Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Аномальные маточные кровотечения. Теории контроля менструальной кровопотери 12
1.2 Системные и локальные гемостатические механизмы при нормальном менструальном цикле и аномальных маточных кровотечениях. Проблема коррекции аномальных маточных кровотечений периода пубертата 22
1.3 Микровезикулы как компонент системы гемостаза 32
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1 Материал исследования 38
2.2 Методы исследования 41
2.2.1 Лабораторная оценка параметров гемостаза 41 .
2.2.2 Проточная цитометрия 45
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Сравнительная характеристика пациенток с аномальными маточными кровотечениями периода пубертата (ретро- и проспективный анализ) 49
3.2 Динамика количества микровезикул в нормальном менструальном цикле и при аномальных маточных кровотечениях периода пубертата 72
3.3 Экспонирование фосфатидилсерина микровезикулами и тромбоцитами у больных аномальными маточными кровотечениями периода пубертата 76
Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список основной использованной литературы 95
- Аномальные маточные кровотечения. Теории контроля менструальной кровопотери
- Микровезикулы как компонент системы гемостаза
- Лабораторная оценка параметров гемостаза
- Сравнительная характеристика пациенток с аномальными маточными кровотечениями периода пубертата (ретро- и проспективный анализ)
Введение к работе
Актуальность темы
В последнее десятилетие интерес к изучению патогенеза аномальных маточных кровотечений (АМК) заметно возрос, что обусловлено ростом частоты овуляторных и ановуляторных маточных кровотечений, особенно в период становления менструальной функции [177]. Вопросы лечения и реабилитации пациенток с данной патологией весьма актуальны, так как рецидивы заболевания ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой [29].
Анализ гинекологической заболеваемости показывает, что нарушения менструальной функции в виде АМК становятся значительно более частыми причинами обращаемости в лечебно-профилактические учреждения [70]. Так, по данным одного из национальных исследований [203], причиной 19,1% от 20,1 млн. посещений гинекологических кабинетов за 2-хлетний период являются маточные кровотечения различной этиологии. Кроме того, 25% хирургических вмешательств в гинекологии связаны с АМК. При этом около 30-50% всех гистерэктомии обусловлены наличием внутриматочной патологии, тогда как в 20% случаев причина маточного кровотечения не получила гистологической верификации [93]. Средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с маточными кровотечениями превышает 10 дней, что практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза [70].
Особенности механизмов АМК у отдельных больных объясняют невозможность использования для них унифицированной схемы лечения. В связи с этим уточнение этиологии и патогенеза заболевания, безусловно, представляет интерес для клиницистов, т.к. определяет объем и характер терапевтических мероприятий, выбор гормональных препаратов для проведения гемостатической или корригирующей терапии [11]. Патогенез
развития АМК неорганического генеза принято рассматривать с позиций нарушения гормональной регуляции и трофики базального слоя эндометрия [50]. Однако, несмотря на широкий спектр продемонстрированных патоморфологических, иммуногистохимических и цитогенетических исследований, полученные сведения в связи с эндокринными влияниями достаточно спорны [136].
Причины и механизмы развития АМК различны в возрастных группах, так в перименопаузе они чаще всего гормональные (до 90%) и органические (до 70%) (миома матки, аденомиоз, полип эндометрия...), в то время как у девушек и молодых женщин чаще выявляются нарушения гемостаза [181, 73, 196, 120, 187].
В пубертатном периоде любые имеющиеся кровотечения, как правило, рассматриваются как связанные с гормональной дисфункцией и изменением эндометрия, с общепринятой номенклатурой МКПП - маточные кровотечения периода пубертата. Частота их в структуре гинекологической заболеваемости колеблется от 10% до 37,3% [63]. Истинную частоту АМК периода пубертата установить сложно, что обусловлено редким и часто поздним обращением родителей или самой девочки к специалистам, а также недооценкой данной проблемы клиницистами [29]. Причина подобного отношения в распространенном заблуждении, что нерегулярные менструации и маточные кровотечения у подростков являются естественной особенностью периода полового созревания. С другой стороны, полиэтиологичность и многообразие форм данной патологии нередко приводят к неправильному выбору терапевтической тактики больных в пубертатном возрасте [4,188].
Сочетание гормональной дисфункции и нарушений в системе гемостаза наиболее часто имеет место в периоде пубертата, в так называемый период адаптации, когда происходит повышение чувствительности функциональных систем к внешним воздействиям. Нередко наступившая менструация становится ключевым диагностическим показателем
функциональной неполноценности репродуктивной и свертывающей системы крови [95, 29]. По данным Вихляевой Е.М., в этой группе больных, находившихся в отделении детского и юношеского возраста, в 40% наблюдений были обнаружены нарушения только репродуктивной системы, а у 60% - сочетание нарушений репродуктивной системы и изменений системы гемостаза [50, 118, 52]. Указанные причины приводят либо к запаздыванию лечебньж мероприятий, либо усложняют лечение из-за необходимости изменения терапевтических подходов [4].
Известные механизмы маточных кровотечений включают нарушение
контрактильной активности матки, снижение тонуса маточных артерий
вследствие нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилататорных
простагландинов, нарушение регенерации эндометрия и патологию
тромбообразования, особенно в тромбоцитарно-сосудистом звене, а также в
результате активации фибринолитической системы [51, 206]. С тех пор, как
40 лет назад Арманд Квик впервые установил связь между гемостатическими
дефектами и АМК [217], единая концепция окончательно не
сформулирована. В одних случаях, дисфункция гемостаза в развитии меноррагий отрицается; в других, является первопричиной [8, 53, 34]. У значительного числа пациенток обнаруживаются первичные коагулопатии -чаще всего (7-20%) болезнь Виллебранда, а также (до 20%) дисфункции тромбоцитов [173, 206, 118, 92, 172]. Вместе с тем, в 50% случаев причины и патогенез маточных кровотечений не находят объяснения [64]. Однако, вне зависимости от механизмов, инициирующих аномальное кровотечение, значимость гемостатических реакций, обеспечивающих тромбообразование на уровне эндометрия, признается единодушно, поскольку их адекватность предотвращает патологические последствия кровопотери и вторичные органические изменения в эндометрии.
Наряду с клеточными и плазменными компонентами в гемостазе участвуют субклеточные элементы - микровезикулы (М), формирующиеся и
отделяющиеся в ходе мембранного ремоделирования при активации и
апоптозе клеток [140, 166]. Уровень микровезикуляции совпадает со
временем генерации прокоагулянтной активности тромбоцитов, повышение
количества микровезикул крови обнаруживается при ряде заболеваний,
сопровождающихся гиперкоагулемией [139]. Вместе с тем, в контексте
гемостатических реакций повышенный уровень М может быть также
проявлением адаптивных изменений в организме при кровоточивости [152].
Немногочисленные исследования микровезикуляции при
гипокоагулемических состояниях свидетельствуют о том, что повышенное содержание М отражает мобилизацию гемостаза, направленную на активацию тромбинообразования [107, 165].
Предполагается, что механизмы вовлечения М в физиологические и патологические процессы многообразны. Допускается, что их количество в биологических жидкостях является определяющим фактором. Поскольку М являются сенсорами гемостатического ответа [208], представляется актуальным исследование особенностей микровезикуляционной реакции при дисфункции гемостаза в виде маточных кровотечений, реализующихся в подростковом периоде у девочек с началом менструаций, изучение роли М в патогенезе аномальных маточных кровотечений периода пубертата, а также оценка эффективности лечебных стратегий по результатам исследования динамики количественных и качественных характеристик М.
Исходя из этого, предпринято настоящее исследование, в котором определены следующие цели и задачи.
Цель исследования:
Обоснование значения микровезикуляционного механизма гемостаза в патогенезе аномальных маточных кровотечений пубертатного периода для ранней оценки степения тяжести и эффективности лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
Исследовать динамику микровезикуляции в периферической и маточной крови при физиологическом менструальном цикле.
Определить количество микровезикул в периферической и маточной крови у больных с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода.
Изучить прокоагулянтный фенотип микровезикул у больных аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода.
Оценить влияние различных методов терапии аномальных маточных кровотечений на количество и состав микровезикул.
Научная новизна:
Впервые исследована микровезикуляция клеток крови при нормальной менструации и аномальных маточных кровотечениях периода пубертата. На основании изучения количества и фосфолипидного состава микровезикул выявлена неоднородность гемостатической реакции у пациенток. Разнонаправленные сдвиги количества микровезикул в системной циркуляции и маточной крови при АМК отражают адаптивный и дезадаптивный ответы системы гемостаза. У 78,7% пациенток отмечается пониженная локальная активация тромбоцитов с образованием микровезикул с низкой экспрессией фосфатидилсерина — вероятный патогенетический фактор кровоточивости. Выявлена категория больных, проявляющая более выраженную системную и локальную реакцию тромбоцитов и образование микровезикул с повышенным экспонированием фосфатидилсерина, что, наряду с признаками гипертромбинемии, может являться фактором риска коагулопатии потребления.
Практическая значимость:
Процесс микровезикуляции, являясь отражением прокоагулянтных сдвигов при маточном кровотечении вне зависимости от его причины, характеризует адаптивные возможности организма и определен как патогенетический фактор выбора тактики ведения пациенток с АМК.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости тщательного динамического исследования коагуляционного статуса больных АМК как для выявления первичных нарушений в системе гемостаза, так и оценки тяжести заболевания как проявления состоятельности индивидуальных адаптивных возможностей организма, что определяет адекватный терапевтический подход при ведении пациенток.
Исходя из результатов исследования, предполагается определение нормативных значений содержания микровезикул в крови в динамике менструального цикла, что позволит проводить мероприятия, направленные на профилактику развития тромбогеморрагических осложнений.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ, МУЗ «Городская детская больница №1», МУЗ «Городской родильный дом №4»; в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР».
Апробация работы:
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008) с присуждением I места; Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008); IV Всероссийской конференции (с международным участием) по клинической гемостазиологии и гемореологии (Москва, 2009); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии КГМА и КГМУ (Казань, 2009);.
Публикации:
По материалам диссертационной работы опубликовано 11 тезисов в сборниках научных трудов и 1 статья в рецензируемом научном журнале, определенном ВАК Минобразования Российской Федерации.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 33 рисунками. Библиография содержит 252 источника, из них 70 на русском и 182 на иностранных языках.
Основные положения, выносимые на защиту:
Обеспечение тромбообразования в эндометрии при физиологической менструации осуществляется преимущественно локальным образованием микровезикул, содержащих фосфатидилсерины. В то же время, у пациенток с АМК пубертатного периода разнородная системная и местная микровезикуляционная реакция является отражением гетерогенности патологии.
Повышенный системный и локальный уровень микровезикул соответствует адаптивному ответу и нормализуется после остановки кровотечения негормональными средствами. Пониженный уровень -дезадаптации с тенденцией к нормализации после остановки кровотечения гормональными средствами.
Гиперергическая реакция у части пациенток АМК в виде персистирующего образования микровезикул с повышенным экспонированием фосфатидилсеринов может являться фактором риска коагулопатии потребления.
Аномальные маточные кровотечения. Теории контроля менструальной кровопотери
Традиционно маточные кровотечения неорганического генеза принято называть дисфункциональными (ДМК). В периоде пубертата термин ДМК дополняется самостоятельными названиями. Одним из последних является МКПП (маточное кровотечение периода пубертата). В нашей стране длительное время был принят термин «ювенильные маточные кровотечения», однако в МКБ 10 пересмотра предложено обозначать подобную патологию обильными менструациями в пубертатном периоде и выделять в данной рубрике обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатную меноррагию и пубертатные кровотечения [23].
Согласно определению ДМК - это кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями репродуктивных органов и системными расстройствами [66]; являющиеся следствием нарушения функциональных свойств эндометрия, обусловленных расстройством гормональной регуляции с возможным субстрагированием в гиперпластический процесс. Однако в большинстве случаев патолого-гистологические исследования не имели успеха в обнаружении тканевого субстрата в эндометрии и миометрии у женщин с ДМК. Кроме того, не обнаружено значимых различий в экспрессии рецепторов половых стероидов у женщин с нормальной и аномальной менструальной кровопотерей. Jabbour Н. N. с соавторами свидетельствуют о том, что по клиническим наблюдениям 1033 больных ДМК примерно в 90% случаев эндометрий был не изменен, а основная причина заболевания - не выяснена [131].
Данные обследования 530 женщин в различные возрастные периоды (10-55 лет) показали, что ключевую роль в патогенезе ДМК играют эндокринные расстройства и нарушения в системе гемостаза. Авторы свидетельствуют о том, что в 65% случаев имеет место сочетание патологии репродуктивной системы и системных гемостатических дефектов (тромбоцитарная дисфункция в 67%, тромбоцитопения в 3,25%, синдром и болезнь Виллебранда в 23%, прочие коагулопатии в 6,75%) [180].
Обнаружен еще один факт, подвергающий сомнению правомочность термина. По данным Фединой Е.В., клинический диагноз гиперпластического процесса эндометрия гистологически подтверждается лишь в половине случаев (51,3%), а у остальных пациенток имеет место нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловленное гормональной дисфункцией или дефектами системы гемостаза геморрагического характера. Нарушение реакции отторжения эндометрия у 56,4% пациенток обусловлено патологией системы гемостаза в виде ДМК, а проводимая коррекция выявленных нарушений приводит к нормализации менструальной функции и процессов отторжения эндометрия [65].
Часто для обозначения маточных кровотечений используется термин "аномальные маточные кровотечения" (АМК), который подразумевает наличие кровянистых выделений из матки, характеризующихся чрезмерной продолжительностью (более 7-8 суток), количеством теряемой крови (более 80 мл) и нарушением цикличности, т.е. он включает все циклические и ациклические кровотечения из матки независимо от их генеза [66, 51, 70, 221,178,69,48].
Анализ разноречий, связанных с терминологией, свидетельствует, что они приводят к проблемам при интерпретации результатов диагностики, выборе лечебных стратегий и понимании результатов, полученных при изучении механизмов, лежащих в основе кровотечения. Международная экспертная группа рекомендует исключить термины «меноррагия», «метроррагия» и «дисфункциональное маточное кровотечение». Предлагается упростить и конкретизировать термины путем характеристики регулярности и частоты цикла, продолжительности и объема кровопотери индивидуально для каждой пациентки. Новая терминология необходима также для описания конкретных причин аномального маточного кровотечения. Подчеркивается необходимость международного соглашения по новой терминологии для облегчения согласования результатов клинических испытаний новых лечебных средств и научных исследований патогенеза кровоточивости [138, 220].
Сложность выявления причин и патогенеза маточного кровотечения во многом обусловлена многокомпонентностью функционирования уникальной ткани - эндометрия, который подвергается цикличным процессам ремоделирования и отторжения, не имеющим аналогии ни в одной другой ткани организма. Эндометрий — специализированная ткань, претерпевающая последовательные фазы пролиферации и секреторных изменений, необходимые для имплантации и развития эмбриона. Если имплантации не происходит, то ткань подвергается быстрому отторжению в ходе менструации. Отторжение ткани и кровотечение контролируется системными и местными факторами. Среди локальных регуляторов обсуждается роль фактора некроза опухоли (ФНО), матриксных металлопротеиназ (ММП), факторов роста (ФР). Менструальный процесс угасает на фоне секреции стероидов, оказывающих влияние напрямую или посредством регуляции местных сигналов отторжения и кровотечения [233]. Механизмы, регулирующие менструальную кровопотерю, представлены в совокупности теорий, отражающих ряд системных и локальных гистологических и биохимических превращений, и в норме обеспечивающих целостность и постоянство сосудистого гомеостаза в эндометрии [91, 51, 136, 131]. Теория «ангиогенеза» Ангиогенез в эндометрии осуществляется для обеспечения пролиферации и репарации эндометрия в течение менструального цикла, подготовки эндометрия к имплантации и плацентации. Изменения проницаемости сосудов в процессе менструального цикла обеспечивают превращение тонкого и плотного эндометрия в пролиферативную фазу в толстый и отечный секреторный эндометрий. Указанные изменения являются строго регулируемыми, однако вопрос о механизмах, контролирующих рост и проницаемость кровеносных сосудов, остается открытым [242].
Основными регуляторами изменений, происходящих в эндометрии в течение менструального цикла, считаются синтезируемые в яичниках стероиды. Хотя клетки эпителия матки являются высокочувствительными к эстрогенам in vivo, они практически полностью перестают реагировать на физиологические дозы эстрогенов in vitro. Данный факт объясняется наличием в условиях организма ФР, служащих медиаторами как эстрогенов, так и прогестерона за счет аутокринного и паракринного действия, что способствует регуляции процессов пролиферации и дифференциации в эндометрии [241].
Результаты исследований, проведенных в последние годы, выявили тесную взаимосвязь между процессами ангиогенеза и активностью факторов роста при нормальных и патологических состояниях репродуктивной системы у женщин [76].
Микровезикулы как компонент системы гемостаза
Чтобы в результате процесса свертывания крови был достигнут гемостаз, необходимо сосредоточить циркулирующие факторы свертывания в месте повреждения. Это обеспечивается за счет того, что реакции свертывания происходят на обнаженном коллагене, тканевом факторе активированных клеток и аминофосфолипидах клеточных мембран, в том числе тромбоцитарных. В клетках, отвечающих специфически, в соответствии со своим происхождением, на прокоагулянтный, провоспалительный или апоптогенный стимул, происходит повышение концентрации внутриклеточного Са2+, спонтанное нарушение мембранной асимметрии. Одним из конечных универсальных последствий этой реакции является появление фосфатидилсерина во внешнем листке, а также формирование и отшнуровывание М, несущих в своем составе ФС [252, 249, 139]. Таким образом, происходит потеря атромбогенности наружной мембраны клетки, а отделившиеся М распределяются на поверхности и в кластерах по соседству с активированными и адгезировавшими клетками [210]. Некоторое количество этих частиц уносится током крови и циркулирует, вероятно, вплоть до удаления фагоцитами, для которых экспрессируемый ФС является одним из универсальных маркеров узнавания и фагоцитоза [215, 157]. Оказавшись доступным для циркулирующих факторов свертывания, ФС способствует сборке ферментных комплексов каскада свертывания крови, взаимодействуя с ферментами, кофакторами и субстратами, при этом их местная концентрация быстро достигает оптимальной активности и образуется достаточное количество тромбина для эффективного гемостаза [182, 205]. Для активации реакций с участием витамин К - зависимых проферментов свертывающей системы требуется Са" и фосфолипидная поверхность. Со связывания фактора VII с тканевым фактором, находящимся в комплексе с фосфолипидами начинается активация внешнего пути. Мембраны, содержащие ФС, предоставляют каталитическую поверхность для внутренней «теназы» и протромбиназного комплекса. Комплекс тканевого фактора с фосфолипидами и фактором Vila активирует фактор IX и фактор X, который кроме того активируется комплексом ГХа, Villa и фосфолипидов. В отсутствие фосфолипидов сродство фактора 1Ха к фактору Villa уменьшается в 10 раз [142, 198, 126]. Функцией комплекса активированого фактора Ха с фактором Va и фосфолипидами -протромбиназного - является протеолитическое расщепление пептидных связей в специфических субстратах - протромбине, фV, фVИ, и самом фХ. Кроме того, фактор Va участвует в присоединении к протромбиназному комплексу его субстрата — протромбина, вследствие чего каталитическая эффективность фактора Ха увеличивается в несколько тысяч раз [19].
Таким образом, тромбогенная поверхность М оказывает конденсирующее влияние на ансамбль, состоящий из фермента, его кофактора и субстрата. Коагуляционная активность тромбоцитарных М при рассчете на единицу поверхности, по данным группы Атауллаханова Ф.И. [207], в 50-100 раз выше, чем у активированных тромбоцитов, из которых они были образованы.
Первоначально сформировалось представление о биологической роли М в гемостатическом процессе как пассивных носителей прокоагулянтных анионных фосфолипидов. Однако, взгляд на М как на пассивных участников свертывания крови (тромбоцитарный фактор 3) кардинально изменился после обнаружения в составе М моноцитарного и эндотелиального, а в дальнейшем, и тромбоцитарного происхождения тканевого фактора [166]. То есть стало очевидно, что они способны и к самостоятельному активному инициированию гемокоагуляционного каскада.
Большинство циркулирующих в крови М (до 70%) происходят из тромбоцитов, по сравнению с М из других циркулирующих или сосудистых клеток [232]. При патологических процессах общее количество М, а также соотношение их источников меняется. Фенотип циркулирующих М при заболеваниях различается, а определение клеточного происхождения может служить маркером болезни [229, 74, 184]. Уровень тромбоцитарных М повышается при инфаркте миокарда [129], гипертензии [125], диабете [209], пароксизмальной ночной гемоглобинурии и апластической анемии [128] и раке желудка [127]. Увеличение числа эндотелиальных М выявляется при остром коронарном синдроме [129], у больных с волчаночным антикоагулянтом [112], 1 типе сахарного диабета. Повышенный уровень циркулирующих эндотелиальных М обнаружен также при остром ишемическом инсульте [229]. Пациенты, инфицированные ВИЧ, имеют повышенное количество CD4 положительных М [239]. Повышенное количество гранулоцитарных и лимфоцитарных М обнаружено при преэклампсии [189]. Беременность, являясь гиперкоагуляционным состоянием, создает условия для повышенного образования М. В работе А.Ф. Субханкуловой в 1987 году было показано, что физиологическая беременность сопровождается повышением в крови уровня М, содержащих в своем составе экто-5 -нуклеотидазу [58]. По данным F. Bretelle и соавторов (2003) при физиологически протекающей беременности повышается уровень тромбоцитарных и эндотелиальных М [107].
Лабораторная оценка параметров гемостаза
Исследование проведено на базе отделения лабораторной диагностики ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ, гематологического отделения МУЗ «Детская городская больница №1», гинекологического отделения МУЗ «Городской родильный дом №4» г. Казани.
В основу работы положены результаты ретро- и проспективного обследования 154 больных АМК периода пубертата. Критериями исключения из исследования явилось наличие онкологических заболеваний и болезней крови, в том числе лабораторно подтвержденных нарушений системы гемостаза; наличие острого воспалительного процесса; органической патологии внутренних половых органов (миома матки, эндометриоз); патологии яичников (синдром поликистозных яичников). Так, при ретроспективном анализе выявлены 2 больные с тромбоцитопатией в анамнезе и 2 девочки с гипоталамическим нейроэндокринным синдромом; проспективно обнаружены пациентки с дефектами системы гемостаза в виде (п=6), синдромом поликистозных яичников (п=2) и первичным гипотиреозом (п=2). В результате, сформированы следующие группы исследуемых. В ретроспективную группу (I) включены 93 пациентки, наблюдавшиеся с диагнозом МКПП в гинекологическом отделении Городского родильного дома №4 за период 2002-2006 гг. Средний возраст больных составил 14,27±0,30 лет. Дифференциация больных на подгруппы при ретро-анализе производилась исходя из тяжести геморрагического синдрома и, соответственно, проведенного метода гемостаза. Выполнен сравнительный анализ наследственных заболеваний и перинатальных факторов, геморрагического анамнеза, сопутствующей соматической патологии, нарушений менструальной функции. Проведена оценка объективных критериев выбора того или иного вида гемостатической терапии. Проспективно обследованы 47 пациенток, составивших II группу, с аномальными маточными кровотечениями периода пубертата. Средний возраст больных - 14,10+0,23 лет. Формирование подгрупп в проспективной группе также осуществлялось по исходной оценке объективных критериев тяжести заболевания РІ В ходе исследования количественных и качественных характеристик микровезикул крови. Контрольная группа - 10 здоровых девушек-подростков, средний возраст которых составил 14,50+0,62 лет; критерием включения являлись нормальная менструальная функция, отсутствие анамнестических, клинических и лабораторных признаков коагуляционных расстройств. Исследовалась периферическая кровь в 1, 5-6, 14-15, 26-27 дни менструального цикла и менструальная кровь в 1-й день месячных. Объективное исследование больных включало: Антропометрическое исследование Для описания степени развития вторичных половых признаков применялись обозначения: подмышечное и лобковое оволосение соответственно «Ах» и «Р», а развитие молочных желез - «Ма». Число степеней развития измерялось с учетом классификации, предложенной Таннером в 1959 году, рангами от 1 до 5. Соответствие массы тела росту определялось по индексу массы тела (ИМТ) [57]. Гинекологическое обследование Производилось на основании ректоабдоминального исследования и вагиноскопии с осмотром шейки матки с помощью детских зеркал. Ультразвуковое исследование органов малого таза с оценкой состояния размеров матки и яичников на приборе «Aloka 4500SSD» (Япония) с использованием трансабдоминальных датчиков 3,5 МГц и 5 МГц и трансректального датчика частотой 7,5 МГц. Для исключения сосудистой мальформации применялась трансректальная эхография с цветовым допплеровским картированием [2, 59, 55, 93,149]. Рентгенографическое исследование черепа в боковой проекции Гормональный спектр оценивался по данным содержания пептидных (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ), стероидных (эстрадиол, 17-ОН-прогестерон, тестостерон общий, кортизол, ДЭАС) и тиреоидных гормонов (ТЗ общий, Т4 свободный) при помощи их количественного определения в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов реагентов НПО "РЕНАМ" (Россия). Гемостатический профиль оценивался по следующим параметрам: количество тромбоцитов, время кровотечения по Дюке, время свертывания по Ли-Уайту, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый тест по Квику (ПТИ) и международное нормализованное отношение (MHO), концентрация фибриногена по Рутберг, агрегация тромбоцитов с индукторами агрегации (раствор аденозиндифосфата (АДФ), суспензия коллагена, раствор ристомицина), активность фактора Виллебранда, растворимые комплексы фибрин-мономеров (РКМФ). Количество и прокоагулянтный состав микровезикул в периферической и маточной крови исследовали при поступлении в стационар в момент кровотечения до начала лечения, а также в ходе терапии на фоне негормонального (антифибринолитики, НПВП, утеротоники, ангиопротекторы, препараты кальция) и гормонального (низкодозированные монофазные КОК с содержанием этинилэстрадиола 30 мкг по стандартной гемостатической схеме [10]) методов остановки кровотечения. Пациентки консультированы смежными специалистами (педиатром, невропатологом, отоларингологом, гематологом, окулистом, эндокринологом). На проведение исследования получено одобрение Республиканского Комитета по Этическим вопросам проведений клинических испытаний 41 исследований лекарственных средств при Министерстве Здравоохранения Республики Татарстан. Всем девушкам и их родителям была предоставлена информация о сути проводимого исследования с подписанием добровольного информированного согласия на участие. 2.2 Методы исследования 2.2.1 Лабораторная оценка параметров гемостаза Методы исследования систем плазменного и тромбоцитарного гемостаза подразделяются на ориентировочные и уточняющие. Уточняющие методы чаще используются в гематологической практике. В работе врача-гинеколога большое значение имеют ориентировочные тесты (тесты первого уровня, скрининговые тесты).
Сравнительная характеристика пациенток с аномальными маточными кровотечениями периода пубертата (ретро- и проспективный анализ)
Гематологический анамнез собран лишь в 3,2% случаев, несмотря на наличие меноррагий и первой менструации в виде кровоточивости. Исследованные показатели гемостаза при диагностике МКГШ в стационаре включали: количество тромбоцитов; время свертывания по Сухареву, по Ли-Уайту; ПТИ; концентрация фибриногена (по Рутберг); АЧТВ (лишь в 6,% случаев). Выявленные изменения: тромбоцитопения (2,2%); замедление времени свертывания по Ли-Уайту (1,1%); гипофибриногенемия (2,2%). Это позволяет сделать вывод о необходимости гематологической настороженности при ведении пациенток с кровоточивостью и расширении объема диагностики скрытых дефектов системы гемостаза, что совпадает с тенденцией, отмечаемой не только отечественными авторами [175, 28].
Проспективную группу (II) составили 47 пациенток с АМК периода пубертата. Формирование подгрупп во II группе осуществлялось по исходной оценке тяжести течения заболевания, контролю эффективности лечебных мероприятий, а также в зависимости от количественных и качественных характеристик микровезикул (М) крови. В подгруппу На определены 23 пациентки (49%) с легким или умеренным течением заболевания и выявленным исходно высоким уровнем М периферической крови, у которых остановка кровотечения произошла на фоне проведения симптоматической терапии 1-м этапом; подгруппу lib составили 17 больных (36,2%) с объективно более тяжелым геморрагическим синдромом и обнаруженными низкими значениями М периферической крови в момент поступления, гемостаз у которых достигнут приемом КОК 2-м этапом лечения; в подгруппу Пс - 7 девочек (14,9%) с рецидивирущим течением заболевания на фоне приема курса КОК с лечебной целью и зарегистрированным повышенным экспонированием фосфатидилсерина (ФС) тромбоцитами и М периферической и маточной крови.
Основными принципами лечения АМК периода пубертата являлись соблюдение последовательных этапов и комплексного подхода На первом этапе производилась остановка кровотечения и антианемическая терапия, на втором этапе - регуляция менструального цикла, на третьем - профилактика рецидивов кровотечения. Гемостатическая терапия заключалась в поэтапном проведении комплексного симптоматического и гормонального гемостаза; хирургический гемостаз больным П группы не проводился. Комплекс симптоматической остановки кровотечения включал: дицинон по 250-500 мг 3-4 раза в сутки (суточная доза 1-2 г), транексамовую кислоту 250 мг 2-3 раза в сутки (суточная доза 2 г), аскорбиновую кислоту по 500 мг 3 раза в сутки (суточная доза 1-2 г), препараты кальция по 250-500 мг 3 раза в сутки (суточная доза 1,5-2 г); свечи с ибупрофеном по 0,1 г 2 раза в сутки ректально. Негормональная гемостатическая терапия, как правило, проводилась пациенткам, не имеющим к началу лечения гипфпластических изменений в эндометрии и осложнений маточных кровотечений. Показаниями к проведению гормонального гемостаза явились обильные кровотечения, вьвывающие дефицит железа с анемизацией и отсутствие эффекта от симптоматической терапии при умеренных и длительных кровяных выделений из половых путей, а также рецидивирующее течение заболевания. Гемостатическая доза препарата (число таблеток), которая требовалась в первые сутки, определялась лечебным эффектом. Применялись низкодозированные монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - марвелон, регулон, начиная с 1 табл. с увеличением дозы каждые 3-4 часа в зависимости от полученного эффекта, не более 4 (редко 6) таблеток в день, с последующим постепенным снижением дозы до 1 таблетки в сутки, общим курсом приема в 21 день [10]. Одновременно со всеми видами гемостаза проводилась антианемическая терапия (ферро-фольгама, сорбифер, феррум-лек).
Положительным эффект терапии считался в случае нормализации менструальной функции: регулярный менструальный цикл (26-30 дней), продолжительность менструации 5-6 дней, объем менструальной кровопотери 50-70 мл. Контрольное обследование проводилось после лечения и включало УЗИ, гормональный спектр периферической крови, гемостазиограмму.
Во II группе средний возраст больных по подгруппам также статистически значимо не различался и составил в Па подгруппе 13,87±0,34 лет, в ПЬ - 13,71±0,32 лет, в Не - 13,69±0,29 лет.
При оценке объема кровопотери (субъективно - по продолжительности кровотечения и количеству использованных прокладок) выяснилось, что длительность кровотечения в подгруппах Па и lib достоверно не отличалась и составила 8,78±1,11 и 15,71±3,36, соответственно; у пациенток Пс подгруппы АМК представлено в виде длительных кровянистых выделений разной интенсивности из половых путей (20,50±3,50 дней).
