Введение к работе
Актуальность проблемы. В современном обществе одной из важнейших задач является охрана репродуктивного здоровья женщины, которое во многом зависит от формирования и становления его с детства. Течение пубертата у девочек служит прогностическим показателем готовности организма к реализации репродуктивной функции в дальнейшем. Основным клиническим проявлением патологии пубертата являются нарушения менструальной функции. Причины таких нарушений многообразны. Они могут быть генетическими или стать следствием повреждения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в различные периоды развития девочки (антенатальный, нейтральный, препубертатный, пубертатный) (Е.В. Уварова, 2011). На современном этапе формирование здоровья подростков происходит под воздействием комплекса неблагоприятных факторов – техногенных, социально-экономических, биогеохимических и других (М.В. Андреева, 2000; Е.С. Попова, 2002; Ю.А. Гуркин, 2009). По мнению многих отечественных авторов, увеличение числа подростков с нарушением менструальной функции может быть связано с ухудшением экологической обстановки в некоторых регионах нашей страны, с неблагоприятными социально-бытовыми и материальными условиями жизни некоторых групп населения, с увеличением числа детей, имеющих врожденные и хронические соматические заболевания (М.В. Андреева, 2000; Л.В. Ткаченко, 2005; В.Ф. Коколина, 2008; Е.В. Уварова, 2011).
Одной из наиболее частых форм нарушений функции репродуктивной системы в пубертатном периоде являются маточные кровотечения, которые могут приводить к стойким нарушениям менструальной и репродуктивной функций. Выявление причин МКПП дает возможность предупредить рецидивы, решить проблемы репродуктивного здоровья в браке (Л.В. Ткаченко, 2005; Е.В. Уварова, 2008).
По данным отечественных авторов, в структуре гинекологической заболеваемости девочек-подростков нарушения менструального цикла составляют 41,0%, а частота маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) составляет от 10 до 32,8% (М.В. Андреева, 2000; Е.В. Уварова, 2008; А.Б. Хурасева, 2011). В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к затяжному течению данной патологии с частыми рецидивами. Так, МКПП составляют более 50% причин всех обращений девушек к гинекологу (Е.В. Уварова, 2011). Затяжное и рецидивирующее течение МКПП приводит к психическим нарушениям (тревожное ожидание очередной менструации), снижению образовательного уровня из-за частой утраты трудоспособности (М.В. Андреева, 2000; Е.В. Уварова с соавт., 2008).
МКПП могут приводить к большой кровопотере, выраженной анемии, в будущем – к бесплодию, гормонально обусловленным заболеваниям органов малого таза и молочных желез. Следовательно, они оказывают выраженное негативное влияние на здоровье и качество жизни юных пациенток не только в пубертатном возрасте, но и в репродуктивном. Таким образом, МКПП являются не только медицинской, но социальной и экономической проблемой.
Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МКПП весьма актуальны. 82% таких пациенток страдают впоследствии первичным бесплодием, 8% - невынашиванием беременности (Е.В.Уварова, 2011).
Актуальность выбранной темы определяется возрастающей частотой маточных кровотечений у современных подростков, большим количеством рецидивов МКПП, отсутствием четко выделенных групп факторов риска возникновения МКПП по периодам развития девочки. Несмотря на значительный интерес к проблеме терапии МКПП и профилактике рецидивов заболевания, до настоящего времени окончательно не решен вопрос о реабилитации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после перенесенного маточного кровотечения в пубертате. В связи с этим восстановление нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы у подростков является основной задачей реабилитации.
Снижение частоты МКПП, как основного клинического проявления патологии пубертата у девочек-подростков, и адекватная профилактика рецидивов заболевания могут способствовать повышению количества и качества воспроизводства населения России.
Цель работы: оптимизация дифференцированного подхода к терапии и реабилитации пациенток с МКПП, основанного на выявленных патогенетических механизмах.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Изучить особенности соматического и гинекологического статуса девочек с МКПП.
-
Выявить основные факторы риска возникновения МКПП по периодам развития девочки и на их основании сформировать группы факторов риска по возникновению данной патологии.
-
Провести анализ отдаленных результатов лечения и функции репродуктивной системы у пациенток группы сравнения.
-
Разработать и обосновать этапную методику дифференцированной терапии МКПП с последующей реабилитацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, направленную на восстановление репродуктивного здоровья девочек.
-
Оценить клиническую эффективность предложенного метода терапии и разработать практические рекомендации.
Научная новизна работы
-
Впервые выделены основные группы факторов риска возникновения МКПП по периодам развития девочки.
-
Разработана дифференцированная гормональная терапия МКПП в зависимости от гормонального статуса девочки и состояния эндометрия.
-
Предложена 3-х этапная реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы пациенток, перенесших МКПП.
Практическая значимость
На основании полученных результатов исследования выявлены основные группы факторов риска в разные возрастные периоды, что позволило провести своевременную профилактику репродуктивных нарушений у подростков.
Предложенный метод реабилитации позволил избежать рецидивов МКПП у всех обследованных пациенток и восстановить регулярный менструальный цикл у 87,72% девочек в течение 3 лет после маточного кровотечения.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику гинекологических отделений клиники кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ВолгГМУ на базе МУЗ КБ СМП № 7 и ГБУЗ ВОКПЦ № 2, Университетской клиники №1 ВолгГМУ; в лекционный курс для интернов, клинических ординаторов, слушателей ФУВ.
На защиту выносятся следующие положения:
-
В результате воздействия повреждающих факторов на репродуктивную систему девочки в различные возрастные периоды происходят достоверные нарушения формирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что является фоном для возникновения МКПП.
-
Гормональная терапия МКПП требует дифференцированного подхода в зависимости от эстрогенной насыщенности организма подростка и состояния эндометрия.
-
Разработанная поэтапная реабилитация способствует более полному восстановлению нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции девочки, предотвращая рецидивы МКПП во всех наблюдениях и нормализуя менструальную функцию у 87,72% подростков.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (Волоград, 2008), Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, сентябрь – октябрь 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 147 страницах, имеет 10 рисунков, 19 таблиц и 2 схемы. Список литературы содержит 147 отечественных и 54 зарубежных источников.
