Введение к работе
Актуальность темы
Проблема терапии преждевременных родов постоянно находится в центре внимания акушеров-гинекологов и педиатров. Это обусловлено тем, что в структуре перинатальной смертности и заболеваемости недоношенные новорожденные составляют 85 %, а в структуре неонатальной смертности – более 55 % (Сидельникова В.М., 2006; Berco P. et al, 2006). Несмотря на появление в последнее время на фармацевтическом рынке большого количества медикаментозных препаратов, применяемых при угрозе преждевременных родов, их частота в разных странах в течение последних 30 лет остается стабильной и составляет от 5 до 12 % (Барашнев Ю.И., 2001; Martin J.A., et al, 2003; Montiquin J.M. 2003; Goldenbеrg R.L. 2008). В связи с этим целесообразность назначения некоторых лекарств является неопределенной.
Из всех аспектов проблемы преждевременных родов наиболее дискуссионным является применение медикаментозных препаратов, направленных на сохранение беременности, профилактику и лечение инфекционных осложнений у матери и плода при преждевременном излитии околоплодных вод (ПИОВ). С одной стороны с целью улучшения перинатальных исходов появляется необходимость пролонгировать беременность, используя токолитики, с другой – выжидательная тактика значительно повышает риск инфекционных заболеваний как у матери, так и у плода.
Несмотря на то, что в последнее десятилетие преимущество отдается выжидательной тактике ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, её сторонники не отрицают, что пролонгирование беременности в условиях длительного безводного промежутка увеличивает риск развития гнойно-септических осложнений у матери и у плода (Чернуха Е.А., 2003; Garite T.J.; 2001; ., 2007; , 2007; , 2007). По мнению Graham E.M. et al, 2004, именно внутриутробная инфекция, является ведущей причиной развития тяжелых поражений головного мозга у недоношенных детей и встречается у 52-73% младенцев, рожденных у матерей с гистологически подтвержденным хориоамнионитом.
В связи с этим недостаточно изученными остаются вопросы о необходимости применения, времени и длительности оптимального курса антибактериальной терапии, а также сроках гестации и условиях для ее наиболее оправданного назначения при недоношенной беременности, осложненной ПИОВ. Edwards R.K. et al. (2000) рекомендовали проведение профилактического антибактериального курса всем беременным с ПИОВ, утверждая, что назначение антибиотиков позволяет существенно снизить инфекционные осложнения у матерей. Кроме того, назначение антибактериальной терапии при преждевременном излитии околоплодных вод по мнению Mercer B.M. et al, 1997; Mehdi A et al, 2000, способствовало более длительному пролонгированию беременности, а, следовательно, увеличению срока гестации и массы тела новорожденного, что важно для перинатальных исходов. Однако, следует обратить внимание на то, что такие пациентки и их дети зачастую требуют проведения антибактериальной терапии и после родов, а ее агрессивное назначение во время беременности осложняет эту задачу, в связи с формированием антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Не менее важным является вопрос о возможности оперативного родоразрешения в условиях длительного безводного промежутка вследствие высокого риска развития генерализованных гнойно-воспалительных осложнений у матери.
Выше изложенное, предопределило цель данного исследования: оптимизировать ведение недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, с учетом перинатальных исходов.
Для достижения поставленной цели выдвинуты следующие задачи:
Выявить факторы риска угрозы преждевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод.
С учетом сроков гестации провести сравнительную оценку перинатальных исходов при активной и выжидательной тактике ведения недоношенной беременности, осложнившейся ПИОВ.
Оценить значимость антибактериальной терапии в профилактике и лечении инфекционных осложнений у матери и плода при выжидательной тактике ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ.
Определить влияние профилактического назначения антибактериальной терапии с учетом чувствительности к микроорганизмам.
Выявить значимость эмпирического назначения антибактериальной терапии на фоне развившегося хориоамнионита с учетом внутриутробного инфицирования плода и гнойно-воспалительных заболеваний у матери.
Оценить риск осложнений при выполнении кесарева сечения у пациенток с ПИОВ и длительным безводным промежутком.
Научная новизна исследования
в ходе исследования отмечено, что у беременных с угрозой преждевременных родов, изменение биоценоза влагалища связано с персистенцией E.coli, Streptococcus agalactiae В, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Staphylococcus aureus, что может быть как причиной, так и следствием ПИОВ и развития инфекционного процесса в организме матери и плода.
при ПИОВ эффективной является антибактериальная терапия, назначенная с профилактической целью, до развития клинических проявлений инфекционно-воспалительных осложнений в организме матери. Применение антибиотиков с лечебной целью при имеющихся клинических проявлениях хориоамнионита является малоэффективным и не снижает риск развития внутриутробной инфекции.
у недоношенных детей, родившихся в следствие ПИОВ, СДР тяжелой степени, ВЖК III-IV степени, связаны как с незрелостью тканей дыхательной и нервной систем, так и с развитием внутриутробной инфекции.
Практическая значимость работы
Установлено, что до 34 недель гестации обосновано преимущество выжидательной тактики ведения преждевременных родов, инициированных ПИОВ, над активной, что связано со снижением вероятности развития ВЖК III-IV степени и тяжелого СДР у недоношенных новорожденных.
С учетом перинатальных исходов определена тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, и принципы назначения антибактериальной терапии в зависимости от сроков гестации и наличия хориоамнионита.
Выявлены показания к оперативному родоразрешению при длительном безводном промежутке и недоношенной беременности.
Положения, выносимые на защиту:
-
Выжидательная тактика ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ до 34 недель гестаци, по сравнению с активной, способствует снижению у новорожденных частоты асфиксии, синдрома дыхательных расстройств и ВЖК III-IV степеней.
-
Хориоамнионит, развившийся в результате длительного безводного промежутка у пациенток с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ, ухудшает перинатальные исходы, приводя к внутриутробному инфицированию и увеличению частоты синдрома дыхательных расстройств (СДР) тяжелой степени, внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) III-IV степени.
-
Профилактическая антибактериальная терапия с учетом ее чувствительности к микроорганизмам у пациенток с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ, способствует длительному пролонгированию беременности и профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у матери и плода бактериального генеза. Использование антибиотиков на фоне клинической симптоматики хориоамнионита является малоэффективным и не улучшает перинатальные исходы.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенной работы внедрены в практику Центра планирования семьи и репродукции, Перинатального Медицинского Центра, родильного дома № 10 г. Москвы, родильного дома № 3 г. Москвы, а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для студентов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной печати.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); межвузовской конференции «Современные технологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2006); объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, врачей Центра планирования семьи и репродукции.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 175 страницах, иллюстрированы 40 таблицами и 9 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения указателя литературы, включающего 71 отечественных и 226 зарубежных источников.
