Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литераратуры 11
1.1. Медико-социальные особенности репродуктивного здоровья женщин в современных условиях 11
1.2. Роль абдоминального родоразрешения в современном акушерстве 17
1.3. Ранние и отдаленные осложнения после абдоминального родоразрешения 26
1.4. Проблемы послеродовой реабилитации женщин после кесарева сечения 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Материалы исследования 39
2.2. Методы исследования 39
Глава 3. Ретроспективный анализ итогов Абдоминального родоразрешения 43
3.1. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин родоразрешенных абдоминальным путем 44
3.2. Отдаленные осложнения и гинекологические заболевания после оперативного родоразрешения 53
Глава 4. Особенности репродуктивной функции женщин с рубцом на матке 62
4.1. Социально-гигиенические аспекты репродуктивного поведения женщин после абдоминального родоразрешени...62
4.2. Анализ соматического и гинекологического анамнеза у женщин до родов 68
4.3. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у исследуемых пациенток 73
4.4. Отдаленные результаты абдоминального родоразрешения....80
4.5. Менструальная, лактационная функция и контрацепция у женщин после абдоминального родоразрешения 87
Заключение .95
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
Приложения 142
- Медико-социальные особенности репродуктивного здоровья женщин в современных условиях
- Роль абдоминального родоразрешения в современном акушерстве
- Ранние и отдаленные осложнения после абдоминального родоразрешения
- Проблемы послеродовой реабилитации женщин после кесарева сечения
Введение к работе
На современном этапе проблема сохранения репродуктивной функции населения при неблагоприятной демографической ситуации имеет большое социальное и медицинское значение. Естественная убыль населения России составляет около 1 млн. человек в год. Воспроизводство, характеризуется резким падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3 (по отдельным территориям - до 1,0), снижением доли повторных рождений с 51 до 41% (Радзинский В.Е., 2004; Краспопольский В.И., 2004; Bowes, Watson A. J. 2002).
В последнее время больше внимания уделяется медико-социальным факторам формирования репродуктивного здоровья, которые определяются: наследственностью, условиями жизни и труда, состоянием окружающей среды, особенностями социального и репродуктивного поведения, качеством и доступностью медицинской помощи (Альбицкий В.А., 2001; Чайка В.К., 2001; Фролова О.Г., 2004).
На протяжении последних десяти лет отмечается четкая тенденция роста числа заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии у женского населения, что во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов (Федорова М.В., 1997; Баранов А.Н., 1997).
Отличительной особенностью современного акушерства и гинекологии является расширение показаний и соответственно увеличение частоты кесарева сечения. Абдоминальное родоразрешение значительно повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, что в последующем может способствовать нарушениям репродуктивной функции у данного контингента женщин. Течение последующей беременности и родов у женщин с рубцом на матке чаще всего протекает с угрозой прерывания и нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем или
6 преждевременными родами, что повышает перинатальную заболеваемость и смертность (Габидуллина Р.И., 2004; Кулаков В.И., 2004; Howarth E.S.,1998).
Около 30% женщин после КС планируют в будущем беременность. Выполнение операции, ведение послеоперационного периода должны рассматриваться врачом с позиции сохранения репродуктивной функции женщины, а не ограничиваться конкретной акушерской ситуацией. Все манипуляции, назначения должны быть строго обоснованными и направленными на формирование полноценного рубца на матке, что является показателем благоприятного исхода абдоминального родоразрешения (Габидуллина Р.И., 2004; Enkin M.W., 2000).
Большая роль в проведении полноценной реабилитации после операции кесарево сечение отводится поликлиническому звену (Логутова Л.С., 1996).
Основной задачей врача женской консультации является профилактика поздних послеоперационных осложнений, таких как гипогалактия, нарушение менструального цикла, несостоятельность швов на матке, гнойно-септические заболевания, генитальные свищи, бесплодие (Логутова Л. С, 1996; Краснопольский В.И., 2005).
Немаловажным является решение вопроса контрацепции у родильниц с оперированной маткой. На сегодняшний день практически отсутствуют научно обоснованные данные об эффективности и приемлемости различных методов и средств контрацепции (Краснопольский В. И., 1992; Прилепская В.Н., 2000; Вихляева Е.М., 2003; Габидуллина Р. И., 2004).
Ведение последующих беременностей и особенно родов у женщин с рубцом на матке представляет для акушера значительные трудности. Как показали исследования ряда авторов при приходящих показаниях к кесареву сечению, неосложненном его течении, полноценном рубце на матке роды при повторной беременности можно вести через естественные родовые пути. Однако при этом необходимо проводить тщательный отбор пациенток на
7 самопроизвольные роды для исключения их неблагоприятного исхода, как для матери, так и новорожденного (Введенский Д.М., 1990; Погорелова А.Б., 1990; Козаченко В.П., 1997; Абрамченко В.В. 2005).
Разработка и внедрение в медицинскую практику новых методов оперативной техники, профилактики послеоперационных осложнений и реабилитации женщин после абдоминального родоразрешения способствует улучшению репродуктивного здоровья у данного контингента населения (Стрижаков А.Н., 2003; Кулаков В.И., 2004; Баев О.Р., 2005; Flamm B.L. 2001).
Однако в настоящее время остается ряд нерешенных вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью послеродовой контрацепции, полноценной реабилитацией, особенностями функционирования репродуктивной системы у женщин с оперированной маткой, что определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: Улучшение репродуктивной функции женщин после операции кесарево сечение.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту кесарева сечения и структуру осложнений, возникающих у женщин после оперативного родоразрешения.
Определить факторы риска возникновения поздних осложнений и гинекологических заболеваний после кесарева сечения.
Изучить характер менструальной функции и особенности лактации у пациенток с рубцом на матке, состоящих на диспансерном учете.
4. Разработать принципы диспансерного наблюдения и комплекс мероприятий по реабилитации женщин после операции кесарево сечение с целью сохранения репродуктивной функции и подготовке к последующей беременности и родам.
8 Новизна исследования: В работе впервые: изучены осложнения и гинекологические заболевания, возникающие в течение первого года после абдоминального родоразрешения; дана комплексная оценка состояния менструальной, лактационной функции, контрацептивного поведения женщин после кесарева сечения; установлены факторы риска возникновения осложнений " и гинекологических заболеваний в отдаленные сроки после кесарева сечения; доказана целесообразность диспансерного наблюдения за женщинами после кесарева сечения с целью сохранения репродуктивной функции.
Практическая значимость:
Данные ретроспективного анализа показали, что после абдоминального родоразрешения у каждой третьей женщины возникают осложнения и гинекологические заболевания, оказывающие негативное влияние на репродуктивную функцию.
В результате проведенного исследования установлено, что факторами риска развития поздних послеоперационных осложнений являются: отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение беременности, интра- и послеоперационные осложнения, ушивание разреза на матке двухрядным швом с использованием синтетической нити «капроаг».
Разработанные принципы диспансерного наблюдения и проведенные реабилитационные мероприятия позволили снизить частоту осложнении и гинекологических заболеваний, число незапланированных беременностей, возникающих в течение первого года после операции.
9 Положения, выносимые на защиту:
После абдоминального родоразрешения у 30% женщин возникают осложнения и гинекологические заболевания, оказывающие негативное влияние на функционирование репродуктивной системы женщины.
Диспансерное наблюдение после кесарева сечения предусматривает проведение полноценной реабилитации, своевременной диагностики и адекватной терапии выявленных нарушений и направлено на сохранение репродуктивной функции женщины.
Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в клиническую практику женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1»; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация результатов исследования: Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2006), международном конгрессе «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии»
10 (Москва, 2006), научно-практической конференции молодых ученых (Смоленск,2006),
По результатам выполненных исследований опубликовано 7 научных работ, в том числе: в центральной печати - 5 и местной печати - 2.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена на 146 страницах компьютерного текста, содержит 30 таблиц, 14 рисунков. Список литературы состоит из 300 источников, из них 162 на русском и 138 на иностранном языках.
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии (ректор профессор В.Г. Плешков) на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС (заведующий кафедрой профессор А.Н. Иванян).
Медико-социальные особенности репродуктивного здоровья женщин в современных условиях
В последнее время все большую популярность приобретает понятие репродуктивное здоровье, подразумевающее право мужчин и женщин быть информированными, иметь доступ к соответствующим услугам в области охраны здоровья, которые позволили бы женщинам благополучно пройти этап беременности и родов и предоставили бы супружеским парам наилучший шанс иметь здорового ребенка [117, 121, 123].
По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях в семье [22, 129].
Под репродуктивным здоровьем подразумевается не только здоровье женщины и мужчины, но и семьи. Если бы каждый человек, каждая семья знали, что означают эти понятия, можно было бы с большей надеждой говорить о сохранении здоровья нации, о здоровом генофонде [19, 70, 138, 181].
Охрана здоровья женского населения как ключевой фактор, обеспечивающий состояние будущего поколения, является наиважнейшей задачей любого государства [46, 88, 90, 146, 236].
Репродуктивное здоровье нации оценивают по демографическим, медицинским показателям, количеству заболеваний передаваемых половым путем, частоте бесплодия и контрацепции [4, 151, 267].
Процесс репродукции - сложнейший биологический феномен, представляющий собой созревание половых клеток, оплодотворение, имплантацию, защиту эмбриона от иммунной системы матери и от внешней среды, внутриутробное развитие плода и рождение ребенка [61, 151, 244].
Репродуктивное здоровье женщины, включает в себя: нормальную менструальную и детородную функция, гармонию психосексуальных отношений, отсутствие функционально-морфологических отклонений [87,138, 238,273].
Состояние репродуктивного здоровья современных женщин является фактором, который определяет воспроизводство населения и демографическую ситуацию и в современных социально-экономических условиях остается одной из наиболее острых социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности [57,70].
Реализация задач по охране репродуктивного здоровья осуществляется в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России, Концепцией демографического развития РФ, Национальными планами действий и федеральными целевыми программами по улучшению положения и здоровья женщин и детей во взаимодействии с органами и учреждениями здравоохранения, ведомствами, общественными организациями [130,156].
Одним из важных направлений в организационной работе по охране репродуктивного здоровья является работа с контингентами социального риска, к которым относятся женщины, подростки, беженцы, временные переселенцы [20, 56, 87].
Репродуктивное здоровье женщины во многом закладывается в детском и подростковом возрасте. Особенности периода полового созревания, показатели физического развития, перенесенные заболевания оказывают в дальнейшем существенное влияние на течение беременности, родов [77, 100].
На репродуктивное здоровье негативное влияние оказывают следующие факторы: медицинские - инфицированность женщины, послеоперационные осложнения, бесплодие и нарушение менструальной функции, низкая или недостаточная информированность о современных методах контрацепции, отсутствие психологического настроя на роды через естественные родовые пути, неадекватная реабилитационная терапия после оперативного родоразрешения, отсутствие санитарно-просветителыюй работы в женской консультации [92. 130]; факторы внешней среды - экология и повышенный радиационный фон, воздействие ионизирующего излучения, йод-дефицитные территории, загрязнение атмосферного воздуха, воздействие природных факторов, факторов производственной среды и антропогенного происхождения, [25. 118. 124, 125]; общесоциальные - курение, алкоголизм, наркомания, фармакологические средства, рождение одного ребенка, увеличение числа первородящих старше 30 лет, культурное влияние, образование, национальные и религиозные традиции, материальные соображения [116, 117, 151, 157].
Гинекологическая заболеваемость является важным показателем репродуктивного здоровья. В современных социально-экономических условиях отмечается рост заболеваемости населения, в том числе женщин. Увеличилась заболеваемость на 100 000 женского населения: эндометриозом - на 46%, воспалительными заболеваниями - на 30,5%, женским бесплодием - на 3,2%. По данным последних лет бесплодием в нашей стране страдает б млн. женщин и 5 млн. мужчин. Анализ причин бесплодия показал, что лишь 49% обследованных супружеских пар имеют один фактор бесплодия, у остальных - пять и более; частота сочетания мужского и женского бесплодия составляет 25% [56, 89. 117, 287].
В настоящее время уже не является дискуссионным значение преморбидного фона, роль хронических и острых воспалительных заболеваний, вызванных патогенными и условнопатогенными микроорганизмами, инфекциями, передаваемыми половым путем [3, 46. 55, 65, 92, 269].
Большое воздействие на здоровье женщины и ее способность к деторождению оказывают заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), которые могут привести к бесплодию, синдрому хронической тазовой боли, раку шейки матки и инфицированию младенцев, рожденных больными женщинами [61, 117,217].
Современная генитальная инфекция, в большинстве случаев передается половым путем, что затрагивает психологические и сексуальные проблемы семьи [46, 108,297].
Возникновению воспалительных заболеваний женских половых органов способствуют некоторые анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы. К ним относятся: доступность инфекции на всем протяжении от входа во влагалище до брюшины малого таза, анатомическая близость ануса, раннее начало половой жизни, аборты, роды, различные акушерско-гинекологические вмешательства [122, 26].
Отрицательное влияние на РЗ женщины оказывают аборты, особенно внебольничные составляющие 25-50%. Проблема абортов для России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 6-7 завершаются абортами. В 2004 году у девушек до 19 лет было произведено 171765 абортов, более 2 тысяч у подростков до 14 лет [87,88]. Несмотря на некоторое снижение количества абортов в последние годы, они по-прежнему остаются в Российской Федерации основным методом регулирования рождаемости [56, 117, 120, 203, 258].
Роль абдоминального родоразрешения в современном акушерстве
В настоящее время главной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что способствует улучшению здоровья будущих поколений. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией и оптимизацией ведения родов [27, 29, 33, 52, 140, 178, 218, 294].
Операция кесарева сечения является самой распространенной в акушерстве [1, 8, 16, 27, 43, 52, 60, 77, 80, 92, 104, 148, 179, 184, 208, 220, 230, 242, 259]. Частота кесарева сечения в России за последние 25 лет увеличилась более чем в 2 раза, не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 11% до 29%, достигая 40% и более в перинатальных центрах (табл.1) [44, 60, 76,99, 152, 181,229,234].
По данным национальной статистики США, за 1985-1994 частота кесаревых сечений стабилизировалась на цифрах 22,0-22,3%о, а перинатальная смертность снизилась с 13,2 до 8,7%. Частота кесаревых сечений в 1993 г. в Испании составила 21,2%, в Мексике - 22,5%, на Кубе - 33,9%. В ФРГ, Швеции и других странах Европы в последние годы частота абдоминального родоразрешения не превышает 8-10%, а в Ирландии и в большинстве акушерских стационаров Великобритании составляет 5-6% при продолжающемся снижении перинатальной патологии [47, 92, 116, 184, 199, 223,300].
Значительная распространенность кесарева сечения повлекла за собой ряд новых проблем: с одной стороны, это рост частоты гнойно-септических заболеваний и поиски эффективных мер их профилактики и лечения, с другой -сложности ведения беременности и родов при рубце на матке после кесарева сечения [12, 13, 14, 15, 48, 49, 50, 68, 78, 133, 142, 143, 154, 245].
Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь эволюции. Долгое время использовались только так называемые абсолютные показания к этой операции, а с конца XIX столетия операцию начали проводить по относительным показаниям. Следует помнить, что нередко разделить эти показания невозможно [1, 4]. Многие авторы различают показания к кесареву сечению со стороны матери и плода, но и такое деление во многом считается условным, так как четко разделить эти параметры невозможно [68, 92, 125, 146, 151,200].
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что до сих пор нет четкого определения основных показаний к операции кесарево сечение.
Так, по данным Г.М. Савельевой (1999), основанным на анализе Д190 кесаревых сечений, плановые операции производились в основном по следующим показаниям: неполноценность рубца на матке — 40 %, возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с какими-либо дополнительными осложнениями — 13 %, неправильное положение плода — 10 %, преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты — 5 %, тяжелые формы гестозов — 3 % и другим патологиям. В процессе родов показания к кесареву сечению изменялись.
Наиболее часто кесарево сечение произведено в связи с наличием таких осложнений, как пожилой возраст первородящих (30 %), крупный плод, таз.овое предлежание плода, слабость родовых сил в различных их сочетаниях, преждевременная отслойка плаценты. Клинически узкий таз, как показатель к операции, наблюдался в 19%, рубец на матке - в 12% случаев (табл.2) [80, 92, 121,201,260,279,299]. Данные НЦ АГ и П РАМН представленные в таблице указывают на то, что наличие рубца на матке занимает одно из первых мест среди показаний для абдоминального родоразрешения. Отмечается расширение показаний в связи с экстрагенитальной патологий, широким внедрением ЭКО, при патологических состояниях плода [6, 104, 106, 141].
За последние два десятилетия в связи с интенсивным развитием перинатальной медицины резко возросло количество оперативных родоразрешении, прежде всего в интересах плода, с целью снижения перинатальных потерь [69, 82, 92, 144, 262]. При этом необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению с целью уменьшения перинатальной смертности не может превышать 10-15% [234, 271]. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения в интересах плода не решает до конца проблемы перинатальных потерь и должно быть максимально безопасным для матери [125, 144, 169, 271]. По данным ряда авторов наметившаяся в последнее время положительная тенденция снижения перинатальной смертности в нашей стране обусловлена не ростом абдоминальных родов, а своевременной диагностикой и адекватной терапией экстрагенитальной патологии, профилактикой и коррекцией осложнений беременности, а также проведением мероприятий, направленных на анте- и интранатальную охрану плода с использованием современных акушерских технологий [163, 173, 206].
Наряду с развитием перинатологии широкому распространению кесарева сечения также способствуют высокие технологии в хирургии, успешное развитие общей и акушерской анестезиологии, микробиологии, фармакологии, эндокринологии [8, 68, 233].
Увеличению частоты кесарева сечения в последнее время способствовало внедрение коммерческих услуг в родильных домах, что увеличило количество оперативных вмешательств по желанию женщины. Необходимо обратить внимание на то, что многие акушеры опасаются юридических разбирательств при неблагоприятном исходе родов через естественные родовые пути. Риск родовой травмы у плода послужил основанием для увеличения частоты абдоминального родоразрешения у 84% американских акушеров и у 42% их британских коллег. По данным наших авторов доля родовой травмы в структуре перинатальной смертности невелика. Новорожденные в 6 раз чаще умирают от респираторных нарушений и в 3,5 раза - от врожденных пороков развития, чем от родовой травмы [16, 18,83, 112].
Ранние и отдаленные осложнения после абдоминального родоразрешения
Среди ранних осложнений кесарева сечения акушерам наиболее часто приходиться сталкиваться с кровотечением во время операции и в послеоперационном периоде и гнойно-септическими заболеваниями [3, 62, 63, 64, 137,207,241].
Одним из грозных осложнений во время КС является кровотечение, которое обусловлено гипо- или атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, ДВС-синдромом, ранением сосудов матки. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде встречается в 3-5 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути. По данным В.И. Кулакова кровотечение встречается в 2,8 % случаев. Кровотечения после КС имеют как первичный характер, возникающие во время операции и продолжающиеся после операции, и вторичные, развивающиеся в послеоперационном периоде. Для оценки количества кровопотери кроме клинического наблюдения, используют визуальный и гравиметрический метод оценки кровотечения. Тактика при кровотечении после КС: своевременное опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, пальцевое или инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротоников, инфузионно-трансфузионная терапия, наложение клемм на параметрий, гарантией остановки кровотечения является экстирпация матки [8, 195, 210, 226, 263].
Несмотря на прогресс в технике, профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, частота гнойно-септических осложнений после кесарева сечения остается высокой, достигая в разных клиниках 3,3 - 54,3% [15, 58, 66, 98, 135].
Возникновению гнойно-септических осложнений после операции способствуют различные экстрагенитальные заболевания, осложненное течение беременности, большая продолжительность родового акта, частые влагалищные исследования, большая кровопотеря, нерациональная техника наложения швов на матку во время операции, неправильное ведение послеоперационного периода, неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном стационаре, длительное пребывание родильницы в стационаре [92, 128, 154, 247].
Большое значение в исходе кесарева сечения имеет адекватная оценка состояния беременных и рожениц: анализ анамнестических данных, степень тяжести экстрагенитальной патологии, особенности течения настоящей беременности, данные обследования и результаты корригирующей терапии, метод анестезии, оптимальный срок операции и прогнозирование возможных осложнений в послеоперационном периоде [39]. Общеизвестен факт значительно меньшей заболеваемости после плановых операций по сравнению с экстренными. В этой связи заслуживает внимание оценка факторов инфекционного риска по 5 степеням: [1, 71, 183,219,225,287].
I степень - беременные, оперированные в плановом порядке, с наличием хронических инфекционных экстрагенитальных заболеваний;
II степень - беременные, оперированные в плановом порядке, с наличием хронических инфекционных заболеваний гениталий;
III степень - роженицы, оперированные в экстренном порядке при длительности родов до 15 часов и безводном промежутке менее 6 ч.;
IV степень - беременные, оперированные в плановом порядке, с обострениями хронических инфекционных заболеваний или острыми инфекционными процессами любой локализации;
V степень - роженицы, оперированные в экстренном порядке при длительности родов свыше 15 часов и безводном промежутке свыше 6 часов.
Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных инфекционных осложнений в 10 раз по сравнению с аналогичными осложнениями после родов через естественные родовые пути [78,101, 139,171,229].
Существует высокая степень корреляции между частотой оперативного родоразрешения и уровнем инфекционных осложнений. Так, увеличение частоты кесарева сечения на 1% приводит к двукратному повышению уровня инфекционных осложнений [105, 126,273].
Послеоперационные гнойно-сентические осложнения в основном локализуются в области малого таза с вовлечением в процесс тела матки и придатков. Наиболее частым инфекционным осложнением после КС является эндометрит, возникающий в 6,6 - 45% случаев после оперативного родоразрешения. Частота перитонита после КС среди всех гнойно-септических заболеваний составляет 0,7 - 7% [50, 92, 147, 269]. Имеются работы с описанием признаков вовлечения в воспалительный процесс миометрия в области шва на матке у больных с эндометритом после абдоминального родоразрешения, выявленных инструментальными методами [95, 97, 257, 277].
Реже наблюдаются другие формы послеродовых заболеваний: раневая инфекция передней брюшной стенки, мочевых путей, септический тромбофлебит вен таза [49, 92, 128]. Фактором способствующим развитию раневой инфекции является: наличие инфекции у матери, хорионамнионит, длительный безводный промежуток, ожирение, анемия, несоблюдение правил асептики и антисептики [21, 121, 135, 182,231].
По данным J. Krasomski (2003) нагноение послеоперационной раны после КС наблюдается в 5% случаев. По данным Мс. Mahon (1996) частота раневой инфекции после планового КС составляет 2,2% после КС в родах - 3,3% [92].
Перитонит и сепсис в основном развиваются на фоне тяжелого эндометрита и в большинстве случаев сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс вен матки и таза [49]. У 55% женщин перитонит после кесарева сечения возникает в результате несостоятельности шва на матке [41, 50,66, 101,119].
Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается развитием несостоятельности шва и является ведущей причиной генерализованных форм инфекции. Вместе с тем лечение женщин с данной патологией традиционно проводится по принципам терапии зндомеїрита после самопроизвольных родов [48,50,92, 128].
Несмотря на то, что такое грозное осложнение, как перитонит, в настоящее время встречается относительно редко (0,2-0,8%), летальность при этой форме гнойно-септической заболеваемости остается высокой и достигает 26-35% [21, 49, 64, 105, 119, 126, 139].
В структуре материнской смертности от септических заболеваний, по данным Б.Л Гуртового (1996), на долю перитонита приходится 36,4% [92, 139, 147].
Проблемы послеродовой реабилитации женщин после кесарева сечения
Адекватная реабилитационная терапия после КС должна начинаться сразу после операции. В первые часы после операции необходимо тщательно следить за выделениями из половых путей, величиной матки, пульсом, АД, своевременным опорожнением мочевого пузыря. Необходимо адекватное обезболивание, профилактическое применение антибиотиков [2, 12, 21, 86, 92, 234].
Если вопросам профилактики и лечения осложнений кесарева сечения в раннем послеоперационном периоде уделяется достаточно внимания, то проблеме реабилитации женщин, перенесших абдоминальное родоразрешение, посвящены лишь единичные публикации [3, 77].
Согласно данным ряда авторов, занимающихся проблемой родоразрешения беременных с оперированной маткой, отношение акушеров-гинекологов к кесареву сечению и к женщинам, перенесшим эту операцию, недостаточно внимательное и в лучшем случае преследует сиюминутный результат, ограничивается решением конкретной задачи [24, 41, 76, 80, 81, 107, 274]. Около 30% женщин после КС планируют в дальнейшем иметь беременность. Первый этап подготовки к будущей беременности должен начинаться еще в стационаре при производстве КС и сразу после операции [41, 67,76, 136,278].
Любые манипуляции, проводимые в послеоперационном периоде, должны быть направлены на формирование полноценного рубца на матке [44, 94,261,268].
Родильница берется на диспансерный учет на 5-7 сутки после выписке из стационара. Основная цель диспансерного наблюдения - профилактика поздних послеоперационных осложнений, своевременная диагностика их и адекватная терапия, а также сохранение репродуктивной функции женщины [76,80,95,189,249].
Запоздалая диагностика осложнений кесарева сечения, высокая гинекологическая заболеваемость, вторичное бесплодие, наступление беременности в течение первого года после операции, позволяют сделать заключение о грубых дефектах наблюдения за родильницами после абдоминального родоразрешения в условиях женской консультации [76, 80, 92].
Важнейшим фактором сохранения репродуктивного здоровья женщин является проблема нежеланной беременности в первые месяцы после родов [6, 26, 109, 160, 161].
Каждая десятая женщина в течение первого года после абдоминального родоразрешения обращается в медицинские учреждения для прерывания беременности [160, 26]. Прерывание беременности в ближайшие месяцы после родов, оказывает крайне неблагоприятное воздействие на состояние здоровья женщины, ее психику и репродуктивную систему [40, 145, 156, 160].
Репродуктивное поведение женщин после оперативного родоразрешения в значительной мере обусловлено их информированностью о методах контрацепции. 80,8% женщин заинтересованы в использовании контрацептивов [26, 161]. Согласно данным многоцентрового исследования на 6 территориях Европейской части РФ, полученных Е.М. Вихляевой (2003) установлено, что через 3 месяца после родов 40,3 % женщин пользовались барьерными методами контрацепции, к 12 месяцам - 38,8% женщин используют ВМК, 31,2% -гормональную контрацепцию. Таким образом, у женщин после КС приемлемы все виды контрацепции, однако следует проводить их строгий отбор с учетом противопоказаний. Их эффективность примерно одинакова, но побочные реакции после КС наблюдаются чаще [23, 26, 37, 103, 109].
Яглов В.В. (2000) предлагает с целью предохранения от нежелательной беременности использовать гестагены: препарат - М икр о л ют фирмы «Schering» (Германия), имеющий 100% защиту при правильном применении и небольшие побочные эффекты, не оказывает ингибирующего действия на лактацию, не вызывает изменение массы тела, АД. Габидуллина Р.И. (2004) с целью контрацепции после оперативного родоразрешения предлагает - Эксклютон фирмы «Orhanon» (Нидерланды). Среди побочных эффектов при приеме Эксклютона наиболее часто отмечались ациклические кровянистые выделения из половых путей (15,8-8,5%о). По данным Репиной Н.А. (1998) они отмечаются у каждой третей кормящей матери [38, 40, 41, 92, 115, 161].
Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреждения беременности после родов и КС. Заслуживают внимание исследования Е. М. Hellan (1989), который установил что женщины после КС раньше начинают половую жизнь (через 4-6 недель), тогда как после самопроизвольных родов (через 6-8 недель) [76, ПО, 161].
Перед началом использования ВМК необходимо провести клинико-лабораторное обследование женщины в соответствии с существующими стандартами ВОЗ, которые включают в себя изучение общего и гинекологического анамнеза, проведение осмотра при помощи зеркал, бимануальное исследование, определение степени чистоты влагалищного содержимого, УЗИ половых органов, исследование крови на ВИЧ, гепатит В, сифилис [6, 23, 55, 123].
Введение ВМК не позднее 48 ч после родов, считается достаточно безопасной и удобной процедурой, не повышающей риск инфицирования, перфорации или кровотечения [92, 162].
Однако сторонников раннего введения внутриматочной спирали в силу многих причин меньше, чем ее введения в более поздние сроки. Основным недостатком послеродового введения ВМК является более высокая чаетота экспульсий и воспалительных осложнений [49,162].
К. O Hanley и соавт. (1992) с целью контрацепции вводили ВМК во время кесарева сечения с размещением его у дна матки под контролем зрения. Авторы указывают, что метод является безопасным и эффективным. Введение ВМК во время кесарева сечения не оказывает влияния на характер лохий, инволюцию матки, продолжительность госпитализации после родов. Кровотечения и инфекционные осложнения наблюдаются редко [22, 89, 92, 120].
Однако, по данным нормативных документов ВОЗ, (WHO Techn Rep. Sen, 1987) при затяжных родах или длительном безводном промежутке, введение ВМК во время кесарева сечения производить не следует из-за риска возможного инфицирования. В сравнительном исследовании R. Lara и соавт. (1989), в котором ВМК вводили во время кесарева сечения и при родоразрешении per vias naturalis сразу после рождения последа, получены следующие результаты: через месяц после введения частота экспульсий составила соответственно 4,1 и 7,5%; через 3 мес — 10,9 и 16,4%. Оказалось, что эндометрит после введения спирали в матку во время кесарева сечения наблюдается в 1 % случаев [67, 86, 92, 95, 109].
Выбирая метод контрацепции, следует учитывать его влияние на лактацию, развитие ребенка, эффективность метода, возможность возникновения побочных реакций, осложнения, возраст женщины, репродуктивный анамнез, сопутствующую экстрагенитальную патологию, сексуальное поведение женщины [7, 40, 95, 115, 150, 162, 274].
Лишь немногие беременные и родильницы получают консультирование по планированию семьи в условиях акушерского стационара. В то время как все женщины нуждаются в этой информации после родов [76, 80, 87, 109, 138].
В настоящее время при оказании акушерской помощи растет понимание важности различных психологических аспектов родоразрешения, которые включают моральное удовлетворение женщины родами, формирование взаимоотношений матери и новорожденного, отношение к последующим беременностям и родам, сексуальные отношения между родителями после родов, формирование новых взаимоотношений в семье и обществе [56, 69, 92, 155].
