше у женщин с рубцом на матке и эти различия носили достоверный характер ( - р 0,05; - р 0,01). Несостоятельность послеоперационного рубца на матке во время беременности была диагностирована у 6,4% обследованных женщин. Важно заметить, что в группе женщин с рубцом на матке часто имели место неправильные положения плода (7,4%) и тазовые предлежания (11,7%). Таким образом, проведенные исследования показали высокую частоту угрозы прерывания беременности, токсикозов 1 и 2 половины беременности и значительное внутриутробное страдание плода, выражающееся дистрессом и задержкой развития плода у беременных женщин, подвергшихся ранее абдоминальному родоразрешению. Наряду с этим, у этой группы женщин появляются осложнения, причиной которых является рубец на нижнем маточном сегменте. Это несостоятельность послеоперационного рубца на матке, предлежание плаценты, поперечное положение плода и тазовые предлежания. Для оценки состояния зоны предшествующего разреза нами использованы в своих исследованиях критерии, предложенные А.Н. Стрижаковым и соавт. (1991): Толщина, дающая информацию об анатомической полноценности ЗПР Эхо-генность - признак, изменения которого коррелируют с изменениями количественного соотношения мышечной и соединительной ткани в этой зоне и позволяющий судить о морфологической полноценности ЗПР Непрерывность и равномерность переднего контура матки при продольном сканировании, дающие дополнительную информацию об анатомической полноценности этой зоны С использованием вышеперечисленных критериев проведена комплексная оценка ЗПР у 94 обследованных с рубцом на матке в сроке 37-38 недель. Эхографическое исследование в ЗПР показало следующее: основную массу составили беременные с толщиною миометрия в ЗПР 4 мм — 26,6%; 5 мм - 22,3% и 6 мм - 18,1% (табл.4.1.1). Считается, что идеальная толщина миометрия при его полноценности в ЗПР равна 3-4 мм (А.Н. Стрижаков и соавт. 1991). На основании вышеизложенных эхографических критериев в ЗПР выделены три ее состояния: - состоятельная — при толщине миометрия в ЗПР от 3 до 6 мм, с однородной эхоструктурой и непрерывным передним контуром (70,3%). - условно - состоятельная — при толщине миометрия в ЗПР от 3 и более мм., с наличием измененной эхоструктуры и неравномерным передним контуром матки (22,3%). - несостоятельная - при которой отмечается выраженное истончение миометрия от 2 мм и менее — 7 (7,4%), сопровождающееся изменением эхогенности и нарушением непрерывности переднего контура матки.
При изучении эхо-структуры нижнего сегмента матки особое внимание уделялось следующим признакам: эхогенности ЗПР, при этом у беременных с полноценным миометрием эхоструктура в этой зоне была по акустической плотности подобна нормальной стенке матки; наличию и распространенности участков с повышенной, акустической плотностью, которые придают миометрию в ЗПР неоднородность, а также тотальному повышению эхогенности. У 68 (72,3%) из 94 беременных в ЗПР была выявлена однородная эхоструктура миометрия по акустической плотности подобной нормальной стенке матки, у 13 (13,8%) определялись участки с повышенной эхогенностью на фоне нормальной акустической плотности и придающие неоднородность эхографической картине. У 13 (13,8%) ультразвуковая картина охарактеризовывалась тотальным повышением эхоплотности.
Особенности течения беременности
Для выяснения оправданности повторного абдоминального родоразрешения гистологическому исследованию подвергнуты рубцовая ткань (24 образца) и миометрий (16 образцов).
При морфологическом исследовании рубца было выявлено, что во всех случаях наблюдалось преобладание соединительной ткани. В целом изменения, наблюдаемые в ней, напоминали изменения в миомах матки во время беременности, то есть был изменен биохимизм соединительной ткани за счет ее мукоидного набухания и межуточного отека, которые имели место в 100% случаев (табл.4.2.1). Вследствие этого возникала очаговая лимфоидная инфильтрация, выраженная в 83,3% и очаговые кровоизлияния в 66%.
При морфологическом исследовании миометрия, прилегающих к области рубца, было обнаружено, что миометрий был пронизан клетками воспалительного инфильтрата в 100% случаев, который имел вид очаговых лимфоидных скоплений. Дистрофия мышечных волокон с пикнотическими изменениями их ядер имела место в 100%). Метахромазия межуточной ткани установлена в 70%, а очаговые кровоизлияния - в 30%). Как видно из таблицы 4.2.1, частота морфологических признаков повреждения была значительнее в срезах тканей, взятых из зоны предыдущего разреза. В миометрии передней стенки матки эти изменения также имели место, хотя носили менее выраженный характер. В проведенных исследованиях прослеживается определенная зависимость между характером гистологической картины и давностью проведенной операции. Как видно из рисунка 4.2.1, с увеличением давности производства перенесенной операции возрастает удельный вес патоморфологических признаков повреждения в срезах тканей, взятых из зоны предыдущего разреза. Если морфологические признаки повреждения по истечении 1-2 лет были выражены в 50% , то по истечении 5 лет и более они достигают 80-100%. Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что давность операции, то есть длительность существования рубца, неблагоприятно сказывается на состоянии рубцовой ткани. Максимально эти признаки были выражены в группе женщин с длительностью существования рубца от 5 и более лет. Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что давность операции, то есть длительность существования рубца, неблагоприятно сказывается на состоянии рубцовой ткани. Максимально эти признаки были выражены в группе женщин с длительностью существования рубца от 5 и более лет. Следующий фактор, который неблагоприятно влиял на гистологическую картину рубцовой ткани, - это наличие хронических воспалительных заболеваний матки. На рисунке 4.2.2 представлена частота морфологических признаков повреждения у тех, у кого в анамнезе имелись данные о хроническом эндомиометрите. Группу сравнения составили те, кто таких данных не имел. Исследования показали, что частота морфологических признаков повреждения рубцовой ткани у женщин с наличием хронического эндомиометрита достигает 100%. Приведенные данные убедительно показывают, как наличие хронических воспалительных заболеваний матки влияет на частоту морфологических признаков повреждения. Еще один фактор, который заслуживает внимания, - это влияние различных методов искусственного прерывания беременности на состояние гистологической картины послеоперационного рубца. Как выяснилось, наиболее неблагоприятное воздействие на изучаемую ткань имеет инструментальное выскабливание матки по сравнению с вакуум аспирацией. Частота патоморфологических изменений рубцовой ткани в 1,5 раза выше у женщин, подвергнутых инструментальному выскабливанию матки (рис.4.2.3). Анализ влияния самопроизвольных родов, имевших место у женщин с рубцом на матке после перенесенной операции, показал их негативное влияние на характер гистологической картины рубцовой ткани. Как видно из рисунка 4.2.4., частота морфологических признаков повреждения, явно, выше у тех, кто имел в анамнезе самопроизвольные роды, по сравнению с теми, у кого их не было. Таким образом, проведенный анализ показал, что в морфологической картине тканей, иссеченной из зоны предыдущего разреза, превалирует соединительная ткань, в которой определяются значительные морфологические признаки повреждения. Наряду с этим, в миометрии, прилегающем к рубцу на матке, также встречаются выраженные повреждения. Анализ же влияния различных факторов анамнеза на гистологическую картину рубцовой ткани обнаружил, что давность произведенной операции, наличие хронических воспалительных заболеваний матки, инструментальных ее выскабливаний и самопроизвольных родов, имевших место после перенесенного кесарева сечения, усугубляют гистологическую картину рубцовой ткани и являются причиной увеличения частоты морфологических признаков повреждения в ней.
Эхографическая характеристика зоны предыдущего разреза
В таблице 5.1.1 представлены показатели средних величин СДО КСК в артерии пуповины плода и маточных артериях. Как видно из таблицы, величина анализируемого показателя в артерии пуповины находится в пределах нормы и не имеет достоверных различий с аналогичным нормативным показателем. Вместе с тем в маточных артериях средние показатели СДО КСК в правой и левой маточных артериях были равны 1,94±0,08 и 1,97±0,06 соответственно. Хотя эти значения находятся в пределах нормы, нами определялись достоверные различия при их сравнении с нормативными показателями (р 0,01). Что касается плацентарного коэффициента, то его меньшее значение по сравнению с нормативным показателем, конечно, было обусловлено нарушениями в маточно-плацентарном звене кровообращения.
На основании вышеизложенного следует заключить, что рубец на матке инициирует нарушения в системе «мать — плацента - плод». При этом наиболее часто у беременных с рубцом на матке нарушения кровотока обнаруживались в маточно-плацентарном звене кровообращения (41,7%), в 2,5 раза реже они встречались в плодово-плацентарном — 16,7%, а в 8,3% случаев наблюдалось их сочетание.
Важно отметить, что у беременных с рубцом на матке, у которых определялись нарушения в каком-либо из звеньев фетоплацентарного комплекса, в процессе наблюдения определялись нарушения созревания шейки матки, т.е. во всех случаях она квалифицировалась как незрелая (по Бишопу). По-видимому, нарушение процесса созревания шейки матки является одним из клинических проявлений нарушенного состояния фетоплацентарного комплекса у изучаемого контингента.
Таким образом, проведенное исследование показало, что у беременных с рубцом на матке нарушения кровообращения в функциональной системе мать-плацента-плод в третьем триместре беременности наблюдались у каждой второй женщины. При этом большая часть патологических изменений гемодинамики была обнаружена в маточно-плацентарном звене. Вместе с тем в плодово-плацентарных сосудах обнаруживаемая патология была нередкой.
Проведено морфологическое исследование 48 последов родильниц, в том числе практически здоровых женщин (первая группа) и с рубцом на матке (вторая группа). Морфологическое исследование плацент родильниц в группе контроля выявило наличие зрелых плацент в 25% случаев, в 50% наблюдалась патологическая незрелость, а в 25% - диссоциированная форма созревания. Составными элементами незрелости в этой группе явилось наличие промежуточных зрелых ворсин (50%), иногда с небольшим количеством незрелых (6,3%), а также сохранение островков цитотрофобласта в межворсинчатом пространстве (37,5%). В группе плацент с рубцом на матке зрелых плацент не оказалось вообще. У всех родильниц наблюдалась патологическая незрелость плацент. Составными элементами незрелости явилось наличие промежуточных зрелых ворсин в 81,3% и островков цитотрофобласта в межворсинчатых пространствах (56,3%). Таким образом, нарушение созревания плацент было наиболее выражено у женщин с рубцом на матке и проявлялось патологической ее незрелостью.
Сравнительный анализ показал, что во второй группе последов иволютивно-дистрофические процессы во всех структурно-морфологических единицах плаценты были выражены резче по сравнению с группой контроля, в которой морфологические признаки повреждения были минимальными.
