Введение к работе
Актуальность проблемы. Маточные кровотечения пубертатного периода (МК ПП) остаются одним из частых (17-35%) заболеваний в гинекологии детского и подросткового возраста [Вихляева Е.М. и соавт., 1998; Коколина В.Ф., 2002; Гуркин Ю.А., 2003; Вольф А.С., 2004; Радзинский В.Е., 2007; Уварова Е.В., 2004, 2007]. Затяжное и рецидивирующее течение заболевания приводит к развитию осложнений, требует оказания неотложных медицинских мероприятий и дальнейшего длительного лечения [Chen B. H. et al., 2004; Уварова Е.В., 2005]. Повышение эффективности терапии маточных кровотечений является важной задачей, так как со временем МК ПП ведёт к развитию стойких нарушений менструальной и генеративной функций, к гормонально обусловленным заболеваниям (гиперпластические процессы эндометрия, предрак и рак эндометрия, предрак и рак молочной железы) [Bitri M. et al., 1993; Chen B.H. et al., 1998; Гарден А.С., 2001; Гуркин Ю.А., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004].
Основной причиной развития железодефицитной анемии (ЖДА) у девушек является кровопотеря вследствие нарушения менструальной функции. Именно наличие анемии влияет на выбор более радикальной, в том числе хирургической, тактики при маточных кровотечениях [Саидова Р.А. и соавт., 2005; Радзинский В.Е., 2007]. Проблема актуальна тем, что железодефицитная анемия остаётся самой частой соматической патологией в педиатрии [Баранов А.А., 1997; Демихов В.Г. и соавт., 2001; Жданова Е.В., 2002]. В настоящее время отсутствуют данные об особенностях развития и клинического течения маточных кровотечений пубертатного периода, осложнённых ЖДА.
Несмотря на накопленный фактический материал о генезе постгеморрагического малокровия, до настоящего времени не существует единого мнения о роли различных механизмов в развитии анемии при маточных кровотечениях [Геннис Р., 1997; Ponca P, 1999; Серов В.Н. и др., 2002; Коколина В.Ф., 2005]. В связи с этим вызывает интерес проведение комплексной и сравнительной оценок морфологического и функционального статуса зрелых циркулирующих эритроцитов у пациенток с МК ПП как без, так и с развитием анемии для получения новых данных фундаментального характера о степени вовлечения эритрона в патологический процесс.
Известно, что развитие анемии усугубляет нарушения в системе гормонального гомеостаза и индуцирует иммунологическую недостаточность [Ройт А., 2000]. По немногочисленным данным литературы, у большинства девочек с МК ПП обнаруживается снижение общей иммунобиологической реактивности с развитием вторичного иммунодефицита [Гуркин Ю.А., 2002; Кучумова О.Ю., 2004]. Однако данные работы не разграничивают течение заболевания с развитием осложнения (анемии) или без него. Цитокиновый профиль при маточных кровотечениях пубертатного периода в настоящее время практически не изучен, отсутствует оценка состояния цитокинрецепторного аппарата лимфоцитов в зависимости от варианта течения заболевания [Хаитов Р.М., 2000; Симбирцев А.С., 2004; Уварова Е.В., 2005].
Определённую роль в этиологии МК ПП отводят нарушениям функционального состояния центральной нервной системы и её вегетативного отдела [Коколина В.Ф., 2002]. Подростковый возраст характеризуется высокой частотой вегетативных дистоний [Панков Д.Д. и соавт., 2002; Вейн А.М., 2003]. С другой стороны, доказано наличие прямого и опосредованного регулирующих влияний вегетативной нервной системы на процессы пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников гемопоэза [Дыгай А.М., Клименко Н.А., 1992; Гольдберг Е.Д. и соавт., 1997]. С данных позиций значительный интерес представляет решение проблемы взаимоотношений вегетативной нервной системы и системы крови при МК ПП.
В последние годы в современной отечественной и зарубежной литературе высказывается мнение о том, что длительно применяющаяся традиционная терапия препаратами железа приводит к побочным эффектам и не даёт желаемого результата. Назначение парентеральных форм препаратов железа в детской практике противопоказано. Гемотрансфузии в пубертатном периоде нежелательны из-за возможных ближайших и отдалённых иммунных осложнений [Brunner A.B. et al., 1996; Павлов А.Д., 1997; Казюкова Т.В. и соавт., 2000; Цымбал И.Н., 2001; Верткин А.Л. и соавт., 2004].
Таким образом, на современном этапе научный и практический интерес представляет изучение особенностей патогенеза и клинического течения маточных кровотечений пубертатного периода, осложнившихся развитием анемии. Актуальным является поиск новых способов фармакологического лечения нарушений в системе крови при МК ПП.
В настоящее время перспективным является поиск и разработка новых высокоэффективных стимуляторов кроветворения, обладающих низкой токсичностью, слабой выраженностью или полным отсутствием побочных эффектов, возможностью длительного применения. Особенно это актуально для детского возраста, так как применение рекомбинантных форм эритропоэтина ограничено наличием выраженных побочных эффектов, а средства растительного происхождения при хорошей переносимости не дают существенного повышения результатов лечения [Гольдберг Е.Д. и соавт., 1997; Fisher J.W., 2003; Клочкова-Абельянц С.А., 2005].
Заслуживает внимания клиническое изучение эффективности препаратов из групп эндогенных модификаторов биологических реакций, содержащих сверхмалые дозы действующего начала [Ашмарин И.П., 1997]. Лечебное применение антител - перспективное и быстро развивающееся направление в мировой фармакологии. Приоритет в создании высокоэффективных лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций принадлежит российским учёным [Эпштейн О.И. и соавт., 2005]. Представляет также интерес перспектива использования ряда препаратов данного класса в комплексном лечении МК ПП. В гинекологической практике до настоящего времени препараты сверхмалых доз антител не применялись.
Цель исследования: Изучить клинические и функциональные особенности течения маточных кровотечений пубертатного периода, осложнённых развитием железодефицитной анемии. Разработать новые, патогенетически обоснованные, способы лечения анемии при маточных кровотечениях с применением препаратов сверхмалых доз антител.
Задачи исследования:
-
Исследовать клинические особенности течения маточных кровотечений пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии.
-
Изучить и провести сравнительную оценку морфо-функционального статуса периферического звена эритрона при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии и без неё.
-
Изучить и провести сравнительную оценку состояния иммунного статуса при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии и без неё.
-
Исследовать состояние вегетативной нервной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии и без неё.
-
Определить возможные механизмы выявленных нарушений в состоянии периферического звена эритрона, иммунного статуса и вегетативной нервной системы при маточных кровотечениях пубертатного периода.
-
Изучить влияние препарата сверхмалых доз антител к эритропоэтину (поэтам) на структурно-метаболический статус эритроцитов при маточных кровотечениях пубертатного периода, осложнённых развитием железодефицитной анемии.
-
Изучить влияние препарата сверхмалых доз антител к интерферону-гамма (анаферон детский) на иммунный статус при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием железодефицитной анемии.
-
Изучить клиническую эффективность комплексного применения препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский) при маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием железодефицитной анемии.
-
Обосновать механизмы стимулирующего влияния препаратов сверхмалых доз антител на процессы кроветворения у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода.
-
Разработать патогенетически обоснованные методы коррекции нарушений в системе крови с учётом состояния основных звеньев гомеостаза при маточных кровотечениях пубертатного периода.
Положения, выносимые на защиту
-
Развитие железодефицитной анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода характерно для пациенток с осложнённым течением антенатального периода, с высоким инфекционным индексом, с наличием соматической патологии и психотравмирующих ситуаций. Маточные кровотечения с развитием ЖДА протекают, как правило, на фоне гиперэстрогенемии.
-
Маточные кровотечения пубертатного периода индуцируют патологические изменения метаболического и структурного статуса эритроцитов периферической крови. Степень нарушения морфо-функционального состояния периферического звена эритрона зависит от степени проявлений иммунологической недостаточности, гормонального фона во время кровотечения, тонуса вегетативной нервной системы и усугубляется с утяжелением степени анемического синдрома.
-
У пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода как без, так и с наличием анемии наблюдаются нарушения в иммунном гомеостазе и цитокиновой регуляции иммунного ответа, выраженность которых коррелирует с вариантом течения заболевания и степенью анемии.
-
При маточных кровотечениях пубертатного периода с развитием анемии регистрируются изменения тонуса и реактивности вегетативной нервной системы, при этом выраженность симпатикотонии коррелирует с тяжестью клинического течения ЖДА.
-
Использование препарата сверхмалых доз антител к эритропоэтину (поэтам) совместно с препаратом железа при терапии железодефицитной анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода значимо повышает эффективность лечения, в том числе за счёт улучшения качественных цитохимических и морфологических характеристик эритроцитов.
-
Использование препарата сверхмалых доз антител к интерферону-гамма (анаферон детский) у пациенток, страдающих маточными кровотечениями пубертатного периода с развитием анемии, нормализует показатели Т-клеточного и гуморального иммунитета, в том числе за счёт влияния на продукцию Th1- и Th2-лимфоцитами основных цитокинов и повышения экспрессии цитокинчувствительных рецепторов.
-
При терапии анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода патогенетически обоснованным является комплексное применение препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский) с препаратом железа. Эффективность лечения повышается за счёт доказанного влияния на основные звенья гомеостаза (эритрон, иммунитет, вегетативная нервная система), участвующие в генезе маточных кровотечений пубертатного периода и формировании железодефицитной анемии.
Научная новизна. Впервые доказано, что при развитии постгеморрагической анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода выраженность изменений морфо-функционального состояния эритрона зависит не только от степени тяжести анемии, но и от гормонального статуса пациентки, на фоне которого зарегистрировано кровотечение. Оценка качественных параметров периферического звена эритрона у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода дана в зависимости от выраженности эстрогенемии.
Впервые, с привлечением современных иммунологических методов исследования, проведена оценка иммунного статуса у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода в зависимости от степени выраженности анемического синдрома. Выявлен и обоснован механизм нарушения межклеточной кооперации иммунокомпетентных клеток, проявляющийся дисбалансом продукции ключевых иммунорегуляторных провоспалительных (INF, IL2) и противовоспалительных (IL4, IL10) цитокинов и экспрессией комплементарных им рецепторов (INFR, IL2R, IL4R, IL10R). Проведена оценка состояния общего адаптационного синдрома при различных клинических вариантах течения маточных кровотечений пубертатного периода.
Впервые дана комплексная оценка участия вегетативной нервной системы в процессах нарушения эритропоэза у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. Показано, что снижение реактивности вегетативной нервной системы и симпатикотония способны усугублять негативные изменения со стороны системы красной крови.
Впервые, на основании анализа состояния систем жизнеобеспечения, получены новые данные о патогенезе маточных кровотечений пубертатного периода, осложнённых анемией.
Выявлено, что препарат сверхмалых доз антител к эритропоэтину (поэтам) оказывает выраженное стимулирующее влияние на процессы восстановления эритропоэза, в том числе за счёт нормализации цитохимических и морфологических характеристик эритроцитов.
Доказано, что совместное назначение поэтама с препаратом железа нормализует показатели эритрона, структурно-метаболический статус эритроцитов и феррокинетические показатели периферической крови в более ранние сроки, чем при монотерапии как поэтамом, так и препаратом железа.
Выявлено, что применение препарата сверхмалых доз антител к интерферону-гамма (анаферон детский) в комплексной терапии маточных кровотечений пубертатного периода нормализует клеточные и гуморальные реакции иммунной системы, цитокиновый профиль и состояние экспрессии цитокинчувствительных рецепторов.
Доказано, что дополнительное назначение анаферона детского при анемии на фоне МК ПП нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокиновый профиль (IFNg, IL2, IL4) в более ранние сроки, чем при монотерапии препаратом железа.
Доказано, что способ лечения анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода путём применения препаратов сверхмалых доз антител (поэтам и анаферон детский) совместно с препаратом железа является высокоэффективным, безопасным и патогенетически обоснованным.
Практическая значимость. Проведённые исследования расширяют имеющиеся представления о патогенезе анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода. На основании анализа состояния систем жизнеобеспечения определена роль системы иммунитета, половых гормонов, вегетативной нервной системы и адаптационных реакций в формировании нарушений структурного и метаболического статуса эритроцитов при маточных кровотечениях пубертатного периода, осложнённых железодефицитной анемией.
Полученные результаты положены в основу разработки новых, патогенетически обоснованных, способов коррекции нарушений со стороны системы эритрона при МК ПП с использованием препаратов сверхмалых доз антител (поэтам, анаферон детский). Получены патенты РФ: №2318524 «Способ лечения хронической постгеморрагической железодефицитной анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода» (с применением поэтама); №2318538 «Способ лечения хронической постгеморрагической железодефицитной анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода» (с применением анаферона детского).
Внедрение в практику. Способы лечения железодефицитной анемии при маточных кровотечениях пубертатного периода внедрены в практику гинекологической клиники Сибирского государственного медицинского университета, Городского центра планирования семьи и репродукции, женских консультаций родильных домов г. Томска. Изданы методические рекомендации для врачей «Ювенильные маточные кровотечения» (г. Томск, 2001). Изданы методические рекомендации для студентов, интернов и ординаторов «Ювенильные маточные кровотечения» (г. Томск, 2002). Отдельные материалы диссертации представлены в методических рекомендациях: «Маточные кровотечения. Дифференциальный диагноз», утверждённых УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2003), «Ситуационные задачи в гинекологии», утверждённые УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2003); в учебно-методическом пособии «Учебные игры и ситуационные задачи в гинекологии», утверждённом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2004), в учебном пособии «Автоматизированная обучающая система по вопросам гинекологической эндокринологии», утверждённом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (2006).
Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета СибГМУ, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии СибГМУ.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на региональной научной конференции «Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике» (г. Томск, 1998, 1999), региональной конференции «Современные аспекты репродуктивного здоровья подростков в Западной Сибири» (г. Томск, 2001), II и IV региональных конференциях «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (г. Томск, 2001, 2006), V, VII и VIII Международных конгрессах молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2004, 2006, 2007), VI и VIII Российских форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2004, 2006), региональной конференции «Репродуктивное здоровье детей и подростков» (г. Барнаул, 2004), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» (г. Барнаул, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии» (г. Иркутск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Кемерово 2007); научно-практической конференции «Подростковая медицина» (г. Томск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2007); I Региональном научном форуме «Мать и дитя - Казань» (г. Казань, 2007).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 59 печатных работ, в том числе 7 - в журналах, рекомендованных Президиумом ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 407 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками и 12 схемами, состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследований (третья глава), заключения и обсуждения результатов (четвёртая глава), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 470 источников литературы, из которых 311 на русском и 159 - на иностранных языках.
Пациентки, страдающие маточными кровотечениями пубертатного периода (n=510), были распределены на две клинические группы, из них I группу (сравнения) составили 126 пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода без развития анемии, II группу (основную) составили 384 пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода, осложнёнными развитием железодефицитной анемии. В зависимости от степени тяжести анемического синдрома основная группа была разделена на три подгруппы: 1-я подгруппа - 128 пациенток с анемией лёгкой степени, 2-я подгруппа - 132 пациентки со средней степенью и 3-я подгруппа - 124 пациентки с тяжёлой степенью ЖДА. Контрольная группа включала 80 соматически здоровых девушек без нарушения менструального цикла, сопоставимых с основной группой по возрасту.
Критерии включения: документированный эпизод маточного кровотечения; возраст больной от 13 до 18 лет; наличие подтвержденной хронической постгеморрагической железодефицитной анемии или её отсутствие; отсутствие врожденных или приобретенных заболеваний крови и кроветворных органов; отсутствие врожденного иммунодефицита; отсутствие аллергических реакций в анамнезе; наличие подписанной формы информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие в анамнезе других заболеваний, сопровождающихся развитием анемии, кроме МК ПП; наличие в анамнезе других заболеваний, сопровождающихся развитием иммунологических нарушений, кроме МК ПП; наличие в анамнезе психического заболевания, препятствующего участию в исследовании; наличие других противопоказаний для приема исследуемых препаратов по результатам клинического обследования и сбора анамнеза; декомпенсированные заболевания, которые могут повлиять на проведение исследования; гиперчувствительность к любому из компонентов применяемых препаратов; участие в других клинических исследованиях в течение предыдущего месяца. После окончания обследования и лечения все девушки находились под наблюдением в течение одного года.
Клинические методы исследования. Клиническое обследование начинали с изучения анамнеза (генеалогический анамнез, течение антенатального периода, условия жизни, особенности питания, перенесенные инфекции и интоксикации, наличие стрессовых ситуаций, степень физических нагрузок, наличие эндокринных нарушений и экстрагенитальных заболеваний). Оценивали степень физического развития, стадию половой зрелости (J.Tanner, 1959), костный возраст (W.Grenlich, S.Ryle, 1962). Состояние половых органов исследовали влагалищно-абдоминальным и/или ректоабдоминальным методами и ультразвуковым сканированием с помощью аппарата Aloкa-SSD. По показаниям проводили вагиноскопию с использованием набора фирмы Storz (Германия). Функциональную активность половых желез и состояние гонадотропной регуляции определяли по содержанию эстрадиола, прогестерона, ЛГ, ФСГ и ПЛ в сыворотке крови с использованием стандартных наборов фирмы Hoffman La Rosh (Франция). Проводилось кольпоцитологическое исследование с описанием мазков по Geist, Salmon (1939).
Состояние коагуляционного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и системы фибринолиза оценивалось по данным лабораторных исследований. Наличие патологии печени основывалось на данных её ультразвукового сканирования и оценке биохимических показателей. Состояние щитовидной железы оценивалось по результатам основного обмена, данным её ультразвукового сканирования, содержанию ТТГ, Т3 и Т4 в сыворотке крови («СтероидИФА», г. Санкт-Петербург). Все девушки были осмотрены смежными специалистами: педиатром, ЛОР-врачом, окулистом. По показаниям проводились консультации невропатолога, гематолога, эндокринолога и фтизиогинеколога. Пациентки с заболеваниями системы крови, патологией печени, щитовидной железы и тубинфицированные из дальнейшего исследования были исключены.
Методы исследования морфофункционального состояния периферического звена эритрона. В период кровотечения изучались показатели периферической крови: количество эритроцитов и ретикулоцитов, уровень гемоглобина, цветовой показатель и гематокрит (Меньшиков В.В., 1987). Средний объём эритроцита (MCV), ширину распределения эритроцитов по объёму – степень анизоцитоза (RDW), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю корпускулярную концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC) определяли на гематологическом автоматическом анализаторе «Abacus» (Diatron, Австрия, 2002). Определение величины сухой массы эритроцитов проводили методом интерферометрии (Козинец Г.И. и др., 1980; Гольдберг Е.Д. и др., 1983) с помощью поляризационно-интерференционного микроскопа «Biolar PI» (Польша, фирма PZO, 1988). Концентрацию железа в сыворотке крови исследовали стандартным диагностическим набором фирмы «Cormay» (Франция). Общую железосвязывающую способность сыворотки, содержание трансферрина и сывороточного ферритина определяли биохимическим методом с помощью наборов фирмы «Lahema» (Чехия). Количественную оценку сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса в эритроцитах периферической крови проводили методом цитофотометрии. Для выявления SH-групп мазки крови окрашивали по методу Chevremont, Frederick (1943). Липопротеиновый комплекс в эритроцитах периферической крови выявляли по методу Barenbaum (1956). Концентрацию изучаемых субстратов рассчитывали на единицу клеточной поверхности в условных единицах оптической плотности, по эритрограммам определяли средние значения показателей в каждой группе обследованных (Козинец Г.И. и др., 1986). Поверхностную архитектонику эритроцитов периферической крови оценивали методом электронной сканирующей микроскопии. Образцы крови готовили по методике Г.И. Козинца и соавт. (1984). Соотношение различных морфологических типов эритроцитов выявляли с использованием классификации Г.И. Козинца и соавт. (1984).
Методы исследования иммунного статуса. Определение общего количества лейкоцитов и подсчёт их отдельных морфологических форм проводили стандартными гематологическими методами (Меньшиков В.В., 1987). Определение CD3+-, CD4+-, CD8+- и CD72+ лимфоцитов проводили иммуноцитохимическим методом с использованием набора реагентов фирмы «Dako» (Дания). Определение содержания в сыворотке периферической крови основных классов иммуноглобулинов Ig A, Ig M, Ig G выполняли методом радиальной иммунодиффузии по Маnchini, общего Ig E – методом твердофазного иммуноферментного анализа («Veda-Lab», Франция; «Вектор-бест», Россия). Уровень ЦИК определяли путём их осаждения полиэтиленгликолем 6000 по методу Haskova V. at al. (1978). Определение уровня IFNg, IL2, IL4 и IL10 в супернатантах проводили с использованием твердофазного иммуноферментного «сэндвич»-метода по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Procon», Россия; «Cytimmune», США). Учет результатов проводили с помощью фотометра для микропланшетов «Multiscan EX» («ThermoLabSystems», Финляндия). Концентрацию цитокинов вычисляли по калибровочной кривой. Данные выражали в пг/мл. Оценка цитокинрецепторного аппарата лимфоцитов (определение числа лимфоцитов несущих IFNgR, IL2R, IL4R и IL10R в интактной и ФГА-активированной культурах клеток) проводилась методом проточной лазерной цитометрии с использованием моноклональных антител («Immunotech», Франция; «Caltag»,США; «R&D Systems», США; «Медбиоспектр», Россия).
Определение типа адаптационной реакции. Тип адаптационной реакции определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами (Гольдберг Е.Д. и соавт., 1996). Другие форменные элементы крови и число лейкоцитов являлись дополнительными признаками, свидетельствующими о степени полноценности реакции, степени напряжённости и отношению к общепринятым границам нормы.
Методы исследования вегетативной нервной системы. Скрининг-диагностика и количественная оценка наличия синдрома вегетативной дистонии выполнялись анкетным методом, разработанным Всесоюзным центром вегетативной патологии («Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», Вейн А.М., 2003). Для оценки вегетативного тонуса использовали расчёт вегетативного индекса Кердо (1957). Анализ состояния ВНС проводили методом кардиоинтервалографии (кардиоанализатор «Анкар-131», Россия, 1989).
Клинические исследования эффективности и безопасности применения препаратов сверхмалых доз антител. Для выявления и обоснования механизмов влияния препаратов сверхмалых доз (СМД) антител на процессы кроветворения и систему иммунитета при маточных кровотечениях пубертатного периода, осложнённых развитием хронической постгеморрагической железодефицитной анемии, проведены клинические исследования эффективности и безопасности применения препаратов «поэтам» и «анаферон детский» (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг» Россия, г. Москва) в соответствии с международными стандартами GСP, российской нормативной документацией, соответствующими правительственными установками.
Простое слепое плацебо-контролируемое в параллельных группах с открытой группой сравнения клиническое исследование эффективности и безопасности «поэтама» в качестве средства лечения анемии у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. Поэтам (рег. удостоверение №PN 000467/01-2001, от 6.06.2001 г.) или плацебо назначали дополнительно к препарату железа в дозе по 1 таблетке 3 раза в сутки через равные промежутки времени. Препарат железа (сульфат железа) принимался по 1 таблетке 2 раза в день (сорбифер, Р№: П № 011414/01-1999, ФЗ.ЭГИС, Венгрия). Группа «поэтам» составляла 90 пациенток, группа «поэтам и препарат железа» - 90 пациенток, группа «плацебо и препарат железа» - также из 90 пациенток. Каждая группа была разделена на три подгруппы по 30 пациенток в зависимости от степени анемии: лёгкая, средняя и тяжёлая.
Простое слепое рандомизированное плацебоконтролируемое клиническое исследование в параллельных группах эффективности и безопасности «анаферона детского» в качестве средства лечения иммунологических нарушений у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода. Для достоверной регистрации влияния препарата «анаферон детский» на иммунный статус при ЖДА на фоне МК ПП и определения возможных механизмов его действия пациентки со средней степенью анемии были рандомизированы в группы. Группа «анаферон» - включала 30 пациенток, которые дополнительно к препарату железа принимали иммуномодулятор анаферон детский (рег. удостоверение № Р 000372/01-2001). Назначали анаферон детский в дозе по 1 таблетке через равные промежутки времени 3 раза в день. Группа плацебо состояла из 30 девушек и принимала для лечения ЖДА плацебо и препарат железа по общепринятой схеме.
Простое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование в параллельных группах эффективности комплексного применения препаратов «поэтам» и «анаферон детский» при лечении железодефицитной анемии вследствие маточных кровотечений пубертатного периода. Пациентки были рандомизированы и распределены на три основных клинических группы в зависимости от степени ЖДА (лёгкая, средняя и тяжёлая) по 30 человек в каждой, где для лечения анемии приём препарата железа сочетали с приёмом поэтама и анаферона детского. Каждая группа сравнивалась с аналогичной по степени ЖДА группой плацебо (приём только препарата железа); с группой, принимавшей поэтам дополнительно к препарату железа и с группой, принимавшей анаферон детский дополнительно к препарату железа. Схемы и дозы приёма препаратов во всех группах были идентичными. Дизайны исследований соответствовали схеме 1.
Визиты:
«-1» «0» «1» «2» «3» «4» «5» «6»
1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед. 1 нед.
Курс лечения анемии при МК ПП
Схема 1. Дизайн исследования применения препаратов СМД антител
при лечении анемии на фоне МКПП
Статистические методы. Результаты исследования обрабатывали с использованием лицензионных пакетов программ Statistica for Windows (2000, версия 6.0) фирм Statsoft Inc. и Microsoft Exсel (2003) корпорации Microsoft. Для всех имеющихся выборок данных проверяли гипотезу нормальности распределения (по критерию Колмогорова-Смирнова). Для каждой выборки вычисляли средневыборочные характеристики:`Х – среднее арифметическое, – среднее квадратичное отклонение, m – ошибка среднего. При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Для выявления функциональных взаимосвязей между группами изучаемых параметров использовали корреляционный анализ Спирмана. С целью определения взаимосвязи признаков применялся метод логистической регрессии (Гланц С., 1998; Боровиков В.В., 2001).
