Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Неразвивающаяся беременность 10
1.1. Факторы риска и причины внутриутробной гибели плода (эмбриона) . -
1.2. Принципы ведения пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений -
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Общеклинические методы исследования -
2.2.2. Инструментальные методы исследования 48
2.2.3. Морфологические методы исследования 51
Глава 3. Комплекс лечебно-диагностических, реабилитационных мероприятий для женщин, имевших в анамнезе неразвивающиеся беременности 53
3.1. Прегравидарная подготовка женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе
3.2. Ведение периода гестации у изучаемого контингента женщин 61
Глава 4. Клинические особенности течения беременности у женщин с несостоявшимся абортом в анамнезе 65
4.1. Течение беременности в I, II и III триместрах -
4.2. Исходы беременности, родов для матери и плода 75
4.3. Результаты морфологических исследований 82
Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Факторы риска и причины внутриутробной гибели плода (эмбриона)
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Прегравидарная подготовка женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе
- Течение беременности в I, II и III триместрах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы охраны материнства и детства являются одними из приоритетных .направлений современной медицины [28, 40, 50, 81, 102]. Неблагоприятная демографическая ситуация в нашей стране и большой процент потерь желанных беременностей обуславливают не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы [20, 42, 50, 81, 91, 113].
Невынашивание беременности (НВБ)- это интегрированный ответ женского организма на любое неблагополучное состояние здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов [6, 20, 35, 86, 121]. Несмотря на многочисленные исследования по этиологии и патогенезу этого осложнения беременности и достижения перинатального акушерства, частота его остается довольно высокой, от 10 до 25% всех желанных беременностей и не имеет тенденции к снижению [3, 21, 60, 102, 144].
Сложные социально-экономические условия, раннее начало половой жизни, распространение инфекций, передаваемых половым путем, а также рост числа беременных женщин старшего репродуктивного возраста делают проблему невынашивания беременности чрезвычайно серьезной [14, 28, 47, 54, 61, 73,87,99, 111, 136].
Потеря плода различного генеза не только сама по себе является тяжелой акушерской патологией, но и отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы в целом, ухудшает демографическую ситуацию в обществе [15, 50, 80, 113].
В структуре НВБ, особенно ранних ее потерь одно из главных мест занимает неразвивающаяся беременность (НБ). Актуальность проблемы НБ связана с высокой частотой ее в структуре репродуктивных потерь - 10-20%, а на ранних сроках - до 45-86%) и характеризуется отсутствием тенденции к снижению,
что указывает на трудности, возникающие при ведении пациенток с синдромом потери плода (СПП) [72, 92].
Многочисленные работы рассматривают генез НБ с мультифакторных позиций: эндокринных, иммунологических, генетических, инфекционных [7, 21, 33, 106, 213]. Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования данной проблемы, по данным В.М. Сидельниковой (2002), частота невыясненных причин ЫБ остается высокой (25-57%), что определяет актуальность дальнейшего изучения данной проблемы [102]. Перенесенная неразвивающаяся беременность отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщин, так как у 27,4% из них отмечается привычное невынашивание беременности [3]. Так, по данным литературы, у женщин с синдромом потери плода (СПП) в 51% наблюдений отмечается неблагоприятный для плода исход беременности. Стремление снизить данные показатели при вынашивании желанной беременности послужили поводом для поиска основных принципов ранней профилактики, своевременной диагностики и адекватной терапии осложнений беременности [6, 32, 41, 49, 77, 102, 171].
Основные трудности, связанные с изучением данной проблемы, обусловлены полиэтиологичностью НВБ и неразвивающейся беременности в частности. Некоторые причины, вызывающие прекращение ее развития, могут реали-зовываться на протяжении всей беременности, другие - в определенные сроки [4, 49, 110, 160]. В каждом случае НБ чрезвычайно важным представляется выяснение причины внутриутробной гибели эмбриона или плода для предупреждения подобных осложнений при последующих беременностях.
Отсутствие системы реабилитации и прегравидарной подготовки в 50% случаях приводит к повторным потерям беременности.
Таким образом, дальнейшее совершенствование системы лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, также прегравидарной подготовки у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе имеет большое научно-практическое значение.
Цель исследования
Разработка комплекса лечебно-диагностических, реабилитационных мероприятий беременным, имевшим в анамнезе НБ, с целью снижения частоты осложнений беременности, родов и перинатальных потерь.
Задачи исследования
Изучить наиболее частые причины, способствующие возникновению неразвивающейся беременности .
Изучить особенности течения периода гестации у женщин с НБ в анамнезе.
Оценить состояние фетоплацентарного комплекса в процессе гестации у изучаемого контингента беременных.
Разработать систему лечебно-диагностических мероприятий по рациональному ведению беременности у пациенток с НБ в анамнезе, с целью снижения перинатальных потерь.
Научная новизна исследования
Наиболее частыми причинами и факторами риска возникновения неразвивающейся беременности являются инфекции, эндокринные нарушения, тром-бофилии, иммунные нарушения, оказывающие существенное влияние на течение последующей желанной беременности.
Последующие беременности у женщин с несостоявшимся абортом/родами характеризуются высокой частотой осложнений — угрозой невынашивания, неразвивающейся беременностью, фетоплацентарной недостаточностью, анемией, тромбофилией.
Разработана научно-обоснованная система ведения беременных с несостоявшимся абортом/родами в анамнезе, от принципов реабилитации после перенесенной неразвивающейся беременности и прегравидарной подготовки до родоразрешения, что позволяет улучшить перинатальные исходы.
4. На основании полученных результатов разработаны алгоритмы обследования и лечения женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе вне и в течение беременности. Предложенные методы обследования и лечения позволяют снижать частоту осложнений беременности и перинатальных потерь.
Практическая значимость работы
С целью выявления причин потери беременности, супружеским парам с НБ в анамнезе необходимо проведение комплекса диагностических мероприятий в интергенетический период.
Женщины, имевшие НБ в анамнезе, причинами которой являются инфекции, эндокринные, иммунные факторы, тромбофилии различного генеза и их сочетания, нуждаются в проведении прегравидарной подготовки с применением медикаментозных и эфферентных методов терапии.
При последующей наступившей беременности необходимо проведение мониторинга с целью ранней диагностики и своевременного начала профилактики и терапии акушерских осложнений.
Разработанная система лечебно-диагностических мероприятий, включающая медикаментозную и эфферентную терапию (гипербарическую оксиге-нацию, плазмаферез, лазеротерапию) позволяет улучшить эффективность медицинской помощи беременным, перинатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
Наиболее частыми причинами неразвивающейся беременности являются инфекции, эндокринная патология, иммунологические факторы, тромбофилии различного генеза.
В соответствии с выявленными этиологическими факторами, целесообразно проведение прегравидарной подготовки женщинам с неразвивающейся беременностью в анамнезе.
Течение последующих беременностей с высокой частотой осложняются невынашиванием беременности, развитием фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, преждевременными родами и осложнениями в родах и послеродовом периоде.
В процессе гестации у беременных с неразвивающейся беременностью в анамнезе необходимо проведение комплексной терапии с применением медикаментозных и эфферентных методов лечения - гипербарической оксигенации, лазеротерапии, плазмафереза, что способствует снижению частоты вышеперечисленных осложнений и перинатальных потерь.
Внедрение в практику
Основные положения работы внедрены в клиническую практику ГУЗ Республиканский перинатальный центр, отделения патологии беременности Республиканской клинической больницы им.Т.Г. Куватова, женской консультации № 1, женских консультаций МУ поликлиник № 33, 43, 44, МЛПУ Клинический родильный дом № 4 г. Уфы, акушерских отделений МУЗ ЦРБ гг. Бело-рецк, Кумертау, Мелеуз, ЦГБ г.Сибай.
Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на Всероссийских, межрегиональных и республиканских научно-практических конференциях: VII-VIII Российском форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006); I межрегиональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2006); межрегиональной конференции «Экстренная и плановая анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и специализированных областях медицины» (Уфа, 2006).
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе одна статья в рецензируемом журнале.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, содержит 20 таблиц и 11 рисунков.
Указатель литературы содержит 220 работ, в том числе 128 отечественных и 92 иностранных.
Факторы риска и причины внутриутробной гибели плода (эмбриона)
Невынашивание беременности (НВБ) - одна из ведущих проблем в современном акушерстве. Несмотря на многочисленные исследования по этиологии и патогенезу этого осложнения и достижения практического акушерства, частота его остается стабильной в течение многих лет и не имеет тенденции к снижению [6, 9, 28, 50, 88, 102, 113, 133, 156 176, 181]. Известно, что потеря плода различного генеза не только сама по себе является тяжелой акушерской патологией, но и отрицательным образом сказывается в последующем на состояние репродуктивной системы в целом, ухудшает демографическую ситуацию в обществе [15, 20, 29, 40, 47, 134, 198]. Среди клинически диагностированных беременностей частота НВБ достигает 25%, по срокам гестации на долю I триместра приходится от 50 до 80% потерь [6, 78, 96]. Большинство спонтанных абортов происходит в раннем эмбриональном периоде, нередко до диагностирования беременности [25, 118, 122, 144].
Неразвивающаяся беременность (НБ) является особой формой невынашивания беременности, характеризуется длительным скрытым течением и регистрируется среди самопроизвольных выкидышей частотой 3-15% [20, 35, 51, 92, 136]. На ранних сроках на его долю приходится 45-86,6% потерь беременности [7, 14, 17,22,99, 156].
Диагноз неразвивающейся беременности ставится на основании данных ультразвукового сканирования (УЗИ) при отсутствии сердцебиения плода. При УЗИ устанавливается несколько вариантов НБ [118]. Наиболее часто встречается анэмбриония, т.е. отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 недель беременности, что наблюдается в случае гибели эмбриобласта в процессе имплантации бластоцисты в эндометрий или, реже, в течение 1-2 недель после нее, то есть до 3-4 недель беременности. Другая эхографическая картина НБ -«замершая беременность», при котором визуализируется плодное яйцо и эмбрион обычной формы и размеров без признаков жизнедеятельности плода, т. е. наблюдается прекращение жизнедеятельности уже макроскопически сформированного зародыша [7, 27, 43, 57, 118, 122, 144, 219]. Остановка развития эмбриона в среднем происходит при сроке беременности 6-8 недель, экспульсия плодного яйца - на 10-12-й неделе [67, 92, 102, 198].
Клинические признаки неразвивающейся беременности чаще всего появляются через 2-6 недель после прекращения ее развития. В большинстве случаев это связано с временным сохранением жизнеспособности трофобласта после гибели эмбриона [14, 17, 58, 152]. По срокам гестации, НВБ по типу НБ наблюдается у 68,6% женщин в I триместре, у 21,3% - во II и у 10,1% - в III триместре беременности [67, 81, 92, 102, 151]. Актуальность этой проблемы продиктована масштабами репродуктивных потерь, от 10 до 20% и характеризуется отсутствием тенденции к снижению частоты данной патологии [28, 30, 40, 185].
Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от многих факторов, действующих одновременно или последовательно [4, 10, 31, 49, ПО, 139, 160]. Одни из них непосредственно приводят к закладке аномального эмбриона, другие создают неблагоприятные условия для его нормального развития [27, 172, 175].
В настоящее время одной из ведущих причин невынашивания беременности ранних сроков принято считать генетический фактор, под которым понимают спонтанное прерывание развития эмбриона с хромосомным дисбалансом [21,22,67,186].
Основное число эмбрионов с аберрантным кариотипом гибнет в первые недели беременности. Так, в первые 6-7 недель беременности аномальный кариотип имеют 60-70% абортусов, в 12-17 недель- 20-25%о, в 17-28 недель только 2-7% [35, 43, 67, 87]. Большинство из них (95%) составляют числовые изменения хромосом- моносомии (утрата одной хромосомы), трисомии (наличие добавочной хромосомы), являющиеся результатом ошибок при мейозе, а также полиплоидии (увеличение на полный гаплоидный набор). Среди хромосомных аберраций у абортусов 45-55% составляют аутосомные трисомии, 20-30% - моносомия 45 ХО, 15-20%- триплоидии и 5%- тетраплоидии [11, 24, 61, 78, 92, 219]. Возраст женщин, эмбрион которых имеет трисомию, обычно старше 30 лет. При X-моносомии и полиплоидии корреляции с возрастом матери не выявлено [64].
Выявлено, что хромосомные аномалии плода лежат в основе 52% неразвивающейся беременности [67, 78]. Как правило, при грубых хромосомных нарушениях беременность прерывается в самые ранние сроки (до 3-4 недель). Ранние потери беременности можно считать своеобразным инструментом естественного отбора, направленным на устранение хромосомных мутаций [20, 102, 112,206].
Хромосомные аберрации у зародышей могут возникать под действием разнообразных факторов экзогенного и эндогенного происхождения [19, 22, 43]. Воздействие химических (в том числе курение, лекарственные препараты), физических, биологических (вирусные инфекции) агентов, нарушение метаболизма (при аутоиммунном тиреоидите, сахарном диабете), нарушение функции генов дезактивации токсичных метаболитов, возраст матери, гетерозиготное носитель-ство транслокаций одним из родителей являются общепризнанными факторами, провоцирующими образование неполноценных и несбалансированных гамет и зигот у человека [21, 35, 43, 92]. Увеличивают частоту гетероплоидии также особенности вспомогательных репродуктивных технологий (в частности, ЭКО), к которым относятся гормональная стимуляция, температурный режим при культивировании эмбрионов [3,36, 78, 92].
У супружеских пар с привычным невынашиванием беременности структурные аномалии хромосом встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции, - до 2,4%, по некоторым данным - до 10% [6, 19, 102]. При кариотипировании у супругов с нарушением репродуктивной функции обнаруживают «мозаицизм», «малые» изменения морфологии хромосом или даже «хромосомные варианты» [19, 22]. В настоящее время их объединяют понятием «полиморфизм». Исследования ряда авторов показали, что у 21,7% супружеских пар с привычным невынашиванием имеются хромосомные варианты [21, 61, 63, 143].
Хромосомная патология человека зависит не только от интенсивности мутационного процесса, но и от эффективности отбора. С возрастом отбор ослабевает, поэтому чаще встречаются аномалии развития [24, 99]
Общая характеристика клинических наблюдений
В соответствии с целью исследования проведено ретроспективное и динамическое проспективное обследование 165 беременных женщин за период с 2003 по 2006 год, имевших в анамнезе одну и более неразвивающиеся беременности или антенатальную гибель плода в различные сроки гестации. Пациентки были госпитализированы в акушерское или гинекологическое отделение Республиканского перинатального центра, Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Кувато-ва по показаниям с различными осложнениями настоящей беременности. Среди них у ПО женщин прослежены исходы беременности, они составили основную группу (п=110). Из них 73 женщинам проводилась прегравидарная подготовка к настоящей беременности (первая подгруппа), 37 женщинам прегравидарная подготовка не проводилась по различным причинам (вторая подгруппа). Контрольные группы составили: 30 пациенток с осложненным течением настоящей беременности в виде угрозы невынашивания- I группа и 30 женщин с физиологически протекающей беременностью и родами - II группа.
По специально разработанной карте обследования изучались анамнестические данные, состояние репродуктивного здоровья (становление и характеристика менструальной функции, наличие бесплодия, артифициальных и самопроизвольных абортов, НБ, преждевременных родов), особенности течения настоящей беременности, система лечебно-диагностических мероприятий, проводимых с целью диагностики и лечения осложнений данной беременности. При анализе медицинской документации учитывались клинические и специальные сведения о женщинах обследуемых групп.
Средний возраст женщин в основной группе составил 28,9±5,2 лет, в I контрольной - 25,5±5,3 лет и во II — 24,6±5,4 лет соответственно. Большинство пациенток находились в оптимальном репродуктивном возрасте. Возрастной состав беременных в обследуемых группах представлен в таблице 1.
В основной группе 65,5% женщин проживали в г. Уфе, 34,5% - жительницы городов и районов Республики Башкортостан. В I контрольной группе соответственно - 77 и 23%, во II - 70 и 30%.
По уровню образования женщин с высшим образованием достоверно больше в основной группе - 56,3±4,7%, в то время как в составе I контрольной группы они составляют 36,7±8,8% и во II контрольной группе 46,7±9,1%. Психоэмоциональное напряжение на работе имели 53,6±4,8% женщин основной группы, соответственно 36,7±8,8% в I контрольной и 26,7±8,1% во II контрольной группах.
Удельный вес служащих достоверно выше в основной группе -74,5±4,2%, в I контрольной - 60±8,9% и во П контрольной - 53,3±9,1%. Данные о социальном статусе женщин исследуемых групп отражены в рисунке 1.
Возраст менархе не имел достоверных различий в исследуемых группах. При анализе характеристик менструальной функции достоверных различий у женщин обследуемых групп не выявлено (таблица 2).
Гинекологический анамнез характеризовался следующими особенностями: частота гинекологических заболеваний в основной группе составила 72,7±4,2%, в I контрольной группе - 40,0±8,9% и во 11 контрольной группе - 40,0±8,9% соответственно (табл. 4). Гинекологическая заболеваемость у женщин основной группы достоверно выше, чем в контрольных группах (р 0,01). Следует отметить, что более половины женщин основной группы страдали воспалительными заболеваниями придатков и тела матки (р 0,01). Кроме того, в группе пациенток с НБ значительно выше частота опухолей яичников и миомы матки в анамнезе (р 0,05). Данные приведены в таблице 3.
Данные о частоте и структуре перенесенных акушерско-гинекологических операций у женщин основной группы приведены в таблице 4. Обращает внимание высокий удельный вес операций на придатках матки - 12,7%. В 7 случаях произведена тубэктомия, из них в 5 случаях по поводу внематочной беременности и в 2 случаях по поводу пиосальпинкса. В 4 случаях произведена резекция яичника и в 3 случаях цистэктомия по поводу опухолевидных образований и опухолей яичников.
Также оценивалось наличие заболеваний, передающихся половым путем. ЗППП в анамнезе имели 27,3±4,2% женщин основной группы, 3,3±3,3% I контрольной и 3,3±3,3% женщин II контрольной групп (р 0,001). Хламидиозом переболели 16,4±3,5% женщин основной группы, уреаплазмозом - 6,4±2,3%, микоплаз-мозом — 3,6±1,8%, герпетической инфекцией - 2,7±1,6%, цитомегаловирусной инфекцией - 0,9±0,9%. Важную роль в развитии инфекционных осложнений играет наличие бактериального вагиноза. Так в основной группе бактериальный вагиноз выявлен у 14,5±3,6% женщин, у 3,3±3,3% женщин с угрозой невынашивания, во II контрольной группе маркеров бактериального вагиноза не обнаружено.
Паритет беременности у женщин основной и контрольных групп представлен в таблице 5. В основной группе у 40,0±4,6% женщин настоящая беременность была по счету четвертой и более. Все беременные основной группы имели в анамнезе одну и более НБ и/или антенатальной гибели плода в различные сроки гестации.
В таблице 6 приведены данные об исходах предыдущих беременностей у пациенток исследуемых групп. Обращает на себя внимание высокая частота преждевременных родов и самопроизвольных абортов у женщин основной группы и с угрозой невынашивания.
Прегравидарная подготовка женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе
После перенесенной неразвивающейся беременности женщина сразу нуждается в проведении комплекса реабилитационных мероприятия. Паралелльно с этим должно начинаться обследование супружеской пары с целью выявления причины невынашивания беременности.
С целью профилактики воспалительных осложнений и/или манифестации хронической генитальной инфекции сразу после прерывания беременности назначалась антибиотикотерапия курсами в 7-10 дней преператами широкого спектра действия.
Реабилитационные мероприятия по восстановлению репродуктивной функции после перенесенной НБ включали применение монофазных микродо-зированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК), физиотерапевтических процедур, иммуномодуляторов, коррекцию микробиоценоза влагалища и кишечника. Гормонокорригирующая терапия по нормализации гипо-таламо - гипофизарно - яичниковой системы и для восстановления гормоноре-цепции поврежденного эндометрия после артифициального и самопроизвольного аборта а также выскабливания полости матки по поводу НБ осуществлялась микроодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК), с первого дня после прерывания беременности не менее 3 месяцев. В качестве имунномодулирующих препаратов использовались поливитаминные комплексы, токоферола ацетат, препараты интерферона (виферон, циклоферон), лазеротерапия. Все методы реабилитации должны использоваться индивидуально с учетом противопоказаний. Обязательно должен соблюдаться интергенетический интервал не менее б месяцев. За это время женщина должна быть обследована, выявлена причина неразвивающейся беременности, и супружеская пара подготовлена к зачатию.
Обследование женщин с НБ включало использование в полном объеме общеклинических методов: изучение общего и акушерского анамнеза, изучение преморбидного фона, использование традиционных лабораторных анализов, по показаниям консультации эндокринолога, невролога, терапевта, использование специальных исследований.
Принимая во внимание полиэтиологичность невынашивания беременности, обследование пациенток было направлено на выявление основного (доминирующего) фактора, обусловившего неразвивающуюся беременность. Поэтому его начинали с гистологического изучения материала соскоба из полости матки при всех неудачно завершившихся беременностях.
Патоморфологическое исследование эндометрия, ворсинок ранней плаценты, хориального мешка, имплантационнои площадки после неразвивающегося рта позволяет выделить 5 основных этиопатогенетических форм НБ:
- воспалительное повреждение децидуальной оболочки (париетальный и базальный децидуит) в виде диффузной инфильтрации лимфоцитов, поли-морфноядерных лимфоцитов и плазматическмх клеток, иногда с образованием микроабсцессов; эти процессы в маточно-плацентарной области обычно сопровождаются воспалительными изменениями стенок артерий вплоть до развития тотального артериита и гибели фрагментов их стенок, тяжелой дистрофии де-цидуальных клеток и нарушением цитотрофобластической инвазии;
- признаки эндокринных нарушений диагностируются по характерному доминирующему признаку - недостаточной децидуализации a. basalis в виде неполной дифференцировки децидуальных клеток, атрофии эпителия маточных желез и признаков снижения их секреторной функции; эти изменения также сопровождаются снижением цитотрофобластической инвазии;
- последствия аутоиммунных нарушений определяются наличием признаков характерных реологических нарушений типа расслаивающихся кровоизлияний или ретроплацентарной гематомы, приводящий к отслойке ранней плаценты; массивный характер и тромбоз маточно-плацентарных артерий, свидетельствующий об остановке маточно-плацентарного кровотока, что является непосредственной причиной спонтанного аборта;
- на возможные генетические причины невынашивания беременности указывают: отсутствие тканей эмбриона в материалах соскоба, нарушение развития ворсин с отсутствием у них ангиогенеза и фрагментах желточного мешка, ослабление цитотрофобластической инвазии, в то время как материнские компоненты (маточные железы, децидуальные клетки) соответствуют гестацион-ному сроку;
- отсутствие местного ангиогенеза в строме ворсин и, следовательно, анатомического сосудистого пути между плацентой и эмбрионом, объясняет наличие анэмбрионии и остановку развития беременности;
- воздействие нескольких этиологических факторов выявляется по сочетанию признаков двух или нескольких патогенных процессов (воспаления и эндокринные нарушения, эндокринные и аутоиммунные изменения); в этих случаях преобладают признаки воспалительного процесса, а на втором месте по степени выраженности- эндокринно-обусловленные структурные изменения эндометрия.
Бактериологическое исследование (качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала, микробиологическое исследование, ГЩР) женщины: обнаружение микрофлоры, имеющей этиологическую значимость для неблагоприятного исхода беременности, и прежде всего инфекций, передаваемых половым путем (ИГШП); выявление микробных ассоциаций условно-патогенной флоры; наиболее распространенные варианты вирусно-вирусные (ВПГ + ЦМВ), (ЦМВ + Коксаки), вирусно-бактериальные (ВПГ + хламидии, ВПГ2 + хламидии+энтеробактерии), бактериально-микотическая (хламидии + уреаплазмы + Candida albicans) ассоциации;
Забор материала для бактериологического исследования осуществлялся из цервикального канала.
Для выявления воспалительной реакции наиболее информативно исследование стромы эндометрия: биопсия эндометрия для диагностики эндометрита -в раннюю фазу пролиферации (5-7 дни менструации), когда в биоптате оказывается базальный слой эндометрия, а для определения адекватности трансформации желез эндометрия — во II фазу (24-26 дни) цикла.
Гистологическая картина функционального слоя эндометрия с лимфоги-стиоцитарной, лейкоцитарной и плазмаклеточной инфильтрацией стромы отвечает диагнозу хронического (персистирующего) эндометрита; обнаружение структурных признаков запаздывания секреторных преобразований эндометрия является отражением гормональных нарушений, указывающих на отсутствие овуляции или на удлиненную фазу пролиферации с запаздыванием овуляции при двухфазном цикле; пайпель-биоптаты, полученные на 26-27 дни цикла даже при небольшом объеме ткани функционального слоя эндометрия, позволяют диагностировать гормональные нарушения, подтвердить тем самым аналогичный клинический диагноз.
Исследование гормонального профиля женщин (ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, эстрадиола, прогестерона, ДЭА-S, кортизола в сыворотке периферической крови) проводилось для выявления эндокринных факторов НБ. Как правило, ведущим патогенетическим механизмом при различных гормональных нарушениях при НБ является абсолютная или относительная недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, наблюдается преимущественно при следующей патологии: стертая форма синдрома ПКЯ, гиперапдрогении различного генеза, гиперпролактинемии, гиперандрогенных состояниях, ВЗОМТ, нарушений функции щитовидной и поджелудочной желез.
Течение беременности в I, II и III триместрах
Среди клинических симптомов угрозы прерывания беременности в основной группе у 67,3% женщин отмечались боли, кровянистые выделения из половых путей - в 32,7%) случаев, чувство тяжести внизу живота - у 28,2%) женщин и гипертонус матки - у 24,5% пациенток. В I контрольной группе женщин чаще всего наблюдались: боли внизу живота - в 76,7% случаев и гипертонус матки -у 50,0%, чувство тяжести внизу живота — у 20,0% и кровянистые выделения из половых путей - у 6,7%) пациенток. У женщин основной группы среди симптомов угрозы прерывания беременности достоверно чаще встречаются кровянистые выделения из половых путей (р 0,01). У 30%) беременных с УПБ наблюдались сочетания указанных симптомов.
Инфекции половых путей в виде неспецифического кольпита наблюдались у 15,5±3,5% женщин основной группы, у 26,7±8,1% женщин с угрозой прерывания и у 16,7±6,8% женщин с физиологически протекающей беременностью. Бактериальный вагиноз достоверно чаще выявлен в основной группе в 14,5±3,4% случаев, в то время как в I контрольной группе наличие БВ отмечено у 6,7±4,5% женщин, во II- у 3,3±3,3% (р 0,01). Инфекции мочевыводящих путей (МВП) чаще наблюдались в I контрольной группе, чем в основной. Грипп и ОРВИ во время беременности перенесли 13,6±3,3% женщин основной группы, 10,0±5,5% женщин I контрольной группы и 6,7±4,5% беременных II контрольной группы.
В основной группе у 18 (16,4±3,5%) пациенток беременность прервалась по типу НБ, у 1 (0,9±0,9%) произошел самопроизвольный выкидыш. По данным УЗИ, несостоявшийся аборт по типу анэмбрионии выявлен у 8 женщин, как «замершая беременность» - у 10 пациенток.
Беременность прогрессировала у 91 женщины основной группы. Осложнения течения II триместра гестации отражены в таблице 10.
Течение П триместра беременности у пациенток основной группы достоверно чаще осложнилось угрозой прерывания беременности- 90,1±3,1%. На втором месте по частоте осложнений в основной группе отмечалась активация бактериально — вирусной инфекции, тромбофилии различного генеза (наследственные, АФС, сочетание факторов) занимают ІП место. Анемии по частоте встречаемости находятся на четвертом месте- 31,8±4,8%,. Достоверно чаще в основной группе наблюдалась патология формирования плаценты - у 27 (29,7±4,8)% женщин, в том числе низкое расположение плаценты- у 12 (13,2±3,5%) (р 0,01). Среди женщин I контрольной группы в течение II триместра беременности патология формирования фетоплацен-тарной системы выявлена в 3 (10,0±5, во II контрольной группе- в 2 (6,7±4,5%) случаях, по типу преждевременного созревания плаценты.
Во II триместре беременности структура репродуктивных потерь выглядела таким образом: самопроизвольный аборт произошел у 1 (1,1 ±1,1%) женщины, прерывание беременности по типу НБ - у 6 (б,6±2,6%) женщин. В III три- местре беременность прогрессировала в основной группе у 84 женщин, соответственно у 30 в I и II контрольных группах.
Угроза преждевременных родов в III триместре среди женщин достоверно чаще наблюдалась среди женщин I контрольной группы. Гестоз среди беременных сравниваемых групп встречался с примерно одинаковой частотой в основной группе и в I контрольной группе. Во II контрольной группе гестоз легкой степени (водянка беременных) выявлен у 4 (13,3±6,2%) женщин. Гестоз тяжелой и средней степени тяжести достоверно чаще встречался в основной группе (р 0,05). Железодефицитная анемия в III триместре беременности достоверно чаще диагностирована во II контрольной группе у 23 беременных (76,7±7,7%).
Патология формирования фетоплацентарной системы (ФПН) достоверно чаще встречалась в основной группе (р 0,001). В структуре ФПН гипоксия плода отмечена у 68 (81,0±4,3%) пациенток основной группы. Преждевремспная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у 3 (3,6±2,0) женщин основной группы.
В основной группе по данным доплерометрии достоверно чаще встречается нарушение маточно-плацентарного кровотока (р 0,001), по данным кардио-токографии- начальные признаки гипоксии плода (р 0,01), по данным УЗИ-синдром задержки внутриутробного развития плода и низкое расположение плаценты (р 0,01).
У пациенток обследуемых групп проводилась оценка факторов риска перинатальной патологии. Данные приведены в рис. 6. основная I контрольная II контрольная
Все беременные основной группы наблюдались в группе высокого риска. В I контрольной группе 3 (10,0±5,5%) женщины наблюдались в группе низкого риска, 15 (50,0±9,1%) женщин в группе среднего риска, 12 (40,0±8,9%) беременных в группе высокого риска. Среди беременных с физиологическим течением беременности и родов 11 (36,7±8,8%) женщин наблюдались в группе низкого риска, 14 (46,7±9,1%) женщин в группе среднего риска, 5 (16,7±6,8%) - в группе высокого риска.
Сроки лечения в стационаре определялись степенью выраженности осложнений беременности и других патологических процессов, которые являлись показаниями к госпитализации и соответствовали медико-экономическим стандартам по акушерству и гинекологии. Повторное и длительное лечение требовалось беременным основной группы.
С целью изучения взаимосвязи нарушений системы гемостаза с частотой репродуктивных потерь, у обследуемых групп женщин проводились исследование факторов свертываемости крови - расширенная гемостазиограмма, выявление носительства волчаночного антикоагулянта. Приведенные данные указывают на повышение концентрации фибриногена в плазме (4,8±0,9 г/л) в основной и I контрольной (4,7±1,0 г/л) в сравнении со II контрольной.
Кроме того, отмечается снижение уровня антитромбина III (76,2±9,0) в сравнении с I (85,1 ±14,7) и II контрольными группами (83,1 ±6,4), что указывает на рост агрегационной активности тромбоцитов. Значительно отличается концентрация РФМК в основной группе женщин (12,4±4,9) от показателей в I группе контроля - (9,1±4,5), во II - (6,7±2,8).
Определение волчаночного антикоагулянта проводилось у 74 (67%) женщин основной группы. Волчаночный антикоагулянт (ВА) выявлен у 21 (28,4±5,2%) беременной, отрицательный результат зафиксирован у 53 (71,6±5,2%) пациенток. В I контрольной группе исследование В А проводилось у 25 беременных, ВА выявлен в 1 (4,0±3,9%) случае. Обследование на наличие АФС и/или наследственных форм тромбофилий проводилось согласно требованиям ВОЗ, с обязательным учетом анамнестических данных и лабораторным подтверждением в динамике. Наличие АФС и ТФ различного генеза, носительство ВА, диагностируемые, как правило, до наступления настоящей беременности или в I триместре гестации, в 7 раз чаще обнаруживался среди женщин основной группы (28,4±5,2%) по сравнению с женщинами I контрольной группы (4,0±3,9%) (р 0,01). Во II контрольной группе указанное обследование практически не проводилось ввиду отсутствия показаний к углубленному анализу системы гемостаза.
С целью изучения частоты генетически обусловленных тромбофилий проведено обследование женщин на наличие мутаций генов факторов свертывания крови - V Leiden (FVL), МТГФР С677Т, гена протромбина G20210A, полимор-физма-4550 А гена фибриногена, мутации 4G/5G гена ингибитора активатора плазминогена.
Наличие мутаций определяли методом ПЦР с последующим рестрикци-онным анализом. В результате проведенного исследования было выявлено, что все пациентки оказались гетерозиготными носителями, как минимум, двух мутаций из пяти. Наиболее частыми сочетаниями генотипов являлись G/T677 MTHFR+4G/5GA РАМ и С677Т MTHFR+455 G/A в гене фибриногена, выявленные в 46% случаев. На первом месте среди генетических дефектов в системе гемостаза как возможной причины развития синдрома потери плода оказалась мутация гена фермента МТГФР С677Т (75%), что согласуется с данными литературы.
