Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1. Современные представления об этиологии и патогенезе преэклампсии.
1.1. Определение и эпидемиология преэклампсии. 11
1.2. Классификация преэклампсии . 12
1.3. Этиология и патогенетические механизмы развития преэклампсии. 13
1.4. Факторы риска развития преэклампсии. 21
1.5. Прогнозирование преэклампсии. 22
2. Основные концепции лечения и профилактики преэклампсии на современном этапе .
2.1. Медикаментозная терапия гестоза 27
2.2. Современные способы профилактики преэклампсии . 31
3. Влияние преэклампсии тяжелой степени на рост и развитие плода, перинатальную заболеваемость и смертность. 33
4. Отдаленные исходы развития детей при тяжелом гестозе.
Глава 2 Материалы и методы
Результаты собственных исследований 49
Глава 3 Социально-биологическая и клиническая характеристика беременных с тяжелой преэклампсией.
Глава 4 Характер течения беременности и родов у женщин с тяжелой преэкламсией
4.1. Особенности течения первой половины беременности
4.2. Особенности течения второй половины беременности у женщин с тяжелой преэклампсией
4.3. Особенности течения родов у женщин с тяжелой преэклампсией
Глава 5 Состояние новорожденных и детей в течение первого года жизни у женщин с тяжелой преэклампсией
Глава 6 Экспрессия Толл-подобных рецепторов в эндоцервиксе у женщин с тяжелой преэклампсией
Глава 7 Способ прогнозирования тяжелой преэклампсии в первой половине беременности
Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Классификация преэклампсии
- Современные способы профилактики преэклампсии
- Особенности течения второй половины беременности у женщин с тяжелой преэклампсией
- Особенности течения родов у женщин с тяжелой преэклампсией
Классификация преэклампсии
Преэклампсия является на протяжении долгого времени ведущей причиной материнской и плодовой/младенческой заболеваемости и смертности, а также неблагоприятных перинатальных исходов (J.A. Hutcheon et al, 2011; С.Н. Backes et al, 2011; E. Eiland et al., 2012). Распространенность преэклампсии в общей популяции развитых стран составляет 0,5-8% от всех беременностей и зависит от региона проживания женщины. Этот факт получил развернутое описание в трудах зарубежных ученых (N. Winer et al, 2008; L. Duley, 2009; S. Ghazal-Asward et al., 2012). В РоссииПскоиП Федерации наличие данного осложнения составляет 12-25% от общего числа беременных, из них тяжелые формы достигают уровня 8-10% (В.Н. Серов и соавт., 2001; Г.Т. Сухих и соавт., 2010). В 20-30% случаев ПЭ осложняется преждевременными родами, а перинатальная смертность при данном осложнении достигает 12%, в 3-4 раза превышая популяционную (Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая, 2008). Основными факторами, определяющими ПЭ, как причину материнской смертности, но данным отчета Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2007г) являются: несовершенство ведения женщин высокой группы риска по развитию преэклампсии в условиях женской консультации и акушерского стационара, отсутствие или недостаточность профилактических мероприятий, недооценка истинной тяжести, запоздалое родоразрешение, неадекватное лечение и полипрагмазия (Сидорова И.С., 2010).
Преэклампсия представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, развивающееся после 20 недели (F. G. Cunningham et al, 2010 U.D. Anderson et al, 2012), основу которого составляет генерализованный вазоспазм, гиповолемия, нарушение гемореологических свойств крови, микроциркуляции и водно-солевого обмена. Развитие гестоза связано с невозможностью адаптационных систем организма матери обеспечивать потребности развивающегося плода, что выражается в диффузионно-перфузионной недостаточности плаценты различной степени выраженности (Б.М. Венцковский и соавт., 2005; Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая, 2008; C.H. Backes et al, 2011).
К настоящему времени в мире разработано множество классификаций преэклампсии, учитывающих различные аспекты данной патологии, что во многом отражает сложность и неоднозначность изучаемой проблемы (Б.М. Венцковский и соавт., 2005; Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая, 2008). В литературе для обозначения одного и того же осложнения беременности, возникающего после 20 недель беременности и сопровождающегося двумя или тремя основными проявлениями (отеками, гипертензией и протеинурией) предлагаются самые различные термины: гестационная гипертензия, токсемия, гестоз, преэклампсия, а при наличии эклампсического судорожного припадка эклампсия (Г. М. Савельева и соавт., 2009).
В большинстве стран мира принято выделять четыре основные формы артериальной гипертензии у беременных: хроническую артериальную гипертензию, гестационную гипертензию, преэклампсию/эклампсию и преэклампсию/ эклампсию, развившуюся на фоне хронической артериальной гипертензии (American College of Obstetricians and Gynecologists, European Society of Hypertension (ESH), European Society of Cardiology (ESC), Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand и другие) [I.G. Fabry., et al, 2010]. В соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997г. No 170 (с изменениями от 12 января 1998 г.) «О переходе органов и учреждении здравоохранения России ПскоиП Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» (далее - МКБ Х), для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться терминология МКБ Х. (см. Приложение 2).
Несмотря на активное изучение, этиология преэклампсии по-прежнему остается неизвестной. По современным представлениям, ПЭ является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого определенную роль играют факторы внешней среды, реализующие свое действие на фоне генетической предрасположенности. По мнению большинства исследователей основным фактором развития преэклампсии является эндотелиальная дисфункция (Мондоева С. С. и соавт., 2008; Сидорова И. С. и соавт., 2009; Соколян, А. В., 2009; Солоницин А.Н., 2008; Сухих Г.П. и соавт., 2010; Bussen S.. 2010 Challis Ж. 2009; Chen Q. 2009 Drost JT. 2010 Lamarca B. 2010. McSharry С 2010 Petrozella L 2012). Известно, что материнская эндотелиальная дисфункция развивается еще до клинических проявлении преэклампсии и сохраняется после родоразрешения до 3 лет в сосудах макро- циркуляции (Y. Yinon et al, 2010) и до 25 лет - в сосудах микроциркуляции (C.S. Evans, et al, 2011; A.S. Kvehaugen et al., 2011).
Механизм развития эндотелиальной дисфункции остается до конца не изученным, однако показано, что основную роль в ее развитии играет плацентарный фактор (Е.М. Шифман 2003; В.В. Авруцкая и соавт., 2007).
Важной особенностью плацентации у человека является прямой контакт клеток трофобласта с кровью матери, а также преобразование его в клетки эндотелиального типа. Эндотелиальная трансформация изначально неэндотелиальных клеток запрограммирована генетически и необходимо для успешной инвазии трофобласта в кровеносные сосуды матки (Е. Eiland et al., 2012).
Современные способы профилактики преэклампсии
Единственным этиотропным методом лечения гестоза является родоразрешение, проведенное с учетом интересов матери и плода.
Основным способом лечения тяжелого гестоза является своевременное родоразрешение с учетом срока гестации. При сроке беременности менее 34 недель практикуется выжидательная тактика с целью улучшения неонатального исхода, но без ущерба для безопасности матери. При наличии возможности, за 48 часов до родоразрешения пациентке вводятся глюкокортикоиды для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденного (А.Д. Подтетенев, 2004; Б.М. Венцковский и соавт., 2005).
Первое место в патогенетической терапии гестоза занимает инфузионная терапия. Целью ее является восстановление нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, устранение гиповолемии, гемоконцентрации, электролитных и метаболических нарушений. Показаниями для проведения инфузионной терапии является гестоз средней и тяжелой степени, ВЗРП (E. Eiland et al., 2012). Инфузионную терапию проводят под контролем уровня гематокрита (не ниже 27% и не выше 35%), диуреза (не менее 35-50 мл/час), центрального венозного давления (5-60 см водного столба), показателей гемостаза (антитромбин III не менее 70%), АД и уровня общего белка крови (не меньше 60 г/литр). Для инфузионной терапии используются реополиглюкин, свежезамороженная плазма, альбумин, раствор Рингера-Локка, кристаллоиды (Э.К.Айламазян, Е.В.Мозговая, 2008).
Наиболее эффективным препаратом для профилактики развития эклампсии у пациенток с преэклампсией является раствор сульфата магния (S.D. McDonald et al., 2012). Исследования показали, что сульфат магния уменьшает пульсационный индекс (ПИ) сосудов плода, матки и пуповины (S. Dasgupta et al., 2012; Y. Wang et al., 2012). Тем не менее, снижения уровней ангиогенных факторов в плазме крови пациенток, находящихся на терапии сульфатом магния, отмечено не было (A.S. Souza et al., 2009).
Предполагается, что сульфат магния оказывает также противовоспалительное действие, так как было отмечено снижение плацентарной секреции интерлейкина-6 (M.A. Vadnais et al., 2012).
Одной из групп антигипертензивных препаратов, используемых при гестозе, являются препараты центрального действия. Наиболее широко используется метилдопа, который является пролекарством, метаболизирующимся до альфа-метилнорадреналина. Механизм его действия заключается в вытеснении норадреналина из нейросекреторных пузырьков адренергических нервных окончаний. Снижение АД происходит постепенно, через 6-8 часов. Препарат не считается тератогенным на основе некоторых данных и сорокалетнего опыта применения. Лечение метилдопой предотвращает развитие тяжелой гипертензии во время беременности и не оказывает неблагоприятного воздействия на маточно-плацентарный кровоток (N. Arulkumaran et al., 2013).
Побочные эффекты этого препарата связаны с центральным альфа адреноблокирующим эффектом, что может привести к снижению умственной активности, нарушению сна и в некоторых случаях к депрессии (B. Muracevic et al., 2013).
Эффекты, подобные метилдопе, оказывает клофелин, селективный агонист альфа-2 рецепторов. Во время беременности используется в основном для терапии, резистентной к другим препаратам гипертензии (N. Arulkumaran et al., 2013).
Бета-блокаторы также используются для терапии гипертензии во время беременности. Показано, что эффективность этих препаратов значительно выше, чем метилдопы. Однако остаются сомнения в их безопасности, так как в нескольких исследованиях было показано, что имеется связь низкой массы тела при рождении и применением бета-блокаторов во время беременности. Ни один из препаратов этого класса не оказывает тератогенного влияния. Парентаральное введение бета-блокаторов вызывает клинически незначимую брадикардию у новорожденных (J.T. Repke, 2013).
Неселективные бета-блокаторы широко применяются в настоящее время. Пероральное применение лабеталола считается сходным по безопасности и эффективности с метилдопой (S. McCoy et al., 2009). Побочными эффектами данного класса препаратов является повышенная утомляемость, непереносимость физических нагрузок, сужение периферических сосудов, бронхоспазм, в редких случаях возможна гипогликемия у новорожденного (W.H. Frishman et al., 2006).
Альфа адреноблокаторы периферического действия применяются во время беременности при подозрении на наличие феохромоцитомы. В литературе имеются немногочисленные сведения об опыте применения этих препаратов для терапии гестоза, поэтому их регулярное использование не рекомендуется (S. Grodski et al., 2006).
Блокаторы кальциевых каналов используются для лечения хронической гипертонии, гестоза легкой степени и гипертензии, ассоциированной с преэклампсией. Как нифедипин, так и верапамил не являются тератогенными в первом триместре беременности и не вызывают снижения маточно-плацентарного кровотока. К побочным эффектам блокаторов кальциевых каналов относятся тахикардия, периферические отеки, головная боль и покраснение лица (L.A. Magee et al., 2011).
Некоторую настороженность вызвало использование нифедипина совместно с сульфатом магния для предотвращения эклампсии. Взаимодействие нифедипина и сульфата магния блокирует нервно-мышечную передачу, миокарда, а некоторых случаях сосудистую недостаточность. Необходимо отметить, что в последних исследованиях повышенного риска при совместном применении этих препаратов обнаружено не было (T. Podymow, P. August, 2008). Диуретики могут быть использованы при гестозе как самостоятельно, так и совместно с другими препаратами. Данные о том, что эти препараты могут значимо снижать объем циркулирующей крови и тем самым вызывать ВЗРП не подтвердились в крупных исследованиях (S. Thangaratinam et al., 2011). Гидрохлортиазид может приниматься на протяжении всей беременности, однако его необходимо использовать в низких дозах (от 12,5 до 25 мг в сутки) с целью минимизации побочных эффектов, таких как нарушенная толерантность к глюкозе и гипокалиемия (L.A. Magee et al., 2011). Применение спиронолактона не рекомендуется из-за его антиандрогенного воздействия на плод (L.A. Magee et al., 2011). Вазодилататоры (гидралазин) применяются для лечения резистентных форм гипертензии совместно с другими препаратами. Побочные эффекты его обусловлены чрезмерной вазодилатацией и активацией симпатической нервной системы (головная боль, тошнота, тахикардия, приливы). Длительное употребление гидралазина может привести к развитию полинейропатии и иммунным реакциям, включая медикаментозную волчанку. Данные, указывающие на тератогенность гидралазина отсутствуют, однако сообщалось о повышенной частоте неонатальной тромбоцитопении и волчанки (Vest AR et al., 2012).
Особенности течения второй половины беременности у женщин с тяжелой преэклампсией
Гестоз является одной из наиболее частых причин неблагоприятных пренатальных исходов. Осложнения, развивающиеся у детей при тяжелом гестозе, определяются комплексом гипоксических и метаболических нарушений, связаны с незрелостью сердечно-сосудистой системы, что является основным фактором нарушения ауторегуляции церебрального кровотока и поражения центральной нервной системы. Наиболее частыми патологиями у детей при гестозе в антенатальном периоде являются хроническая гипоксия и задержка роста плода, а также их сочетание, в постнатальном периоде – недоношенность, респираторный дистресс-синдром, асфиксия, церебральные нарушения (О.Ш. Шаряпова, 2008; О. В. Филиппов, 2009).
Учитывая прогрессирующий характер течения преэклампсии, раннее родоразрешение часто является единственным способом снижения материнской заболеваемости и смертности. С другой стороны, основной задачей акушерства является рождение функционально зрелых младенцев, которые смогут адаптироваться ко внеутробной жизни без необходимости проведения интенсивной терапии. Таким образом, при беременности, осложненной тяжелым гестозом, важно найти компромисс между необходимостью достижения плодом внутриутробного созревания и риском пролонгирования беременности (B.M. Sibai et al., 2003; B. Haddad et al., 2005). В настоящее время, не зависимо от тяжести течения гестоза, родоразрешение рекомендуется проводить в 37 недель беременности. Для пациенток с тяжелым гестозом и преэклампсией родоразрешение рекомендуется проводить не позднее 34 недель беременности. Тем не менее, нет никаких четких рекомендаций об оптимальном родоразрешении пациенток с легким гестозом от 34 до 36 недель беременности, которые остаются в стабильном состоянии (B.M. Sibai, 2006). По данным О.Ш. Шаряповой (2008), наиболее неблагоприятными сроками гестации при рождении являются 25-34 недели и 42 неделя и более. Хотя считается, что большинство поздних преждевременных родов при беременности, осложненной нетяжелым гестозом, обусловлены показаниями со стороны матери или плода, данные последних исследований свидетельствуют о том, что зачастую преждевременное родоразрешение проводится без соответствующих показаний (J.R. Barton et al., 2011).
В настоящее время частота преждевременных родов неуклонно растет. С 1992 по 2002 частота поздних преждевременных родов выросла примерно в 2 раза (M.J. Davidoff et al., 2006), несмотря на то, что преждевременно рожденные дети являются физиологически незрелыми, по сравнению с детьми, родившимися в срок и подвержены значительному риску развития множества осложнений (J.A. Martin et al., 2007).
Преэклампсия является причиной каждых 4-х преждевременных родов (В.Н. Дуда, Н. В. Волчок, 2006). Перинатальная заболеваемость значительно выше у преждевременно рожденных детей. По данным В.М. Рыбина (2007), на преждевременные роды приходится более 60% перинатальных потерь при беременностях, осложннных ПЭ. Во многих исследованиях показано, что у недоношенных детей риск развития таких осложнений как РДС, тахипноэ новорожденных, персистирующая легочная недостаточность и дыхательная недостаточность значительно выше, по сравнению с доношенными детьми (G.G. Dudell, L. Jain, 2006; L. Jain, 2008). Важно отметить, что данные исследований свидетельствуют о значительном снижении частоты РДС после 34 недели беременности (W.M. Gilbert et al., 2003). Также было показано, что младенцам, рожденным на 34 неделе беременности в 18 раз чаще требуются длительные ингаляции кислородом и в 19 раз чаще – длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), по сравнению с младенцами, рожденными на 38-40-ой неделе гестации (G.J. Escobar et al., 2006).
ПЭ характеризуется снижением маточно-плацентарного кровотока, что является значимым фактором развития ВЗРП. Частота развития плацентарной недостаточности при преэклампсии достигает 66,3%, что является одним из наиболее значимых факторов неблагоприятных перинатальных исходов при данной патологии (Э.К.Айламазян, Е.В.Мозговая, 2008). Установлено, что новорожденные от матерей с гестозом, сопровождающимся плацентарной недостаточностью и признаками нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде, относятся к группе риска по развитию в течение первых лет жизни признаков поражения нервной системы, нарушений моторного и речевого развития, соматической патологии, а в дальнейшем – повышенной детской заболеваемости, социальной дезадаптации, трудностей школьного обучения (М.В. Рыбин, 2007; А.Э. Каспарова и соавт., 2012).
Интенсивность маточно-плацентарного кровотока является основным фактором, определяющим поступление крови к плоду. При нарушении снабжения плаценты кровью компенсаторно увеличивается площадь капиллярной сети плодовой части плаценты. Для стимуляции ангиогенеза выделяется VEGF, который подавляет выработку фактора роста плаценты, тем самым замедляя ее развитие (P. Murthi et al., 2012).
Раннее начало и длительное течение даже неосложненной преэклампсии приводит к ВЗРП в 65% случаев, появление которой также оказывает влияние на течение, прогрессирование и тяжесть заболевания. Данные исследований показали, что снижение веса плода ниже 10-ого перцентиля, независимо от срока гестации, значительно увеличивает перинатальную смертность (C.H. Backes et al., 2011).
Частота внутриутробной гипоксии плода в исследовании Е.В. Юдиной (2002) составила 15,8%, в группах низкого перинатального риска – 6,8%, в группе высокого риска – 52,2%. Частота ВЗРП варьирует от 3 до 24% при доношенной беременности и от 18 до 24% при недоношенной (В.И. Кулаков и соавт., 2004). По данным В.М. Рыбина (2007), хроническая гипоксии плода и синдром задержки роста плода при гестозе выявляется в 36,65% и 73,3% случаев соответственно, что в 2 и 2,9 раза чаще, чем у беременных без гестоза. Кроме того, развитие гестоза связано более чем с 3-х кратным увеличением частоты оперативного родоразрешение (кесарево сечение) и 2-х кратным увеличением показателя перинатальной заболеваемости. Важно отметить, что во всех случаях перинатальных потерь отмечается среднетяжелое и тяжелое течение гестоза с развитием суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности (В.М. Рыбин, 2007).
Особенности течения родов у женщин с тяжелой преэклампсией
Уровень диастолического артериального давления у беременных опытной группы также превышал значения АД у женщин контрольной группы и составлял 95,01±7,67 мм.рт.ст. и 76,78±8,31 мм.рт.ст. соответственно (p 0,05).
Анализируя наличие осложнений в родах у беременных с тяжелой преэклампсией (таблица 20) было установлено, что число родов без осложнений в первой группе женщин составляло всего 27,12±5,79%, а в контрольной группе этот показатель составил 72,09±4,84% (p 0,05).
По отдельным видам осложнений, которые отмечались в родах у исследуемых женщин, достоверных отличий установлено не было. Таблица 20 Осложнения родов у женщин с преэклампсией
Проведенные операции при родоразрешении женщин с тяжелой преэклампсией представлены в таблице 21. Из данных таблицы 21 видно, что количество беременных, роды которых прошли без каких-либо операций с тяжелой преэклампсией составляло всего 20,34±5,24%, что в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе беременных, у которых этот показатель был равен 51,16±5,39% (p 0,05).
В группе беременных с тяжелой преэклампсией, которым проводились амнио- и эпизиотомия было достоверно значительно меньше, чем у женщин из группы контроля (p 0,05).
Это связано с тем, что большая часть (76,27±5,54%) была родоразрешена путем операции кесарево сечение, в контрольной группе число таких женщин составило всего 10,47±3,30 (p 0,05). Таблица 21 Операции в родах у женщин с тяжелой преэклампсией - различия достоверны по отношению к контрольной группе (p 0,05) По другим видам оперативных вмешательств в родах достоверных различий между группами выявлено не было.
Исходя из вышесказанного можно заключить, что женщины, у которых во второй половине беременности развилась клиническая картина тяжелой преэклампсии характеризовались определенными особенностями в течении беременности и родов.
Число женщин с не осложненным течением первой половины беременности в обеих группах было одинаковым. Но у группы беременных с преэклампсией в первой половины гестации отмечалось большая частота токсикоза и сочетанной патологии. Следует отметить, что у этих беременных в 8 раз реже встречалась анемия.
Из лабораторных показателей в данной группе имело место увеличение уровня гемоглобина, что может говорить о начинающейся гемоконцентрации, которая играет важную роль в патогенезе преэклампсии, и данный факт можно использовать для создания прогноза будущего серьезного осложнения беременности. Подобные данные имеются в литературе (S. Altnbas et al., 2012).
Аналогичная тенденция прослеживалась и в уроне билирубина, который достоверно превышал уровень контрольной группы на 3,76 мкмоль/л.
В показателях гемостаза установлено достоверное повышение концентрации фибриногена в сравнении с контролем, что также может свидетельствовать о раннем начале патологических изменений системы свертывания крови и может служить ранним предиктором развития гестоза.
Во второй половине беременности у женщин с тяжелой преэклампсией имела место, также как и в первой половине, достоверно более редкая встречаемость анемии, почти в 5 раз, и, более чем в 2 раза, частое сочетание нескольких видов акушерских осложнений течения беременности, что соответствует данным других авторов (O.A. Amburgey et al., 2009)
В лабораторных показателях у женщин с преэклампсией перед родоразрешением было отмечено достоверное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, что может свидетельствовать о глубоких изменениях системы крови вследствие тяжелой преэклампсии и соответсвует результатам современных исследований (Е.Г. Сюндюкова и соавт., 2013).
В показателях лейкоцитов и лейкоцитарной формулы имело место достоверное повышение общего уровня лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, что может свидетельствовать о возможном наличии воспалительной реакции, что также, данным ряда авторов (A. Shamshirsaz et al., 2012), является одним из компонентов патогенеза гестоза
В биохимических показателях крови было установлено снижение концентрации общего белка и повышение концентрации глюкозы, что также соответствует данным других исследователей (В.Е. Радзинский и соавт., 2009).
Система гемостаза перед родоразрешением характеризовалась достоверным повышением уровня фибриногена, также, как и в первой половине гестации. Это является показателем развивающегося хронического ДВС-синдрома, который характерен для тяжелых форм преэклампсии и является доказанным другими авторами (Репина М.А., 2005).
В отличие от первой половины беременности, когда не было отмечено никаких изменений в общих показателях мочи, перед родоразрешением у беременных первой группы установлено достоверное повышение уровня белка (протеинурия) и содержания лейкоцитов, что является признаками тяжелого течения преэклампсии и отмечено другими исследователями (Tuffnell D. J., 2006) .
При родоразрешении у женщин с тяжелой преэклампсией имели место более ранние сроки завершения беременности, большая кровопотеря и более высокие значения артериального систолического и диастолического давления.
Из оперативных вмешательств отмечалось значительно более частое применении операции кесарево сечение у беременных с преэклампсией и меньшее число амнио- и эпизиотомий.
Исходя из сказанного следует, что беременны, у которых в дальнейшем развилась тяжелая преэклампсия, уже в первой половине гестации имели некоторые клинические и лабораторные особенности, которые можно использовать при построении индивидуального прогноза данного грозного осложнения течения беременности.
Особенности второй половины беременности и родоразрешения были патогенетически связаны с уже развившейся преэклампсией, что подтверждается данными литературы (Е.В. Мозговая и соавт. 2003)
