Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на современные диагностические и лечебные технологии родовспоможения, одной из основных причин материнской смертности продолжают оставаться тромбогеморрагические осложнения беременности и родов.
Кровотечение является самой важной причиной в структуре материнской смертности по всему миру, причем доля смертельных кровотечений почти в 50% случаев приходится на развивающиеся страны (McCormick и соавт.,2002). Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах составляет 2,5 – 8 % (Чернуха Е.А., 2005). В структуре материнской смертности массивные кровотечения составляют 25-40% (Фаткуллин И.Ф., Федотов С.В., 2004).
Более того, происходит увеличение частоты производства кесарева сечения, что обусловлено расширением показаний к операции, в основном, за счет показаний со стороны плода (Кулаков В.И. и др., 2004).
В настоящее время кесарево сечение стало основной родоразрешающей операцией и частота её применения варьирует, по данным разных авторов, от 10-12 до 30-40%, достигая в отдельных странах (Бразилия) до 80% (Оден, 2006).
В то же время известно, что допустимая кровопотеря при кесаревом сечении превышает таковую при физиологических родах как минимум в 2 раза, а в последних руководствах и учебниках зафиксирована в пределах 700-800 мл. (Г.М. Савельева, 2000).
Изучение маточного гемостаза и определение величины кровопотери в нашей стране активно ведется на протяжении последних 50 лет. Изучены различные аспекты развития тромбо-геморрагического синдрома в акушерстве (М.С. Мачабели, 1968; Скипетров и Кузник, 1973; М.А. Репина, 1986; А.Д. Макацария, 2003; Сидельникова и соавт., 2004).
Подавляющее большинство исследований касались изучения периферического гемостаза, однако с позиций понимания тонких механизмов маточного послеродового гемостаза большое значение имеет изучение процессов свертывания крови на плацентарной площадке. Исследованию этого вопроса посвящены единичные работы (А.Ф. Субханкулова, 1978).
За последние годы появилось достаточно свидетельств того, что источником доступного тканевого фактора и местами сборки теназного и протромбиназного комплексов свертывающей системы крови являются не только клетки, но и субклеточные образования – микровезикулы, отделяющиеся от активированных клеток в ходе ремоделирования наружных мембран и экстернализации прокоагулянтного фосфатидилсерина (Berckmans R.J. и др.,2001; Bruce Furie, Barbara C. Furie, 2005).
Кроме того, в доступной нам литературе не встретилось ни одного исследования, посвященного изучению механизмов локального гемостаза при наиболее распространенной родоразрешающей операции – кесарево сечение.
Все вышесказанное и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования.
Определить нормативные показатели микровезикуляции клеток крови в динамике физиологических родов и операции кесарево сечение и провести сравнительный анализ с результатами электрокоагулографии у рожениц и родильниц.
Задачи исследования:
-
Определить системный и местный уровни микровезикуляции при физиологических родах и кесаревом сечении.
-
Оценить прокоагулянтные свойства и фенотип микровезикул при физиологических родах и кесаревом сечении.
-
Изучить динамику гемостазиограммы по данным компьютерной электрокоагулографии у родильниц.
-
Сопоставить все вышеуказанные показатели.
Научная новизна: Впервые определена динамика микровезикуляции при кесаревом сечении. Впервые показано принципиальное различие процесса микровезикуляции при физиологических родах и кесаревом сечении, состоящее в повышенном образовании микровезикул с прокоагулянтным фенотипом в системной циркуляции в динамике оперативного вмешательства. Таким образом, объективизирован один из механизмов повышенного риска развития тромбогеморрагического синдрома при оперативном родоразрешении.
Практическая значимость.
По результатам исследования определены нормативные значения содержания микровезикул в крови женщин, родоразрешенных через естественные пути и операцией кесарево сечение, что позволит проводить диагностические и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития тромбогеморрагических осложнений.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в деятельность родильного и гинекологического отделений клиники им. проф. В.С.Груздева и в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 КГМУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на:
-
II Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии (НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва, 2005)
-
Х Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань,2005)
-
Всероссийской конференции с международным участием «Гемореология в макро- и микроциркуляции» (Ярославль, 2005)
-
III Международной конференции молодых врачей «3-rd Young Medics International Conference» (Армения, Ереван, 2005)
-
Республиканской научно-практической конференции «Лабораторное обеспечение беременности» (Казань, 2005)
-
ХI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань,2006)
-
ISAM VIII World Congress (Москва, 2006)
Публикации.
По материалам диссертационной работы опубликовано 9 статей в сборниках научных трудов и 1 статья в Казанском медицинском журнале.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 2 фотографиями, 6 рисунками, 11 диаграммами. Библиография содержит 248 источника, из них 102 на русском и 146 на иностранных языках.
Положения, выносимые на защиту.
-
Обеспечение локального тромбообразования в механизмах маточного послеродового гемостаза осуществляется значительным увеличением количества микровезикул с повышенным прокогулянтным фенотипом в ретроплацентарной крови.
-
Несмотря на зафиксированное увеличение абсолютного количества микровезикул в ретроплацентарной крови, при кесаревом сечении происходит распределение гемостатического потенциала в пользу периферической крови, что создает потенциальную угрозу развития послеоперационного маточного кровотечения.
