Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс] Кучумова Ольга Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Дисфункциональные маточные кровотечения у девочек-подростков как маркер патологического течения пубертатного периода (обзор литературы)

1.1 Современные представления о становлении менструальной функции и механизмах возникновения менструации 10

1.2 Этиопатогенез и клинические особенности маточных кровотечений в пубертатном периоде 14

1.3 Особенности адаптации при дисфункциональных маточных кровотечениях у подростков 21

1.4 Диагностика и современные принципы терапии маточных кровотечений у девочек-подростков 24

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Объем исследований, характеристика групп 34

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинико-статистический метод 37

2.2.2 Общеклиническое обследование 37

2.2.3 Лабораторно- инструментальные методы 38

2.2.4 Методы исследования психоэмоционального статуса, анкетирование .39

2.2.5 Иммунологические методы исследования 40

2.2.6 Математические методы исследования 42

Глава 3. Клиническая характеристика пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями в пубертатном периоде

3.1 Соматический и социальный статус обследованных девочек 43

3.2 Особенности физического и полового развития девочек-подростков с дисфункционаьными маточными кровотечениями 48

3.3 Причины возникновения дисфункциональных маточных кровотечений у подростков 53

3.4 Прогнозирование дисфункциональных маточных кровотечений и их рецидивов в пубертатном периоде 55

Глава 4. Результаты обследования девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями

4.1 Данные общеклинического обследования девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями 61

4.2 Особенности психоэмоционального статуса пациенток с маточными кровотечениями 70

4.3 Изменение системных показателей иммунитета при дисфункциональных маточных кровотечениях в пубертатном периоде 77

Глава 5. Оптимизация тактики ведения девочек-подростков с дисфункциональными маточными кровотечениями

5.1 Особенности достижения маточного гемостаза у подростков 84

5.2 Обоснование лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений у девочек-подростков 87

Обсуждение полученных результатов 97

Выводы 112

Практические рекомендации 113

Список литературы 115

• Современные представления о становлении менструальной функции и механизмах возникновения менструации
• Объем исследований, характеристика групп
• Соматический и социальный статус обследованных девочек
• Данные общеклинического обследования девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями

Введение к работе

Актуальность проблемы

Проблема маточных кровотечений в период полового созревания имеет длительную историю изучения, однако до сих пор привлекает пристальное внимание специалистов акушеров-гинекологов.

Подростковый возраст недаром считают критическим, ведь именно в этот период завершается формирование всех морфологических и функциональных структур организма, в результате чего окончательно реализуется индивидуальная генетически детерминированная программа развития организма (Никитин Д.А., 2000; Куликов A.M., 2001). В то же время, именно в пубертатном периоде происходит формирование репродуктивного потенциала, снижение которого может иметь самые серьезные демографические и социально-экономические последствия.

Доказано, что патологическому течению пубертатного периода способствуют различные причины: патология перинатального периода; напряженная экологическая обстановка; плохие социально-бытовые и материальные условия жизни; низкий уровень соматического и психического здоровья подростков (Андреева М.В., 2002; Ткаченко Л.В., 2002; Можейко Л.Ф., 2001; Тузанкина И.А.,2001).

Дисфункциональные маточные кровотечения занимают весомое место в структуре нарушений менструальной функции в пубертате. По данным разных отечественных и зарубежных авторов их частота составляет 22,5-37% (Долгушина В.Ф., 1995; Гуркин Ю.А., 2000; Коколина В.Ф., 1997; Уварова Е.В., 2004; Bravender Т., 1999; Edmonds D.K., 1999; Mitan L.A., 2000).

По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном периоде отражают физиологическую незрелость и несовершенство механизмов регуляции репродуктивной системы в период её созревания (Коколина В.Ф., 2001; Уварова Е.В., 2004; Apter D., 1997; Minjarez D.А., 2000; Stricland J.L., 2003). В

основе патогенеза ДМК у подростков лежит гормональный дисбаланс на фоне возрастной несостоятельности нервно-рецепторного аппарата органов-мишеней (Гоготадзе И.Н., 2003; Пасман Н.М., 2004; Dealy M.F., 1998; Slap G.B., 2003).

Серьезным осложнением маточных кровотечений у подростков является постгеморрагическая анемия, изменяющая функцию различных систем организма в условиях тканевой гипоксии (Аркадьева Г.В., 1999; Вовк И.Б., 2003; Дворецкий Л.И.,1998; Уварова Е.В., 2004; Barr F., 1998; Ellis M.N., 1999).

Дисфункциональные маточные кровотечения у современных подростков характеризуются затяжным течением с частыми рецидивами (до 30%) и длительной утратой трудоспособности (Богданова Е.А., 2000; Зудикова СИ., 2000; Веселова Н.М., 2003; Дебольская А.И., 2005). По мнению Е.В. Уваровой, 2004, «возможной причиной рецидивов является недоучет инициирующего и основного факторов патогенеза заболевания, так как нередко клиницисты при ведении девочек с маточными кровотечениями останавливаются на этапе достижения гемостаза, тем самым подменяют заболевание всей репродуктивной системы одним из симптомов — маточным кровотечением». Данный подход объясняет необходимость оценки функционирования репродуктивной системы с учетом общего развития организма, которое определено наследственными и приобретенными факторами (Кротин П.Н., 2000; Раскуратов Ю.В., 2000; Абабкова Г.М., 2002, Mitan L.A., 2000).

Женщины, имевшие ДМК в пупертатном периоде, представляют собой группу риска по нарушению менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленным заболеваниям (Миронова В.А., 1997; Гуркин Ю.А.,2000; Кузнецова И.В., 1999; Левенец С.А., 2005).

Высокая частота рецидивов ДМК, развития постгеморрагической анемии и, как следствие, ухудшение состояния здоровья девочек-подростков свидетельствуют о необходимости полноценной реабилитации данных пациенток. Для противорецидивной терапии широко применяют гормональные препараты, однако данные литературы об их составе, дозе, длительности использования и клинической эффективности у подростков разноречивы.

7 С этих позиций, дальнейшие научные исследования по прогнозированию и профилактике рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде представляются весьма актуальными.

Цель работы

Повысить эффективность реабилитации девочек-подростков с
дисфункциональными маточными кровотечениями, используя

дифференцированный подход к выбору лечебной тактики, основанный на коррекции факторов риска их рецидивов.

Задачи исследования

1. На основании анамнестических данных выявить основные этиологические
факторы, способствующие возникновению дисфункциональных маточных
кровотечений в пубертатном периоде.

2. Разработать алгоритм клинико-анамнестического прогнозирования
дисфункциональных маточных кровотечений и их рецидивов у девочек-
подростков.

3. Изучить клинико-лабораторные особенности дисфункционаьных маточных кровотечений в пубертате.

4. Сформулировать принципы терапии, направленной на предупреждение рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений у девочек-подростков.

Научная новизна

Предложена балльная шкала прогноза, позволяющая на основании клинико-анамнестических данных достаточно быстро и с высокой долей вероятности отнести обследуемую девочку к группе высокого или низкого риска по развитию дисфункционального маточного кровотечения.

Впервые выявлено, что наиболее выраженные изменения гормонального, психоэмоционального и иммунного статусов имеют девочки с

8 дисфункциональными маточными кровотечениями, осложненными постгеморрагической анемией.

Впервые в составе реабилитации девочек с ДМК использовались комплексные антигомотоксические препараты, подобранные в соответсвии с индивидуальными факторами риска их рецидивов.

Практическая значимость

Для наблюдения девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями был разработан алгоритм, который учитывал степень риска возникновения их рецидивов и использовался также для динамической оценки эффективности проведенной терапии.

Обоснована целесообразность наблюдения и комплексного лечения пациенток с ДМК в пубертатном периоде детским гинекологом совместно со смежными специалистами (педиатром, отоларингологом, невропатологом, психологом).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многофакторность этиологии дисфункционаьных маточных кровотечений в пубертатном периоде диктует необходимость формализации факторов риска (балльная система риска возникновения ДМК и их рецидивов).

2. Важным прогностическим критерием тяжести ДМК у подростков является постгеморрагическая анемия, сопровождающаяся более выраженными изменениями со стороны нервной, эндокринной, гемостатической, иммунной систем.

3. Система профилактики рецидивов дисфункциональных маточных
кровотечений в пубертатном периоде с учетом балльной шкалы риска их
развития.

Формы внедрения 1. Получена приоритетная справка на изобретение № 2005109207 от 30 марта 2005 г. «Способ прогнозирования риска развития маточных кровотечений у девочек-подростков». Соавторы: Н.В. Башмакова, А.Д. Мазуров.

2. Подготовлен проект методических рекомендаций «Факторы риска и клиническое течение нарушений становления репродуктивной системы у девочек-поростков», который проходит этапы рецензирования. Соавторы: Г.А. Черданцева, Н.В. Башмакова, Л.В. Филонова, Л.А. Пестряева.

3. Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения и научно-консультативной поликлиники ФГУ «ГУНИИ ОММ Росздрава», отделения гинекологии и женской консультации городской больницы №1 г. Первоуральска Свердловской области.

Апробация диссертации Основные положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 3-5декабря 2003 г.); Юбилейной конференции «Репродуктивное здоровье девочек-подростков» (Барнаул, 23-24 сентября 2004 г.); краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Нижневартовск, 18 ноября 2004 г.); научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (Екатеринбург, 13 мая 2005 г.); специализированной выставке «Беременность и роды - 2005» (Екатеринбург, 14 мая 2005 г.); областной конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья» (Пермь, 19 мая 2005 г.).

Диссертация обсуждена на заседании Ученого Совета ФГУ «ГУНИИ ОММ Росздрава» 28 июня 2005 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, пять глав, обсуждение, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 11 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 309 источников, из них 153 отечественных и 156 зарубежных.

Современные представления о становлении менструальной функции и механизмах возникновения менструации

Становление менструальной функции в пубертатный период является индикатором зрелости репродуктивной системы.

В последние годы доказано, что развитие нейро-эндокринных механизмов, отвечающих за инициацию функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси начинается уже с 9-10 недель гестации, что подтверждается обнаружением с этого периода в фетальной крови ФСГ и ЛГ [226,244].

К середине беременности начинается пульсирующая секреция гонадолиберина, в передней доле гипофиза увеличивается содержание гонадотропинов [222,226]. В процессе созревания гипоталамо-гипофизарной системы яичники плода вначале находятся под влиянием гормонов матери. Появление рецепторов к гонадотропинам, первых примордиальных фоликулов и способности клеток гранулезы продуцировать эндогенный эстрадиол обнаружено с 20-недельного срока гестации [266].

Доказано, что гипофиз и гонады полностью способны функционировать в «зрелой» форме сразу после рождения, и для инициации этого процесса необходим лишь гипоталамический сигнал гонадолиберина [165,222,308]. У новорожденных девочек наблюдается повторное повышение гипоталамо-гипофизарной активности: усиленная секреция ФСГ и ЛГ носит пульсирующий характер, эпизодически повышается концентрация в плазме крови эстрадиола [227,308].

Нейтральный период характеризуется: функциональным угнетением нейросекреторных клеток гипоталамуса; эпизодическим выделением гонадолиберина, минимальной спонтанной секрецией ЛГ и ФСГ; ничтожным выделением эстрадиола; очень низкой чувствительностью механизма отрицательной обратной связи к уровню эстрогенов [214,227,244,254].

Инициация гипоталамического сигнала в препубертатном периоде основана на достижении зрелости механизмов обратной связи между уровнем стероидов и секрецией гонадотропинов, а также изменении чувствительности гонадотрофов к действию гонадолиберина [226,241,245,272,308].

В последние годы значительное место в становлении репродуктивной системы отводится лептину, который способен через нейропептид Y стимулировать нейроэндокринный осциллятор в аркуатном ядре (аркуатный осциллятор) [156,157,164,182,193,218,255,275]. Увеличение массы тела девочки в препубертатном периоде, соответствующее возрасту 7-10 лет, связано с отчетливым увеличением продукции лептина адипоцитами [182,191,217,276].

Исследования, проведенные с возбуждающими аминокислотами, приписывают имеющимся в гипоталамусе рецепторам глутаминовой и аспарагиновой кислоты роль регуляторов пульсирующей активности нейросекреторных клеток гипоталамуса. В экспериментах на приматах показано, что прерывистое введение ІЧ-метил-О-аспарагиновой кислоты (NMDA) приводит к преждевременному половому созреванию и полной активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, причем этот эффект блокируется введением антагонистов NMDA-рецепторов [176,177,178].

Помимо возбуждающих аминокислот, на нейросекреторные клетки, продуцирующие гонадолиберин, оказывают влияние окружающие их астроциты. Вырабатываемый астроцитами ТФР-а и так называемый неурегулин влияют на секрецию гонадолиберина опосредованно через рецепторы erbB-тирозинкиназы. Началу периода полового созревания предшествует нарастающая экспрессия этих рецепторов в гипоталамусе [252,253].

К концу препубертатного периода уменьшается угнетающее влияние ЦНС на нейросекреторные клетки гипоталамуса и снижается чувствительность механизма отрицательной обратной связи к эстрогенам в крови [240,241,272,283,308]. Эти изменения приводят к усилению пульсирующей секреции ЛГ и ФСГ, проявляющейся вначале в ночное время [162]. Вследствие этого происходит существенное увеличение размеров яичников, которые приобретают мелкокистозную структуру [75,225]. Повышение концентрации эстрадиола в плазме приводит к появлению вторичных половых признаков, ускорению роста тела (подростковый скачок роста), достигающего наибольшей степени к возрасту 12,2 года [167,173,224,229].

Под влиянием возрастающей пульсирующей секреции гонадолиберина в гипоталамусе усиливается синтез ФСГ и ЛГ до уровня, при котором концентрация эстрадиола оказывается достаточной для роста и развития эндометрия [181,216,273,282,284]. Первое прекращение действия эстрадиола приводит к маточному кровотечению, т.е. менархе. По данным литературы условиями появления менархе являются достижение костного возраста 12,5 лет, массы тела - 47,8±6,9 кг. и суточного уровня эстрогенов - 10 мг./сутки [16,63,64,250]. Средний возраст менархе в популяции современных девочек составляет 12,66±0,8 лет [14,224,250].

Таким образом, постепенное выключение ингибирующих факторов и усиление стимулирующих факторов, представляющих единый нейрогуморальный механизм регуляции половой системы, обеспечивает достижение цикличности функционирования оси гипоталамус-гипофиз-яичники на различных ее уровнях [163,171,241,245,260,272]. Для объяснения механизмов наступления и прекращения менструации существуют различные мнения.

Согласно гипотезе вазоконстрикции прессорные агенты (простагландины, эндотелины, оксид азота) вырабатываются клетками эндометрия и участвуют в запуске каскада сосудистых реакций, ведущих как к менструации, так и к ее остановке [169,181,259].

Объем исследований, характеристика групп

В соответствии с целью и задачами исследования в работу были включены 168 девочек пубертатного периода, которые составили три группы наблюдения. Формирование групп проводилось с учетом общепринятых классификаций развития репродуктивной системы женского организма, периодизации постнатального онтогенеза ВОЗ [59]. Критерии исключения: заболевания крови, сопровождающиеся нарушением гемостаза; прием лекарственных препаратов, повышающих кровоточивость; органическая патология половых органов (аденомиоз, аноалии развития половой системы, опухоли и опухолевидные образования); специфические воспалительные заболевания и травматические повреждения половых органов; прервавшаяся беременность.

На первом этапе изучены данные анамнеза 80 девочек с ДМК, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГУНИИ ОММ и гороской больницы №1 г. Первоуральска в 1995-2000 г.г. (ретроспективное наблюдение).

Проведенный анализ позволил выявить основные факторы риска маточных кровотечений и разработать шкалу прогноза их рецидивов, обосновать принцип разделения на подгруппы и методы обследования девочек проспективной группы наблюдения.

На втором этапе обследованы 72 девочек, поступившие в отделение гинекологии ГУНИИ ОММ в 2001 - 2003 г.г. в связи с дисфункциональным маточным кровотечением (проспективное наблюдение).

На третьем этапе предложена программа лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов ДМК у девочек проспективной группы, ее эффективность оценивалась при сравнении с ретроспективными данными.

Контрольную группу составили 16 относительно здоровых девочек-подростков с физиологическим течением пубертатного периода, при наличии соматической патологии в рамках компенсированных изменений, не требующих медикаментозной коррекции.

Возраст обследованных пациенток колебался от 10 до 18 лет и составил в среднем в первой группе 14,43 ± 0,24 лет, во второй - 14,26 ± 0,22 лет, в контрольной - 14,53 ± 0,38 лет, р 0,05. Отсутствие статистически значимых возрастных различий позволило нам проводить последующий анализ без разбиения на подгруппы по возрасту.

Согласно рекомендациям ВОЗ, верификация анемии проводилась на основании снижения уровня гемоглобина (ниже ПО г/л) и ферритина сыворотки (менее 12,5 мкмоль/л). Латентный дефицит железа характеризовался пониженным содержанием сывороточного железа при нормальном уровне гемоглобина [56,139].

Обследование девочек второй основной группы проводилось при поступлении в стационар, здоровых - амбулаторно на 5-6 день менструального цикла. Эффективность реабилитации девочек с ДМК оценивалась с учетом кинических характеристик менструального цикла в течение года после кровотечения.

Включал анализ данных амбулаторных карт наблюдения ребенка (форма №112), историй болезней стационарного больного, карточки наблюдения в женской консультации, данных заочного анкетирования.

1. Анамнез и активный расспрос проводился при содействии матери пациентки. Подробно выяснялись жалобы девочки, наличие скрытых признаков железодефицитной анемии (сухость кожи, ломкость волос и слоистость ногтей, извращение вкуса). Уточнялись давность, длительность и провоцирующие факторы маточного кровотечения, при рецидивах - способ остановки предыдущего кровотечения и проведенная после него реабилитация.

Сбор анамнеза включал выяснение наследственных заболеваний, в том числе коагулопатии, нарушений менструального цикла у матери в подростковом и репродуктивном возрасте. Тщательно собирался перинатальный анамнез: течение беременности и родов у матери пациентки, способ родоразрешения, вес при рождении, длительность грудного вскармливания, особенности раннего неонатального периода.

При сборе гинекологического анамнеза пациенток учитывался возраст менархе, особенности становления менструальной функции, её характер. Также обращалось внимание на наличие соматической патологии, перенесенные в препубертатном и пубертатном периодах инфекционные заболевания, травмы и оперативные вмешательства.

2. Общий осмотр предусматривал оценку характера телосложения, индекса массы тела, состояния кожи, волос, ногтей и видимых слизистых. Исследовались органы дыхания, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта.

Степень развития вторичных половых признаков определяли по Tanner [297]. Суммарный «балл полового развития» вычисляли с учетом коэффициентов: молочные железы-1,2 балла, оволосение лобка - 0,3 балла, аксиллярное оволосение - 0,4 балла, менструации - 2,1 балла [40]. Полученные данные сравнивали со стандартами полового развития девочек по М.В.Максимовой, после чего делали заключение о соответствии полового развития возрасту [38].

3. Гинекологическое исследование девочек включало: осмотр и оценку состояния наружных половых органов; осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки вагиноскопом; исследование внутренних половых органов проводилось в зависимости от целостности девственной плевы двуручным влагалищно-брюшностеночным или прямокишечно-брюшностеночным способом. 1. Анализ периферической крови (унифицированная методика) [43,86]. 2. Биохимический анализ крови: уровни билирубина, общего белка, сахара, мочевины, сывороточного железа (унифицированные методики) [43,86]. 3. Исследование системы гемостаза: определение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена, каолинового времени свертывания цельной крови, тромбинового времени, ПТИ, фибринолиза (унифицированные методики) [10]. 4. Ультразвуковое сканирование органов малого таза проводилось на аппарате «Diagnostic Ultrasound system 3535» фирмы «В&К Medical» (Дания) с использованием абдоминального датчика с частотой 3,5 МГц.

Соматический и социальный статус обследованных девочек

При изучении перинатального анамнеза девочек первой основной и контрольной групп были выявлены следующие особенности. Средний возраст родителей на момент рождения дочери существенно не отличался: 25,40±0,61 лет и 23,88±1,17 лет у матерей, 27,63±0,57 лет и 26,31±0,97 лет у отцов соответственно описываемым группам (р 0,05). От первых родов родились 46 девочек первой группы (57,50%) и 9 — контрольной (56,25%), р 0,05. Предыдущая беременность завершилась самопроизвольным прерыванием у 14 матерей пациенток I группы (17,50%), у одной — контрольной (6,25%), р 0,05; искусственным абортом - у 23 (28,75%) и 2 (12,5%) соответственно описываемым группам, р 0,05. Данные, полученные при изучении течения беременности у матерей обследованных девочек, представлены в таблице 3.1.2. У большинства девочек с ДМК матери имели патологическое течение беременности. Ведущими осложнениями являлись гестоз и угроза её прерывания. Острый и хронический стресс при беременности (гибель близких родственников, развод, смена места жительства, сдача сессии и т.п.) испытывали 18 (22,50%) матерей девочек первой группы. В группе контроля этот показатель составил 18,75%.

Начало родов с преждевременного излития околоплодных вод отмечали 30 матерей девочек первой группы (37,50%) и 2 - контрольной (12,50%), р 0,01.

Более половины матерей девочек с маточными кровотечениями имели различные аномалии родовой деятельности (р 0,001 с контролем), чаще всего в виде быстрых родов. У 22 девочек с ДМК зафиксированы интранатальная гипоксия (27,50%, р 0,01 с контролем), у 19 - родовая травма (23,75%, р 0,05 с контролем). Частота оперативного родоразрешения в первой основной группе составила 11,25%, в контрольной - 6,25% (р 0,05).

Средний вес при рождении у девочек описываемых групп не имел существенных отличий: в I - 3320,38±51,58 гр., в контроле — 3568,75±93,86 гр. Свыше 4000 гр. при рождении имели 7 девочек первой группы (8,75%) и 1 — контрольной (6,25%), р 0,05. Продолжительность грудного вскармливания здоровых девочек была достоверно выше (7,44±0,85 мес.) при сравнении с пациентками первой группы (5,73±0,44 мес, р 0,05). Частота аллергического диатеза в грудном возрасте у девочек с ДМК значительно превышала аналогичный показатель здоровых девочек: I группа — 21,25%; контроль -6,25%,р 0,05.

В таблице 3.3.4. представлены заболевания, которые чаще других выявлялись у обследованных нами девочек.

Несомненный вклад в становление репродуктивной функции вносили инфекционные заболевания, перенесенные в детском и подростковом возрасте.

По данным проведенного исследования инфекционный индекс у девочек с маточными кровотечениями был выше, чем у их здоровых сверстниц: 3,83±0,17 и 1,69±0,48 соответственно (р 0,001). В структуре детских инфекционных заболеваний лидировали ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит. Вирусный гепатит перенесли 6 девочек первой группы (7,50%) и 1 -контрольной (6,25%), р 0,05.

Частыми ОРВИ (более 5 раз в течение года накануне обследования) были подвержены 63,75%» первой основной группы и 31,25% - контрольной, р 0,01. Девочки с дисфункциональными маточными кровотечениями в пубертате значительно чаще страдали заболеваниями ЛОР-органов. Частота хронического тонзиллита у них в несколько раз превышала данный показатель контрольной

группы: 48,75%) и 12,50% соответственно (р 0,001). Необходимо отметить, что у большинства девочек с маточными кровотечениями хронический тонзиллит был компенсированным — 94,87%. Частота других воспалительных заболеваний ЛОР-органов у пациенток с ДМК также была более высокой при сравнении с группой контроля/Указания на перенесенный отит и (или) гайморит имели 32 девочки первой группы (40,00%) и 4 - контрольной (25,00%), р 0,05. Аденоидэктомия в нейтральном и препубертатном периоде была выполнена у 8 девочек первой группы (10,00%) 1 - контрольной (6,25%).

Сравнение соматической заболеваемости обследованных девочек позволило выделить типичный спектр патологии внутренних органов при ДМК.

Наиболее значимо были представлены: заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарного комплекса, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата (таблица 3.3.4.). При анализе их структуры замечено, что преобладали варианты легкого течения или отклонения носили функциональный характер. Так, среди заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще всего диагностировались хронический гастродуоденит, хронический энтероколит (I группа - 38,75%), контроль - 12,50%, р 0,01) и дискинезия желчевыводящих путей (55,00% и 12,50%) соответственно описываемым группам, р 0,001).

Из заболеваний сердечно-сосудистой системы преобладала вегетососудистая дистония, в основном, по гипотоническому и смешанному типу (65,00% и 18,75% соответственно описываемым группам, р 0,001).

Патология опорно-двигательного аппарата (сколиоз, нарушение осанки, плоскостопие, деформация стоп) занимала третье место в структуре патологической пораженности девочек с ДМК (р 0,001 при сравнении с контролем).

Заболевания мочевыделительной системы чаще всего были представлены хроническим пиелонефритом и составили 18,75% у девочек I группы и 12,50% -контрольной, р 0,05.

Уральский район является эндемичным по развитию патологии щитовидной железы. По данным нашего исследования у девочек с ДМК диффузное увеличение щитовидной железы диагностировалось значительно чаще, чем в контрольной группе, однако не было статистически значимым. Необходимо отметить, что у всех девочек контрольной группы и большинства пациенток с маточными кровотечениями имелось эутиреоидное увеличение щитовидной железы I-II степени. Гипотиреоз был выявлен у 7 девочек первой группы (8,75%). Аутоиммунный тиреоидит (АИТ), потребовавший назначения заместительной гормонотерапии, зарегистрирован у 4 пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями в пубертате (5,00%).

Как правило, у одной и той же девочки выявлялось несколько нозологических форм (от 2 до 7). Осмотр обследуемых пациенток смежными специалистами (педиатром, невропатологом, эндокринологом) позволил диагностировать большинство соматических заболеваний в случаях их латентного течения.

Сотрясение головного мозга в детском или подростковом возрасте имели 11 человек первой группы (13,75%), у девочек контрольной группе указаний на травмы головного мозга не было (р 0,001).

Изучение социального статуса обследованных девочек показало, что во всех группах преобладало городское население: в первой - 65 человек (81,25%), в контрольной - 14 (87,5%), р 0,05. 70 человек в I группе (87,50%) и 14 - в контрольной (87,5%) были учащимися школы, остальные - студентками средних и высших образовательных учреждений.

Данные общеклинического обследования девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями

Средний интервал от начала последней менструации до маточного кровотечения у девочек с постгеморрагической анемией составил 34,64 ± 8,57 дня, без анемии - 43,64 ± 6,18 дня (р 0,05). Основной жалобой, с которой пациентки обращались за медицинской помощью, были различные по интенсивности кровянистые выделения из половых путей.

Жалобы на обильные кровяные выделения из половых путей значительно чаще предъявляли девочки Па подгруппы (62,50%, р 0,05 при сравнении со Иб подгруппой).

Средний временной интервал от начала маточного кровотечения до обращения за медицинской помощью составил 12,49±1,25 и 17,21±1,49 дней соответственно описываемым подгруппам (р 0,05).

Закономерно, что маточные кровотечения, осложненные постгеморрагической анемией, достаточно часто сопровождались общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением памяти и головокружением (78,13% и 65,63% соответственно; р 0,05 со Пб подгруппой). Однако аналогичные жалобы предъявляли достаточно большое количество девочек при кровотечениях, не осложненных анемией (47,5% и 35% соответственно).

Из нее следует, что кровопотеря сопровождалась не только закономерным снижением содержания эритроцитов, гемоглобина и цветового показателя, но и повышением СОЭ; Причем, эти изменения усиливались при кровотечениях, осложненных анемией.

В зависимости от. уровня гемоглобина, характеризующего степень тяжести постгеморрагической анемищ пациентки Па подгруппы были распределены следующим образом: 19 девочек с анемией легкой степени, 11 — с анемией среденей степени тяжести, 2 —с тяжелой анемией.

Уровень общего билирубина крови у девочек с ДМК и их здоровых сверстниц существенно не отличался (р 0,05). У двух пациенток Па подгруппы (6,25%) и шести пациенток Пб подгруппы (15,0%) уровень общего билирубина превышал возрастные нормы за счет повышения фракции свободного билирубина. У одной из пациенток Иб подгруппы при дополнительном обследовании был диагностирован синдром Жильбера.

У всех девочек с ДМК выявлено истощение запасов сывороточного железа. Снижение уровня сывороточного железа до 9,88 ± 0,27 мкмоль/л (р 0,001 с контролем) при нормальном уровне гемоглобина у девочек Иб подгруппы свидетельствовал о наличии у них латентного дефицита железа. У пациенток с ЖДА дефицит сывороточного железа усиливался до 7,83 ± 0,31мкмоль/л (р 0,001 с контролем и Пб подгруппой). В зависимости от степения, тяжести постгеморрагической анемии этот показатель составил: 8,02 ±1,01 мкмоль/л. при анемии легкой степени и 7,53 ± 0,82 мкмоль/л. - при средней и тяжелой анемии.

Большинство основных параметров системы гемостаза у обследованных девочек находились в пределах нормы (табл. 4.4.13.).

При маточных кровотечениях имелось снижение числа тромбоцитов до 205,43±4,39хЮ 9/л, р 0,05 при сравнении с контролем. Тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов менее 180 х 10 9/л) была зарегистрирована у 7 девочек первой подгруппы (21,88%) и 10 - второй (25%).

Средние показатели концентрации фибриногена и протромбинового индекса у пациенток с маточными кровотечениями существенно не отличались от аналогичных показателей здоровых девочек. Низкий уровень фибриногена (менее 2 г/л) определялся у 2 девочек Па подгруппы (6,25%) и 3 — Пб (7,5%). Значения протромбинового индекса были разнонаправленными: у 6 девочек с маточным кровотечением, осложненным анемией, данный показатель был ниже нормы (18,75%), а у 4 - выше нормы (12,5%). При анализе показателей, характеризующих механизм образования кровяного сгустка, выявлена тенденция к укорочению тромбинового времени при кровотечениях, осложненных постгеморрагической анемией. Тромбиновое время, характеризующее образование кровяного сгустка по короткому пути, у девочек с ЛДЖ укорачивалось в 12 случаях (30%), удлинялось - в 5 (12,5%). У пациенток с ЖДА удлинения тромбинового времени зарегистрировано не было, однако почти у каждой второй оно было укороченным (43,75%). Уменьшение каолинового времени свертывания зарегистрировано у 4 девочек На подгруппы (12,5%) и 5 - Пб (12,5%), его повышение у 9 (28,13%) и 7 (17,5%) соответственно.

Угнетение фибринолиза у здоровых девочек (15,53±1,55 мин.) и пациенток с ДМК без анемии (15,82±1,34 мин.) мы расценивали как компенсаторную перестройку системы гемостаза, направленную на уменьшение кровопотери при менструации и умеренном маточном кровотечении. С этих позиций укорочение времени фибринолиза до 12,84±0,87 мин. у девочек с маточным кровотечением, осложненным анемией, могло свидетельствовать о напряжении адаптационных возможностей гемостаза при нарастании тяжести кровотечения. При проведении эхографического исследования органов малого таза выявлено, что средние размеры матки у девочек Па подгруппы были достоверно увеличены при сравнении со Пб и контрольной группами (таблица 4.5.14.). У пациенток Пб подгруппы выявлена тенденция к гипопазии матки за счет уменьшения ее длины и ширины.

Средняя толщина эндометрия у девочек контрольной группы составила 4,94±0,27 мм, II группы - 9,59±0,47 мм (р 0,,001 с контролем). Ультразвуковые признаки гиперплазии эндометрия (М-эхо 10 мм, разнородная структура эндометрия с гиперэхогенными включениями) были выявлены у 17 девочек Па подгруппы (53,13±8,82%) и 12- Пб (30,00±7,25%), р 0,05.

Похожие диссертации на Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс]

Прогнозирование и профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде при доношенной и недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочекАль Гальбан Анжелика Борисовна

Клинико-морфологические особенности течения послеабортного периода: прогнозирование и профилактика осложненийКатасонова, Зульфия Абдрахмановна

Гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде : Прогнозирование, ранняя диагностика, лечение, профилактикаСамчук, Петр Михайлович

Прогнозирование и профилактика осложнений неонатального и младенческого периодов жизни при задержке роста плодаДевятова Екатерина Александровна

Прогнозирование и профилактика остеопенического синдрома у женщин в переходном периоде и в ранней постменопаузеНевмержицкая, Ирина Юрьевна

Ювенильные маточные кровотечения. Профилактика рецидивовШульженко Екатерина Валерьевна

Роль сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и маточной гемодинамики в выборе метода лечения и профилактики рецидивов ювенильных кровотеченийЖуковец Ирина Валентиновна

"Патогенетическое обоснование терапевтической стратегии при аномальных маточных кровотечениях периода пубертата на основе оценки микровезикуляции клеток крови"Тагирова Альфия Абдулловна

Морфофункциональное состояние эритрона при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронического описторхоза и способ его коррекцииСидорова Мария Михайловна

Этапная реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при маточных кровотечениях пубертатного периодаЯхонтова, Мария Александровна