Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время приоритетными задачами акушерства является не только безопасное материнство, то есть профилактика осложнений беременности и прогрессирования соматической патологии у беременной, но и обеспечение «здорового старта жизни» будущих поколений. Решение данных задач особое звучание приобрело в России за последние десятилетия. Демографический кризис в России на рубеже тысячелетий, явившийся результатом социальных, экономических и политических потрясений, характеризуется устойчивой депопуляцией, старением населения и сверхвысокой заболеваемостью всех возрастных групп. В этих условиях сохранение здоровья рождающихся детей является приоритетной задачей социальной политики и фактором национальной безопасности.
С другой стороны, в результате прогресса медицинской науки существенным образом изменились представления о целом ряде патофизиологических процессов в организме матери и плода во время беременности, в родах и в послеродовом периоде (Barker D.J.P. и соавт., 1989; Lithell H., 1999; Курцер М.А., 2001; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2002, 2004; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; ДеЧерни А.Х., Натан Л., 2008; Торчинов А.М., 2010).
Широкое распространение получили новые технологии и принципы диагностики, лечения, профилактики многих осложнений беременности и родов, а также экстрагенитальной патологии, что позволило «разрешить» беременность женщинам со многими соматическими проблемами в стадии компнсации и субкомпенсации (Серов В.Н. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2002, 2004; Шарапова О.В., 2003, 2007; Макаров И.О., 2009).
Значительное развитие получила перинатология (Blaas H.G., 1990; Kurjak А., 1999; Савельева Г.М., 1997; Милованов А.П., 1999; Сичинава Л.Г., 1997, 2007, 2009; Серова О.Ф., 2000; Торчинов А.М., 2006; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007).
Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Barker D.J.P. и соавт., 1989; Lithell H., 1999; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Стрижаков и соавт., 2003, 2008; Макаров И.О., 2006, 2009; Сичинава Л.Г., 2007, 2009). Среди них ведущее значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности, которая, как известно, является симптомокомплексом, сопровождающим практически все осложнения беременности.
К наиболее опасным осложнениям беременности относятся гестозы, частота которых высока (до 40%) и не имеет тенденции к снижению и которые определяют высокие показатели материнской и детской патологии и смертности (Стрижаков А.Н., 2000; Серов В.Н., 2003; Сидорова И.С., 2003, 2006; Венцковский Б.М., 2005; ДеЧерни А.Х., Натан Л., 2008; Макаров И.О., 2006, 2009). Частота ФПН у пациенток с гестозами составляет до 66,3 % (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Мусаев З.М., 1998, 2003; Стрижаков и соавт., 1998, 2001, 2003, 2008).
Гестозом называют патологические состояния беременных, возникающее в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов и характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушения функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения. Нарушения, проявляющиеся в ранние сроки беременности (чаще в первом триместре, а в тяжелых случаях, и в начале II триместра беременности), относят к ранним токсикозам. Наиболее частое клиническое проявление раннего токсикоза – рвота беременных. Рвота встречается в 50-80% беременностей и является одним из более ранних проявлений нарушений адаптации организма к беременности и сопровождается нарушениями взаимоотношений между корой и подкорковыми образованиями, гормональными, обменными, иммунологическими и гемодинамическими сдвигами, обуславливающими вероятность развития осложнений второй половины беременности (плацентарная недостаточность, нефропатия, преэклампсия) (Радзинский В.Е., 2002).
Таким образом, тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний и осложнений беременности, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, делает проблему оценки становления всей маточно-плацентарной системы основополагающей для решения задачи снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, имеющей глубокую социальную значимость.
Поэтому несмотря на достаточную изученность данной проблемы (используемые в настоящее время методы исследования состояния плода и фетоплацентарной системы в целом отражают различные аспекты ее функционирования), стоит задуматься о параллельном использовании нескольких разнонаправленных методик, что повысит информативность ранней диагностики осложнений беременности (плацентарной недостаточности, гестоза), что позволит проводить своевременную их профилактику.
Цель исследования:
Разработать комплексную систему оценки системы мать-плацента-плод (включая эхографическую оценку особенностей развития плодного яйца, изучение становления гемодинамики эмбриона/плода, уровней лептина и продукции факторов роста) у женщин с ранним токсикозом для прогнозирования течения и исходов беременности и разработки рационального комплексного подхода к ведению беременности.
Задачи исследования:
изучить особенности течения беременности и исходы родов у беременных со среднетяжелым и тяжелым ранним токсикозом по данным ретроспективного исследования;
определить эхографические параметры развития эмбриона и экстраэмбриональных структур в I триместре у женщин с ранним токсикозом;
выявить особенности становления гемодинамики в системе мать-плацента-плод при наличии рвоты беременных, определить влияние раннего токсикоза на становление плодового и экстраэмбрионального кровотока;
исследовать особенности продукции лептина у женщин с ранним токсикозом и определить значимость метаболических нарушений в оценке степени тяжести раннего токсикоза и в прогнозировании развития гестоза и плацентарной недостаточности;
изучить уровни факторов роста (СЭФР, ФРП и ИФР-1) у женщин со среднетяжелым и тяжелым ранним токсикозом и определить их роль в патогенезе развития осложнений гестации и прогнозировании неблагоприятных исходов беременности;
оценить эффективность комплексного подхода к терапии у беременных с ранним токсикозом, основанного на оценке эхографических и допплерометрических особенностей эмбриоплацентарной системы, уровней лептина и продукции факторов роста.
Научная новизна
Впервые разработана система комплексного обследования беременных с ранним токсикозом среднетяжелого и тяжелого течения с первого триместра беременности на основании оценки состояния матери и плода с использованием эхографической оценки развития эмбриона и внезародышевых структур (хорионической и амнионической полостей, экзоцелома, желточного мешка и хориона), допплерометрического исследования особенностей становления кровообращения в маточно-плацентарно-плодовой системе с ранних сроков и до конца гестации, изучения уровня лептина в сыворотке крови и продукции факторов роста.
Впервые показана четкая взаимосвязь между степенью тяжести рвоты беременных и нарушениями формирования системы мать-плацента-плод с первого триместра гестации, а также последующим развитием осложнений беременности, таких как плацентарная недостаточность, гестоз, преждевременные роды.
Впервые в акушерской практике проведено изучение уровней лептина у женщин с ранним токсикозом с определением значимости метаболических нарушений в оценке степени тяжести рвоты беременных и в патогенезе осложнений второй половины беременности.
Показано, что уровень СЭФР повышается в I триместре по сравнению с неосложненной беременностью при рвоте средней степени тяжести в 2,04 раза, при рвоте тяжелой степени (чрезмерной) – в 2,54 раза, что свидетельствует о прогрессирующих нарушениях инвазии трофобласта и условий плацентации, формирующейся дисфункции эндотелия и локальной хориальной ишемии.
Четко обоснована эффективность дифференцированного подхода к терапии у беременных с ранним токсикозом, основанного на оценке эхографических и допплерометрических особенностей эмбриоплацентарной системы, уровней лептина, продукции факторов роста.
Доказано, что формирующиеся нарушения плацентации, системные нарушения метаболизма, а также локальная, а затем и системная эндотелиальная дисфункция при рвоте беременных среднетяжелого и тяжелого течения обуславливают значительное повышение потенциально опасных для матери и плода осложнений гестации.
Практическая значимость
Убедительно показано, что рвота беременных среднетяжелой и тяжелой степени является серьезным осложнением беременности в I – начале II триместрах, предопределяющем повышение частоты осложнений беременности, таких как преждевременные роды (14,3%), гестоз (51,7%), плацентарная недостаточность (76,2%). Дети от матерей с рвотой беременных угрожаемы по перинатальной патологии (гипотрофии (26,5%), поражении нервной системы преимущественно гипоксически-ишемического генеза (14,3%), асфиксии новорожденных (11%)).
Показано, что у беременных с ранним токсикозом наблюдаются существенные метаболические сдвиги. Тенденция к повышению уровня лептина у беременных с ранним токсикозом является маркером нарастания степени тяжести и неэффективности проводимой терапии, что позволяет использовать исследование лептина для контроля за эффективностью терапии.
Убедительно показано, что только комплексный подход к терапии раннего токсикоза, базирующийся на результатах ультразвукового, допплерометрического исследования, оценки уровня лептина в сыворотке крови беременной, а также продукции факторов роста позволяет избежать развития среднетяжелых и тяжелых форм гестоза, добиться снижения частоты его развития в 2,62 раза, преждевременных родов – в 2 раза, СЗРП – в 5,06 раз (в основной группе развивался только СЗРП I степени), гипоксии плода – в 7,88 раз. Использование комплексного подхода к обследованию и лечению пациенток с ранним токсикозом позволило избежать преждевременных родов и досрочного родоразрешения, снизить частоту экстренного оперативного родоразрешения в 3,1 раза. При комплексном подходе удается избежать рождения детей в состоянии асфиксии, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, перевода на II этап выхаживания, а также гипоксически-ишемического поражения ЦНС, аспирационного синдрома у новорожденных.
Основные положения, выносимые на защиту
Беременные с рвотой беременных средней степени тяжести и тяжелой представляют группы высокого риска преждевременных родов, анемии беременных, развития гестоза и плацентарной недостаточности, что требует своевременного начала комплексной терапии с учетом результатов ультразвукового и допплерометрического обследования, оценки уровня лептина и продукции факторов роста, а также профилактики плацентарной недостаточности и СЗРП.
Тактика ведения беременных с рвотой среднетяжелого и тяжелого течения должна основываться на данных комплексного ультразвукового обследования, проводимого не позднее 12 недель гестации, с определением особенностей роста эмбриона/плода, динамики допплерометрических показателей, изучения уровня лептина и продукции факторов роста.
Определение показателей уровней факторов роста в комплексе с оценкой уровня лептина, фетометрией, допплерометрическим исследованием кровотока позволяет прогнозировать развитие и оценивать степень тяжести гестоза и плацентарной недостаточности, а также проводить оценку эффективности терапии, что позволяет своевременно решить вопросы акушерской тактики.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2007); ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009); X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).
Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 30.06.2011 г. (протокол № 15).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 175 страницах машинописного текста, иллюстрированы 26 таблицами и 23 рисунками. Библиография включает 334 публикации: 137 отечественных и 197 зарубежных авторов.
