Содержание к диссертации
Введение
I. Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин старше 35 лет
II. Материал и методы исследования
III. Результаты исследования
3.1. Медико-социальная характеристика беременных женщин старше 35 лет .
3.2. Течение беременности и родов у женщин старше 35 лет .
3.3. Перинатальные исходы у женщин старше 35 лет .
3.4. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин старше 35 лет с неотягощенным анамнезом.
3.5. Принципы профилактики осложнений беременности и родов, и улучшения перинатальных исходов у женщин старше 35 лет.
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации литература
- Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин старше 35 лет
- Медико-социальная характеристика беременных женщин старше 35 лет
- Течение беременности и родов у женщин старше 35 лет
- Перинатальные исходы у женщин старше 35 лет
Введение к работе
Во всем мире одной из актуальных проблем является ведение беременности и родов у женщин старше 35 лет, так как в данной возрастной группе беременность рассматривается как фактор высокого риска.
Примерно с конца 1970-х годов начался стремительный рост числа женщин, рожающих в возрасте старше 35 лет. За четверть века на 90% возросло количество рожениц среди женщин 35—39 лет, на 87% увеличилось число молодых мам, которым за 40. «Пожилыми первородящими» сегодня называют рожениц старше 35 лет (еще лет 5 назад это были 28-летние). При этом следует ожидать дальнейшего повышения частоты родов у женщин старшей возрастной группы благодаря успехам лечения бесплодия, невынашивания беременности и достижениям пренатальной диагностики, а также в связи с планированием деторождения на более поздний возраст, так как желание иметь ребенка у некоторых женщин появляется только после достижения материального благополучия (Познанская А.В., 1999; Dufour P. et. al., 1997; Ziadeh S.M., 2002).
Особенности течения гестационного процесса зависят от многих факторов, среди которых большое значение имеет возраст. В литературе нет единого мнения о безопасности беременности и родов для женщин старше 35 лет. Ряд авторов таких женщин выделяют в особую группу (Абсерханова З.У., 2000; Захидова Д.В., 1990; Радутный В.Н. и соавт., 1990; Онищенко С.А., 2000; Савельева Г.М., 1998; Янчук Г.В. и соавт., 2003; Andersen A.N. et al., 2000; Jolly M. et al., 2000; Roberts C.L. et al., 1994). По их мнению, беременность у женщин старше 35 лет протекает патологически, а роды сопровождаются рядом тяжелых осложнений, как для матери, так и для ребенка. Поздний репродуктивный возраст, по мнению многих исследователей, является одним из факторов риска развития ФПН и гестозов (Арчакова Т.М. и соавт., 1999; Асымбекова Г.У., 1996; Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Певцова А.А., 2000; Никифорович И.И., 2002). Гестозы, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, перенашивание беременности, аномалии родовой деятельности приводят к увеличению количества оперативных вмешательств, перинатальной заболеваемости и смертности (Каюпова Л.С., 1999; Abu-Heija А.Т. et al., 2000; Kirchengast S. et al., 2003; Marai W. et al., 2002; Miletic T. et al., 2002; Romero-Maldonado S. et al., 2002; Sheiner E. et al., 2003; Watanabe С et al., 2000).
Если прежде акушерские осложнения (например, гестозы или ПОНРП) рассматривались в основном как симптомокомплекс, и лечение их носило симптоматический характер, то на данном этапе развития современного акушерства интенсивно изучаются этиопатогенетические аспекты развития акушерских осложнений и разрабатываются патогенетически обоснованные принципы их профилактики. Во многом такой подход к акушерским осложнениям обусловлен широким внедрением в практику последних достижений в области клинической иммунологии и гемостазиологии (Баркаган З.С., 1991; Громыко Г.Л., 1997; Макацария А.Д., 2001; Макацария А.Д., 2003).
Открытие в конце XX века (1987) АФС и целого ряда ранее неизвестных, но весьма распространенных форм генетических дефектов системы гемостаза, предрасполагающих к разнообразным тромботическим осложнениям (мутация FV Leiden, мутация протромбина, мутация MTHFR, полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена PAI-1, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов; 1993—2000), представляющих собой основные причины генетической и приобретенной тромбофилии, позволило значительно углубить представления о патогенезе множества заболеваний и в общеклинической, и в акушерской практике.
Многие годы тромбозы и тромбоэмболии, являющиеся одной из главных причин смерти населения, рассматривались как непредотвратимые осложнения. С внедрением в клиническую практику новых технологий по выявлению АФА и генетических форм тромбофилии, нарушающих функционирование защитных механизмов против тромбоза (естественных антикоагулянтов, эндотелия, системы фибринолиза), появилась возможность своевременной диагностики и профилактики тромбозов и тромботических осложнений (Гениевская М.Г., 1999; Макацария А.Д., 2003; Brenner В., 1999).
В акушерской практике тесты, свидетельствующие о наличии тромбофилии, стали одновременно молекулярными маркерами высокого риска синдрома потери плода, гестоза, ПОНРП, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при назначении гормональных контрацептивов и препаратов для ЗГТ (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003; Макацария А.Д., Просвирякова И.Г., 1989; Сухих Г.Т., 1998; Baillire s., 1997).
По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследователей, основную роль в патогенезе акушерских осложнений имеют нарушения в системе гемостаза. Отсюда вытекает огромное значение выявления как наследственной, так и приобретенной тромбофилии — это позволяет вовремя провести профилактику и коррекцию нарушений свертываемости крови (Асымбекова Г.У., 1996; Брагинская С.Г., 2001; Баймурадова СМ., 2002; Бицадзе В.О., 2000; Кирющенков А.П., 1990; Макаров О.В. и соавт., 2000; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 20021; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003; Репина М.А. и соавт., 1991; Репина М.А. и соавт., 1998), снизить частоту и степень тяжести акушерской патологии (Гришин В.Л., 2000). Поэтому длительная противотромботическая терапия (антиагрегантами и антикоагулянтами) наряду с коррекцией ДВС-синдрома часто приводит к улучшению показателей функционирования фетоплацентарной системы.
В отечественной литературе отсутствуют данные об исследованиях, посвященных тромбофилии как одному из основных патогенетических факторов многих акушерских осложнений, развивающихся с той или иной степенью выраженности у женщин старше 35 лет в абсолютном большинстве случаев, а также направленных на изучение взаимосвязи нарушений в системе гемостаза и возрастного фактора. Отечественные и зарубежные авторы в основном изучают особенности течения беременности и родов, частоту родов в старшей возрастной группе, причем основное внимание уделяется первородящим старше 30 лет и многорожавщим старше 40 лет. Несмотря на громадный интерес к течению беременности и родов у женщин старшей возрастной группы, эта проблема далека от понимания и разрешения.
Исходя из вышеизложенного, в свете последних открытий в биологии и медицине, а также из значимости своевременной диагностики различных форм тромбофилии для оптимизации ведения беременности и профилактики важнейших акушерских осложнений у беременных старше 35 лет как одной из групп высокого риска, мы сформулировали цели и задачи исследования следующим образом.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Совершенствование принципов планирования, ведения гестационного периода и подготовки беременных старше 35 лет к безопасному родоразрешению через естественные родовые пути и с помощью, абдоминального кесарева сечения на основании диагностики нарушений в системе гемостаза и их коррекции.
ЗАДАЧИ
1. Изучить клинический анамнез (катамнез) и частоту и структуру осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин старше
35 лет при ведении беременности и подготовке к родам.
2. Провести анализ перинатальной заболеваемости и смертности у женщин старше 35 лет.
3. Изучить частоту и спектр тромбофилии, как врожденной, так и приобретенной и ее связь с различными осложнениями беременности у женщин старше 35 лет.
4. Обосновать лечебные и профилактические мероприятия в отношении осложнений беременности, родов и послеродового/послеоперационного периода и необходимость их раннего начала у женщин старше 35 лет. НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в нашей стране на основании изучения частоты и структуры тромбофилии, осложнений беременности, родов и послеродового периода, уровня перинатальной патологии у женщин старше 35 лет исследована роль возрастного фактора как фактора риска проявления нарушений в системе гемостаза как наследственного, так и приобретенного генеза. На основании проведенного анализа разработан алгоритм интенсивного наблюдения за течением беременности у данной категории женщин.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Обоснована значимость выявления тромбофилии и АФС в процессе подготовки к беременности женщин старше 35 лет, в особенности при наличии сопутствующей соматической патологии и отягощенного акушерского анамнеза, и/или отягощенного личного и семейного тромботического анамнеза.
Данные о частоте и структуре заболеваемости, частоте и структуре тромбофилии, частоте и структуре осложнений беременности и родов, а также перинатальной заболеваемости были использованы для разработки алгоритмов ведения гестационного периода, родов и послеродового/послеоперационного периода у женщин старше 35 лет. Практическое применение тактики интенсивного наблюдения за течением беременности и лечебно-профилактических мероприятий по предложенному алгоритму у женщин старше 35 лет позволило уменьшить число осложнений беременности, родов и послеродового/послеоперационного периода и улучшить перинатальные показатели. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома ГКБ № 67 29 марта 2006 года. По материалам исследования опубликованы 3 работы, в том числе 1 в издании, рекомендованном перечнем ВАК.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
В практику работы Медицинского женского центра, родильного дома №4 и родильного дома ГКБ № 67 внедрена система ведения беременности, родов и послеродового/послеоперационного периода у женщин старше 35 лет. Результаты проведенной работы используются на практических занятиях со студентами.
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Возраст женщины старше 35 лет независимо от паритета представляет фактор высокого риска в отношении развития гестозов, угрозы прерывания беременности, ФПН, анемии, осложненного течения родов, увеличения частоты оперативных вмешательств, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
2. У женщин старше 35 лет беременность выявляет скрытую тромбофилию, которая может лежать в основе многих акушерских осложнений.
3. Планирование беременности, своевременная профилактика и терапия соматических и гинекологических заболеваний, интенсивное наблюдение за течением беременности с использованием современных диагностических методов, в том числе методов диагностики нарушений в системе гемостаза как врожденного, так и приобретенного характера, их коррекция, а также рациональная тактика родоразрешения позволят снизить частоту и степень тяжести осложнений беременности, улучшить перинатальные исходы у женщин этой возрастной группы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 37 рисунков. Указатель литературы содержит 361 источник, из них 215 — на русском, 146 — на иностранных языках.
Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин старше 35 лет
Среди факторов риска перинатальной патологии, разработанных О.Г.Фроловой и Е.И.Николаевой выделены социально-биологические факторы, среди которых возраст матери оценивается в более высоких баллах степени риска (3-4 балла), по системе оценки перинатального риска по Cooplan et al. — 2 балла [2,33, 72, 80,92,136,155,197,327].
Изучение данных литературы позволило установить высокую частоту перинатальной заболеваемости и смертности у беременных старшей возрастной группы. Это подтверждает обоснованность рассмотрения возраста беременных как одного из социально-биологических факторов риска перинатальной патологии. В отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделено изучению особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, состоянию фетоплацентарного комплекса, перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с различными экстрагенитальными заболеваниями и акушерскими осложнениями. В то же время работ по изучению особенностей течения беременности, исходов родов и состояния фетоплацентарного комплекса в зависимости от возрастного фактора встречается сравнительно мало. Однако в динамике последних лет возросло число женщин, выполняющих функцию материнства в позднем репродуктивном возрасте. Е. Davidson et al. [245] отмечает, что в последние годы в США произошло увеличение числа пожилых и уменьшение очень молодых рожениц. По данным К.Е.Неск, K.C.Schoendorf, S.J.Ventura (1997), число первородящих старше 35 лет в 1969 году составило 4,1%, а в 1994 году — 21,2%. S.Romero-Maldonado и соавт. (2002) отмечают, что за последние 10 лет число возрастных первородящих увеличилось на 50%.
Причинами поздних родов являются следующие факторы: позднее начало половой жизни (23-53%) [132, 202], позднее вступление в брак, увеличение числа гражданских браков, развитие технологии контрацепции, увеличение ожидаемой продолжительности жизни, отягощенный акушерский анамнез [131] (искусственные (44%) и самопроизвольные (23%) аборты в анамнезе, первичное (17,7%) и вторичное (13,1%) бесплодие), желание иметь ребенка после достижения профессионального и материального благополучия. (Nugent D., Balen А.Н., 2001). [86]. У повторно- и многорожавших немаловажное значение имеют мертворождения в анамнезе, национальность и вероисповедание, вступление в повторный брак. В повторном браке 79,2% семей находятся в репродуктивном возрасте и имеют потенциальную возможность и желание выполнения функции деторождения, поскольку рождением общего ребенка хотят создать более гармоничную семью. [33, 143, 177, 250,275].
Основанием для выделения женщин 35 лет и старше в группу риска служат данные о постепенном снижении функции репродуктивной системы в этом возрасте [16, 93, 154, 236, 257, 272, 305]. Высказано мнение, что старение в действительности начинается с момента оплодотворения и может быть определено как сумма всех изменений, которые возникают в организме по мере течения времени. Старческое увядание — лишь последняя стадия пожизненного процесса старения [254]. Старение — разрушительный процесс, который развивается в результате нарастания с возрастом повреждающего действия экзо- и эндогенных факторов, ведущий к недостаточности физиологических функций организма. [40]. Старение не может быть генетически запрограммировано, а является побочным продуктом программы развития [51]. Иными словами, действие механизмов, обеспечивающих рост и созревание организма, продолжается и после достижения репродуктивного периода и приводит к изменениям, характеризующим старение и связанные с ним болезни. Наиболее четко это проявляется на примере самой репродуктивной системы. Те же процессы, которые обеспечили возрастное включение репродуктивной функции за счет повышения порога чувствительности гипоталамуса к ингибирующим воздействиям [111, 249], приводят к возрастному выключению этой функции [14, 111, 303]. Для преодоления резистентности гипоталамуса требуются все более высокие концентрации эстрогенов, причем продукция их возрастает не за счет так называемых классических фракций — эстрона и эстрадиола, а за счет эстриола и эстрогеноподобных фенол стероидов. О продолжении повышения гипоталамического порога и после полового созревания свидетельствует нарастание продукции гонадотропинов. Так у женщин между 20 и 49 годами наблюдается почти пятикратное увеличение экскреции ФСГ и тотальных гонадотропинов [52, 109]. Учитывая совокупность возрастных морфо-функциональных сдвигов в организме женщины и продолжительность развития их во времени, Utian W. [349] предлагает выделять в периоде климактерия три декады: ранний климактерий (35—45 лет), перименопаузальный климактерий (46-55 лет) и поздний климактерий (56-65 лет).
Основной особенностью периода угасания активности репродуктивной системы женщины является изменение функции гонад. Этот возрастной процесс запрограммирован генетически. Старение яичника как органа, к числу основных функций которого относятся оогенез и гормонообразование, начинается с формирования женской особи и продолжается в течение всей жизни. Известно, что средняя масса яичников начинает уменьшаться уже после 30 лет, а после 40 лет яичник женщин превращается в орган, богатый стромальными элементами и характеризующийся развитием в нем различного рода регрессивных процессов. Частота появления ановуляторных менструальных циклов между 41 и 50 годами колеблется от 12 до 15% от общего числа циклов, в то время как у женщин от 26 до 40 лет — от 3 до 7%. Между тем у значительной части женщин в пременопаузе сохраняются регулярные овуляторные циклы с таким же примерно уровнем стероидогенной активности фолликула и желтого тела, как и в активный репродуктивный период [153].
По данным A.A. Zuppa [361], вероятность спонтанного аборта с возрастом увеличивается, однако «возраст» ооцитов играет здесь большую роль, чем «возраст матки». Этого мнения придерживаются Sauer et al. (1993), Borini A. et al.. (1995), которые получили хорошие результаты при имплантации донорских клеток пациенткам в возрасте от 40 до 50 лет, а также пациенткам в возрасте от 50-,.. до 62 лет и на основании этого сделали вывод, что вероятность неблагополучной беременности коррелирует с возрастом женщин - доноров ооцитов [15].
G. Porsu-Buisson [319] указывает, что пациенткам программы ЭКО старше 40 лет необходимо переносить более четырех эмбрионов, в противном случае частота наступления беременности будет ниже, а вероятность спонтанного аборта выше, чем у молодых женщин. По данным A. Balen [223], для сорокалетних женщин при ЭКО с переносом 1-4 эмбрионов вероятность самопроизвольного выкидыша составляет 37,7; 34,6; 22,5 и 25,2% соответственно.
Медико-социальная характеристика беременных женщин старше 35 лет
Прибавка веса за беременность была достоверно ниже у женщин старше 35 лет и составила в среднем 10,1 ± 0,16 кг (в КГ — 11,6 ± 0,15 кг; р 0,05). У первородящих старше 35 лет прибавка веса за беременность составила 9,9 ± 0,26 кг (в КГ — 11,8 ± 0,26 кг; р 0,05), у повторнородящих — 10,3 ± 0,23 кг (в КГ — 11,6 ± 0,19 кг; р 0,05). Более низкую прибавку веса за беременность в обеих группах, по-видимому, можно объяснить более высокой частотой ранних токсикозов средней и тяжелой степени, более тяжелых форм гестозов и высокой частотой преждевременных родов.
Как показывает таблица 11, каждая третья женщина старше 35 лет была родоразрешена оперативным путем. Частота применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода составила 0,6% (в КГ — 0,1%; р 0,05). Показаниями для наложения выходных акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода у женщин старше 35 лет явились следующие состояния: острая гипоксия плода в 2 случаях у повторнородящих женщин, и в 1 случае — преждевременная отслойка плаценты у первородящей. Показаниями для планового наложения выходных акушерских щипцов с целью исключения потуг в 1 случае была миопия высокой степени у повторнородящей, во 2-м — рестеноз ревматического митрального порока сердца после комиссуротомии у повторнородящей. В контрольной группе показанием для наложения акушерских щипцов явился врожденный порок сердца у первородящей.
Частота кесарева сечения у первородящих старше 35 лет была более чем в 6 раз выше по сравнению с КГ: 66,8% против 9,9% (р 0,05), частота операции кесарева сечения в экстренном порядке в этой группе не имела достоверных различий по сравнению с КГ и составила 4,5 и 3,6% соответственно (р 0,05). У повторнородящих старше 35 лет частота операции кесарева сечения в 3 раза выше по сравнению с КГ: 24,3% против 6,7% (р 0,05), причем процент экстренного кесарева сечения в этой группе женщин достоверно выше, чем в контрольной — 5,0% (в КГ — 1,5%; р 0,05). Кесарево сечение в плановом порядке в основном проводили по-сочетанным показаниям.
В структуре показаний к операции кесарева сечения у первородящих старше 35 лет преобладали- экстрагенитальные заболевания — в 58,3%, бесплодие — в 44,2% и гестозы — в 30,8%. Из числа запланированных операций кесарева сечения в экстренном порядке было произведено 66 (29,6%) - вследствие дородового излития околоплодных вод. В экстренном порядке у первородящих старше 35 лет произведено 10 операций кесарева сечения. Показаниями для экстренной операции кесарева сечения явились следующие патологические состояния: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии в 3, острая гипоксия плода — в 3; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — в 2, преэклампсия — в 3 случаях.
В структуре показаний к операции кесарева сечения у повторнородящих старше 35 лет преобладали экстрагенитальные заболевания — в 42,1%, рубец на матке — в 33,6%, гестозы — в 23,1%, бесплодие — в 19,6%, крупный плод — в 13,1%. Из числа запланированных операций кесарева сечения в экстренном порядке было произведено 28 (24,3%) вследствие дородового излития околоплодных вод. В экстренном порядке у повторнородящих женщин старше 35 лет произведено 24 операции кесарева сечения. Показаниями для экстренной операции кесарева сечения явились: аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии — в 9, острая гипоксия плода -— в 3, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — в 3, клинически узкий таз — 2, преэклампсия — в 6 случаях.
Кровопотеря во время операции кесарева сечения у женщин старше 35 лет в среднем составила 658,21 ± 10,67 мл (в КГ — 574,6 ± 14,42 мл; р 0,05); у первородящих — 661,2 ± 13,7 мл (в КГ — 552,2 ± 17,64мл; р 0,05); у повторнородящих — 672,9 ± 26,9 мл (в КГ — 580,0 ±21,66 мл; р 0,05). Более высокую кровопотерю у женщин старше 35 лет во время операции
Продолжительность 1-го периода родов у первородящих старше 35 лет была достоверно больше в отличие от контрольной группы и составила 544,5 ± 22,67 мин (в КГ — 469,1 ± 9,42 мин.; р 0,05). Достоверно большая, чем в контрольной группе, продолжительность 1 -го периода родов у первородящих старше 35 лет, по-видимому, связана с высокой частотой слабости родовой деятельности, которая в этой группе была в 9 раз выше, чем в КГ, а также с достоверно более высокой частотой дискоординированной родовой деятельности. У повторнородящих в отношении продолжительности 1-го периода родов не было получено достоверных отличий от КГ: у них 1-й период родов составил 349,6 ± 7,80 мин. (в КГ — 342,2 ± 6,93 мин.; р 0,05).
Продолжительность 2-го периода родов, сопровождающегося потугами, в обеих группах женщин старше 35 лет была достоверно выше по сравнению с КГ и составила у первородящих — 52,6 ± 3,49 мин. (в КГ — 35,5 ± 1,48; р 0,05), у повторнородящих — 28 ± 0,93 мин. (в КГ — 25 ± 0,77 мин.; р 0,05). Достоверно большая продолжительность 2-го периода родов у них, по-видимому, связана со слабостью потуг и вторичной слабостью родовой деятельности, частота которых была выше в обеих группах женщин старше 35 лет по сравнению с КГ.
Продолжительность 3-го периода в исследуемых группах достоверно не различалась, за исключением первородящих и составила у первородящих — 9,8 ± 0,99 мин. (в КГ — 7,4 ± 0,25 мин.; р 0,05), у повторнородящих — 7,9 ± 0,27 мин. (в КГ — 7,9 ± 0,22 мин.; р 0,05). Общая продолжительность родов у первородящих старше 35 лет была достоверно больше по сравнению с контрольной группой — 607 ±24,17 мин. (в КГ — 512 ± 10,15 мин.; р 0,05), что связано с высокой частотой слабости родовой деятельности в этой группе. У повторнородящих старше 35 лет по сравнению с контрольной группой не было получено статистически достоверных отличий в отношении общей продолжительности родов.
Длительность безводного промежутка у первородящих старше 35 лет составила 339,7 ± 25,97 мин. (в КГ — 268,2 ± 13,41; р 0,05). Длительность безводного промежутка у повторнородящих старше 35 лет — 253,6 ± 11,1 мин. (в КГ — 183,7 ± 7,63 мин.; р 0,05) была достоверно выше по сравнению с контрольной группой, что, по-видимому, связано с высоким процентом дородового излития околоплодных вод в этих группах (частота, рассчитанная народы, завершившиеся вагинальным путем - таблица 17).
Среди аномалий родовой деятельности у рожениц старше 35 лет преобладала слабость родовой деятельности — 10,2% (в КГ — 1,7%; р 0,05), первичная слабость родовой деятельности составила — 3,7% (в КГ — 0,8%; р 0,05), вторичная — 7% (в КГ — 0,8%; р 0,05).
Течение беременности и родов у женщин старше 35 лет
В родах и раннем послеродовом периоде у рожениц и родильниц старше 35 лет часто приходилось применять следующие пособия и операции: амниотомию — в 8,б% (в КГ — в 5,6% ; р 0,05); эпизио- и перинеотомию — в 24,4%о (в КГ — в 17,8%; р 0,05); ручное пособие по Цовьянову при тазовом предлежании — в 0,7% (в КГ — в 2,2% ; р 0,05); ручное отделение плаценты и выделение последа — в 3,7%) (в КГ — в 0,9% ; р 0,05); ручное обследование стенок послеродовой матки — в 5,4% (в КГ — в 2,6%; р 0,05); ушивание травм мягких тканей родовых путей — в 10,0% (в КГ —в 14,6%; р 0,05). В группе первородящих старше 35 лет частота эпизио- и перинеотомии была в 1,5 раза по сравнению с 20—29-летними: 56,4% против 36,5% (р 0,05). Частота амниотомий была несколько выше по сравнению с контрольной группой (отличия недостоверны): 7,9% против 6,4% (р 0,05). Ручное пособие по Цовьянову при тазовом предлежании плода в данной группе не производилось, поскольку тазовое предлежание плода у женщин этой группы было одним из показаний к плановому кесареву сечению. Ручное отделение плаценты и выделение последа у первородящих старше 35 лет произведено в 6,4%) (в КГ — в 0,9% ; р 0,05), ручное обследование стенок послеродовой матки — в 9% (в КГ — в 1,4%; р 0,05). В группе повторнородящих старше 35 лет эпизио- и перинеотомии произведены в 18% (в КГ — в 9,5%; р 0,05), амниотомий — в 8,7% (в КГ — в 5,3%; р 0,05), ручное пособие по Цовьянову при тазовом предлежании плода у них произведено в 0,9%) (в КГ — в 2,4% ; р 0,05), ручное отделение плаценты и выделение последа — в 3,3% (в КГ — в 1% ; р 0,05), ручное обследование стенок послеродовой матки — в 4,8% (в КГ — в 3,4% ; р 0,05). Кроме того, в группе повторнородящих старше 35 лет в раннем послеродовом периоде были произведены три операции экстирпации матки и одна надвлагалищная ампутация матки. Показанием для экстирпации матки послужила следующая патология: в 1-м случае — гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, во 2-м случае — истинное приращение плаценты, в 3 м — разрыв матки. Показанием для надвлагалищной ампутации матки послужило гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Кровопотеря при родах через естественные родовые пути была достоверно выше в группе женщин старше 35 лет по сравнению с КГ и составила — 227,2 ± 9,67 мл (в КГ — 185,9 ± 2,68 мл; р 0,05), из них у первородящих — 219,5 ± 10,67 мл (в КГ — 180,9 ± 3,98 мл; р 0,05), у повторнородящих — 227,0 ± 12,76 мл (в КГ— 190,1 ± 3,94 мл; р 0,05).
Причинами кровотечений у женщин старше 35 лет явились: дефект плаценты — в 1,4% (в КГ — в 0,9%; р 0,05); плотное прикрепление плаценты — в 0,7% (в КГ — в 0,5%; р 0,05); истинное приращение плаценты —- в 0,5%; преждевременная отслойка плаценты — в 0,9% (в КГ — в 0,2%; р 0,05); разрыв матки — в 0,2%; гипотоническое кровотечение — в 2,1% (в КГ — в 0,6%; р 0,05). Причины кровотечений у перво- и повторнородящих женщин представлены в таблице 18.
Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах в группе женщин старше 35 лет была достоверно ниже по сравнению с КГ: на 1-й минуте — 7,29 ± 0,05 против 7,68 ± 0,02 балла (р 0,05), на 5-й минуте — 8,07 ± 0,05 против 8,47 ± 0,02 балла (р 0,05). В группе первородящих старше 35 лет оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила — 7,25 ± 0,09 баллов (в КГ — 7,74 ± 0,04 балла; р 0,05), на 5-й минуте — 8,05 ± 0,08 (в КГ -— 8,47 ± 0,04 балла; р 0,05). Оценка по шкале Апгар в группе повторнородящих на 1-й минуте составила 7,36 ± 0,06 балла (в КГ — 7,71 ± 0,03 балла; р 0,05), на 5-й минуте — 8,13 ± 0,06 (в КГ — 8,32 ± 0,03 балла; р 0,05).
В состоянии асфиксии (таблица 22) у женщин старше 35 лет родилось новорожденных в 5 раз больше по сравнению с новорожденными женщин КГ: 9,1% против 1,9% (р 0,05), легкой асфиксии — 5,1% (в КГ — 1,4%; р 0,05), асфиксии средней степени -— 3% (в КГ — 0,4%; р 0,05), тяжелой асфиксии — 1,3%. Наибольшая частота асфиксии новорожденных отмечалась в группе первородящих старше 35 лет — в 12,9%) (в КГ — в 3%; р 0,05), из них легкой степени — в 8,2% (в КГ — в 3%; р 0,05), средней тяжести — в 3%, тяжелой асфиксии — в 1,7%. Причинами асфиксии новорожденных в данной группе явились следующие аномалии: преждевременные роды — у 5 (16,7%), гестозы — У 12 (40%), угроза прерывания беременности — у 4 (13,3%), аномалии родовой деятельности — у 6 (20%), преждевременная отслойка плаценты — у 3 (10%). В группе повторнородящих старше 35 лет частота асфиксии новорожденных составила 7,5% (в КГ — 1,4%; р 0,05), из них легкой степени — 4,3% (в КГ — 0,9%; р 0,05), средней тяжести — 2,7% (в КГ — 0,5%; р 0,05), тяжелой асфиксии — 0,5%). Причинами асфиксии новорожденных в данной группе явились: преждевременные роды — у 4 (12,1%), гестозы — У 13 (39,4%), угроза прерывания беременности — у 2 (6,1%), аномалии родовой деятельности — у 5 (15,2%), преждевременная отслойка плаценты — у 3 (9,1%), разрыв матки
Для исключения влияния соматической патологии и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза на течение и исходы беременности и родов у женщин старше 35 лет была исследована группа здоровых женщин. В группе первородящих старше 35 лет таких женщин было 10 (4,3% от всех первородящих этой группы), в КГ — 80 (34,2%) от всех первородящих этой группы) (р 0,05). Среди первородящих старше 35 лет беременность осложнилась гестозом у 4 женщин (40%) (в КГ — у 15 (18,8%); р 0,05), угрозой прерывания беременности — у 4 (40%) (в КГ — у 9 (11,3%); р 0,05), анемией — у 5 (50%) (в КГ — у 9 (11,3%); р 0,05), признаки фето-плацентарной недостаточности имелись — у 6 (60%) (в КГ — у 7 (8,75%); р 0,05). Тазовое предлежание плода было у 1 первородящей основной группы (10 %) (в КГ — у 4 (5%); р 0,05), многоводие — у 1 (10%) (в КГ — у 1 (1,3%); р 0,05), маловодне — у 1 (10%) (в КГ — у 3 (3,8%); р 0,05). Преждевременных родов у здоровых первородящих в исследуемых группах не было; запоздалые роды были — у 1 (10%) (в КГ — у 4 (5%); р 0,05). Преждевременное излитие околоплодных вод имело место у 4 первородящих старше 35 лет (40%) (в КГ — у 14 (17,5%); р 0,05).
Путем операции кесарева сечения были родоразрешены 5 первородящих старше 35 лет (50%) (в КГ — 3 (3,8%); р 0,05). Показаниями для оперативного родоразрешения явились следующие состояния: тазовое предлежание плода — у 1, гестоз — у 1, фетоплацентарная недостаточность — у 3. Показаниями для оперативного вмешательства в контрольной группе были: тазовое предлежание плода в сочетании с анатомически узким тазом — у 1, анатомически узкий таз — у 1, клинически узкий таз — у 1.
Перинатальные исходы у женщин старше 35 лет
Роды через естественные родовые пути имели место у 5 первородящих старше 35 лет (50%) (в КГ — у 77 (92,3%); р 0,05). В 2 случаях (40%) — отмечалась вторичная слабость родовой деятельности, которая в 1 случае сочеталась со слабостью потуг (в КГ — в 1 случае (1,3%) дискоординированная родовая деятельность). У 4 первородящих (80%) имело место раннее излитие околоплодных вод (в КГ — у 44 (57,9%); р 0,05). Разрывов мягких тканей родовых путей у первородящих старше 35 лет не выявлено, тогда как в КГ они выявлены — у 5 (6,6%); перинеотомия была произведена — у 3 первородящих старше 35 лет (60%) (в КГ — у 22 (28,9%); р 0,05).
Средний рост новорожденных составил 49,9 ± 0,35см (в КГ — 51,1 ± 0,18 см; р 0,05), вес — 3016,7± 109,68 г (в КГ — 3424,6 ± 41,10 г.; р 0,05).
Оценка по шкале Апгар на 1 -й минуте составила 7,44 ±0,18 балла (в КГ — 7,77 ± 0,18; р 0,05), на 5-й минуте — 8,33 ± 0,17 (в КГ — 8,54 ± 0,06; р 0,05). Гипотрофия у новорожденных диагностировалась в 5 случаях (50%) (в КГ — в 3 (3,8%); р 0,05), с весом более 4000г родился 1 ребенок (10%) (в КГ — в 45%; р 0,05). С признаками внутриутробной гипоксии родилось 5 новорожденных (50%) (в КГ — 6 (7,5%); р 0,05), синдром НМК диагностирован — у 2 (20%) (в КГ — у 1 (1,3%); р 0,05), переношенность — у 1 (50%) (в КГ — у 1 (1,3%); р 0,05), гипертензионно-гидроцефальный синдром — у 1 (10%). В группе повторнородящих женщин старше 35 лет здоровых было 30 (6,8% от всех повторнородящих этой группы), в КГ — 130 (29,4% от всех повторнородящих этой группы).
Беременность осложнилась гестозом у 9 из них (30%) (в КГ — у 18 (13,8%); р 0,05), угрозой прерывания беременности — у 4 (13,3%) (в КГ — у 12 (9,2%0; р 0,05), анемией — у 8 (23,3%) (в КГ — у 19 (14,6%); р 0,05), признаки фето-плацентарной недостаточности имелись — у 8 (26,7%) (в КГ — У 5 (3,8%); р 0,05). Тазовое предлежание плода было у 1 повторнородящей старше 35 лет (3,3%) (в КГ — у 2 (1,5%); р 0,05), многоводие — у 1 (3,3%о) (в КГ — у 1 (0,8%); р 0,05), маловодне — у 3 (10%о) (в КГ — у 6 (4,6%о); р 0,05). Преждевременные роды у здоровых повторнородящих старше 35 лет были в 1 случае (3,3%), запоздалые роды были тоже у 1 повторнородящей (3,3% ), преждевременное излитие околоплодных вод имело место — у 8 (26,7% ) (в КГ — у 29 (22,3%); р 0,05).
Путем операции кесарева сечения были родоразрешены 2 повторнородящие старше 35 лет (6,7%), тогда как в КГ все роды были самопроизвольные. Показаниями для оперативного родоразрешения явилась следующая патология: тазовое предлежание плода в 1 случае, гестоз (преэклампсия) — в 1.
Роды через естественные родовые пути имели место у 28-ми повторнородящих старше 35 лет (93,3%). У них в 1 случае (3,6%о) отмечалась вторичная слабость родовой деятельности (в КГ — слабости и дискоординированной родовой деятельности не наблюдалось); быстрые и стремительные роды — в 5 (17,8%) (в КГ — в 24 (18,5%); р 0,05). Раннее излитие околоплодных вод имело место — У 17 (60,7%о) (в КГ — у 60 (46,2%); р 0,05). Травмы мягких тканей родовых путей были — у 4 (13,3%) (в КГ — у 15 (11,5%); р 0,05), перинеотомия была произведена -— у 8 (26,6%) (в КГ —у 16 (12,3%); р 0,05).
Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением в 2 случаях (6,7%), в 1 случае (3,4%) произведена экстирпация матки. Кровотечений в контрольной группе не было.
Средний рост новорожденных составил 51,0 ± 0,32см (в КГ — 51,6 ± 0,17 см; р 0,05), вес — 3341,1± 57,69 г (в КГ — 3509,0 ± 39,67 г; р 0,05). Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7,29 ±0,10 балла (в КГ — 7,70 ± 0,05; р 0,05); на 5-й минуте — 8,16 ± 0,07 (в КГ — 8,55 ± 0,04; р 0,05). Гипотрофия у новорожденных диагностировалась в 2 случаях (6,7%) (в КГ — в 7 (5,4%); р 0,05), с весом более 4000г родилось 2 детей (6,7%) (в КГ — 21 (16,2%); р 0,05). С признаками внутриутробной гипоксии родилось 11 новорожденных (46,6%) (в КГ — 12 (9,2%о); р 0,05), синдром НМК диагностирован у 4 (13,3%) (в КГ — у 2 (1,5%); р 0,05), переношенность — у 1 (3,3%)).
