Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из актуальных проблем современной гинекологической эндокринологии является раннее выявление нарушений репродуктивной функции у женщин в популяции. Гиперандрогения (ГА) является одной из ведущих причин патологии репродуктивной системы, которую выявляют у 10-20% женщин репродуктивного возраста. Частота ГА в структуре гинекологических заболеваний составляет 1,3-4% [Knochenhauer E.S., 1998; Redmond G. P., 1998; Azziz R., 2004]. В литературе приведено множество определений понятия «гиперандрогения», но чаще всего этим термином обозначают симптомокомплекс нарушений в сфере специфических и метаболических эффектов андрогенов в женском организме, обусловленных патологией биосинтеза, транспорта и метаболизма андрогенов [Двуреченская О.В., 2003]. Синдром гиперандрогении является одним из наиболее частых причин нарушения репродуктивной системы женщины – олигоменореи, ановуляции и, как следствие, развитие бесплодия [Серов В.Н. и соавт., 1995; Геворкян М.А., 2001]. Кроме того ГА проявляется совокупностью признаков поражения кожи и ее придатков (гирсутизм, акне, алопеция, себорея), характеризующихся термином «андрогензависимая дермопатия» [Чернуха Г.Е., 2004; Доброхотова Ю.Э., 2009]. Известно, что андрогены в женском организме имеют два основных источника – яичники и надпочечники [Сидельникова В.М., 2002]. Выявление источника ГА представляет значительные трудности, диагностика конкретной клинической формы гиперандрогении сложна, что обусловлено полиморфизмом изучаемой патологии, преобладанием сочетанных форм. Между тем выделение формы ГА безусловно важно для назначения адекватной, патогенетически обусловленной терапии [Сметник В.П., 2005; Манухин И.Б., 2006]. Нередко только по клиническим или лабораторным признакам ставят диагноз СПКЯ, что не всегда обосновано. На сегодняшний день СПКЯ рассматривают как полигландулярную, полиэтиологическую и полисимптомную патологию, патогенез которой может быть обусловлен нарушениями как в центральном, так и в периферических звеньях РС [Серов В.Н., 1995; Йен С.С., 1998; Пищулин А.А., 1999]. В исследованиях многих авторов, установлено, что около 10% женщин с СПКЯ имеют и ВДКН [New M.I., 2006]. Следует признать, что постоянно растущий интерес к изучению данной патологии сдерживают определенные трудности, к числу которых относятся полиэтиологичность, гетерогенность, полиморфизм ГА, что приводит к существенным различиям диагностических подходов, трактовки результатов обследования, интерпретации клинических проявлений, особенностей течения заболевания и определения лечебной тактики. Вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы, убеждает в необходимости совершенствования методов обследования больных с ГА, поиска оптимальных диагностических критериев, позволяющих точно выделить форму гиперандрогении, что безусловно важно для назначения эффективной, патогенетически обусловленной терапии.
Цель исследования
Провести комплексную оценку состояния репродуктивной системы у больных с сочетанной формой гиперандрогении, а также разработать основные принципы патогенетически обоснованной гормональной терапии.
Задачи исследования
1. Изучить особенности функционального состояния репродуктивной системы у больных с гиперандрогенией сочетанного генеза;
2. Исследовать исходное состояние параметров гормонального и негормонального гомеостаза у пациентов с сочетанной гиперандрогенией;
3. Оценить метаболизм андрогенов и их влияние на репродуктивную систему в динамике менструального цикла;
4. Изучить состояние системы гемостаза у больных с СГА с целью профилактики тромботических осложнений при проведении гормональной терапии;
5. На основании клинических и лабораторных данных разработать и обосновать критерии выбора гормональной, патогенетической терапии и оценить ее эффективность с учетом анализа гормонального статуса.
Научная новизна работы
Впервые на основании комплексной оценки нарушений функционального состояния репродуктивной системы, разработаны клинические и лабораторные критерии диагностики сочетанной формы гиперандрогении.
Впервые исследован весь спектр метаболизма половых стероидов (Тоб., Тсв., Ан., ДГТ) и проведена оценка соотношений основных андрогенов с эстрогенами (Тоб./Е2, Е2/Тсв., ДГТ/Е2) в динамике менструального цикла, а также определена клиническая значимость данных показателей в реализации нарушений репродуктивной системы при гиперандрогении сочетанного генеза.
На основании клинических и лабораторных данных усовершенствованы и обоснованы критерии выбора дифференцированной, патогенетической терапии, учитывающей форму (НЛФ, ановуляция) и тип нарушения репродуктивной системы на фоне сочетанной гиперандрогении.
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований позволяют дать ряд рекомендаций направленных на оптимизацию диагностических критериев СГА и уточнения роли гиперандрогенного состояния в развитии различных нарушений репродуктивной функции женщин. Разработаны основные принципы комплексного подхода терапии СГА при восстановлении репродуктивной системы, учитывающие основные показатели метаболизма андрогенов, клинические и лабораторные проявления ГА, а также форму (НЛФ, ановуляция) и тип (гиперэстрогенный и гипоэстрогенный) нарушения РС.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Гиперандрогения сочетанного генеза является клинически наиболее сложной формой ГА для диагностики и последующей гормональной терапии, так как у пациенток данной категории выявляются нарушения на всех этапах продукции и метаболизма андрогенов, что требует коррекции нарушенного стероидного равновесия как на уровне яичников, так и надпочечников.
2. Степень нарушения репродуктивной системы у больных с сочетанной формой гиперандрогении зависит от преобладания надпочечникового или яичникового компонентов. У пациентов с преобладанием яичникового компонента выявляются выраженные нарушения менструальной (опсо- и аменорея) и репродуктивной (ановуляция) функции, при доминировании надпочечникового компонента определяются значительные нарушения продукции и метаболизма андрогенов, при этом репродуктивная дисфункция проявляется недостаточностью лютеиновой фазы.
3. Патогенетическая гормональная терапия с учетом противопоказаний обусловленных тромбофилией и другими экстрагенитальными заболеваниями у больных с СГА, является высокоэффективной, способствуя уменьшению клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, нормализации менструальной функции и стойкому восстановлению репродуктивной системы.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологического отделения городской клинической больницы № 67 северо-западного округа г. Москвы и Медицинского Женского Центра г. Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и семинарских занятиях кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова.
Апробация работы
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ на базе кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Основные положения, обсуждение диссертации состоялось на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова, протокол № 14 от 20 мая 2010г. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, изложения результатов собственных исследований с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 187 источников (71 отечественных и 116 зарубежных). Текст диссертации изложен на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицами, 34 рисунками.
