Введение к работе
Актуальность проблемы. Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ), являясь одним из наиболее частых осложнений беременности и родов, по-прежнему представляет собой основную причину высокой частоты акушерского травматизма, оперативного родоразрешения и неонатальных осложнений.
Существуют различные акушерские подходы к тактике родоразрешения при ПИОВ. Предлагается проведение родовозбуждения через 4-6 после ПИОВ (Куфарева Т.И., 2003; Mozurkewich E., 2006) или активно-выжидательная тактика с профилактикой гнойно-септических осложнений (Савельева Г.М., 2007; Ladfors L., 2000; Zamzami T., 2006). В настоящее время отсутствуют данные по дифференцированному ведению беременности и родов, осложненных ПИОВ, при доношенном сроке.
Наиболее часто медикаментозное родовозбуждение неэффективно на фоне отсутствия биологической готовности к родам (Чернуха Е.А., 2001; Guest J.А., 2007). Одним из передовых методов подготовки мягких родовых путей является применение антигестагенов (Гаспарян Н.Д., 2001; Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У, 2008; Wing D.A., 2005). Информация о применении препаратов этой группы при ПИОВ в литературе практически отсутствует.
Факторы риска возникновения ПИОВ по-прежнему являются дискуссионными. Большинство авторов (Romero R., 2002, Ladfors L., 2004) полагают, что единой причины ПИОВ не существует, и чаще всего наблюдается сочетание различных факторов.
Ряд авторов четко прослеживают роль инфекции в этиопатогенезе дородового разрыва плодных оболочек (Сидельникова В.М., 2001; Дворянский С.А., 2002; Romanik M., 2004). При этом некоторые исследователи утверждают, что инфекционный фактор не влияет на частоту ПИОВ (Kilpatricks S., 2006). В настоящее время нет также единых стандартов по проведению антибиотикопрофилактики при ПИОВ.
При выборе вариантов ведения беременности и родов при ПИОВ исследователи учитывают уровень С-реактивного белка (Saini S., 2003; Gojnic M., 2005) или цитокинов в сыворотке периферической крови у беременных (Lockwood C.J., 2006). Однако другим параметрам, в частности, плазменному фибронектину, внимания практически не уделено.
При изучении патоморфологических причин ПИОВ некоторые исследователи (Wall P.D. et al., 2002; Clin J., 2006) считают наиболее важным наличие особенностей строения нитей коллагена плодных оболочек. Mur R.M. et al. (2006) указывают на изменение свойств коллагена плодных оболочек под действием матриксной металлопротеиназы (ММП). Однако единый взгляд на морфологические причины ПИОВ не сформирован.
В последнее десятилетие появились публикации по изучению генетических маркеров предрасположенности к ПИОВ. Многие авторы считают, что основная причина ПИОВ связана с повышением экспрессии генов различных металлопротеиназ (Fortunato S., 2001; Menon R., 2002), однако единая точка зрения по данной проблеме также отсутствует.
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, вопрос об этиологии и патогенезе ПИОВ, а также об оптимальном подходе к ведению беременности и родов при изучаемой патологии остается актуальным.
Целью исследования явилось изучение патогенеза ПИОВ, разработка современной тактики ведения беременности и родов, осложненных ПИОВ, при доношенном сроке, а также способов прогнозирования данной патологии.
Задачи исследования:
-
Установить факторы риска ПИОВ на основании изучения акушерско-гинекологического, соматического анамнезов, а также особенностей течения беременности.
-
Изучить частоту аллельного полиморфизма генов ММР1, ММР3, TNFA1, GSTT1, GSTМ1 у беременных с ПИОВ при доношенном сроке.
-
Изучить структурные изменения последа на тканевом уровне у женщин с ПИОВ на фоне проведения активно-выжидательной тактики, а также определить уровень экспрессии коллагена-VI, матриксной металлопротеиназы-1, тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 в плодных оболочках у беременных с ПИОВ.
-
Выявить особенности содержания IL-6, IL-8 и TNF- в сыворотке крови и околоплодных водах у пациенток с ПИОВ при доношенном сроке беременности.
-
Выявить особенности изменения уровня плазменного фибронектина и С-реактивного белка в плазме и околоплодных водах у пациенток с ПИОВ.
-
Провести оценку качественного и количественного состава микрофлоры влагалища и его динамику у женщин с ПИОВ на фоне пролонгированного безводного промежутка при доношенном сроке.
-
Определить эффективную схему антибактериальной терапии при ПИОВ с целью профилактики гнойно-септических осложнений при нарастании безводного периода.
-
Изучить особенности течения родового акта у пациенток при спонтанном развитии родовой деятельности менее чем через три часа после ПИОВ на фоне «зрелой» шейки матки.
-
Провести сравнительную оценку эффективности активной и активно-выжидательной тактик ведения беременности и родов, осложненных ПИОВ, при доношенном сроке.
-
Разработать алгоритм медикаментозной подготовки шейки матки к родам с использованием антигестагенов при ПИОВ на фоне отсутствия готовности мягких родовых путей к родам, при доношенном сроке.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведена комплексная сравнительная оценка эффективности различных тактик ведения беременности и родов, осложненных ПИОВ, при доношенном сроке (активной и активно-выжидательной).
Впервые показана клиническая эффективность и безопасность использования антигестагенов для подготовки шейки матки к родам у беременных доношенного срока с ПИОВ при отсутствии готовности мягких родовых путей к родам.
Впервые установлена корреляционная зависимость показателей уровня экспрессии ММП-1 в плодных оболочках и TNF- в сыворотке периферической крови у пациенток с ПИОВ.
На основании иммуногистохимических исследований плодных оболочек выявлено, что коллаген-VI не играет важной роли в патогенезе ПИОВ, тогда как матриксная металлопротеиназа-1 и ее тканевой ингибитор участвуют в механизмах развития ПИОВ. Не выявлено выраженных воспалительных изменений в последах пациенток с активно-выжидательной тактикой ведения беременности, а также увеличения частоты ПИОВ при наличии морфологических признаков хронической плацентарной недостаточности.
Установлены микробиологические характеристики бактериальной колонизации влагалища рожениц с активно-выжидательной тактикой ведения беременности и пролонгированным безводным промежутком по сравнению с женщинами со своевременным излитием околоплодных вод и доказано благоприятное влияние антибактериальных препаратов, назначаемых через 12 часов после ПИОВ для профилактики восходящей инфекции.
Впервые выявлены особенности уровня плазменного фибронектина и С-реактивного белка, цитокинов IL-8 и TNF- в плазме и околоплодных водах у пациенток с ПИОВ при проведении активно-выжидательной тактики. Показано отсутствие разницы в содержании IL-6 в плазме и околоплодных водах у пациенток с ПИОВ и со своевременным излитием околоплодных вод.
Впервые установлена ассоциация делеции гена GSTT1 с ПИОВ и показана протективная роль -308A аллеля гена TNFА1 в отношении развития ПИОВ. Выявлено, что полиморфизм генов ММР1, ММР3 не ассоциирован с развитием ПИОВ у беременных при доношенном сроке.
Практическая значимость работы
На основании анализа клинико-анамнестических данных установлены факторы риска развития ПИОВ.
Впервые разработан алгоритм активно-выжидательной тактики при ПИОВ у беременных доношенного срока. Разработаны критерии отбора пациенток с ПИОВ для проведения активно-выжидательной тактики. Впервые предложена схема применения антигестагенов при ПИОВ в дополнение к активно-выжидательной тактике. Разработана эффективная профилактика восходящей инфекции при ПИОВ на фоне проведения активно-выжидательной тактики.
Впервые выявлено, что повышение уровня плазменного фибронектина у пациенток в родах является прогностическим признаком развития субинволюции матки в послеродовом периоде.
Установлены особенности родового акта при спонтанном развитии родовой деятельности менее чем через 3 часа после ПИОВ на фоне «зрелой» шейки матки.
Впервые показаны риски развития ПИОВ при носительстве генотипа GSTТ1 0/0 и аллеля -308A гена TNFА1.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
-
-
-
-
-
Проведение активно-выжидательной тактики при ПИОВ у пациенток с доношенным сроком беременности на фоне отсутствия биологической готовности к родам способствует снижению частоты аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения и перинатальной патологии.
-
Активно-выжидательная тактика с применением антигестагенов является наиболее оптимальным способом ведения беременности и родов при ПИОВ.
-
Отбор пациенток в группу с активно-выжидательной тактикой и адекватная антибиотикопрофилактика позволяют предотвратить рост гнойно-септических осложнений в родах и в послеродовом периоде.
-
Существует достоверная разница между пациентками с ПИОВ и со своевременным излитием вод по частоте аллелей и генотипов гена TNFА1 и частоте делеции гена GSTT1.
-
Активно-выжидательная тактика ведения беременности доношенного срока при ПИОВ не влияет на уровень IL-6, плазменного фибронектина и С-реактивного белка в плазме и околоплодных водах и не увеличивает частоту воспалительных изменений в последах.
-
При ПИОВ в плодных оболочках происходит усиление экспрессии матриксной металлопротеиназы-1, на фоне снижения экспрессии тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1.
-
Физиологический микробиоценоз влагалища, наблюдаемый у женщин со своевременным излитием околоплодных вод, изменяется у женщин с ПИОВ с появлением факультативных и облигатных анаэробов. Антибиотикопрофилактика восходящей инфекции приводит к существенному снижению количества микроорганизмов, выделяемых из влагалища.
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях: на выездной сессии Санкт-Петербургского общества акушеров-гинекологов, г. Великий Новгород, 2010; на III Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», г. Сочи, 2010; на национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011; на заседании общества акушеров–гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ, Санкт-Петербург, 2011; на заседании общества акушеров–гинекологов г.Калининграда и Калининградской области, г. Калининград, 2012; на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 170-летию клиники «Акушерства, женских и детских болезней» Медико-хирургической – Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, 2012; на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Современные научно-практические аспекты акушерства и гинекологии», г. Архангельск, 2012.
Основные положения диссертации внедрены в работу родильных отделений ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, перинатального центра ФГБУ ФЦСКЭ им В.А. Алмазова, ГБУЗ «Родильный дом №1 (специализированный)», ГБУЗ «Родильный дом №6 имени проф. С.Ф. Снегирева», ГБУЗ «Родильный дом №16», ГБУЗ «Родильный дом №17», ГБУЗ «Родильный дом №18», Санкт-Петербург, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного университета.
По теме диссертации опубликованы 30 научных работ, в том числе 15 – в рецензируемых научных журналах и изданиях; получен патент на изобретение: «Способ подготовки к родам беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке» (Патент РФ № 2408375, от 10.01.1011).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 105 отечественных и 306 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 258 страницах машинописного текста, иллюстрированы 37 таблицами и 71 рисунком.
Похожие диссертации на Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности: прогнозирование, патогенез, тактика ведения беременности и родов
-
-
-
-
-
-
